125

LAMPIRAN D

DAFTAR PERTANYAAN (KUESIONER)

HUBUNGAN POSISI BEKERJA PETANI LANSIA DENGAN RESIKO
TERJADINYA NYERI PUNGGUNG BAWAH DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS SUMBERJAMBE
JEMBER

Petunjuk Pengisian :
Sebelum mengisi pernyataan berikut, kami mohon kesediaan Anda membaca
terlebih dahulu petunjuk pengisian ini.
1. Jawablah pertanyaan dengan benar dan jujur sesuai dengan yang Anda
lakukan selama 3 bulan terakhir.
2. Jawaban Anda dalam pertanyaan dijamin kerahasiaannya dan dalam
kuesioner ini tidak ada jawaban yang salah ataupun benar
3. Pertimbangkan setiap item, kemudian berilah tanda (X) pada salah satu
jawaban yang Anda anggap dapat menilai keadaan sebenarnya sampai dengan
pada saat ini.
4. Penilaian dengan empat skala, Anda diminta memilih satu jawaban yang
paling sesuai dengan kondisi Anda lakukan selama ini, pada pilihan yang
sudah pilihan yang sudah tersedia yaitu:
SS : Sangat Setuju, apabila Anda merasa pernyataan tersebut sangat sesuai
dengan keadaan yang Anda rasakan.
S : Setuju, apabila Anda merasa pernyataan tersebut sesuai dengan
keadaan yang Anda rasakan.
TS : Tidak Setuju, apabila Anda merasa pernyataan tersebut tidak sesuai
dengan keadaan yang Anda rasakan.
STS : Sangat Tidak Setuju, apabila Anda merasa pernyataan tersebut
sangat tidak sesuai dengan keadaan yang Anda rasakan.
5. Responden diperbolehkan berdiskusi terlebih dahulu dengan anggota keluarga
saat pengisian kuesioner.
6. Periksa kembali jawaban Anda, diharapkan seluruh pertanyaan sudah
terjawab. Terima kasih atas kerja sama dan kesediaan dalam mengisi
kuesioner.
 126

KUESIONER PENELITIAN

Kode : ............................

Tanggal : ............................
1. Data responden:
Usia : ......................tahun

Alamat : …………..
Jenis Kelamin : Laki- laki Perempuan

Tingkat Pendidikan: SD SMP SMU

Perguruan Tinggi Dan lain-lain

Agama : Islam Protestan Katolik

Dan lain-lain

Suku : Jawa Madura Dan lain-lain

Jam kerja : < 40 jam >40 jam

Istirahat kerja : < 30 menit > 30 menit

Hari kerja : < 5 hari > 5 hari

2. Kuesioner Resiko Terjadinya Nyeri Punggung Bawah

1. Penyebab munculnya nyeri 2. Cara bekerja yang salah yang
punggung bawah/sakit pinggang menyebabkan nyeri punggung
adalah bekerja bawah/sakit pinggang semakin
a. Sangat setuju terasa sakit
b. Setuju a. Sangat setuju
c. Tidak setuju b. Setuju
d. Sangat tidak setuju c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
3. Penyebab munculnya nyeri 4. Penyebab munculnya nyeri
punggung bawah/sakit pinggang punggung bawah/sakit pinggang
adalah stress kerja adalah kurang olahraga sebelum
 127

a. Sangat setuju bekerja

b. Setuju a. Sangat setuju
c. Tidak setuju b. Setuju
d. Sangat tidak setuju c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
5. Istirahat menyebabkan 6. Minum obat menyebabkan
munculnya nyeri punggung munculnya nyeri punggung
bawah/sakit pinggang bawah/sakit pinggang
berkurang? berkurang?
a. Sangat setuju a. Sangat setuju
b. Setuju b. Setuju
c. Tidak setuju c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju d. Sangat tidak setuju
7. Minum jamu menyebabkan 8. Nyeri terasa hilang muncul
munculnya nyeri punggung a. Selalu
bawah/sakit pinggang b. Sering
berkurang? c. Kadang-kadang
a. Sangat setuju d. Tidak pernah
b. Setuju
c. Tidak setuju
d. Sangat tidak setuju
9. Nyeri terasa di seluruh bagian 10. Nyeri terasa terus-menerus dan
punggung tidak berhenti
a. Selalu a. Selalu
b. Sering b. Sering
c. Kadang-kadang c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah d. Tidak pernah
11. Nyeri terasa di punggung bagian 12. Munculnya nyeri punggung
bawah/pinggul bawah/sakit pinggang hanya
a. Selalu pada satu tempat
b. Sering a. Selalu
c. Kadang-kadang b. Sering
 128

d. Tidak pernah c. Kadang-kadang

d. Tidak pernah
13. Munculnya nyeri punggung 14. Munculnya nyeri punggung
bawah/sakit pinggang menyebar bawah/sakit pinggang menjalar
keseluruh tubuh dari radiks saraf (sepanjang
a. Selalu pinggul sampai punggung)
b. Sering a. Selalu
c. Kadang-kadang b. Sering
d. Tidak pernah c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
15. Munculnya nyeri punggung 16. Nyeri punggung bawah/sakit
bawah/sakit pinggang nyeri yang pinggang mengganggu kerja
menjalar ke lutut, tungkai, dan anda
kaki a. Selalu
a. Selalu b. Sering
b. Sering c. Kadang-kadang
c. Kadang-kadang d. Tidak pernah
d. Tidak pernah
17. Nyeri punggung bawah/sakit 18. Anda sulit tidur karena nyeri
pinggang menyebabkan anda punggung bawah/sakit pinggang
terbangun di malam hari di malam hari
a. Selalu a. Selalu
b. Sering b. Sering
c. Kadang-kadang c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah d. Tidak pernah
19. Nyeri punggung bawah/sakit 20. Nyeri punggung bawah/sakit
pinggang menyebabkan anda pinggang dapat menimbulkan
tidak nafsu makan mual/muntah
a. Selalu a. Selalu
b. Sering b. Sering
c. Kadang-kadang c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah d. Tidak pernah
21. Nyeri/sakit dapat menimbulkan 22. Nyeri/sakit dapat menimbulkan
 129

diare/konstipasi sering berkeringat dan berdebar-

a. Selalu debar
b. Sering a. Selalu
c. Kadang-kadang b. Sering
d. Tidak pernah c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
23. Nyeri/sakit punggung membuat 24. Nyeri/sakit membuat punggung
punggung bawah anda agak anda berbunyi (adanya krepitasi)
sedikit miring (lengkung a. Selalu
lordotik lumbal b. Sering
a. Selalu c. Kadang-kadang
b. Sering d. Tidak pernah
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
25. Nyeri/sakit membuat punggung 26. Nyeri/sakit membuat punggung
anda lebam-lebam anda menjadi lebih bungkuk
a. Selalu ketika beraktifitas
b. Sering a. Selalu
c. Kadang-kadang b. Sering
d. Tidak pernah c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
27. Nyeri/sakit dapat menimbulkan 28. Nyeri/sakit punggung membuat
nafas tersengal-sengal kekakuan konstan pada
a. Selalu punggung
b. Sering a. Selalu
c. Kadang-kadang b. Sering
d. Tidak pernah c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
29. Nyeri/sakit punggung membuat 30. Nyeri/sakit punggung membuat
mengalami kesulitan saat duduk, anda lemah dan tidak bisa
berdiri lurus, atau mengangkat melakukan aktivitas
benda a. Selalu
 130

a. Selalu b. Sering
b. Sering c. Kadang-kadang
c. Kadang-kadang d. Tidak pernah
d. Tidak pernah
31. Nyeri/sakit punggung membuat 32. Nyeri/sakit punggung membuat
anda sering merasa kesemutan badan atau punggung anda mati
a. Selalu rasa
b. Sering a. Selalu
c. Kadang-kadang b. Sering
d. Tidak pernah c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah
33. Nyeri/sakit punggung membuat
punggung merasa ada tarikan
otot di punggung
a. Selalu
b. Sering
c. Kadang-kadang
d. Tidak pernah