Nyeri Punggung PDF
Nyeri Punggung PDF
NYERI PUNGGUNG
Oleh:
dr. Huldani
JANUARI, 2012
DAFTAR ISI
Halaman
Halaman Judul...................................................................................... i
Kata Pengantar ..................................................................................... ii
Daftar Isi............................................................................................... iii
Daftar Gambar ...................................................................................... iv
BAB I. PENDAHULUAN ................................................................... 1
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA......................................................... 4
2.1. Definisi .............................................................................. 4
2.2. Anatomi dan Fisiologi Tulang Belakang .......................... 4
2.3. Klasifikasi ......................................................................... 8
2.4. Etiologi .............................................................................. 10
2.5. Epidemiologi ..................................................................... 11
2.6 Faktor Risiko ..................................................................... 13
2.7. Patofisiologi ...................................................................... 14
2.8. Diagnosis ........................................................................... 16
2.9 Penatalaksanaan ................................................................ 23
BAB III ALGORITMA NYERI PUNGGUNG ................................ 29
BAB IV TABEL KOMPARASI ....................................................... 31
BAB V RESUME DAN KESIMPULAN ........................................ 33
BAB VI PENUTUP .......................................................................... 36
DAFTAR PUSTAKA
ii
DAFTAR GAMBAR
Halaman
Gambar 2.1 Penampang Tulang Belakang Potongan Transversal …. 6
Gambar 2.2 Penampang Tulang Belakang Potongan Sagital …..…... 6
Gambar 2.3 Kolumna Spinalis ……………………………………… 7
Gambar 2.4 Kompresi Radix Saraf L5 dan S1 oleh Diskus yang
Mengalami Herniasi.……………. ……………………. 7
Gambar 2.5 Pola Dermatomal Nyeri Radikuler …………………….. 10
iii
BAB I
PENDAHULUAN
leher. Nyeri ini sangat beragam ketajaman dan intensitasnya. Nyeri punggung
diakibatkan oleh regangan otot atau tekanan pada akar saraf (1). Nyeri punggung
biasanya dirasakan sebagai rasa sakit, tegangan, atau rasa kaku di bagian
punggung. Nyeri ini dapat bertambah buruk dengan postur tubuh yang tidak sesuai
pada saat duduk atau berdiri, cara menunduk yang salah, atau mengangkat barang
(75%) penderita akan mencari pertolongan medis dan 25% di antaranya perlu
dirawat inap untuk evaluasi lebih lanjut (3). Pentingnya nyeri punggung dan leher
ditandai sebagai berikut: (a) biaya yang dihabiskan selama menderita nyeri
punggung ±100 milyar dollar per tahun, termasuk biaya kesehatan secara langsung
ditambah biaya karena produktivitas yang menurun, (b) gejala nyeri punggung
merupakan penyebab utama disabilitas pada individu yang berusia <45 tahun, (c)
nyeri punggung bawah merupakan penyebab paling sering kedua untuk berobat ke
dokter di Amerika, (d) ±1% populasi Amerika tidak mampu bekerja dalam waktu
iv
Hasil penelitian yang dilakukan Pokdi Nyeri PERDOSSI (Persatuan Dokter
sebanyak 15,6%. Angka ini berada pada urutan kedua tertinggi sesudah sefalgia
dan migren yang mencapai 34,8%. Dari hasil penelitian secara nasional yang
tahun 2002 ditemukan 18,13% penderita NPB dengan rata-rata nilai VAS sebesar
5,46±2,56 yang berarti nyeri sedang sampai berat. Lima puluh persen diantaranya
1.2.Rumusan masalah
dengan tenaga medis sehingga diperlukan pembelajaran agar kasus seperti ini
sering ditemui. Dengan demikian, rumusan masalah pada tinjauan pustaka ini
adalah:
1.3.Tujuan
v
1.4.Manfaat
vi
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
berasal dari otot, persarafan, tulang, sendi atau struktur lain di daerah tulang
saraf, sendi, otot, tendon, dan ligamen, dan semua struktur tersebut dapat
menimbulkan rasa nyeri (6). Nyeri punggung diakibatkan oleh regangan otot atau
tekanan pada akar saraf (1). Nyeri punggung adalah masalah yang sering dirasakan
sebagai rasa sakit, tegangan, atau rasa kaku di bagian punggung. Nyeri ini dapat
bertambah buruk dengan postur tubuh yang tidak sesuai pada saat duduk atau
berdiri, cara menunduk yang salah, atau mengangkat barang yang terlalu berat (2).
bagian anterior dan posterior. Tulang belakanh terdiri dati korpus vertebra yang
ligamentum longitudinal anterior dan posterior. Bagian posterior lebih lunak dan
terdiri dari pedikulus dan lamina yang membentuk kanalis spinalis. Bagian
posterior dihubungkan satu sama lain oleh sendi facet (disebut juga sendi apofisial
atau zygoapofisial) superior dan inferior. Sendi facet dan sendi sacroiliaka, yang
vii
dilapisi oleh sinovia, diskus intervertebralis yang kompresibel, dan ligamen yang
elastic, yang berperan dalam gerak fleksi, ekstensi, rotasi, dan gerak lateral dari
diskus intervertebralis dan struktur penunjang yakni otot dan ligament. Meskipun
ligamen yang menopang tulang belakang sangat kuat, stabilitas tulang belakang
vertebrae, dura, sendi facet, annulus fibrosus dari diskus intervertebralis, vena
ini dapat menjelaskan penyebab nyeri punggung tanpa kompresi radix saraf.
Nucleus pulposus dari diskus intervertebral tidak peka terhadap nyeri dalam situasi
yang normal. Tulang belakang regio lumbal dan servikal merupakan struktur yang
viii
Gambar 2.1. Penampang Tulang Belakang Potongan Transversal (4)
ix
Gambar 2.3. Kolumna Spinalis (4)
Gambar 2.4. Kompresi Radix Saraf L5 dan S1 oleh Diskus yang Mengalami
Herniasi (4)
x
2.3. Klasifikasi
Nyeri punggung dapat bersifat akut atau kronik, nyerinya berlangsung terus
menerus atau hilang timbul, nyerinya menetap di suatu tempat atau dapat
menyebar ke area lain. Nyeri punggung dapat bersifat tumpul, atau tajam atau
tertusuk atau sensasi terbakar. Nyerinya dapat menyebar sampai lengan dan tangan
atau betis dan kaki, dan dapat menimbulkan gejala lain selain nyeri. Gejalanya
dapat berupa perasaan geli atau tersetrum, kelemahan, dan mati rasa (6).
Nyeri punggung dapat dibagi secara anatomi, yaitu: nyeri leher, nyeri
punggung bagian tengah, nyeri punggung bagian bawah, dan nyeri pada tulang
ekor. Nyeri punggung dapat dibagi berdasarkan durasi terjadinya, yaitu: akut (±12
minggu), kronik (>12 minggu), dan subakut (6-12 minggu) (6). Nyeri punggung
1. Nyeri lokal, yang disebabkan oleh regangan struktur yang sensitive terhadap
nyeri yang menekan atau mengiritasi ujung saraf sensoris. Lokasi nyeri dekat
abdomen atau pelvis. Nyeri ini biasanya digambarkan sebagai nyeri abdomen
atau pelvis tetapi dibarengi dengan nyeri punggung dan biasanya tidak
3. Nyeri yang berasal dari tulang belakang, dapat timbul dari punggung atau
belakang lumbal bagian atas dapat menimbulkan nyeri alih ke regio lumbal,
xi
pangkal paha, atau paha bagian atas. Penyakit yang melibatkan tulang
bokong, paha bagian belakang, atau betis dan tungkai (jarang). Injeksi
provokatif pada struktur tulang belakang bagian lumbal yang sensitif terhadap
4. Nyeri punggung radikular biasanya bersifat tajam dan menyebar dari tulang
punggung region lumbal sampai tungkai sesuai daerah perjalanan radix saraf.
Batuk, bersin, atau kontraksi volunteer dari otot abdomen (mengangkat barang
berat atau pada saat mengejan) dapat menimbulkan nyeri yang menyebar. Rasa
nyeri dapat bertambah buruk dalam posisi yang dapat meregangkan saraf dan
radix saraf. Saraf femoral (radix L2, L3, dan L4) melewati paha bagian depan
dan tidak akan teregang dengan posisi duduk. Gambaran tentang nyeri saja
radikulopati.
5. Nyeri yang berhubungan dengan spasme otot, walaupun tak jelas, biasanya
dikaitkan dengan postur abnormal, otot paraspinal yang teregang, dan rasa
xii
Gambar 2.5. Pola Dermatomal Nyeri Radikuler (15)
2.4. Etiologi
Nyeri punggung dapat disebabkan oleh berbagai kelainan yang terjadi pada
tulang belakang, otot, diskus intervertebralis, sendi, amupun struktur lain yang
xiii
5. Degeneratif: kompleks diskus-osteofit, gangguan diskus internal, stenosis
penyakit paget).
11. Lainnya: nyeri alih dari gangguan visceral, sikap tubuh, psikiatrik, pura-pura
2.5. Epidemiologi
yang wajar dan biaya kesehatan yang tinggi, dan nyeri punggung merupakan
kelainan muskuloskeletal yang paling sering terjadi. Perkiraan total biaya yang
dikeluarkan untuk mengobati nyeri punggung di Inggris saja pada tahun 2000
prevalensinya sangat tinggi dan memiliki dampak besar pada lingkungan sosial
dan individu. Penyakit ini menyerang satu dari lima orang dalam waktu yang
xiv
bersamaan dan pada usia 30 tahun setengah populasi akan mengalami paling tidak
Pentingnya nyeri punggung dan leher ditandai sebagai berikut: (a) biaya
yang dihabiskan selama menderita nyeri punggung ±100 milyar dollar per tahun,
yang menurun, (b) gejala nyeri punggung merupakan penyebab utama disabilitas
pada individu yang berusia <45 tahun, (c) nyeri punggung bawah merupakan
penyebab paling sering kedua untuk berobat ke dokter di Amerika, (d) ±1%
populasi Amerika tidak mampu bekerja dalam waktu yang lama karena menderita
tidak seharian penuh dalam 3 bulan terakhir, dan 7,6% warga dilaporkan menderita
1 episode nyeri punggung bawah yang parah dalam waktu 1 tahun. Nyeri
dollar pada tahun 1998. Sebagai tambahan, biaya yang hilang secara tidak
xv
sebanyak 15,6%. Angka ini berada pada urutan kedua tertinggi sesudah sefalgia
dan migren yang mencapai 34,8%. Dari hasil penelitian secara nasional yang
tahun 2002 ditemukan 18,13% penderita NPB dengan rata-rata nilai VAS sebesar
5,46±2,56 yang berarti nyeri sedang sampai berat. Lima puluh persen diantaranya
skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang
berhubungan dengan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama,
duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran,
kehamilan (10,16).
Postur tubuh yang tegak tergantung pada lekukan tulang belakang yang
normal, dan lekukan tersebut bukan penyebab nyeri punggung. Obesitas yang
menyebabkan bobot abdomen menjadi berat, dan proses kehamilan pada tahap
punggung. Dalam kasus kehamilan, rasa nyeri biasanya menghilang setelah proses
kelahiran. Beberapa kegiatan, seperti jogging dan berlari di permukaan yang rata,
angkat berat, dan duduk lama (terutama di mobil, truk, dan kursi yang tidak
xvi
memegang peranan yang cukup kuat dalam menyebabkan nyeri punggung kronik
(17).
Faktor risiko nyeri pinggang belum sepenuhnya jelas. Faktor risiko yang
paling sering dilaporkan untuk nyeri pinggang adalah beban kerja fisik yang berat
seperti mengangkat, posisi tubuh membungkuk, dan getaran seluruh tubuh. Gaya
hidup juga dianggap sebagai faktor risiko dari nyeri pinggang. Merokok,
kurangnya latihan fisik, dan jam tidur yang pendek meningkatkan risiko nyeri
yang jelas antara konsumsi alkohol dan nyeri pinggang. Hubungan antara nyeri
pinggang dan faktor psikososial juga telah dilaporkan. Pekerja pengolah pangan
diketahui sebagai populasi yang berisiko tinggi mengalami nyeri pinggang karena
antara lain: perkembangan yang sangat pesat, kurangnya fleksibilitas dari otot
2.7. Patofisiologi
terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini
xvii
satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan
iskemia (10).
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya
nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan
sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya
kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion
kimiawi dan campuran, diterima oleh reseptor yang terdiri dari akhiran saraf bebas
yang mempunyai spesifikasi. Di sini terjadi potensial aksi dan impuls ini
diteruskan ke pusat nyeri. Serabut saraf yang berasal dari reseptor ke ganglion
masuk ke kornu posterior dan berganti neuron. Di sini ada dua kelompok neuron,
yaitu: (a) yang berganti neuron di lamina I yang kemudian menyilang linea
xviii
dan di talamus. Sistem ini disebut system paleospinotalamik yang mengantarkan
yang desenden, yang menghambat nyeri. Daerah periakuaduktus dan nucleus rafe
magnus merupakan bagian penting sistem ini. Rangsangan di tempat ini akan
2.8. Diagnosis
2.7.1. Anamnesis
1. Awitan
peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain
xix
hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat
aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk,
bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor,
5. Kualitas/intensitas
punggung dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari
pada tungkai yang lebih banyak dari pada nyeri punggung dengan rasio 80-
tindakan operasi. Bila nyeri nyeri punggung lebih banyak daripada nyeri
tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga
sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
xx
namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan
yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.
bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri
biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa
Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada
malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa menunjukkan adanya
1. Inspeksi :
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat
nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya
xxi
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral
2. Palpasi :
xxii
Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna
pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level
kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang
radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang
membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting
khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi
pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-
lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan
menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif)
xxiii
dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat
modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan
tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8%
dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada
hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8%
dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan
cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan
Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama
Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari
kaki.
xxiv
Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila
1. Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah
(LED) dan morfologi darah tepi (penting untuk mengidentifikasi infeksi atau
myeloma), kalsium, fosfor, asam urat, alkali fosfatase, asam fosfatase, antigen
diperisa tes tuberculin atau tes Brucella, tes faktor rheumatoid, dan
2. Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen (lebih bagus jika pasien dalam keadaan berdiri) pada posisi
bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level
xxv
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan
menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli
MRI sangat berguna bila: vertebra dan level neurologis belum jelas,
sangat berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah
2.9. Penatalaksanaan
seperti biasanya.
kasus dapat dilakukan tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi
nyeri.
xxvi
4. Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasus-kasus yang membutuhkan
obat penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2
minggu (12).
(g) terapj laser, (h) terapi lingkungan:; biofeedback dan relaksasi, (i)
1. Asetaminofen
terapi lini pertama didukung oleh bukti-bukti yang kuat dan beberapa
xxvii
secara substansial jika dikonsumsi bersamaan dengan dengan inhibitor
(NSAID).
2. NSAID
Ada bukti kuat keberhasilan penggunaan NSAID pada nyeri akut dan
dengan biaya lebih rendah daripada lebih agen selektif. Jika NSAID non
nyeri.
3. Relaksan Otot
xxviii
efeknya minimal dengan efek samping yang lebih besar. Efek tertinggi
terjadi dalam 4 hari pertama terapi. Kesimpulan serupa juga sama untuk
obat lain yang sejenis. Baclofen dan Tizanidine memiliki lebih sedikit
4. Opioid
Kegunaan opioid pada nyeri leher harus seimbang dengan efek samping
ketika strategi lain tidak melngurangi rasa sakit secara adekuat, dan ada
bukti jelas bahwa obat ini tidak merugikan pasien dan memberikan
terutama dalam nyeri kronis dan neuropatik, secara didukung secara luas
oleh berbagai literatur (rekomendasi A). Juga harus dicatat bahwa dalam
xxix
sindrom nyeri kronis, depresi sering terjadi bersamaan, dan pengobatan
6. Hipnotik sedatif
khusus disebabkan oleh kejang otot, obat ini bukan penghilang rasa sakit
yang efektif.
7. Steroid
nyeri leher radikuler dan nyeri punggung bawah. Hasil uji coba dibagi
antara hasil yang positif dan negatif. Perbedaan hasil yang didapat
antar kelompok pasien dan perbedaan teknik. Uji coba terakhir dengan
menunjukkan hasil yang lebih positif. Oleh karena itu keputusan untuk
merupakan latihan dalam penilaian klinis. Tidak ada ada alasan yang
manfaat klinis steroid sistemik masih belum meyakinkan, dan uji klinis
xxx
untuk membandingkan steroid oral dan epidural masih belum ada.
xxxi
BAB III
Nyeri leher
Anamnesis dan
Pemeriksaan fisik
Evaluasi awal
Imobilisasi
dan Konsultasi Konsultasi
konsultasi
segera
minggu
Pertimbangkan penggunaan
1-2
xxxii
3.2. Algoritma untuk pengelolaan pasien dengan nyeri pinggang (20)
xxxiii
BAB IV
TABEL KOMPARASI
Myelu Sendi
Radix Diskus Sendi Facet
m Sacroiliaka
Kualita
Tajam Tajam Tajam Dalam Dalam
s Nyeri
Lokalis
Mudah Mudah Mudah Sulit Sulit
asi
Parestes
(+) (+) (+) (-) (-)
ia
Area Luas Luas Luas Sempit Sempit
Kepara Tungkai>Pun Tungkai>Pun Punggung>T Punggung>T
Leher
han ggung ggung ungkai ungkai
Modifik Memb
asi uruk Memburuk Memburuk Memburuk Memburuk
dengan dengan posisi dengan posisi dengan posisi dengan posisi
posisi fleksi fleksi ekstensi ekstensi
fleksi
Pola Mengi Pinggang Pinggang
penyeb kuti Mengikuti Mengikuti sampai sampai
aran distribu distribusi distribusi pinggul, pinggul,
si radix radix saraf radix saraf paha, dan paha, dan
saraf pangkal paha pangkal paha
Penyeb
aran
sampai Sering Sering Sering Jarang Jarang
bawah
lutut
xxxiv
Ganggu
an
Mungk
fungsi Mungkin Mungkin Jarang Jarang
in
sensori
k
Kelema
Obyekt
han Obyektif Obyektif Subyektif Subyektif
if
motorik
Atrofi Mungk
Mungkin ada Mungkin ada Jarang Jarang
in ada
Ganggu
Mungk
an Mungkin ada Mungkin ada Tidak ada Tidak ada
in ada
reflex
Ekstens Nyeri
Nyeri sampai Nyeri sampai Hanya nyeri Hanya nyeri
i sampai
tungkai tungkai pinggang pinggang
tungkai tungkai
Tanda
ketegan
gan (+) (+) (+) (-) (-)
radix
saraf
Ganggu
an
(+) (-) (-) (-) (-)
fungsi
otonom
xxxv
BAB V
Nyeri leher adalah nyeri yang dihasilkan dari interaksi yang kompleks
antara otot dan ligamen serta faktor yang berhubungan dengan postur, kebiasaan
tidur, posisi kerja, stress, kelelahan otot kronis, adaptasi postural dari nyeri primer
dari diskus servikalis dan sendinya. Nyeri leher dapat disebabkan oleh berbagai
5.2. Kesimpulan
leher. Nyeri ini sangat beragam ketajaman dan intensitasnya. Nyeri punggung
kelainan myelum, kelainan radix, kelainan diskus, kelainan sendi facet, dan
xxxvi
Nyeri punggung dapat diatasi dengan diagnosis dan tatalaksana yang tepat.
5.3. Saran
angka kejadian yang cukup sering. Oleh karena itu, diperlukan pemahaman yang
lebih mendalam dari praktisi kesehatan terutama yang berada di lini terdepan
lainnya.
xxxvii
DAFTAR PUSTAKA
1. http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/back+pain
2. http://www.nhs.uk/conditions/back-pain/Pages/Introduction.aspx
3. Sudirman S, Hargiyanto. Kajian teknologi kesehatan atas perbedaan efek
analgesia dari elektroakupunktur dengan frekuensi rendah, kombinasi, dan
tinggi, pada nyeri punggung bawah. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan 2011;
14(2): 203-208.
4. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, et al. Back and Neck Pain. Dalam
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition. New York: McGraw-
Hill, 2008.
5. Purba JS, Ng DS. Nyeri punggung bawah: patofisiologi, terapi farmakologi
dan non-farmakologi akupunktur. Medicinus 2008; 21(2): 38-42.
6. en.wikipedia.org/wiki/Back_pain
7. Ropper AH, Brown RH. Pain in the back, neck, and extremities. Dalam Adams
and Victor’s: Principles of Neurology. Eight Edition. New York: McGraw-
Hill, 2005.
8. Docking RE, Fleming J, Brayne C, et al. Epidemiology of back pain in older
adults: prevalence and risk factors for back pain onset. Rheumatology 2011;
50: 164-1653.
9. Chou R, Qaseem A, Snow V, et al. Diagnosis and treatment of low back pain:
a joint clinical practice guideline from the american college of physicians and
the american pain society. Ann Intern Med 2007; 147: 478-491.
10. Tunjung R. Diagnosis dan penatalaksanaan nyeri punggung bawah
di puskesmas. dokterblog.wordpress.com/2009/05/17/diagnosis-dan-penatalak
sanaan-nyeri-punggung-bawah-di-puskesmas/
11. Feldman DE, Shrier I, Rossignol M, et al. Risk factors for the development of
low back pain in adolescence. Am J Epidemiol 2001; 154(1): 30-36.
12. Yuliana. Low back pain. CDK 2011; 38(4): 270-273.
13. Swenson RS. Therapeutic modalities in the management of nonspecific neck
pain. Phys Med Rehabil Clin N Am 2003; 14: 605–627.
14. Douglass AB, Bope ET. Evaluation and treatment of posterior neck pain in
family practice. J Am Board Fam Pract 2004; 17: S13–22.
15. Hansen JT, Koeppen BM. Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology.
Teterboro: Icon Custom Communications, 2002.
16. Picavet HSJ, Vlaeyen JWS, Schouten JSAG. Pain catastrophizing and
kinesiophobia: predictors of chronic low back pain. Am J Epidemiol 2002;
156: 1028–1034.
17. Ehrlich GE. Low back pain. Bulletin of the World Health Organization 2003;
81(9): 671-676.
18. Tomita S, Arphorn S, Muto T, et al. Prevalence and risk factors of low back
pain among thai and myanmar migrant seafood processing factory workers in
Samut Sakorn Province, Thailand. Industrial Health 2010; 48: 283–291.
19. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Edisi kedua. Yogyakarta: Gadjah Mada
University Press, 2009.
xxxviii
20. Manchikanti L, Singh V. An algorithmic approach to diagnosis and
management of low back pain. Pain Physician 2001; 4: 597-604.
xxxix