LAPORAN PSIKIATRI

I. Identitas
A. Nama :
B. Jenis Kelamin :
C. Umur :
D. Alamat :
E. Agama :
F. Suku :
G. Status Pernikahan :
H. Pendidikan Terakhir :
I. Tanggal MRS :
J. Tanggal Pemeriksaan :
II. Riwayat Psikiatri
Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan aloanamnesis.
Autoanamnesis dilakukan di IGD RSJD pada tanggal di
A. Keluhan Utama dan/ alasan terapi :

B. Riwayat Gangguan Sekarang

1. Autoanamnesis
 Keluhan dan Gejala - Uraian Kronologis (termasuk gejala prodromal), cara mengatasi
gejala dan keluhannya (minat, afek, mood, cara berpakaian, kebiasaan, ketegangan,
iritabilitas, aktivitas, perhatian, konsentrasi, daya ingat, pembicaraan, gx psikofisiologi

 Hendaya/disfungsi (Perinci sifat, taraf berat, dampak hendaya penyakitnya sekarang

dalam bidang sosial, pekerjaan, dan waktu luang)

 Faktor stressor Psikososial (ggn/penyakit yang berkaitan dg ggn mental)

  Hubungan ggn sekarang dg riw penyakit/gangguan sebelumnya. Dampak thd keluarga.

2. Aloanamnesis :

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
(Akut/kronik, kambuh, sifat kekambuhan, remisi/penyembuhan total atau residual, rinci
hendaya dan faktor psikososial, perawatan di RS, kondisi saat perawatan).

2. Riwayat Gangguan Medik

a. Riw. Asma :
b. Riw. Hipertensi :
c. Riw. DM :

3. Riwayat Gangguan Psikosomatik (alergi, kol ulseratif, asma, hipertiroid, GIT, pilek,
masuk angin berulang, kondisi kulit).

4. Riwayat Gangguan Neurologik

a. Riw. Sakit Kepala lama :
b. Riw. Trauma kepala :
c. Riw. Kejang :
5. Riwayat Penggunaan zat
a. Riw. Merokok :
b. Riw. Alkohol :
c. Riw. NAPZA :
D. Riwayat Gangguan Pribadi
1. Riwayat Perinatal dan Prenatal
(Keadaan waktu dikandung dan kelahiran, lama kehamilan, normalitas kehamilan, anak
yang diharapkan/tidak, cacat bawaan).

2. Riwayat Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)

a. Kebiasaan Makan : ASI, susu botol, persoalan makan

b. Perkembangan awal (jalan, bicara, gigi), bahasa, motorik, pola tidur, cemas thd orang
asing, cemas perpisahan

c. Toilet training, umur, sikap ortu, dan perasaan ttg hal itu :

d. Gejala dan problem perilaku (isap jari, tik, benturkan kepala, goyang2kan badan, night
teror, takut, ngompol, BAB di tempat tidur, gigit kuku)

e. Kepribadian waktu kecil (pemalu, gelisah, overaktif, menarik diri, senang keluar,
malu kucing, ramah, suka bermain, hub antar saudara

f. Mimpi/fantasi yang timbul saat usia dini dan sering berulang

3. Riwayat masa anak pertengahan (4-11 tahun)

Riw awal sekolah, perasaan ke sekolah, adaptasi awal, dll.

4. Riwayat masa kanak-kanak akhir (pubertas s/d remaja)

a. Hubungan sosial (sikap thd sdr/kwan, jumlah teman, keakraban, pemimpin/pengikut,
populer, aktif, pola agresif, pasif, ansietas, antisosial).

b. Riw. Sekolah ( kesayangan guru/sering melawan, mapel/minat, ketrampilan khusus,

aktivitas diluar sekolah, hobi)

c. Perkembangan motorik dan kognitif (belajar membaca, ketrampilan intelektual,

gangguan belajar)

d. Problem emosi dan fisik khusus masa remaja : Mimpi buruk, fobia, masturbasi,
ngompol, melarikan diri, kenakalan remaja, perasaan rendah diri)

e. Riwayat Psikoseksual (masturbasi, pengetahuan seksual, onset pubertas, aktivitas

seksual remaja, sikap terhadap lawan jenis, praktek seksual).
 5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat Pekerjaan : (cara mencari, hubungan antar pekerja)

b. Riwayat Perkawinan

c. Riw. Pendidikan

d. Agama

e. Aktivitas Sosial (pergaulan dg sesama/lawan jenis, hubungan sosial).

f. Riw. Pelanggaran hukum

6. Situasi Hidup Sekarang (tempat tinggal, lingkungan, sumber pendapatan, hub dg

tetangga, kehidupan di RS)

7. Persepsi ttg dirinya. (Cita-cita, fantasi, ambisi, keinginan, sumber kejengkelan, sumber
kebahagian).

E. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke .... dari ..... bersaudara, keluhan serupa pada keluarga ........
Hubungan pasien dengan keluarga, keluarga 1 rumah (sifat dan kepribadian, kedekatan,
pengasuh rumah, orang lain di dalam keluarga, keadaan dalam rumah dll).

GENOGRAM
III. Pemeriksaan Status Mental
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan (Sikap, pembawaan, pakaian, dandanan, rambut, kuku, penampakan
kesehatan, sifat, usia, jenis kelamin, tanda kecemasan, perubahan topik tiba-tiba.

2. Kesadaran Kuantitatif : GCS: E V M

Kesadaran Kualitatif :
 ggn ketidakselarasan (derealisasi, depersonalisasi)
 ketidaksinambungan jati diri ( dejavu, amnesia, pribadi ganda, disosiasi tingkah laku,
trans, automatic writing).
 pengalaman pasif (fikiran dikendalikan, disedot,disispi, disiarkan, waham2 lain)
 batasan ego (kemampuan membedakan diri dan lingkungan tempat dia berada).
3. Perilaku dan aktivitas Psikomotorik (cara berjalan, manerisme, menyentuh pemeriksa,
tik, gerakan tangan, kedutan, stereotipi, mencabut2, ekopraksi, canggung, tangkas,
gemulai, kaku, terhambat, hipoaktif, hiperaktif, agitatif, bermusuhan, katatonia)

4. Pembicaraan (cepat, terdesak, bimbang, gagap, intensitas, volume, intonasi, lancar,

spontan, produktivitas, gaya bicara, kecepatan bereaksi, mutisme, dll)
Kuantitas : Isi yang diungkapkan.
Kualitas : Spontanitas, intonasi, volume, artikulasi, kejelasan.

5. Sikap terhadap pemeriksa( kooperatif, penuh perhatian, berminat, terus terang, merayu,
defensif, bermusuhan, bergurau, berusaha supaya senang).

B. Kesadaran (disorientasi, kesadaran mengabut, sopor, delirium, koma, koma vigi, twilight
state, dreamlike state, somnolen, hipnosis, disosiasi, absens,sinkop, fugue)
1. Kesadaran Kuantitatif : GCS: E V M
2. Kesadaran Kualitatif :
C. Alam Perasaan
1. Mood : disforik, ekspansif, labil, Bahagia (meningkat, euforia, elasi, eksaltasi, eksultasi,
ekstasi) Depresi, berkabung, mudah marah, putus asa, iritabel, cemas, mencekam,
kosong, rasa bersalah, kagum, , aleksitimia,, ggn emosi lain.

2. Afek : serasi, tidak serasi, tumpul, terbatas, datar, labil, luas, depresi,
3. Keserasian : Serasi/tidak
4. Empati : dapat/tidak dapat dirabarasakan
D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi : Auditorik , Visual , Olfaktorik, Gustatorik Taktil
2. Ilusi :
3. Depersonalisasi :
4. Derealisasi :
E. Proses Pikir
1. Bentuk Pikir : non/realistik
2. Arus Pikir :
Produktivitas : logorea, miskin/isi pembicaraan, flight of idea, pikir cepat,
remming, bloking
Kontinuitas : relevan/tidak, asosiasi longgar, inkoherensi tangensial,
sirkumtansial, bertele-tele, mengelak, bloking, perhatian mudah teralih tertekan
Hendaya : disartria, word salad, asosiasi bunyi, neologisme, gagal berbahasa,
disprosodi, stuttering, cluttering, ekolalia,
3. Isi Pikir :
a. Waham : Bizare, tdk/sesuai mood, dikejar, kebesaran, nihil, miskin, somatik,
referensi, bersalah, dikendalikan, disedot, disisipi, bergema, disiarkan,erotomania,
cemburu, misidentifikasi
b. Preokupasi :-
c. Fobia :-
d. Obsesi :-
F. Kesadaran Kognisi
1. Orientasi
a. Waktu :
b. Tempat :
c. Orang :
d. Situasi :
2. Daya Ingat
a. Segera : Pengulangan setelah diucap
b. Pendek : 3 benda (5-5 menit)
c. Panjang :
3. Pikiran Abstrak :
4. Visuospasial :
5. Konsentrasi : 100-7, 4x9, 5x4
6. Perhatian :
7. Pengetahuan dasar :
8. Bakat kreatif :
9. Kemampuan menolong diri sendiri :
G. Daya Nilai
1. Nilai Sosial :
2. Uji Daya Nilai :
3. Penilaian realita :
H. Tilikan diri :
Derajat :
I. Taraf Kepercayaan :

Status Interna
TD
Nadi
RR
Suhu
Daftar MAslah
a. Organobiologik
b. Psikologik

Ikhtisar Penemuan Bermakna

 Diagnosis Multiaxial
 AXIS I
 Axis II
 Axis III
 Axis IV
 Axis V
 DD
 Psikofarmaka

 Psikoterapi
 Pasien
 Keluarga
 Prognosis
 Quo ad vitam
 Quo ad sanam
 Quo ad Fungsional