This document was exported from Numbers. Each table was converted to an Excel worksheet.

All other
objects on each Numbers sheet were placed on separate worksheets. Please be aware that formula
calculations may differ in Excel.

Numbers Sheet Name Numbers Table Name

Dokter
Table 1
SKOR
Table 1
KASUS
Table 1
Tindakan
Table 1
AG
Table 1
SH
Table 1
LS
Table 1
ME
Table 1
ER
Table 1
HS
Table 1
AD
Table 1
RT
Table 1
CH
Table 1
SD
Table 1
FV
Table 1
ST
Table 1
FD
Table 1
WD
Table 1
NZ
Table 1
AR
Table 1
Sheet1
Table 1
 as converted to an Excel worksheet. All other
worksheets. Please be aware that formula

Excel Worksheet Name

Dokter

SKOR

KASUS

Tindakan

AG

SH

LS

ME

ER

HS

AD

RT

CH

SD

FV

ST

FD
WD

NZ

AR

Sheet1
DAFRTA SINGKATAN NAMA DOKTER OBSGYN
RSUP FATMAWATI

No. Singkatan Nama Panjang

1 SH dr. Setyo Hermanto, SpOG
2 CM DR. dr. Chamim, SpOG (K)
3 AG dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K)
4 ER dr. Eva Roria Silalahi, SpOG (K)
5 SD dr. Sylahuddin, SpOG (K)
6 HR dr. Harjo Saksomo Bajuadji, SpOG (K), M Kes
7 LS dr. M. Luky Satri Syahbana M., SpOG (K)
8 FV dr. Fara Vitantri Candrani, SpOG (K)
9 ST dr. Shirley Agrraini Tunggadewi, M Kes, SpOG (K)
10 ME dr. Malvin Emeraldi, SpOG (K)
11 RT dr. Reza Tigor Manurung, SpOG
12 AD dr. Astri Diah Anandita, SpOG (K)
13 JT dr. Jimmy R Tambunan, SpOG
14 AR dr. Aditya Rangga Putera, SpOG
15 WD dr. Widyastuti, SpOG
16 FD dr. Muhammad Fadli, SpOG
17 NZ dr. Neza Puspita, SpOG (K)
18 NG dr. Nugroho setiawan, SpAnd

5
SKOR dan KLASIFIKASI TINDAKAN
KSM OBSTETRI & GINEKOLOGI RS FATMAWATI

A OPERATOR SKOR KATAGORI/ KLASIFIKASI TINDAKAN

1 Perawat 1 1 Kecil 4-6
2 Dokter umum 2 2 Sedang 7-8
3 Dokter Spesialis 3 3 Besar 9 - 10
4 Dokter Sub Spesialis/ Konsultan 4 4 Khusus/ canggih > 10

B LAMA TINDAKAN
1 < 1 jam 1 SIMULASI
2 1 - 2 jam 2 1 Seorang dokter spesialis melakukan Mikro Kuret
3 2 - 3 jam 3 tanpa pembiusan maka nilai skornya sbb :
4 > 3 jam 4 1 Operator ( Spesialis) 3
2 Lama tindakan ( 15 menit) 1
C PEMBIUSAN 3 Pembiusan (lokal) 1
1 Lokal/ Tanpa bius 1 4 Perawatan (ODC) 1
2 Spinal/ Epidural 2 Jumlah 6 --> Klasifikasi tind. KECIL
3 GA 3
4 GA + Epidural 4
2 Seorang dokter spesialis melakukan Histerektomi
D PERAWATAN POST TINDAKAN dengan pembiusan maka nilai skornya sbb :
1 ODC 1 1 Operator (Spesialis) 3
2 Ruang biasa 2 2 Lama tindakan ( 120 menit) 2
3 HCU 3 3 Pembiusan (GA) 3
4 ICU 4 4 Perawatan (Ruang biasa) 2
Jumlah 10 --> Klasifikasi tind. BESAR

6
 KEWENANGAN KLINIS DALAM TATALAKSANA KASUS
KSM OBSTETRI DAN GINEKOLOGI - RSUP FATMAWATI

No. KASUS
SH CM AG ER SD HR LS FV ST ME RT AD JT AR WD FD NZ
KM KP TK Ket KM KP TK Ket KM KP TK Ket KM KP TK Ket KM KP TK Ket KM KP TK Ket KM KP TK Ket KM KP TK Ket KM KP TK Ket KM KP TK Ket KM KP TK Ket KM KP TK Ket KM KP TK Ket KM KP TK Ket KM KP TK Ket KM KP TK Ket KM KP TK Ket
1 Abnormal uterine and vaginal bleeding, unspecified √ √
2 Abscess of Bartholin's gland √ √
3 Acute vaginitis; acute vulvovaginitis √ √
4 Amenorrhoea, unspecified √ √
5 Anaemia,unspecified √ √
6 Anogenital (venereal) warts √ √
7 Benign neoplasm of ovary √ √
8 Candidiasis of vulva and vagina √ √
9 Carcinoma in situ of cervix, unspecified √ √
10 Care and examination immediately after delivery √ √
11 Chemoterapy session for neoplasm √ √
12 Complete uterovaginal prolapse √ √
13 Contraceptive management,unspecified √ √
14 Cyst of Bartolin's gland √ √
15 Cystocele; cystocele with urethrocele; prolapse of anterior vaginal wall √ √
16 Delivery by emergency caesarean section √ √
17 Disaeses of Bartholin's gland √ √
18 Doubling of vagina √ √
19 Dysmenorrhoea, unspecified √ √
20 Dyspepsia
21 Dysplasia of cervic uteri, unspecified √ √
22 Ectopic pregnancy, unspecified √ √
23 Endometrial glandular hyperplasia √ √
24 Endometriosis of uterus; adenomyosis √ √
25 Endometriosis, unspecified √ √
26 Female infertility of cervical origin √ √
27 Female infertility, unspecified √ √
28 Female pelvic inflammatory disease, unspecified √ √
29 Fistula of vagina to large intestine √
30 Follow-up examination after chemotherapy for malignant neoplasm √ √
31 Follow-up examination after combined treatment for other condition √ √
32 Follow-up examination after other treatment for malignant neoplasma √ √
33 Follow-up examination after other treatment for other conditions √ √
34 Follow-up examination after psychotherapy
35 Follow-up examination after unspecified treatment for malignant neoplasma √ √
36 Follow-up examination after unspecified treatment for other conditions √ √
37 Gynaecological examination (genereal)(routine) √ √
38 Haemorrhage in early pregnancy, unspecified √ √
39 Herpesviral infection of genitalia and urogenital tract √ √
40 Hydatidiform mole, unspecified √ √
41 Hypertrophic elongation of cervix uteri √ √
42 Incomplete uterovaginal prolapse √ √
43 Inflammatory disease of cervix uteri √ √
44 Inflammatory disease of uterus, unspecified √ √
45 Intra-abdomenal and pelvic swelling, mass and lump √ √
46 Inversion of uetrus √ √
47 Irregular menstruation,unspecified √ √
48 Leiomyoma of uterus, unspecified √ √
49 Male infertility; azoospermia; oligospermia √ √
50 Malignant neoplasm of cervix uteri, unspecified √ √
51 Malignant neoplasm of endometrium √ √
52 Malignant neoplasm of ovary √ √
53 Malignant neoplasm of placenta √ √
54 Malignant neoplasm of uterus, part unspecified √ √
55 Malignant neoplasm of vagina √ √
56 Malignant neoplasm of vulva, unspecified √ √
57 Mild cervical dysplasia (grade I) √ √
58 Moderate cervical dysplasia (grade II) √ √
59 Neoplasm of uncertain or unknown behaviour of connective and other soft tissue √ √
60 Neoplasm of uncertain or unknown behaviour of other female genital organs √ √
61 Neoplasm of uncertain or unknown behaviour of other specified sites √ √
62 Neoplasm of uncertain or unknown behaviour of placenta √ √
63 Observation for orher suspected diseases and conditions √ √
64 Observation for suspected malignant neoplasm √ √
65 Oligomenorrhea, unspecified √ √
66 Other and unspecified abdominal pain √ √
67 Other and unspecified ovarian cysts √ √
68 Other benign neoplasms of cervix uteri √ √
69 Other benign neoplasms of uterus, unspecified √ √
70 Other congenital malformations of uterus and cervix √ √
71 Other congenital malformations of vagina √ √
72 Other specified abnormal uterine and vaginal bledding √ √
73 Other specified female pelvic inflammatory diseases √ √
74 Other specified noninflammatory disorders of cervixs uteri √ √
75 Other specified noninflammatory disorders of uterus √ √
76 Other specified noninflammatory disorders of vagina √ √
77 Other specified noninflammatory disorders of vulva & perineum √ √
78 Other specified postsurgical states √ √
79 Ovulation bleeding √ √
80 Pelvic and perineal pain √ √
81 Polyp of cervix uteri √ √
82 Polyp of corpus uteri, endometrium, uterus √ √
83 Polyp of vagina √ √
84 Postmenopausal bleeding √ √
85 Primary amenorrhoea √ √
86 Primary dysmenorrhoea √ √
87 Prophylactic surgery, unspecified √ √
88 Routine postpartum follow-up √ √
89 Secondary amenorrhoea √ √
90 Spontaneous abortion (incomplete,without complication) √ √
91 Stress incontinence √ √
92 Subinvolution of uterus √ √
93 Supervision of high-risk pregnancy √ √
94 Supervision of high-risk pregnancy, unspecified √ √
95 Supervision of normal pregnancy, unspecified √ √
96 Surgical follow-up care, unspecified √ √
97 Surveillance of (intrauterine) contraceptive device √ √
98 Third degree perineal laceration during delivery √ √
99 Third-stage haemorrhage √ √
100 Tuberculosis of genitourinary system √ √
101 Unspecified haemorrhoids without complication √
102 Urinary tract infection, site not specified √ √
103 Uterovaginal prolapse, unspecified √ √
104 Vaginal enterocele √ √

Ka. KSM Obstetri & Ginekologi

RSUP Fatmawati

dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K)

KLASIFIKASI TINDAKAN DAN RATA-RATA WAKTU TINDAKAN
KSM OBSTETRI & GINEKOLOGI

No. KLASIFIKASI TINDAKAN WAKTU

TINDAKAN KECIL
1 Biopsi tanpa Narkosa 15
2 CTG ekspertise 15
3 Eksterpasi polip tanpa Narkosa 15
4 Episiotomi 15
5 Inspeksi Visual Asam asetat (IVA) 15
6 Konsultasi/ Visite spesialis 15
7 Mikro kuret tanpa Narkosa 15
8 Pap smear 15
9 Pasang Lepas IUD tanpa Narkosa 15
10 Pemeriksaan dokter spesialis 15
11 Perawatan Luka 15
12 Periksa Dalam khusus (Staging) 15
13 USG non ekspertise 15
TINDAKAN SEDANG
14 Aminosintesis 45
15 Angkat IUD dengan narkosa 45
16 Ekspertise pemberian kemoterapi 45
17 Eksterpasi polip dengan narkosa 45
18 Insemnasi 45
19 Insisi Hymen 45
20 Kolposkopi + Biopsi 45
21 Konsultasi/ visite sub spesialis 45
22 Kriyo terapi 45
23 Kuret Artifisial Vaccum Manual (AVM) 45
24 Kuret/ DC 45
25 Manual plasenta tanpa narkosa 45

8
26 Partus spontan tanpa penyulit 45
27 Pemeriksaan sub spesialis 45
28 Perineorapi ruptur grade 1-2 45
29 Preparasi sperma 45
30 Pungsi Asites 45
31 Saline Infusion Sonografi 45
32 Sirklase pada inkompetensia Cerviks 45
33 Tubektomi minilap 45
34 USG Ekspertise 45
TINDAKAN BESAR
35 Eksplorasi hematom 120
36 Insisi, eksplorasi, marsupialisasi kista bartolin 120
37 Kauterisasi kondiloma 120
38 Kolpoklesis 120
39 Kolporasi anterior posterior 120
40 Laparatomi ekplorasi 120
41 Laparatomi Histerektomi Subtotal 120
42 Laparatomi Histerektomi Total tanpa penyulit 120
43 Laparatomi kistektomi tanpa penyulit 120
44 Laparatomi miomektomi tanpa penyulit 120
45 LEETZ/ LLETZ 120
46 Manual plasenta dengan narkosa 120
47 Mencester fortegril/ Apmputasi cerviks 120
48 Partus dengan tindakan/ penyulit 120
49 Reheakting (Debridement) 120
50 Ruptur periorafi > grade 3 120
51 Salpingektomi 120
52 SC tanpa penyulit 120
TINDAKAN KHUSUS
53 Amino Infusion 210
54 Cordosintesis 210
55 Histerektomi radikal 210

9
56 Laparatomi Aesiolisis 210
57 Rekonstruksi Vagina/ Vulva 210
58 Repair Vistula Rekto Vagina 210
59 Reseksi Adenomiosis 210
60 Resksi Deep Infiltation Endometriosis 210
61 Sakro kolpopeksi 210
62 SC dengan risiko Preeklamsi Berat 210
63 SC dengan risiko Plasenta akreta 210
64 SC dengan risiko BSC > 2 kali 210
65 SC dengan risiko tumor 210
66 SC dengan risiko Jatung 210
67 SC dengan risiko udem paru 210
68 SC dengan risiko obesitas 210
69 SC dengan risiko HIV atau Hb SAg 210
70 SC sampai risiko bayi > 2 210
71 SC sampai dengan histerektomi 210
72 Surgical staging pada endometrium 210
73 Total Vaginal Histerektomi + Kolporapi Anterior posterior 210
TINDAKAN CANGGIH
74 Histeroskopi diagnostik 240
75 Laparoskopi Adesiolisis 240
76 Laparoskopi diagnostik 240
77 Laparoskopi Histerektomi 240
78 Laparoskopi Histerektomi Radikal 240
79 Laparoskopi Histerektomi Sub total 240
80 Laparoskopi Histerektomi Total 240
81 Laparoskopi Kistektomi 240
82 Laparoskopi Kolpoklesis 240
83 Laparoskopi Miomektomi 240
84 Laparoskopi reseksi DIE 240
85 Laparoskopi Salpingektomi 240

10
 86 Laparoskopi Salpingo ooforektomi Bilateral 240
87 Laparoskopi Salpingo ooforektomi Unilateral 240
88 Laparoskopi Tubektomi 240

Ka KSM Obstetri & Ginekologi

dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K)

NIP : 19620721.197803.1.004

11
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : dr. AGUS SURUR ASADI, SpOG (K)

Kompetensi
No. KEWENANGAN KLINIS Kompetensi dgn Tidak Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n

OBSTETRI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

1 Kehamilan normal: antenatal-care, pemeriksaan klinis obstetrik √

2 USG Obstetri Dasar dan Menengah √
3 Perdarahan trimester-I: abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa √
4 Perdarahan trimester-II dan III: plasenta previa, solusio plasente, vasa previa √
5 Hipertensi dalam kehamilan dan penyulitnya: preeklamsia, eklamsia, sindroma HELLP √
6 Persalinan preterm & kehamilan postterm √
7 Ketuban pecah sebelum persalinan √
8 Malpresentasi & malposisi janin √
9 Kehamilan multipel tanpa penyulit √
10 Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea √
11 Pertumbuhan janin terhambat √
12 Kelainan volume amnion: oligohidramnion, polihidramnion √

13 Kelainan medik pada kehamilan (misalkan: anemia, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit √
autoimmun, HIV, diabetes, dsb)
14 Persalinan normal √
15 Persalinan penyulit: induksi, distosia, VBAC √
16 Perdarahan pascapersalinan √
17 Kondom kateter intrauterin √
18 Seksio sesarea √
19 Seksio sesarea pada riwayat pembedahan √
20 B-Lynch √
21 Histerektomi obstetri √
22 Ligasi arteri uterina √
23 Ligasi arteri iliaka interna √
FETOMATERNAL: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
1 USG Obstetri Lanjut √
2 Kehamilan dengan kelainan kongenital √
3 Kehamilan multipel dengan penyulit (TTTS, TRAP) √
4 Amniocentesis, amnioreduksi, amnioinfusi √
5 Tranfusi intrauterin √
6 Septostomy √
7 Fetoscopy & Fetal therapy √
8 Seksio sesarea pada plasenta akreta √

GINEKOLOGI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

1 Pemeriksaan klinis ginekologik √

2 Kelainan haid: perdarahan haid abnormal, amenorea, dismenorea √
3 Fluor albus √
4 Nyeri pelvik √
5 Infeksi organ ginekologi: penyakit radang panggul, abses kista bartolin √

6 Tumor jinak ginekologi: polip ginekologi, myoma uteri, adenomyosis, endometriosis derajat √
minimal-ringan, kista jinak ovarium
7 Infertilitas dasar √
8 Keluarga Berencana √
9 Lesi prakanker organ ginekologi √
10 Tumor trofoblas gestasional derajat rendah √
11 Biopsi tanpa narkose √
12 IVA & Papsmear √
13 LEEP/LLETZ √
14 Konisasi √
15 Dilatase & Kuretase √
16 Laparotomi myomektomi √
17 Laparotomi reseksi adenomyosis √
18 Laparotomi kistektomi ovarium √
19 Laparotomi salfingektomi √
20 Laparotomi salfingoovorektomi √
21 Laparotomi histerektomi subtotal/total √
22 Histeroskopi diagnostik √
23 Laparoskopi diagnostik √
24 Laparoskopi salfingektomi √
25 Laparoskopi tubektomi √
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : dr. AGUS SURUR ASADI, SpOG (K)

Kompetensi
No. KEWENANGAN KLINIS Kompetensi dgn Tidak Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n
ENDOKRINOLOGI-REPRODUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
1 Kelainan pubertas √
2 Infertilitas lanjut √
3 Endometriosis derajat sedang-berat √
4 PCOS dan anovulasi kronik √
5 Hirsutisme √
6 Menopause √
7 Inseminasi intrauterin √
8 Fertilisasi in-vitro pada perespon normal/berlebihan √
9 Fertilisasi in-vitro pada perespon buruk √
10 Histeroskopi operatif √
11 Laparoskopi kistektomi √
12 Laparoskopi salfingoovorektomi √
13 Laparoskopi myomektomi √
14 Laparoskopi reseksi adenomyosis √
15 Laparoskopi reseksi endometriosis susukan-dalam √
16 Laparoskopi histerektomi subtotal/total √
17 Laparoskopi ovarian drilling √
GINEKOLOGI ONKOLOGI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
1 Kanker serviks √
2 Kanker tuba falopii/ovarium √
3 Kanker korpus uterus √
4 Tumor trofoblas gestasional derajat tinggi √
5 Kanker vulva √
6 Kanker vagina √
7 Laparotomi histerektomi radikal √
8 Laparotomi trakelektomi radikal √
9 Laparotomi surgical staging √
10 Laparoskopi histerektomi radikal √
11 Laparoskopi histerektomi radikal √
12 Vulvektomi radikal √
13 Eksanterasi pelvik √
UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
1 Prolaps organ panggul √
2 Inkontinensia urin √
3 Inkontinensia alvi √
4 Fistula urogenital/anogenital √
5 Kelainan duktus Muller & sinus urogenital √
6 Histeretomi total pervaginam √
7 Manchester fothergill √
8 Kolporafi anterior √
9 Kolporafi posterior √
10 Kolpokleisis parsial/total √
11 Fiksasi sakrospinosus √
12 McCall culdoplasty √
13 Sistoskopi √
14 Rektoskopi √
15 Histeropeksi √
16 Sakrokolpopeksi √
17 Tension-free vaginal tape-obturator √
18 Fistulorafi √
19 Himenoplasti √
20 Vaginoplasti √
21 Neovagina √

Mengetahui
Ka KSM Obstetri & Ginekologi Ketua Komite Medik
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : dr. AGUS SURUR ASADI, SpOG (K)

Kompetensi
No. KEWENANGAN KLINIS Kompetensi dgn Tidak Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n
dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K) dr. Lestaria Aryanti,Sp.KFR
NIP : 19620721.197803.1.004 NIP. 195502221980032003
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : dr. SETYO HERMANTO, SpOG

Kompetensi
Kompetensi dgn Tidak
No. KEWENANGAN KLINIS Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n

OBSTETRI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Kehamilan normal: antenatal-care, pemeriksaan klinis obstetrik √

USG Obstetri Dasar dan Menengah √
Perdarahan trimester-I: abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa √
Perdarahan trimester-II dan III: plasenta previa, solusio plasente, vasa previa √
Hipertensi dalam kehamilan dan penyulitnya: preeklamsia, eklamsia, sindroma HELLP √
Persalinan preterm & kehamilan postterm √
Ketuban pecah sebelum persalinan √
Malpresentasi & malposisi janin √
Kehamilan multipel tanpa penyulit √
Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea √
Pertumbuhan janin terhambat √
Kelainan volume amnion: oligohidramnion, polihidramnion √
Kelainan medik pada kehamilan (misalkan: anemia, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit autoimmun, HIV, diabetes, dsb) √
Persalinan normal √
Persalinan penyulit: induksi, distosia, VBAC √
Perdarahan pascapersalinan √
Kondom kateter intrauterin √
Seksio sesarea √
Seksio sesarea pada riwayat pembedahan √
B-Lynch √
Histerektomi obstetri √
Ligasi arteri uterina √
Ligasi arteri iliaka interna √
FETOMATERNAL: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
USG Obstetri Lanjut √
Kehamilan dengan kelainan kongenital √
Kehamilan multipel dengan penyulit (TTTS, TRAP) √
Amniocentesis, amnioreduksi, amnioinfusi √
Tranfusi intrauterin √
Septostomy √
Fetoscopy & Fetal therapy √
Seksio sesarea pada plasenta akreta √

GINEKOLOGI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Pemeriksaan klinis ginekologik √

Kelainan haid: perdarahan haid abnormal, amenorea, dismenorea √
Fluor albus √
Nyeri pelvik √
Infeksi organ ginekologi: penyakit radang panggul, abses kista bartolin √
Tumor jinak ginekologi: polip ginekologi, myoma uteri, adenomyosis, endometriosis derajat minimal-ringan, kista jinak ovarium √
Infertilitas dasar √
Keluarga Berencana √
Lesi prakanker organ ginekologi √
Tumor trofoblas gestasional derajat rendah √
Biopsi tanpa narkose √
IVA & Papsmear √
LEEP/LLETZ √
Konisasi √
Dilatase & Kuretase √
Laparotomi myomektomi √
Laparotomi reseksi adenomyosis √
Laparotomi kistektomi ovarium √
Laparotomi salfingektomi √
Laparotomi salfingoovorektomi √
Laparotomi histerektomi subtotal/total √
Histeroskopi diagnostik √
Laparoskopi diagnostik √
Laparoskopi salfingektomi √
Laparoskopi tubektomi √
ENDOKRINOLOGI-REPRODUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kelainan pubertas √
Infertilitas lanjut √
Endometriosis derajat sedang-berat √
PCOS dan anovulasi kronik √
Hirsutisme √
Menopause √
Inseminasi intrauterin √
Fertilisasi in-vitro pada perespon normal/berlebihan √
Fertilisasi in-vitro pada perespon buruk √
Histeroskopi operatif √
Laparoskopi kistektomi √
Laparoskopi salfingoovorektomi √
Laparoskopi myomektomi √
Laparoskopi reseksi adenomyosis √
Laparoskopi reseksi endometriosis susukan-dalam √
Laparoskopi histerektomi subtotal/total √
Laparoskopi ovarian drilling √
GINEKOLOGI ONKOLOGI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kanker serviks √
Kanker tuba falopii/ovarium √
Kanker korpus uterus √
Tumor trofoblas gestasional derajat tinggi √
Kanker vulva √
Kanker vagina √
Laparotomi histerektomi radikal √
Laparotomi trakelektomi radikal √
Laparotomi surgical staging √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Vulvektomi radikal √
Eksanterasi pelvik √
UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Prolaps organ panggul √
Inkontinensia urin √
Inkontinensia alvi √
Fistula urogenital/anogenital √
Kelainan duktus Muller & sinus urogenital √
Histeretomi total pervaginam √
Manchester fothergill √
Kolporafi anterior √
Kolporafi posterior √
Kolpokleisis parsial/total √
Fiksasi sakrospinosus √
McCall culdoplasty √
Sistoskopi √
Rektoskopi √
Histeropeksi √
Sakrokolpopeksi √
Tension-free vaginal tape-obturator √
Fistulorafi √
Himenoplasti √
Vaginoplasti √
Neovagina √

Mengetahui
Ka KSM Obstetri & Ginekologi Ketua Komite Medik

dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K) dr. Lestaria Aryanti,Sp.KFR

NIP : 19620721.197803.1.004 NIP. 195502221980032003
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : dr. M. LUKY SATRIA S. M, SpOG(K)

Kompetensi
Kompetensi dgn Tidak
No. KEWENANGAN KLINIS Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n

OBSTETRI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Kehamilan normal: antenatal-care, pemeriksaan klinis obstetrik √

USG Obstetri Dasar dan Menengah √
Perdarahan trimester-I: abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa √
Perdarahan trimester-II dan III: plasenta previa, solusio plasente, vasa previa √
Hipertensi dalam kehamilan dan penyulitnya: preeklamsia, eklamsia, sindroma HELLP √
Persalinan preterm & kehamilan postterm √
Ketuban pecah sebelum persalinan √
Malpresentasi & malposisi janin √
Kehamilan multipel tanpa penyulit √
Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea √
Pertumbuhan janin terhambat √
Kelainan volume amnion: oligohidramnion, polihidramnion √
Kelainan medik pada kehamilan (misalkan: anemia, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit autoimmun, HIV, diabetes, dsb) √
Persalinan normal √
Persalinan penyulit: induksi, distosia, VBAC √
Perdarahan pascapersalinan √
Kondom kateter intrauterin √
Seksio sesarea √
Seksio sesarea pada riwayat pembedahan √
B-Lynch √
Histerektomi obstetri √
Ligasi arteri uterina √
Ligasi arteri iliaka interna √
FETOMATERNAL: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
USG Obstetri Lanjut √
Kehamilan dengan kelainan kongenital √
Kehamilan multipel dengan penyulit (TTTS, TRAP) √
Amniocentesis, amnioreduksi, amnioinfusi √
Tranfusi intrauterin √
Septostomy √
Fetoscopy & Fetal therapy √
Seksio sesarea pada plasenta akreta √

GINEKOLOGI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Pemeriksaan klinis ginekologik √

Kelainan haid: perdarahan haid abnormal, amenorea, dismenorea √
Fluor albus √
Nyeri pelvik √
Infeksi organ ginekologi: penyakit radang panggul, abses kista bartolin √
Tumor jinak ginekologi: polip ginekologi, myoma uteri, adenomyosis, endometriosis derajat minimal-ringan, kista jinak ovarium √
Infertilitas dasar √
Keluarga Berencana √
Lesi prakanker organ ginekologi √
Tumor trofoblas gestasional derajat rendah √
Biopsi tanpa narkose √
IVA & Papsmear √
LEEP/LLETZ √
Konisasi √
Dilatase & Kuretase √
Laparotomi myomektomi √
Laparotomi reseksi adenomyosis √
Laparotomi kistektomi ovarium √
Laparotomi salfingektomi √
Laparotomi salfingoovorektomi √
Laparotomi histerektomi subtotal/total √
Histeroskopi diagnostik √
Laparoskopi diagnostik √
Laparoskopi salfingektomi √
Laparoskopi tubektomi √
ENDOKRINOLOGI-REPRODUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kelainan pubertas √
Infertilitas lanjut √
Endometriosis derajat sedang-berat √
PCOS dan anovulasi kronik √
Hirsutisme √
Menopause √
Inseminasi intrauterin √
Fertilisasi in-vitro pada perespon normal/berlebihan √
Fertilisasi in-vitro pada perespon buruk √
Histeroskopi operatif √
Laparoskopi kistektomi √
Laparoskopi salfingoovorektomi √
Laparoskopi myomektomi √
Laparoskopi reseksi adenomyosis √
Laparoskopi reseksi endometriosis susukan-dalam √
Laparoskopi histerektomi subtotal/total √
Laparoskopi ovarian drilling √
GINEKOLOGI ONKOLOGI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kanker serviks √
Kanker tuba falopii/ovarium √
Kanker korpus uterus √
Tumor trofoblas gestasional derajat tinggi √
Kanker vulva √
Kanker vagina √
Laparotomi histerektomi radikal √
Laparotomi trakelektomi radikal √
Laparotomi surgical staging √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Vulvektomi radikal √
Eksanterasi pelvik √
UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Prolaps organ panggul √
Inkontinensia urin √
Inkontinensia alvi √
Fistula urogenital/anogenital √
Kelainan duktus Muller & sinus urogenital √
Histeretomi total pervaginam √
Manchester fothergill √
Kolporafi anterior √
Kolporafi posterior √
Kolpokleisis parsial/total √
Fiksasi sakrospinosus √
McCall culdoplasty √
Sistoskopi √
Rektoskopi √
Histeropeksi √
Sakrokolpopeksi √
Tension-free vaginal tape-obturator √
Fistulorafi √
Himenoplasti √
Vaginoplasti √
Neovagina √

Mengetahui
Ka KSM Obstetri & Ginekologi Ketua Komite Medik

dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K) dr. Lestaria Aryanti,Sp.KFR

NIP : 19620721.197803.1.004 NIP. 195502221980032003
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : dr. MALVIN EMERALDI, SpOG(K)

Kompetensi
Kompetensi dgn Tidak
No. KEWENANGAN KLINIS Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n

OBSTETRI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Kehamilan normal: antenatal-care, pemeriksaan klinis obstetrik √

USG Obstetri Dasar dan Menengah √
Perdarahan trimester-I: abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa √
Perdarahan trimester-II dan III: plasenta previa, solusio plasente, vasa previa √
Hipertensi dalam kehamilan dan penyulitnya: preeklamsia, eklamsia, sindroma HELLP √
Persalinan preterm & kehamilan postterm √
Ketuban pecah sebelum persalinan √
Malpresentasi & malposisi janin √
Kehamilan multipel tanpa penyulit √
Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea √
Pertumbuhan janin terhambat √
Kelainan volume amnion: oligohidramnion, polihidramnion √
Kelainan medik pada kehamilan (misalkan: anemia, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit autoimmun, HIV, diabetes, dsb) √
Persalinan normal √
Persalinan penyulit: induksi, distosia, VBAC √
Perdarahan pascapersalinan √
Kondom kateter intrauterin √
Seksio sesarea √
Seksio sesarea pada riwayat pembedahan √
B-Lynch √
Histerektomi obstetri √
Ligasi arteri uterina √
Ligasi arteri iliaka interna √
FETOMATERNAL: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
USG Obstetri Lanjut √
Kehamilan dengan kelainan kongenital √
Kehamilan multipel dengan penyulit (TTTS, TRAP) √
Amniocentesis, amnioreduksi, amnioinfusi √
Tranfusi intrauterin √
Septostomy √
Fetoscopy & Fetal therapy √
Seksio sesarea pada plasenta akreta √

GINEKOLOGI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Pemeriksaan klinis ginekologik √

Kelainan haid: perdarahan haid abnormal, amenorea, dismenorea √
Fluor albus √
Nyeri pelvik √
Infeksi organ ginekologi: penyakit radang panggul, abses kista bartolin √
Tumor jinak ginekologi: polip ginekologi, myoma uteri, adenomyosis, endometriosis derajat minimal-ringan, kista jinak ovarium √
Infertilitas dasar √
Keluarga Berencana √
Lesi prakanker organ ginekologi √
Tumor trofoblas gestasional derajat rendah √
Biopsi tanpa narkose √
IVA & Papsmear √
LEEP/LLETZ √
Konisasi √
Dilatase & Kuretase √
Laparotomi myomektomi √
Laparotomi reseksi adenomyosis √
Laparotomi kistektomi ovarium √
Laparotomi salfingektomi √
Laparotomi salfingoovorektomi √
Laparotomi histerektomi subtotal/total √
Histeroskopi diagnostik √
Laparoskopi diagnostik √
Laparoskopi salfingektomi √
Laparoskopi tubektomi √
ENDOKRINOLOGI-REPRODUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kelainan pubertas √
Infertilitas lanjut √
Endometriosis derajat sedang-berat √
PCOS dan anovulasi kronik √
Hirsutisme √
Menopause √
Inseminasi intrauterin √
Fertilisasi in-vitro pada perespon normal/berlebihan √
Fertilisasi in-vitro pada perespon buruk √
Histeroskopi operatif √
Laparoskopi kistektomi √
Laparoskopi salfingoovorektomi √
Laparoskopi myomektomi √
Laparoskopi reseksi adenomyosis √
Laparoskopi reseksi endometriosis susukan-dalam √
Laparoskopi histerektomi subtotal/total √
Laparoskopi ovarian drilling √
GINEKOLOGI ONKOLOGI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kanker serviks √
Kanker tuba falopii/ovarium √
Kanker korpus uterus √
Tumor trofoblas gestasional derajat tinggi √
Kanker vulva √
Kanker vagina √
Laparotomi histerektomi radikal √
Laparotomi trakelektomi radikal √
Laparotomi surgical staging √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Vulvektomi radikal √
Eksanterasi pelvik √
UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Prolaps organ panggul √
Inkontinensia urin √
Inkontinensia alvi √
Fistula urogenital/anogenital √
Kelainan duktus Muller & sinus urogenital √
Histeretomi total pervaginam √
Manchester fothergill √
Kolporafi anterior √
Kolporafi posterior √
Kolpokleisis parsial/total √
Fiksasi sakrospinosus √
McCall culdoplasty √
Sistoskopi √
Rektoskopi √
Histeropeksi √
Sakrokolpopeksi √
Tension-free vaginal tape-obturator √
Fistulorafi √
Himenoplasti √
Vaginoplasti √
Neovagina √

Mengetahui
Ka KSM Obstetri & Ginekologi Ketua Komite Medik

dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K) dr. Lestaria Aryanti,Sp.KFR

NIP : 19620721.197803.1.004 NIP. 195502221980032003
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : dr. EVA RORIA SILALAHI, SpOG(K)

Kompetensi
Kompetensi dgn Tidak
No. KEWENANGAN KLINIS Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n

OBSTETRI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Kehamilan normal: antenatal-care, pemeriksaan klinis obstetrik √

USG Obstetri Dasar dan Menengah √
Perdarahan trimester-I: abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa √
Perdarahan trimester-II dan III: plasenta previa, solusio plasente, vasa previa √
Hipertensi dalam kehamilan dan penyulitnya: preeklamsia, eklamsia, sindroma HELLP √
Persalinan preterm & kehamilan postterm √
Ketuban pecah sebelum persalinan √
Malpresentasi & malposisi janin √
Kehamilan multipel tanpa penyulit √
Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea √
Pertumbuhan janin terhambat √
Kelainan volume amnion: oligohidramnion, polihidramnion √
Kelainan medik pada kehamilan (misalkan: anemia, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit autoimmun, HIV, diabetes, dsb) √
Persalinan normal √
Persalinan penyulit: induksi, distosia, VBAC √
Perdarahan pascapersalinan √
Kondom kateter intrauterin √
Seksio sesarea √
Seksio sesarea pada riwayat pembedahan √
B-Lynch √
Histerektomi obstetri √
Ligasi arteri uterina √
Ligasi arteri iliaka interna √
FETOMATERNAL: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
USG Obstetri Lanjut √
Kehamilan dengan kelainan kongenital √
Kehamilan multipel dengan penyulit (TTTS, TRAP) √
Amniocentesis, amnioreduksi, amnioinfusi √
Tranfusi intrauterin √
Septostomy √
Fetoscopy & Fetal therapy √
Seksio sesarea pada plasenta akreta √

GINEKOLOGI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Pemeriksaan klinis ginekologik √

Kelainan haid: perdarahan haid abnormal, amenorea, dismenorea √
Fluor albus √
Nyeri pelvik √
Infeksi organ ginekologi: penyakit radang panggul, abses kista bartolin √
Tumor jinak ginekologi: polip ginekologi, myoma uteri, adenomyosis, endometriosis derajat minimal-ringan, kista jinak ovarium √
Infertilitas dasar √
Keluarga Berencana √
Lesi prakanker organ ginekologi √
Tumor trofoblas gestasional derajat rendah √
Biopsi tanpa narkose √
IVA & Papsmear √
LEEP/LLETZ √
Konisasi √
Dilatase & Kuretase √
Laparotomi myomektomi √
Laparotomi reseksi adenomyosis √
Laparotomi kistektomi ovarium √
Laparotomi salfingektomi √
Laparotomi salfingoovorektomi √
Laparotomi histerektomi subtotal/total √
Histeroskopi diagnostik √
Laparoskopi diagnostik √
Laparoskopi salfingektomi √
Laparoskopi tubektomi √
ENDOKRINOLOGI-REPRODUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kelainan pubertas √
Infertilitas lanjut √
Endometriosis derajat sedang-berat √
PCOS dan anovulasi kronik √
Hirsutisme √
Menopause √
Inseminasi intrauterin √
Fertilisasi in-vitro pada perespon normal/berlebihan √
Fertilisasi in-vitro pada perespon buruk √
Histeroskopi operatif √
Laparoskopi kistektomi √
Laparoskopi salfingoovorektomi √
Laparoskopi myomektomi √
Laparoskopi reseksi adenomyosis √
Laparoskopi reseksi endometriosis susukan-dalam √
Laparoskopi histerektomi subtotal/total √
Laparoskopi ovarian drilling √
GINEKOLOGI ONKOLOGI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kanker serviks √
Kanker tuba falopii/ovarium √
Kanker korpus uterus √
Tumor trofoblas gestasional derajat tinggi √
Kanker vulva √
Kanker vagina √
Laparotomi histerektomi radikal √
Laparotomi trakelektomi radikal √
Laparotomi surgical staging √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Vulvektomi radikal √
Eksanterasi pelvik √
UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Prolaps organ panggul √
Inkontinensia urin √
Inkontinensia alvi √
Fistula urogenital/anogenital √
Kelainan duktus Muller & sinus urogenital √
Histeretomi total pervaginam √
Manchester fothergill √
Kolporafi anterior √
Kolporafi posterior √
Kolpokleisis parsial/total √
Fiksasi sakrospinosus √
McCall culdoplasty √
Sistoskopi √
Rektoskopi √
Histeropeksi √
Sakrokolpopeksi √
Tension-free vaginal tape-obturator √
Fistulorafi √
Himenoplasti √
Vaginoplasti √
Neovagina √

Mengetahui
Ka KSM Obstetri & Ginekologi Ketua Komite Medik

dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K) dr. Lestaria Aryanti,Sp.KFR

NIP : 19620721.197803.1.004 NIP. 195502221980032003
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : dr. HARJO SAKSOMO BAJUADJI, M.Kes, SpOG(K)

Kompetensi
Kompetensi dgn Tidak
No. KEWENANGAN KLINIS Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n

OBSTETRI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Kehamilan normal: antenatal-care, pemeriksaan klinis obstetrik √

USG Obstetri Dasar dan Menengah √
Perdarahan trimester-I: abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa √
Perdarahan trimester-II dan III: plasenta previa, solusio plasente, vasa previa √
Hipertensi dalam kehamilan dan penyulitnya: preeklamsia, eklamsia, sindroma HELLP √
Persalinan preterm & kehamilan postterm √
Ketuban pecah sebelum persalinan √
Malpresentasi & malposisi janin √
Kehamilan multipel tanpa penyulit √
Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea √
Pertumbuhan janin terhambat √
Kelainan volume amnion: oligohidramnion, polihidramnion √
Kelainan medik pada kehamilan (misalkan: anemia, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit autoimmun, HIV, diabetes, dsb) √
Persalinan normal √
Persalinan penyulit: induksi, distosia, VBAC √
Perdarahan pascapersalinan √
Kondom kateter intrauterin √
Seksio sesarea √
Seksio sesarea pada riwayat pembedahan √
B-Lynch √
Histerektomi obstetri √
Ligasi arteri uterina √
Ligasi arteri iliaka interna √
FETOMATERNAL: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
USG Obstetri Lanjut √
Kehamilan dengan kelainan kongenital √
Kehamilan multipel dengan penyulit (TTTS, TRAP) √
Amniocentesis, amnioreduksi, amnioinfusi √
Tranfusi intrauterin √
Septostomy √
Fetoscopy & Fetal therapy √
Seksio sesarea pada plasenta akreta √

GINEKOLOGI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Pemeriksaan klinis ginekologik √

Kelainan haid: perdarahan haid abnormal, amenorea, dismenorea √
Fluor albus √
Nyeri pelvik √
Infeksi organ ginekologi: penyakit radang panggul, abses kista bartolin √
Tumor jinak ginekologi: polip ginekologi, myoma uteri, adenomyosis, endometriosis derajat minimal-ringan, kista jinak ovarium √
Infertilitas dasar √
Keluarga Berencana √
Lesi prakanker organ ginekologi √
Tumor trofoblas gestasional derajat rendah √
Biopsi tanpa narkose √
IVA & Papsmear √
LEEP/LLETZ √
Konisasi √
Dilatase & Kuretase √
Laparotomi myomektomi √
Laparotomi reseksi adenomyosis √
Laparotomi kistektomi ovarium √
Laparotomi salfingektomi √
Laparotomi salfingoovorektomi √
Laparotomi histerektomi subtotal/total √
Histeroskopi diagnostik √
Laparoskopi diagnostik √
Laparoskopi salfingektomi √
Laparoskopi tubektomi √
ENDOKRINOLOGI-REPRODUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kelainan pubertas √
Infertilitas lanjut √
Endometriosis derajat sedang-berat √
PCOS dan anovulasi kronik √
Hirsutisme √
Menopause √
Inseminasi intrauterin √
Fertilisasi in-vitro pada perespon normal/berlebihan √
Fertilisasi in-vitro pada perespon buruk √
Histeroskopi operatif √
Laparoskopi kistektomi √
Laparoskopi salfingoovorektomi √
Laparoskopi myomektomi √
Laparoskopi reseksi adenomyosis √
Laparoskopi reseksi endometriosis susukan-dalam √
Laparoskopi histerektomi subtotal/total √
Laparoskopi ovarian drilling √
GINEKOLOGI ONKOLOGI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kanker serviks √
Kanker tuba falopii/ovarium √
Kanker korpus uterus √
Tumor trofoblas gestasional derajat tinggi √
Kanker vulva √
Kanker vagina √
Laparotomi histerektomi radikal √
Laparotomi trakelektomi radikal √
Laparotomi surgical staging √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Vulvektomi radikal √
Eksanterasi pelvik √
UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Prolaps organ panggul √
Inkontinensia urin √
Inkontinensia alvi √
Fistula urogenital/anogenital √
Kelainan duktus Muller & sinus urogenital √
Histeretomi total pervaginam √
Manchester fothergill √
Kolporafi anterior √
Kolporafi posterior √
Kolpokleisis parsial/total √
Fiksasi sakrospinosus √
McCall culdoplasty √
Sistoskopi √
Rektoskopi √
Histeropeksi √
Sakrokolpopeksi √
Tension-free vaginal tape-obturator √
Fistulorafi √
Himenoplasti √
Vaginoplasti √
Neovagina √

Mengetahui
Ka KSM Obstetri & Ginekologi Ketua Komite Medik

dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K) dr. Lestaria Aryanti,Sp.KFR

NIP : 19620721.197803.1.004 NIP. 195502221980032003
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : dr. ASTRI DIAH ANANDITA, SpOG(K)

Kompetensi
Kompetensi dgn Tidak
No. KEWENANGAN KLINIS Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n

OBSTETRI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Kehamilan normal: antenatal-care, pemeriksaan klinis obstetrik √

USG Obstetri Dasar dan Menengah √
Perdarahan trimester-I: abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa √
Perdarahan trimester-II dan III: plasenta previa, solusio plasente, vasa previa √
Hipertensi dalam kehamilan dan penyulitnya: preeklamsia, eklamsia, sindroma HELLP √
Persalinan preterm & kehamilan postterm √
Ketuban pecah sebelum persalinan √
Malpresentasi & malposisi janin √
Kehamilan multipel tanpa penyulit √
Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea √
Pertumbuhan janin terhambat √
Kelainan volume amnion: oligohidramnion, polihidramnion √
Kelainan medik pada kehamilan (misalkan: anemia, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit autoimmun, HIV, diabetes, dsb) √
Persalinan normal √
Persalinan penyulit: induksi, distosia, VBAC √
Perdarahan pascapersalinan √
Kondom kateter intrauterin √
Seksio sesarea √
Seksio sesarea pada riwayat pembedahan √
B-Lynch √
Histerektomi obstetri √
Ligasi arteri uterina √
Ligasi arteri iliaka interna √
FETOMATERNAL: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
USG Obstetri Lanjut √
Kehamilan dengan kelainan kongenital √
Kehamilan multipel dengan penyulit (TTTS, TRAP) √
Amniocentesis, amnioreduksi, amnioinfusi √
Tranfusi intrauterin √
Septostomy √
Fetoscopy & Fetal therapy √
Seksio sesarea pada plasenta akreta √

GINEKOLOGI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Pemeriksaan klinis ginekologik √

Kelainan haid: perdarahan haid abnormal, amenorea, dismenorea √
Fluor albus √
Nyeri pelvik √
Infeksi organ ginekologi: penyakit radang panggul, abses kista bartolin √
Tumor jinak ginekologi: polip ginekologi, myoma uteri, adenomyosis, endometriosis derajat minimal-ringan, kista jinak ovarium √
Infertilitas dasar √
Keluarga Berencana √
Lesi prakanker organ ginekologi √
Tumor trofoblas gestasional derajat rendah √
Biopsi tanpa narkose √
IVA & Papsmear √
LEEP/LLETZ √
Konisasi √
Dilatase & Kuretase √
Laparotomi myomektomi √
Laparotomi reseksi adenomyosis √
Laparotomi kistektomi ovarium √
Laparotomi salfingektomi √
Laparotomi salfingoovorektomi √
Laparotomi histerektomi subtotal/total √
Histeroskopi diagnostik √
Laparoskopi diagnostik √
Laparoskopi salfingektomi √
Laparoskopi tubektomi √
ENDOKRINOLOGI-REPRODUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kelainan pubertas √
Infertilitas lanjut √
Endometriosis derajat sedang-berat √
PCOS dan anovulasi kronik √
Hirsutisme √
Menopause √
Inseminasi intrauterin √
Fertilisasi in-vitro pada perespon normal/berlebihan √
Fertilisasi in-vitro pada perespon buruk √
Histeroskopi operatif √
Laparoskopi kistektomi √
Laparoskopi salfingoovorektomi √
Laparoskopi myomektomi √
Laparoskopi reseksi adenomyosis √
Laparoskopi reseksi endometriosis susukan-dalam √
Laparoskopi histerektomi subtotal/total √
Laparoskopi ovarian drilling √
GINEKOLOGI ONKOLOGI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kanker serviks √
Kanker tuba falopii/ovarium √
Kanker korpus uterus √
Tumor trofoblas gestasional derajat tinggi √
Kanker vulva √
Kanker vagina √
Laparotomi histerektomi radikal √
Laparotomi trakelektomi radikal √
Laparotomi surgical staging √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Vulvektomi radikal √
Eksanterasi pelvik √
UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Prolaps organ panggul √
Inkontinensia urin √
Inkontinensia alvi √
Fistula urogenital/anogenital √
Kelainan duktus Muller & sinus urogenital √
Histeretomi total pervaginam √
Manchester fothergill √
Kolporafi anterior √
Kolporafi posterior √
Kolpokleisis parsial/total √
Fiksasi sakrospinosus √
McCall culdoplasty √
Sistoskopi √
Rektoskopi √
Histeropeksi √
Sakrokolpopeksi √
Tension-free vaginal tape-obturator √
Fistulorafi √
Himenoplasti √
Vaginoplasti √
Neovagina √

Mengetahui
Ka KSM Obstetri & Ginekologi Ketua Komite Medik

dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K) dr. Lestaria Aryanti,Sp.KFR

NIP : 19620721.197803.1.004 NIP. 195502221980032003
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : dr. REZA TIGOR MANURUNG, SpOG(K)

Kompetensi
Kompetensi dgn Tidak
No. KEWENANGAN KLINIS Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n

OBSTETRI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Kehamilan normal: antenatal-care, pemeriksaan klinis obstetrik √

USG Obstetri Dasar dan Menengah √
Perdarahan trimester-I: abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa √
Perdarahan trimester-II dan III: plasenta previa, solusio plasente, vasa previa √
Hipertensi dalam kehamilan dan penyulitnya: preeklamsia, eklamsia, sindroma HELLP √
Persalinan preterm & kehamilan postterm √
Ketuban pecah sebelum persalinan √
Malpresentasi & malposisi janin √
Kehamilan multipel tanpa penyulit √
Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea √
Pertumbuhan janin terhambat √
Kelainan volume amnion: oligohidramnion, polihidramnion √
Kelainan medik pada kehamilan (misalkan: anemia, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit autoimmun, HIV, diabetes, dsb) √
Persalinan normal √
Persalinan penyulit: induksi, distosia, VBAC √
Perdarahan pascapersalinan √
Kondom kateter intrauterin √
Seksio sesarea √
Seksio sesarea pada riwayat pembedahan √
B-Lynch √
Histerektomi obstetri √
Ligasi arteri uterina √
Ligasi arteri iliaka interna √
FETOMATERNAL: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
USG Obstetri Lanjut √
Kehamilan dengan kelainan kongenital √
Kehamilan multipel dengan penyulit (TTTS, TRAP) √
Amniocentesis, amnioreduksi, amnioinfusi √
Tranfusi intrauterin √
Septostomy √
Fetoscopy & Fetal therapy √
Seksio sesarea pada plasenta akreta √

GINEKOLOGI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Pemeriksaan klinis ginekologik √

Kelainan haid: perdarahan haid abnormal, amenorea, dismenorea √
Fluor albus √
Nyeri pelvik √
Infeksi organ ginekologi: penyakit radang panggul, abses kista bartolin √
Tumor jinak ginekologi: polip ginekologi, myoma uteri, adenomyosis, endometriosis derajat minimal-ringan, kista jinak ovarium √
Infertilitas dasar √
Keluarga Berencana √
Lesi prakanker organ ginekologi √
Tumor trofoblas gestasional derajat rendah √
Biopsi tanpa narkose √
IVA & Papsmear √
LEEP/LLETZ √
Konisasi √
Dilatase & Kuretase √
Laparotomi myomektomi √
Laparotomi reseksi adenomyosis √
Laparotomi kistektomi ovarium √
Laparotomi salfingektomi √
Laparotomi salfingoovorektomi √
Laparotomi histerektomi subtotal/total √
Histeroskopi diagnostik √
Laparoskopi diagnostik √
Laparoskopi salfingektomi √
Laparoskopi tubektomi √
ENDOKRINOLOGI-REPRODUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kelainan pubertas √
Infertilitas lanjut √
Endometriosis derajat sedang-berat √
PCOS dan anovulasi kronik √
Hirsutisme √
Menopause √
Inseminasi intrauterin √
Fertilisasi in-vitro pada perespon normal/berlebihan √
Fertilisasi in-vitro pada perespon buruk √
Histeroskopi operatif √
Laparoskopi kistektomi √
Laparoskopi salfingoovorektomi √
Laparoskopi myomektomi √
Laparoskopi reseksi adenomyosis √
Laparoskopi reseksi endometriosis susukan-dalam √
Laparoskopi histerektomi subtotal/total √
Laparoskopi ovarian drilling √
GINEKOLOGI ONKOLOGI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kanker serviks √
Kanker tuba falopii/ovarium √
Kanker korpus uterus √
Tumor trofoblas gestasional derajat tinggi √
Kanker vulva √
Kanker vagina √
Laparotomi histerektomi radikal √
Laparotomi trakelektomi radikal √
Laparotomi surgical staging √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Vulvektomi radikal √
Eksanterasi pelvik √
UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Prolaps organ panggul √
Inkontinensia urin √
Inkontinensia alvi √
Fistula urogenital/anogenital √
Kelainan duktus Muller & sinus urogenital √
Histeretomi total pervaginam √
Manchester fothergill √
Kolporafi anterior √
Kolporafi posterior √
Kolpokleisis parsial/total √
Fiksasi sakrospinosus √
McCall culdoplasty √
Sistoskopi √
Rektoskopi √
Histeropeksi √
Sakrokolpopeksi √
Tension-free vaginal tape-obturator √
Fistulorafi √
Himenoplasti √
Vaginoplasti √
Neovagina √

Mengetahui
Ka KSM Obstetri & Ginekologi Ketua Komite Medik

dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K) dr. Lestaria Aryanti,Sp.KFR

NIP : 19620721.197803.1.004 NIP. 195502221980032003
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : Dr. dr. CHAMIM, SpOG(K)

Kompetensi
Kompetensi dgn Tidak
No. KEWENANGAN KLINIS Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n

OBSTETRI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Kehamilan normal: antenatal-care, pemeriksaan klinis obstetrik √

USG Obstetri Dasar dan Menengah √
Perdarahan trimester-I: abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa √
Perdarahan trimester-II dan III: plasenta previa, solusio plasente, vasa previa √
Hipertensi dalam kehamilan dan penyulitnya: preeklamsia, eklamsia, sindroma HELLP √
Persalinan preterm & kehamilan postterm √
Ketuban pecah sebelum persalinan √
Malpresentasi & malposisi janin √
Kehamilan multipel tanpa penyulit √
Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea √
Pertumbuhan janin terhambat √
Kelainan volume amnion: oligohidramnion, polihidramnion √
Kelainan medik pada kehamilan (misalkan: anemia, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit autoimmun, HIV, diabetes, dsb) √
Persalinan normal √
Persalinan penyulit: induksi, distosia, VBAC √
Perdarahan pascapersalinan √
Kondom kateter intrauterin √
Seksio sesarea √
Seksio sesarea pada riwayat pembedahan √
B-Lynch √
Histerektomi obstetri √
Ligasi arteri uterina √
Ligasi arteri iliaka interna √
FETOMATERNAL: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
USG Obstetri Lanjut √
Kehamilan dengan kelainan kongenital √
Kehamilan multipel dengan penyulit (TTTS, TRAP) √
Amniocentesis, amnioreduksi, amnioinfusi √
Tranfusi intrauterin √
Septostomy √
Fetoscopy & Fetal therapy √
Seksio sesarea pada plasenta akreta √

GINEKOLOGI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Pemeriksaan klinis ginekologik √

Kelainan haid: perdarahan haid abnormal, amenorea, dismenorea √
Fluor albus √
Nyeri pelvik √
Infeksi organ ginekologi: penyakit radang panggul, abses kista bartolin √
Tumor jinak ginekologi: polip ginekologi, myoma uteri, adenomyosis, endometriosis derajat minimal-ringan, kista jinak ovarium √
Infertilitas dasar √
Keluarga Berencana √
Lesi prakanker organ ginekologi √
Tumor trofoblas gestasional derajat rendah √
Biopsi tanpa narkose √
IVA & Papsmear √
LEEP/LLETZ √
Konisasi √
Dilatase & Kuretase √
Laparotomi myomektomi √
Laparotomi reseksi adenomyosis √
Laparotomi kistektomi ovarium √
Laparotomi salfingektomi √
Laparotomi salfingoovorektomi √
Laparotomi histerektomi subtotal/total √
Histeroskopi diagnostik √
Laparoskopi diagnostik √
Laparoskopi salfingektomi √
Laparoskopi tubektomi √
ENDOKRINOLOGI-REPRODUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kelainan pubertas √
Infertilitas lanjut √
Endometriosis derajat sedang-berat √
PCOS dan anovulasi kronik √
Hirsutisme √
Menopause √
Inseminasi intrauterin √
Fertilisasi in-vitro pada perespon normal/berlebihan √
Fertilisasi in-vitro pada perespon buruk √
Histeroskopi operatif √
Laparoskopi kistektomi √
Laparoskopi salfingoovorektomi √
Laparoskopi myomektomi √
Laparoskopi reseksi adenomyosis √
Laparoskopi reseksi endometriosis susukan-dalam √
Laparoskopi histerektomi subtotal/total √
Laparoskopi ovarian drilling √
GINEKOLOGI ONKOLOGI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kanker serviks √
Kanker tuba falopii/ovarium √
Kanker korpus uterus √
Tumor trofoblas gestasional derajat tinggi √
Kanker vulva √
Kanker vagina √
Laparotomi histerektomi radikal √
Laparotomi trakelektomi radikal √
Laparotomi surgical staging √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Vulvektomi radikal √
Eksanterasi pelvik √
UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Prolaps organ panggul √
Inkontinensia urin √
Inkontinensia alvi √
Fistula urogenital/anogenital √
Kelainan duktus Muller & sinus urogenital √
Histeretomi total pervaginam √
Manchester fothergill √
Kolporafi anterior √
Kolporafi posterior √
Kolpokleisis parsial/total √
Fiksasi sakrospinosus √
McCall culdoplasty √
Sistoskopi √
Rektoskopi √
Histeropeksi √
Sakrokolpopeksi √
Tension-free vaginal tape-obturator √
Fistulorafi √
Himenoplasti √
Vaginoplasti √
Neovagina √

Mengetahui
Ka KSM Obstetri & Ginekologi Ketua Komite Medik

dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K) dr. Lestaria Aryanti,Sp.KFR

NIP : 19620721.197803.1.004 NIP. 195502221980032003
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : dr. SYLAHUDDIN, SpOG(K)

Kompetensi
Kompetensi dgn Tidak
No. KEWENANGAN KLINIS Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n

OBSTETRI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Kehamilan normal: antenatal-care, pemeriksaan klinis obstetrik √

USG Obstetri Dasar dan Menengah √
Perdarahan trimester-I: abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa √
Perdarahan trimester-II dan III: plasenta previa, solusio plasente, vasa previa √
Hipertensi dalam kehamilan dan penyulitnya: preeklamsia, eklamsia, sindroma HELLP √
Persalinan preterm & kehamilan postterm √
Ketuban pecah sebelum persalinan √
Malpresentasi & malposisi janin √
Kehamilan multipel tanpa penyulit √
Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea √
Pertumbuhan janin terhambat √
Kelainan volume amnion: oligohidramnion, polihidramnion √
Kelainan medik pada kehamilan (misalkan: anemia, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit autoimmun, HIV, diabetes, dsb) √
Persalinan normal √
Persalinan penyulit: induksi, distosia, VBAC √
Perdarahan pascapersalinan √
Kondom kateter intrauterin √
Seksio sesarea √
Seksio sesarea pada riwayat pembedahan √
B-Lynch √
Histerektomi obstetri √
Ligasi arteri uterina √
Ligasi arteri iliaka interna √
FETOMATERNAL: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
USG Obstetri Lanjut √
Kehamilan dengan kelainan kongenital √
Kehamilan multipel dengan penyulit (TTTS, TRAP) √
Amniocentesis, amnioreduksi, amnioinfusi √
Tranfusi intrauterin √
Septostomy √
Fetoscopy & Fetal therapy √
Seksio sesarea pada plasenta akreta √

GINEKOLOGI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Pemeriksaan klinis ginekologik √

Kelainan haid: perdarahan haid abnormal, amenorea, dismenorea √
Fluor albus √
Nyeri pelvik √
Infeksi organ ginekologi: penyakit radang panggul, abses kista bartolin √
Tumor jinak ginekologi: polip ginekologi, myoma uteri, adenomyosis, endometriosis derajat minimal-ringan, kista jinak ovarium √
Infertilitas dasar √
Keluarga Berencana √
Lesi prakanker organ ginekologi √
Tumor trofoblas gestasional derajat rendah √
Biopsi tanpa narkose √
IVA & Papsmear √
LEEP/LLETZ √
Konisasi √
Dilatase & Kuretase √
Laparotomi myomektomi √
Laparotomi reseksi adenomyosis √
Laparotomi kistektomi ovarium √
Laparotomi salfingektomi √
Laparotomi salfingoovorektomi √
Laparotomi histerektomi subtotal/total √
Histeroskopi diagnostik √
Laparoskopi diagnostik √
Laparoskopi salfingektomi √
Laparoskopi tubektomi √
ENDOKRINOLOGI-REPRODUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kelainan pubertas √
Infertilitas lanjut √
Endometriosis derajat sedang-berat √
PCOS dan anovulasi kronik √
Hirsutisme √
Menopause √
Inseminasi intrauterin √
Fertilisasi in-vitro pada perespon normal/berlebihan √
Fertilisasi in-vitro pada perespon buruk √
Histeroskopi operatif √
Laparoskopi kistektomi √
Laparoskopi salfingoovorektomi √
Laparoskopi myomektomi √
Laparoskopi reseksi adenomyosis √
Laparoskopi reseksi endometriosis susukan-dalam √
Laparoskopi histerektomi subtotal/total √
Laparoskopi ovarian drilling √
GINEKOLOGI ONKOLOGI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kanker serviks √
Kanker tuba falopii/ovarium √
Kanker korpus uterus √
Tumor trofoblas gestasional derajat tinggi √
Kanker vulva √
Kanker vagina √
Laparotomi histerektomi radikal √
Laparotomi trakelektomi radikal √
Laparotomi surgical staging √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Vulvektomi radikal √
Eksanterasi pelvik √
UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Prolaps organ panggul √
Inkontinensia urin √
Inkontinensia alvi √
Fistula urogenital/anogenital √
Kelainan duktus Muller & sinus urogenital √
Histeretomi total pervaginam √
Manchester fothergill √
Kolporafi anterior √
Kolporafi posterior √
Kolpokleisis parsial/total √
Fiksasi sakrospinosus √
McCall culdoplasty √
Sistoskopi √
Rektoskopi √
Histeropeksi √
Sakrokolpopeksi √
Tension-free vaginal tape-obturator √
Fistulorafi √
Himenoplasti √
Vaginoplasti √
Neovagina √

Mengetahui
Ka KSM Obstetri & Ginekologi Ketua Komite Medik

dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K) dr. Lestaria Aryanti,Sp.KFR

NIP : 19620721.197803.1.004 NIP. 195502221980032003
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : dr. FARA VITRANTI DIAH C, SpOG(K)

Kompetensi
Kompetensi dgn Tidak
No. KEWENANGAN KLINIS Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n

OBSTETRI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Kehamilan normal: antenatal-care, pemeriksaan klinis obstetrik √

USG Obstetri Dasar dan Menengah √
Perdarahan trimester-I: abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa √
Perdarahan trimester-II dan III: plasenta previa, solusio plasente, vasa previa √
Hipertensi dalam kehamilan dan penyulitnya: preeklamsia, eklamsia, sindroma HELLP √
Persalinan preterm & kehamilan postterm √
Ketuban pecah sebelum persalinan √
Malpresentasi & malposisi janin √
Kehamilan multipel tanpa penyulit √
Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea √
Pertumbuhan janin terhambat √
Kelainan volume amnion: oligohidramnion, polihidramnion √
Kelainan medik pada kehamilan (misalkan: anemia, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit autoimmun, HIV, diabetes, dsb) √
Persalinan normal √
Persalinan penyulit: induksi, distosia, VBAC √
Perdarahan pascapersalinan √
Kondom kateter intrauterin √
Seksio sesarea √
Seksio sesarea pada riwayat pembedahan √
B-Lynch √
Histerektomi obstetri √
Ligasi arteri uterina √
Ligasi arteri iliaka interna √
FETOMATERNAL: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
USG Obstetri Lanjut √
Kehamilan dengan kelainan kongenital √
Kehamilan multipel dengan penyulit (TTTS, TRAP) √
Amniocentesis, amnioreduksi, amnioinfusi √
Tranfusi intrauterin √
Septostomy √
Fetoscopy & Fetal therapy √
Seksio sesarea pada plasenta akreta √

GINEKOLOGI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Pemeriksaan klinis ginekologik √

Kelainan haid: perdarahan haid abnormal, amenorea, dismenorea √
Fluor albus √
Nyeri pelvik √
Infeksi organ ginekologi: penyakit radang panggul, abses kista bartolin √
Tumor jinak ginekologi: polip ginekologi, myoma uteri, adenomyosis, endometriosis derajat minimal-ringan, kista jinak ovarium √
Infertilitas dasar √
Keluarga Berencana √
Lesi prakanker organ ginekologi √
Tumor trofoblas gestasional derajat rendah √
Biopsi tanpa narkose √
IVA & Papsmear √
LEEP/LLETZ √
Konisasi √
Dilatase & Kuretase √
Laparotomi myomektomi √
Laparotomi reseksi adenomyosis √
Laparotomi kistektomi ovarium √
Laparotomi salfingektomi √
Laparotomi salfingoovorektomi √
Laparotomi histerektomi subtotal/total √
Histeroskopi diagnostik √
Laparoskopi diagnostik √
Laparoskopi salfingektomi √
Laparoskopi tubektomi √
ENDOKRINOLOGI-REPRODUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kelainan pubertas √
Infertilitas lanjut √
Endometriosis derajat sedang-berat √
PCOS dan anovulasi kronik √
Hirsutisme √
Menopause √
Inseminasi intrauterin √
Fertilisasi in-vitro pada perespon normal/berlebihan √
Fertilisasi in-vitro pada perespon buruk √
Histeroskopi operatif √
Laparoskopi kistektomi √
Laparoskopi salfingoovorektomi √
Laparoskopi myomektomi √
Laparoskopi reseksi adenomyosis √
Laparoskopi reseksi endometriosis susukan-dalam √
Laparoskopi histerektomi subtotal/total √
Laparoskopi ovarian drilling √
GINEKOLOGI ONKOLOGI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kanker serviks √
Kanker tuba falopii/ovarium √
Kanker korpus uterus √
Tumor trofoblas gestasional derajat tinggi √
Kanker vulva √
Kanker vagina √
Laparotomi histerektomi radikal √
Laparotomi trakelektomi radikal √
Laparotomi surgical staging √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Vulvektomi radikal √
Eksanterasi pelvik √
UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Prolaps organ panggul √
Inkontinensia urin √
Inkontinensia alvi √
Fistula urogenital/anogenital √
Kelainan duktus Muller & sinus urogenital √
Histeretomi total pervaginam √
Manchester fothergill √
Kolporafi anterior √
Kolporafi posterior √
Kolpokleisis parsial/total √
Fiksasi sakrospinosus √
McCall culdoplasty √
Sistoskopi √
Rektoskopi √
Histeropeksi √
Sakrokolpopeksi √
Tension-free vaginal tape-obturator √
Fistulorafi √
Himenoplasti √
Vaginoplasti √
Neovagina √

Mengetahui
Ka KSM Obstetri & Ginekologi Ketua Komite Medik

dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K) dr. Lestaria Aryanti,Sp.KFR

NIP : 19620721.197803.1.004 NIP. 195502221980032003
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : dr. SHIRLEY ANGGRAINI T, SpOG(K)

Kompetensi
Kompetensi dgn Tidak
No. KEWENANGAN KLINIS Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n

OBSTETRI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Kehamilan normal: antenatal-care, pemeriksaan klinis obstetrik √

USG Obstetri Dasar dan Menengah √
Perdarahan trimester-I: abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa √
Perdarahan trimester-II dan III: plasenta previa, solusio plasente, vasa previa √
Hipertensi dalam kehamilan dan penyulitnya: preeklamsia, eklamsia, sindroma HELLP √
Persalinan preterm & kehamilan postterm √
Ketuban pecah sebelum persalinan √
Malpresentasi & malposisi janin √
Kehamilan multipel tanpa penyulit √
Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea √
Pertumbuhan janin terhambat √
Kelainan volume amnion: oligohidramnion, polihidramnion √
Kelainan medik pada kehamilan (misalkan: anemia, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit autoimmun, HIV, diabetes, dsb) √
Persalinan normal √
Persalinan penyulit: induksi, distosia, VBAC √
Perdarahan pascapersalinan √
Kondom kateter intrauterin √
Seksio sesarea √
Seksio sesarea pada riwayat pembedahan √
B-Lynch √
Histerektomi obstetri √
Ligasi arteri uterina √
Ligasi arteri iliaka interna √
FETOMATERNAL: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
USG Obstetri Lanjut √
Kehamilan dengan kelainan kongenital √
Kehamilan multipel dengan penyulit (TTTS, TRAP) √
Amniocentesis, amnioreduksi, amnioinfusi √
Tranfusi intrauterin √
Septostomy √
Fetoscopy & Fetal therapy √
Seksio sesarea pada plasenta akreta √

GINEKOLOGI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Pemeriksaan klinis ginekologik √

Kelainan haid: perdarahan haid abnormal, amenorea, dismenorea √
Fluor albus √
Nyeri pelvik √
Infeksi organ ginekologi: penyakit radang panggul, abses kista bartolin √
Tumor jinak ginekologi: polip ginekologi, myoma uteri, adenomyosis, endometriosis derajat minimal-ringan, kista jinak ovarium √
Infertilitas dasar √
Keluarga Berencana √
Lesi prakanker organ ginekologi √
Tumor trofoblas gestasional derajat rendah √
Biopsi tanpa narkose √
IVA & Papsmear √
LEEP/LLETZ √
Konisasi √
Dilatase & Kuretase √
Laparotomi myomektomi √
Laparotomi reseksi adenomyosis √
Laparotomi kistektomi ovarium √
Laparotomi salfingektomi √
Laparotomi salfingoovorektomi √
Laparotomi histerektomi subtotal/total √
Histeroskopi diagnostik √
Laparoskopi diagnostik √
Laparoskopi salfingektomi √
Laparoskopi tubektomi √
ENDOKRINOLOGI-REPRODUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kelainan pubertas √
Infertilitas lanjut √
Endometriosis derajat sedang-berat √
PCOS dan anovulasi kronik √
Hirsutisme √
Menopause √
Inseminasi intrauterin √
Fertilisasi in-vitro pada perespon normal/berlebihan √
Fertilisasi in-vitro pada perespon buruk √
Histeroskopi operatif √
Laparoskopi kistektomi √
Laparoskopi salfingoovorektomi √
Laparoskopi myomektomi √
Laparoskopi reseksi adenomyosis √
Laparoskopi reseksi endometriosis susukan-dalam √
Laparoskopi histerektomi subtotal/total √
Laparoskopi ovarian drilling √
GINEKOLOGI ONKOLOGI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kanker serviks √
Kanker tuba falopii/ovarium √
Kanker korpus uterus √
Tumor trofoblas gestasional derajat tinggi √
Kanker vulva √
Kanker vagina √
Laparotomi histerektomi radikal √
Laparotomi trakelektomi radikal √
Laparotomi surgical staging √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Vulvektomi radikal √
Eksanterasi pelvik √
UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Prolaps organ panggul √
Inkontinensia urin √
Inkontinensia alvi √
Fistula urogenital/anogenital √
Kelainan duktus Muller & sinus urogenital √
Histeretomi total pervaginam √
Manchester fothergill √
Kolporafi anterior √
Kolporafi posterior √
Kolpokleisis parsial/total √
Fiksasi sakrospinosus √
McCall culdoplasty √
Sistoskopi √
Rektoskopi √
Histeropeksi √
Sakrokolpopeksi √
Tension-free vaginal tape-obturator √
Fistulorafi √
Himenoplasti √
Vaginoplasti √
Neovagina √

Mengetahui
Ka KSM Obstetri & Ginekologi Ketua Komite Medik

dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K) dr. Lestaria Aryanti,Sp.KFR

NIP : 19620721.197803.1.004 NIP. 195502221980032003
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : dr. MUHAMMAD FADLI, SpOG

Kompetensi
Kompetensi dgn Tidak
No. KEWENANGAN KLINIS Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n

OBSTETRI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Kehamilan normal: antenatal-care, pemeriksaan klinis obstetrik √

USG Obstetri Dasar dan Menengah √
Perdarahan trimester-I: abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa √
Perdarahan trimester-II dan III: plasenta previa, solusio plasente, vasa previa √
Hipertensi dalam kehamilan dan penyulitnya: preeklamsia, eklamsia, sindroma HELLP √
Persalinan preterm & kehamilan postterm √
Ketuban pecah sebelum persalinan √
Malpresentasi & malposisi janin √
Kehamilan multipel tanpa penyulit √
Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea √
Pertumbuhan janin terhambat √
Kelainan volume amnion: oligohidramnion, polihidramnion √
Kelainan medik pada kehamilan (misalkan: anemia, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit autoimmun, HIV, diabetes, dsb) √
Persalinan normal √
Persalinan penyulit: induksi, distosia, VBAC √
Perdarahan pascapersalinan √
Kondom kateter intrauterin √
Seksio sesarea √
Seksio sesarea pada riwayat pembedahan √
B-Lynch √
Histerektomi obstetri √
Ligasi arteri uterina √
Ligasi arteri iliaka interna √
FETOMATERNAL: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
USG Obstetri Lanjut √
Kehamilan dengan kelainan kongenital √
Kehamilan multipel dengan penyulit (TTTS, TRAP) √
Amniocentesis, amnioreduksi, amnioinfusi √
Tranfusi intrauterin √
Septostomy √
Fetoscopy & Fetal therapy √
Seksio sesarea pada plasenta akreta √

GINEKOLOGI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Pemeriksaan klinis ginekologik √

Kelainan haid: perdarahan haid abnormal, amenorea, dismenorea √
Fluor albus √
Nyeri pelvik √
Infeksi organ ginekologi: penyakit radang panggul, abses kista bartolin √
Tumor jinak ginekologi: polip ginekologi, myoma uteri, adenomyosis, endometriosis derajat minimal-ringan, kista jinak ovarium √
Infertilitas dasar √
Keluarga Berencana √
Lesi prakanker organ ginekologi √
Tumor trofoblas gestasional derajat rendah √
Biopsi tanpa narkose √
IVA & Papsmear √
LEEP/LLETZ √
Konisasi √
Dilatase & Kuretase √
Laparotomi myomektomi √
Laparotomi reseksi adenomyosis √
Laparotomi kistektomi ovarium √
Laparotomi salfingektomi √
Laparotomi salfingoovorektomi √
Laparotomi histerektomi subtotal/total √
Histeroskopi diagnostik √
Laparoskopi diagnostik √
Laparoskopi salfingektomi √
Laparoskopi tubektomi √
ENDOKRINOLOGI-REPRODUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kelainan pubertas √
Infertilitas lanjut √
Endometriosis derajat sedang-berat √
PCOS dan anovulasi kronik √
Hirsutisme √
Menopause √
Inseminasi intrauterin √
Fertilisasi in-vitro pada perespon normal/berlebihan √
Fertilisasi in-vitro pada perespon buruk √
Histeroskopi operatif √
Laparoskopi kistektomi √
Laparoskopi salfingoovorektomi √
Laparoskopi myomektomi √
Laparoskopi reseksi adenomyosis √
Laparoskopi reseksi endometriosis susukan-dalam √
Laparoskopi histerektomi subtotal/total √
Laparoskopi ovarian drilling √
GINEKOLOGI ONKOLOGI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kanker serviks √
Kanker tuba falopii/ovarium √
Kanker korpus uterus √
Tumor trofoblas gestasional derajat tinggi √
Kanker vulva √
Kanker vagina √
Laparotomi histerektomi radikal √
Laparotomi trakelektomi radikal √
Laparotomi surgical staging √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Vulvektomi radikal √
Eksanterasi pelvik √
UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Prolaps organ panggul √
Inkontinensia urin √
Inkontinensia alvi √
Fistula urogenital/anogenital √
Kelainan duktus Muller & sinus urogenital √
Histeretomi total pervaginam √
Manchester fothergill √
Kolporafi anterior √
Kolporafi posterior √
Kolpokleisis parsial/total √
Fiksasi sakrospinosus √
McCall culdoplasty √
Sistoskopi √
Rektoskopi √
Histeropeksi √
Sakrokolpopeksi √
Tension-free vaginal tape-obturator √
Fistulorafi √
Himenoplasti √
Vaginoplasti √
Neovagina √

Mengetahui
Ka KSM Obstetri & Ginekologi Ketua Komite Medik

dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K) dr. Lestaria Aryanti,Sp.KFR

NIP : 19620721.197803.1.004 NIP. 195502221980032003
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : dr. WIDYASTUTI, SpOG

Kompetensi
Kompetensi dgn Tidak
No. KEWENANGAN KLINIS Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n

OBSTETRI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Kehamilan normal: antenatal-care, pemeriksaan klinis obstetrik √

USG Obstetri Dasar dan Menengah √
Perdarahan trimester-I: abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa √
Perdarahan trimester-II dan III: plasenta previa, solusio plasente, vasa previa √
Hipertensi dalam kehamilan dan penyulitnya: preeklamsia, eklamsia, sindroma HELLP √
Persalinan preterm & kehamilan postterm √
Ketuban pecah sebelum persalinan √
Malpresentasi & malposisi janin √
Kehamilan multipel tanpa penyulit √
Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea √
Pertumbuhan janin terhambat √
Kelainan volume amnion: oligohidramnion, polihidramnion √
Kelainan medik pada kehamilan (misalkan: anemia, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit autoimmun, HIV, diabetes, dsb) √
Persalinan normal √
Persalinan penyulit: induksi, distosia, VBAC √
Perdarahan pascapersalinan √
Kondom kateter intrauterin √
Seksio sesarea √
Seksio sesarea pada riwayat pembedahan √
B-Lynch √
Histerektomi obstetri √
Ligasi arteri uterina √
Ligasi arteri iliaka interna √
FETOMATERNAL: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
USG Obstetri Lanjut √
Kehamilan dengan kelainan kongenital √
Kehamilan multipel dengan penyulit (TTTS, TRAP) √
Amniocentesis, amnioreduksi, amnioinfusi √
Tranfusi intrauterin √
Septostomy √
Fetoscopy & Fetal therapy √
Seksio sesarea pada plasenta akreta √

GINEKOLOGI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Pemeriksaan klinis ginekologik √

Kelainan haid: perdarahan haid abnormal, amenorea, dismenorea √
Fluor albus √
Nyeri pelvik √
Infeksi organ ginekologi: penyakit radang panggul, abses kista bartolin √
Tumor jinak ginekologi: polip ginekologi, myoma uteri, adenomyosis, endometriosis derajat minimal-ringan, kista jinak ovarium √
Infertilitas dasar √
Keluarga Berencana √
Lesi prakanker organ ginekologi √
Tumor trofoblas gestasional derajat rendah √
Biopsi tanpa narkose √
IVA & Papsmear √
LEEP/LLETZ √
Konisasi √
Dilatase & Kuretase √
Laparotomi myomektomi √
Laparotomi reseksi adenomyosis √
Laparotomi kistektomi ovarium √
Laparotomi salfingektomi √
Laparotomi salfingoovorektomi √
Laparotomi histerektomi subtotal/total √
Histeroskopi diagnostik √
Laparoskopi diagnostik √
Laparoskopi salfingektomi √
Laparoskopi tubektomi √
ENDOKRINOLOGI-REPRODUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kelainan pubertas √
Infertilitas lanjut √
Endometriosis derajat sedang-berat √
PCOS dan anovulasi kronik √
Hirsutisme √
Menopause √
Inseminasi intrauterin √
Fertilisasi in-vitro pada perespon normal/berlebihan √
Fertilisasi in-vitro pada perespon buruk √
Histeroskopi operatif √
Laparoskopi kistektomi √
Laparoskopi salfingoovorektomi √
Laparoskopi myomektomi √
Laparoskopi reseksi adenomyosis √
Laparoskopi reseksi endometriosis susukan-dalam √
Laparoskopi histerektomi subtotal/total √
Laparoskopi ovarian drilling √
GINEKOLOGI ONKOLOGI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kanker serviks √
Kanker tuba falopii/ovarium √
Kanker korpus uterus √
Tumor trofoblas gestasional derajat tinggi √
Kanker vulva √
Kanker vagina √
Laparotomi histerektomi radikal √
Laparotomi trakelektomi radikal √
Laparotomi surgical staging √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Vulvektomi radikal √
Eksanterasi pelvik √
UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Prolaps organ panggul √
Inkontinensia urin √
Inkontinensia alvi √
Fistula urogenital/anogenital √
Kelainan duktus Muller & sinus urogenital √
Histeretomi total pervaginam √
Manchester fothergill √
Kolporafi anterior √
Kolporafi posterior √
Kolpokleisis parsial/total √
Fiksasi sakrospinosus √
McCall culdoplasty √
Sistoskopi √
Rektoskopi √
Histeropeksi √
Sakrokolpopeksi √
Tension-free vaginal tape-obturator √
Fistulorafi √
Himenoplasti √
Vaginoplasti √
Neovagina √

Mengetahui
Ka KSM Obstetri & Ginekologi Ketua Komite Medik

dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K) dr. Lestaria Aryanti,Sp.KFR

NIP : 19620721.197803.1.004 NIP. 195502221980032003
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : dr. NEZA PUSPITA, SpOG(K)

Kompetensi
Kompetensi dgn Tidak
No. KEWENANGAN KLINIS Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n

OBSTETRI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Kehamilan normal: antenatal-care, pemeriksaan klinis obstetrik √

USG Obstetri Dasar dan Menengah √
Perdarahan trimester-I: abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa √
Perdarahan trimester-II dan III: plasenta previa, solusio plasente, vasa previa √
Hipertensi dalam kehamilan dan penyulitnya: preeklamsia, eklamsia, sindroma HELLP √
Persalinan preterm & kehamilan postterm √
Ketuban pecah sebelum persalinan √
Malpresentasi & malposisi janin √
Kehamilan multipel tanpa penyulit √
Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea √
Pertumbuhan janin terhambat √
Kelainan volume amnion: oligohidramnion, polihidramnion √
Kelainan medik pada kehamilan (misalkan: anemia, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit autoimmun, HIV, diabetes, dsb) √
Persalinan normal √
Persalinan penyulit: induksi, distosia, VBAC √
Perdarahan pascapersalinan √
Kondom kateter intrauterin √
Seksio sesarea √
Seksio sesarea pada riwayat pembedahan √
B-Lynch √
Histerektomi obstetri √
Ligasi arteri uterina √
Ligasi arteri iliaka interna √
FETOMATERNAL: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
USG Obstetri Lanjut √
Kehamilan dengan kelainan kongenital √
Kehamilan multipel dengan penyulit (TTTS, TRAP) √
Amniocentesis, amnioreduksi, amnioinfusi √
Tranfusi intrauterin √
Septostomy √
Fetoscopy & Fetal therapy √
Seksio sesarea pada plasenta akreta √

GINEKOLOGI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Pemeriksaan klinis ginekologik √

Kelainan haid: perdarahan haid abnormal, amenorea, dismenorea √
Fluor albus √
Nyeri pelvik √
Infeksi organ ginekologi: penyakit radang panggul, abses kista bartolin √
Tumor jinak ginekologi: polip ginekologi, myoma uteri, adenomyosis, endometriosis derajat minimal-ringan, kista jinak ovarium √
Infertilitas dasar √
Keluarga Berencana √
Lesi prakanker organ ginekologi √
Tumor trofoblas gestasional derajat rendah √
Biopsi tanpa narkose √
IVA & Papsmear √
LEEP/LLETZ √
Konisasi √
Dilatase & Kuretase √
Laparotomi myomektomi √
Laparotomi reseksi adenomyosis √
Laparotomi kistektomi ovarium √
Laparotomi salfingektomi √
Laparotomi salfingoovorektomi √
Laparotomi histerektomi subtotal/total √
Histeroskopi diagnostik √
Laparoskopi diagnostik √
Laparoskopi salfingektomi √
Laparoskopi tubektomi √
ENDOKRINOLOGI-REPRODUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kelainan pubertas √
Infertilitas lanjut √
Endometriosis derajat sedang-berat √
PCOS dan anovulasi kronik √
Hirsutisme √
Menopause √
Inseminasi intrauterin √
Fertilisasi in-vitro pada perespon normal/berlebihan √
Fertilisasi in-vitro pada perespon buruk √
Histeroskopi operatif √
Laparoskopi kistektomi √
Laparoskopi salfingoovorektomi √
Laparoskopi myomektomi √
Laparoskopi reseksi adenomyosis √
Laparoskopi reseksi endometriosis susukan-dalam √
Laparoskopi histerektomi subtotal/total √
Laparoskopi ovarian drilling √
GINEKOLOGI ONKOLOGI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kanker serviks √
Kanker tuba falopii/ovarium √
Kanker korpus uterus √
Tumor trofoblas gestasional derajat tinggi √
Kanker vulva √
Kanker vagina √
Laparotomi histerektomi radikal √
Laparotomi trakelektomi radikal √
Laparotomi surgical staging √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Vulvektomi radikal √
Eksanterasi pelvik √
UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Prolaps organ panggul √
Inkontinensia urin √
Inkontinensia alvi √
Fistula urogenital/anogenital √
Kelainan duktus Muller & sinus urogenital √
Histeretomi total pervaginam √
Manchester fothergill √
Kolporafi anterior √
Kolporafi posterior √
Kolpokleisis parsial/total √
Fiksasi sakrospinosus √
McCall culdoplasty √
Sistoskopi √
Rektoskopi √
Histeropeksi √
Sakrokolpopeksi √
Tension-free vaginal tape-obturator √
Fistulorafi √
Himenoplasti √
Vaginoplasti √
Neovagina √

Mengetahui
Ka KSM Obstetri & Ginekologi Ketua Komite Medik

dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K) dr. Lestaria Aryanti,Sp.KFR

NIP : 19620721.197803.1.004 NIP. 195502221980032003
 KEWENANGAN KLINIS ( CLINICAL PRIVILEGE)
Nama : dr. ADITYA RANGGA PUTERA, SpOG

Kompetensi
Kompetensi dgn Tidak
No. KEWENANGAN KLINIS Ket
Mandiri Pendampinga Kompeten
n

OBSTETRI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Kehamilan normal: antenatal-care, pemeriksaan klinis obstetrik √

USG Obstetri Dasar dan Menengah √
Perdarahan trimester-I: abortus, kehamilan ektopik, mola hidatidosa √
Perdarahan trimester-II dan III: plasenta previa, solusio plasente, vasa previa √
Hipertensi dalam kehamilan dan penyulitnya: preeklamsia, eklamsia, sindroma HELLP √
Persalinan preterm & kehamilan postterm √
Ketuban pecah sebelum persalinan √
Malpresentasi & malposisi janin √
Kehamilan multipel tanpa penyulit √
Kehamilan dengan riwayat seksio sesarea √
Pertumbuhan janin terhambat √
Kelainan volume amnion: oligohidramnion, polihidramnion √
Kelainan medik pada kehamilan (misalkan: anemia, penyakit paru, penyakit jantung, penyakit autoimmun, HIV, diabetes, dsb) √
Persalinan normal √
Persalinan penyulit: induksi, distosia, VBAC √
Perdarahan pascapersalinan √
Kondom kateter intrauterin √
Seksio sesarea √
Seksio sesarea pada riwayat pembedahan √
B-Lynch √
Histerektomi obstetri √
Ligasi arteri uterina √
Ligasi arteri iliaka interna √
FETOMATERNAL: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
USG Obstetri Lanjut √
Kehamilan dengan kelainan kongenital √
Kehamilan multipel dengan penyulit (TTTS, TRAP) √
Amniocentesis, amnioreduksi, amnioinfusi √
Tranfusi intrauterin √
Septostomy √
Fetoscopy & Fetal therapy √
Seksio sesarea pada plasenta akreta √

GINEKOLOGI UMUM: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN

Pemeriksaan klinis ginekologik √

Kelainan haid: perdarahan haid abnormal, amenorea, dismenorea √
Fluor albus √
Nyeri pelvik √
Infeksi organ ginekologi: penyakit radang panggul, abses kista bartolin √
Tumor jinak ginekologi: polip ginekologi, myoma uteri, adenomyosis, endometriosis derajat minimal-ringan, kista jinak ovarium √
Infertilitas dasar √
Keluarga Berencana √
Lesi prakanker organ ginekologi √
Tumor trofoblas gestasional derajat rendah √
Biopsi tanpa narkose √
IVA & Papsmear √
LEEP/LLETZ √
Konisasi √
Dilatase & Kuretase √
Laparotomi myomektomi √
Laparotomi reseksi adenomyosis √
Laparotomi kistektomi ovarium √
Laparotomi salfingektomi √
Laparotomi salfingoovorektomi √
Laparotomi histerektomi subtotal/total √
Histeroskopi diagnostik √
Laparoskopi diagnostik √
Laparoskopi salfingektomi √
Laparoskopi tubektomi √
ENDOKRINOLOGI-REPRODUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kelainan pubertas √
Infertilitas lanjut √
Endometriosis derajat sedang-berat √
PCOS dan anovulasi kronik √
Hirsutisme √
Menopause √
Inseminasi intrauterin √
Fertilisasi in-vitro pada perespon normal/berlebihan √
Fertilisasi in-vitro pada perespon buruk √
Histeroskopi operatif √
Laparoskopi kistektomi √
Laparoskopi salfingoovorektomi √
Laparoskopi myomektomi √
Laparoskopi reseksi adenomyosis √
Laparoskopi reseksi endometriosis susukan-dalam √
Laparoskopi histerektomi subtotal/total √
Laparoskopi ovarian drilling √
GINEKOLOGI ONKOLOGI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Kanker serviks √
Kanker tuba falopii/ovarium √
Kanker korpus uterus √
Tumor trofoblas gestasional derajat tinggi √
Kanker vulva √
Kanker vagina √
Laparotomi histerektomi radikal √
Laparotomi trakelektomi radikal √
Laparotomi surgical staging √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Laparoskopi histerektomi radikal √
Vulvektomi radikal √
Eksanterasi pelvik √
UROGINEKOLOGI REKONSTRUKSI: TATALAKSANA KASUS & TINDAKAN
Prolaps organ panggul √
Inkontinensia urin √
Inkontinensia alvi √
Fistula urogenital/anogenital √
Kelainan duktus Muller & sinus urogenital √
Histeretomi total pervaginam √
Manchester fothergill √
Kolporafi anterior √
Kolporafi posterior √
Kolpokleisis parsial/total √
Fiksasi sakrospinosus √
McCall culdoplasty √
Sistoskopi √
Rektoskopi √
Histeropeksi √
Sakrokolpopeksi √
Tension-free vaginal tape-obturator √
Fistulorafi √
Himenoplasti √
Vaginoplasti √
Neovagina √

Mengetahui
Ka KSM Obstetri & Ginekologi Ketua Komite Medik

dr. Agus Surur Asadi, SpOG (K) dr. Lestaria Aryanti,Sp.KFR

NIP : 19620721.197803.1.004 NIP. 195502221980032003
 KEWENANGAN KLINIS
KSM OBSTETRI & GINEKOLOGI

30