Format Dokumentasi 4 Aspek
Format Dokumentasi 4 Aspek
Nama : .........................................
Umur : .........................................
Agama : .........................................
Pendidikan : .........................................
Suku : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Alamat : .........................................
Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain-lain):
Pekerjaan : .........................................
Pendidikan : .........................................
Alamat : .........................................
B. Riwayat Kesehatan Klien
a. Keluhan utama
Data
subyektif
Tgl
..............
Data
Obyektif
Tgl
..............
Data
subyektif
Tgl
..............
Data
Obyektif
Tgl
..............
Laboratorium :
Pengobatan :
Data
subyektif
Tgl
..............
Data
Obyektif
Tgl
..............
Data
subyektif
Tgl
..............
Data
Obyektif
Tgl
..............
5. Aspek Spiritual (Format pilih salah satu Hope/FICA)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
O : ORGANIZED Keagamaan
Agama terorganisir Apakah Anda menganggap diri Anda bagian dari agama yang terorganisir?
seberapa penting ini untukmu? Aspek apa dari agamamu sangat membantu dan tidak begitu
membantu kamu? Apakah Anda bagian dari komunitas religius atau spiritual? Apakah itu
membantu Anda? Bagaimana?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
P: Personal Spiritualitas / keyakinan pribadi
Apakah Anda memiliki keyakinan spiritual pribadi yang tidak bergantung pada agama yang
terorganisir? Apakah mereka? Apakah anda percaya kepada Tuhan? Hubungan macam apa
yang Anda miliki dengan Tuhan? Apa aspek spiritualitas atau praktik spiritual Anda yang paling
Anda sukai? (Misalnya, doa, meditasi, membaca kitab suci, menghadiri ibadah keagamaan,
mendengarkan musik, mendaki gunung, berkomunikasi dengan alam)
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
E: Effect
Efek pada perawatan kesehatan dan masalah akhir masa Pernah sakit (atau keadaan
Anda saat ini) mempengaruhi kemampuan Anda untuk melakukan hal-hal yang biasanya
membantu Anda secara spiritual? (Atau mempengaruhi hubungan Anda dengan Tuhan?)
Sebagai dokter, adakah yang dapat saya lakukan untuk membantu akses Anda ke sumber daya
yang biasanya membantu Anda? Apakah Anda khawatir tentang konflik antara keyakinan dan
situasi / perawatan / keputusan medis Anda?
Apakah akan sangat membantu jika Anda berbicara dengan pemimpin spiritual
pendeta / pemimpin spiritual masyarakat? Adakah praktik atau batasan spesifik yang harus
saya ketahui dalam memberikan perawatan medis Anda? (Misalnya, pembatasan diet,
penggunaan produk darah) Jika pasien sedang sekarat: Bagaimana kepercayaan Anda
mempengaruhi jenis perawatan medis yang Anda inginkan untuk diberikan dalam beberapa
hari / minggu / bulan ke depan?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Format Pengkajian Aspek Spiritual (FICA):
F (Faith / Beliefs) :
Apakah iman atau kepercayaan anda? Apakah anda menganggap diri memiliki spiritual atau
agama? Hal-hal apa yang Anda percaya bahwa ada seseuatu yang memberi makna pada hidup
Anda?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Apakah spiritual ini penting dalam hidup Anda? Apa spiritual itu memiliki pengaruh pada diri
anda pribadi, bagaimana Anda memahami spiritualitas ini pada diri sendiri? Bagaimana
keyakinan anda memiliki pengaruh terhadap perubahan perilaku selama Anda sakit ini?
Apakah peran keyakinan Anda akan memberikan kekuatan untuk bangkit/kembali
dalamkeadaan sehat ?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
C (Community):
Apakah Anda berada pada bagian dari komunitas spiritual atau komunitas religius di rumah/di
Lingkungan anda? Apakah hal itu merupakan suatu dukungan untuk Anda dan bagaimana
wujud dukungan tersebut ? Apakah ada seseorang atau sekelompok orang yang benar-benar
Anda cintai atau yang sangat penting dalam kehidupan Anda, siapakah dia, dimana posisi
orang tersebut (dekat/jauh) ?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
A (Addres):
Bagaimana Anda memilih tempat penyedia layanan kesehatan/RS ini , dalam mengatasi
masalah untuk perawatan kesehatan Anda?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Kesimpulan Aspek Spiritual:
. Data Subyektif :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
Data Obyektif :
..............................................................................................................
..............................................................................................................
.............................................................................................................
IV. Analisa Data
Dx 1 : .............................................................................................................................................................
DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)
TGL
Dx .................................................................
DX Data Dari Analisa Data Tujuan / Kriteria Hasil / Indikator Rencana Tindakan (NIC)
(NOC/SMART)
(Data Yang Maladaftif) (ONEC)
TGL
VI. IMPLEMENTASI
Dx Kep : ..........................................................................................................
NO HARI/TGL/
IMPLEMENTASI RESPON PARAF
DX WAKTU
VII. EVALUASI ( SOAP / Sheif)
Dx Keperawatan : ............................................................................
NO HARI/TGL/
Catatan Perkembangan (SOAP) PARAF
Dx WAKTU
VIII. EVALUASI ( NANDA )
Target Pencapaian
Indikator (NOC-NANDA) Data Awal Pasien
H1: ............. H2: ............. H3: .............