LAPORAN PENDAHULUAN

FIBROADENOMA MAMMAE

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. Defenisi
Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak yang merupakan pertumbuhan
yang meliputi kelenjar dan stroma jaringan ikat (Brunner & Suddath, 2001)
Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak pada payudara yang
bersimpai jelas, berbatas jelas, soliter, berbentuk benjolan yang dapat
digerakkan. Fibroadenoma mammae umumnya dikenal dengan tumor
mammae.
Ketika sejumlah sel di dalam payudara tumbuh dan berkembang
dengan tidak terkendali, inilah yang disebut kanker payudara. Sel-sel tersebut
dapat menyerang jaringan sekitar dan menyebar ke seluruh tubuh. Kumpulan
besar dari jaringan yang tidak terkontrol ini disebut tumor atau benjolan. Akan
tetapi, tidak semua tumor merupakan kanker karena sifatnya yang tidak
menyebar atau mengancam nyawa. Tumor ini disebut tumor jinak. Tumor
yang dapat menyebar ke seluruh tubuh atau menyerang jaringan sekitar
disebut kanker atau tumor ganas. Teorinya, setiap jenis jaringan pada
payudara dapat membentuk kanker, biasanya timbul pada saluran atau
kelenjar susu (www.pitapink.com, situs resmi Yayasan Kanker Payudara
Jakarta, diakses tanggal 8 Desember 2016).

2. Etiologi
Belum ada penyebab spesifik, namun factor predisposisi terjadinya
fibroadenoma mammae adalah siklus menstruasi yang tidak teratur. Selain itu
1
ada beberapa faktor resiko diantaranya :
a. Anak perempuan dari ibu dengan kanker payudara (herediter)

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 b. Menarke dini. Resiko Tumor payudara meningkat pada wanita yang
mengalami menstruasi sebelum usia 12 tahun.
c. Nulipara dan usia maternal. Lanjut saat kelahiran anak pertama. Wanita
yang melahirkan setelah usia 30 tahun lebih berisiko mengalami Tumor
payudara.
d. Menopause pada usia lanjut. Menopause setelah usia 50 tahun.
e. Pernah mengalami radiasi didaerah dada.

3. Patofisiologi
Sampai saat ini penyebab dari tumor jinak payudara belum diketahui
(idiopatik). Namun, ada faktor predisposisi yang mendukung terjadinya tumor
pada payudara adalah siklus menstruasi yang tidak teratur. Hal itu disebabkan
karena pada fase luteal dalam siklus menstruasi terjadi peningkatan kadar
hormon estrogen dan penurunan kadar hormon progesteron.
Sedangkan secara fisiologisnya pada saat menstruasi hormon estrogen
dan progesteron meningkat dan dua hari sebelum menstruasi berakhir hormon
estrogen dan progesteron menurun. Secara normalnya, fungsi estrogen untuk
perkembangan jaringan stroma pada payudara, pertumbuhan sistem duktus
yang luas, dan untuk deposit lemak pada payudara. Sedangkan progesteron
berfungsi untuk peningkatan perkembangan dari lobulus dan alveoli payudara,
menyebabkan sel-sel alveolar berproliferasi, membesar dan bersifat
sekretorik.
Pembesaran jaringan payudara terjadi akibat meningkatnya kadar
estrogen dan defisiensi kadar hormon progesteron dari ketidakteraturan siklus
menstruasi. Sehingga terjadi peningkatan deposit lemak dan perkembangan
jaringan payudara. Dan juga penurunan pembentukan lobulus dan alveoli.
2 Apabila kejadian ini berlangsung secara terus-menerus dapat mengakibatkan
tumor payudara (Guyten & Hall, 1997).

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 Tumor dapat terjadi karena mutasi dalam DNA sel. Penimbunan
mutasi merupakan pemicu munculnya tumor. Penimbunan mutasi di jaringan
fibrosa dan jaringan epitel dapat menyebabkan proliferasi sel yang abnormal
sehingga akan tampak tumor yang membentuk lobus- lobus hal ini
dikarenakan terjadi gangguan pada nukleus sel yang menyebabkan sel
kehilangan fungsi deferensiasi yang disebut anaplasia. Dengan rangsangan
estrogen fibroadenoma mamae ukurannya akan lebih meningkat.

4. Manifestasi Klinis
a. Secara makroskopik : tumor bersimpai, berwarna putih keabu-abuan, pada
penampang tampak jaringan ikat berwarna putih, kenyal
b. Nyeri terkadang dirasakan
c. Ada bagian yang menonjol ke permukaan
d. Ada penekanan pada jaringan sekitar
e. Ada batas yang tegas
f. Bila diameter mencapai 10 – 15 cm muncul Fibroadenoma raksasa ( Giant
Fibroadenoma)
g. Memiliki kapsul dan soliter
h. Benjolan dapat digerakkan
i. Pertumbuhannya lambat
j. Mudah diangkat dengan lokal surgery
k. Bila segera ditangani tidak menyebabkan kematian

5. Pemeriksaan Penunjang
a. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)
b. Pemeriksaan laboratorium : darah rutin, gula daeah, enzim (alkali
3 fosfotose, LDH), sitologi pada cairan putting susu

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 c. Mammografi
Mamografi adalah suatu pemeriksaan untuk mammae (payudara)
dengan menggunakan sinar x-ray dosis rendah. Dipakai untuk mendeteksi
dini tumor payudara pada wanita, tanpa disertai keluhan atau yang disertai
keluhan. Keluhan seperti adanya benjolan pada payudara, cairan yang
tidak normal keluar dari puting payudara atau adanya nyeri pada payudara
(sebelum atau sesudah menstruasi - untuk menyingkirkan bahwa nyeri
yang ditimbulkan bukan dikarenakan sindroma pre menstrual).
d. Biopsi
Biopsi bedah dilakukan dibawah anastesi lokal. Biopsi mencakup
eksisi lesi dan mengirimkannya ke laboraturium untuk dilakukan
pemeriksaan patologis.
Bila ukuran tumor tidak terlalu besar, maka semua benjolan diangkat
dengan cara operasi yang dilakukan dalam pembiusan total, disebut biopsi
eksisi. Bila tumor ukurannya besar, biasanya diambil sampel dari benjolan
yang ada, disebut biopsi insisi. Setelah dilakukan biopsi, jaringan tumor
dikirim untuk pemeriksaan patologi anatomi (PA) untuk penentuan tumor
jinak atau ganas (kanker). Bila hasil PA jinak maka dengan pengangkatan
tumor berarti pengobatan sudah selesai. Namun bila hasilnya adalah
kanker , harus dilanjutkan oleh operasi kedua yaitu dengan tindakan bedah
kuratif yaitu mastektomi radikal (pengangkatan payudara dengan sebagian
besar kulitnya, m.pektoralis mayor dan minor, serta semua kelenjar ketiak
sekaligus).

6. Penatalaksanaan Medis
a. Insisi permukaan, dilakukan pada tumor dengan ukuran lebih besar dari
4 5 cm.
b. Eksisi tumor dengan anastesi lokal ataupun umum. Ini dilakukan untuk
tumor yang berukuran < 5 cm. selanjutnya specimen operasi periksa

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 potologis. Bila penderitanya muda dengan lesi kecil, diagnosa dapat
dibuat dengan aspurasi jarum halus bila penderita tidak menginginkan
biopsi dengan eksisi. Fibroadenoma yang lebih besar dari 3 cm harus
diangkat karena dapat menyebabkan nyeri dan tumbuh terus.

7. Komplikasi
Tumor mammae bisa berkembang menjadi kanker mammae jika tidak
mendapatkan penanganan yang baik. Kemudian Ca mammae dapat
bermetastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe (limfogen) menuju ke
paru, pleura, tulang dan hati.

1. Prognosis
Tumor payudara memiliki prognosis yang baik jika ditangani dengan
pengobatan yang sesuai dan ditangani secepat mungkin tetapi prognosisnya
akan buruk jika tidak ditangani dengan tepat dan cepat.

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Kelemahan dan / keletihan
Perubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur,
misalnya : nyeri, ansietas.
Pekerjaan atau profesi dengan pemajanan karsiogen
lingkungan.
b. Sirkulasi
Gejala : Palpitasi, nyeri dada pada pengerahan kerja
5 Kebiasaan : Perubahan pada TD
c. Integritas Ego
Gejala : Factor stress (keuangan, pekerjaan, perubahan peran) dan cara

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 mengatasi stress (misalnya merokok,minum alcohol, mununda
mencari pengobatan, keyakinan religius / spiritual)
Masalah tentang perubahan dalam penampilan, misalnya
pembedahan.
Menyangkal diagnosis, perasaan tidak berdaya, putus asa, tidak
mampu, tidak bernakna, rasa bersalah, kehilangan control,
depresi.
Kebiasaan : Menyangkal, menarik diri, marah
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan pada pola defekasi, misalnya nyeri pada defekasi
Perubahan eliminasi urinarius, misalnya sering berkemih.
Tanda : Perubahan pada bising usus, distensi abdomen.
e. Makanan / cairan
Gejala : Kebiasaan diet buruk, misalnya rendah serat tinggi lemak
bahan pengawet. Anoreksi, mual / muntah
Perubahan pada berat badan ; penurun berat badan
Tanda : Perubahan pada kelembaban / turgo kulit ; edema
f. Neurosensori
Gejala : Pusing ; sinkope
g. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Derajat nyeri bervariasi, misalnya ketidak nyamanan ringan
sampai nyeri berat.
h. Pernapasan
Gejala : Merokok, hidup dengan seseorang yang merokok.
Pemajanan asbes
i. Keamanan
6 Gejala : Pemajanan pada kimia toksik, karsinogen
Pemanjana matahari lama / berlebihan.
Tanda : Demam

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 Ruam kulit, ulserasi
j. Seksualitas
Gejala : Masalah seksual, misalnya dampak pada hubungan,
perubahan pada tingkat kepuasan.
k. Interaksi Sosial
Gejala : Ketidakadekuatan / kelemahan system pendukung.
Masalah tentang fungsi / tanggung jawab peran
l. Penyuluhan / Pembelajaran
Gejala : Riwayat kaker pada keluarga, misalnya ibu / Bibi dengan
kanker payudara, kanker ovarium, kanker kolo
Riwayat pengobatan : Pengobatan sebelumnya untuk tempat
kanker dan pengobatan yang diberikan.

2. Diagnosa Keperawatan
Pre-operatif :
a. Gangguan rasa nyaman :nyeri berhubungan dengan penyakit(kompressi

atau dekstruksi, jaringan saraf, infiltrasi syaraf, atau suplai vaskulernya,

obtruksi jaringan syaraf inflamasi dan adanya penekanan masa tumor

b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan produksi energi,

peningkatan energi (status hipermetabolik) kebutuhan psikologis atau

emosional berlebihan dan perubahan kimia tubuh: efek samping obat-

obatan : kemoterapi

c. Kerusakan intergritas kulit / jaringan berhubungan dengan Penurunan

7 imunologis, Penurunan status nutrisi, anemia

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 d. Gangguan rasa nyaman: ansietas berhubungan dengan krisis situasi

(kanker) ancaman pada perubahan status kesehatan, fungsi peran, pola

interaksi, ancaman kematian, perpisahan dari keluarga, transmisi atau

penularan perasaan interpersonal, perubahan gambaran tubuh

e. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan efek samping kemoterapi atau

radioterapi misal kehilangan rambut, mual dan muntah, penurunan berat

badan, impotensi, sterilisasi, kelelahan berlebihan, nyeri tidak terkontrol

kecacatan bedah

f. Defisiensi pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan serta pengobatan

penyakit berhubungan dengan kurang informasi

Post Operatif:

a. Nyeri berhubungan dengan luka operasi

b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka operasi

c. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan pengangkatan organ, luka

operasi

d. Resiko penyebaran infeksi sekunder berhubungan dengan luka operasi,

port d’entry kuman

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 3. Intervensi Keperawatan
Pre-Operatif :
No Diagnosa
Keperawatan
1. Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan
dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya
kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan
mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
 Laporan secara verbal atau
9 farmakologi dan inter personal)
non verbal
 Fakta dari observasi
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Pain level Pain Management
 Pain control  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
 Comfort level lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Setelah dilakukan tindakan presipitasi
keperawatan …x24 jam  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
diharapkan nyeri berkurang  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
atau hilang pengalaman nyeri pasien
Kriteria Hasil :  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Mampu mengontrol  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
nyeri (tahu penyebab  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
nyeri, mampu ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
menggunakan tehnik  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nonfarmakologi untuk menemukan dukungan
mengurangi nyeri,  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
mencari bantuan) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Melaporkan bahwa nyeri  Kurangi faktor presipitasi nyeri
berkurang dengan  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
menggunakan
manajemen nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Mampu mengenali nyeri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
  Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
 Gerakan melindungi
 Tingkah laku berhati-hati
 Muka topeng
 Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
 Terfokus pada diri sendiri
 Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
 Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
berulang-ulang)
 Respon autonom (seperti
diaphoresis, perubahan
tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi
pupil)
 Perubahan autonomic
10 dalam tonus otot (mungkin
dalam rentang dari lemah
ke kaku)
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
(skala, intensitas,  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
frekuensi dan tanda  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
nyeri)  Tingkatkan istirahat
 Menyatakan rasa  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
nyaman setelah nyeri tindakan nyeri tidak berhasil
berkurang  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
 Tanda vital dalam
rentang normal Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
  Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
 Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)

2. Intoleransi akivitas NOC : NIC :

Defenisi : ketidakcukupan energi
psikologis atau fisiologis untuk
melanjutkan atau menyelesaikan
aktifitas kehidupan sehari-sehari
yang harus atau yang ingin
dilakukan.
Batasan karakteristik:
 Respon tekanan darah
abnormal terhadap
aktivitas
 Respon frekuensi jantung
11
abnormal terhadap
aktivitas
 Perubahan EKG yang
 Energy conservation Activity Therapy
 Activity tolerance  Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi medic dalam
 Self care : ADLs merencanakan program terapi yang tepat
Setelah dilakukan tindakan  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
keperawatan …x24 jam mampu dilakukan
diharapkan klien toleran  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
terhadap aktivitas. dengan kemmpuan fisik, psikologi dan social
Kriteria hasil:  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
 Berpartisipasi dalam yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
aktivitas fisik tanpa  Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti
disertai peningkatan kursi roda, krek
tekanan darah, nadi dan  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
RR  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
 Mampu melakukan luang
aktivitas sehari-hari  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifiasi
(ADLs) secara mandiri kekurangan dalam beraktivitas

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 mencerminkan iskemia
 Ketidaknyamanan setelah
beraktivitas
 Dispnea setelah
beraktivitas
 Menyatakan merasa letih
 Menyatakan merasa lemah
Factor yang berhubungan :
 Tirah baring atau
mobilisasi
 Kelemahan umum
 Ketidakseimbangan antara
suplai dan kebutuhan
oksigen
 Imobilitas
 Gaya hidup monoton
3. Kerusakan integritas kulit
Defenisi : perubahan/gangguan
epidermis dan/atau dermis
Batasan karakteristik:
 Kerusakan pada lapisan
kulit
 Gangguan pada
12 permukaan kulit
 Invasi struktur tubuh
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
 Tanda-tanda vital  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
normal  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
 Energy psikomotor penguatan
 Level kelemahan  Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual
 Mampu berpindah
dengan atau tanpa
bantuan alat
 Status kardiopulmonary
adekuat
 Sirkulasi status baik
 Status respirasi :
pertukaran gas dan
ventilasi adekuat
NOC : NIC :
 Tissue integrity : skin Pressure Management:
and mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
 Membranes longgar
 Hemodyalis akses  Hindari kerutan pada tempat tidur
Setelah dilakukan tindakan  Jaga kebersihan kulit adar tetap bersih dan kering
keperawatan …x24 jam  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
diharapkan integritas kulit sekali
membaik.  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kriteria hasil:  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
 Integritas kulit yang tertekan
baik bisa dipertahankan
 Faktor yang berhubungan:
Eksternal (lingkungan)
 Zat kimia
 Kelembaban
 Hipertermia
 Hipotermia
 Factor mekanik
(terpotong, tertekan, akibat
restrain)
 Obat
 Kelembaban kulit
 Imobilisasi fisik
 Radiasi
Internal (somatic)
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan turgor
 Factor perkembangan
 Ketidakseimbangan nutrisi
 Deficit imunologis
 Gangguan sirkulasi
 Gangguan status metabolic
 Gangguan sensasi
 Penonjolan tulang
(sensasi, elastisitas,  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
temperature, hidrasi,  Monitor status nutrisi pasien
pigmentasi)  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
 Tidak ada luka/lesi Insision site care:
pada kulit  Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses
 Perfusi jaringan baik penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan
 Menunjukkan  Monitor proses kesembuhan area insisi
pemahaman dalam  Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
proses perbaikan kulit  Bersihkan area sekitar jahitan menggunakan kapas lidi
dan mencegah kapas steril
terjadinya cedera  Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
berulang  Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau
 Mampu melindungi biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami

13 Factor perkembangan
 Usia eksterm muda atau

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 tua
4. Ansietas
Defenisi : perasaan tidak nyaman
atau kekhawatiran yang samar
disertai respon autoimun,
perasaan takut yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap bahaya.
Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang
memperingatkan individu akan
adanya bahaya dan memampukan
individu untuk bertindak
menghadapi ancaman.
Batasan karakteristik :
Perilaku
 Penurunan produktivitas
 Mengekspresikan
kekhawatiran akibat
perubahan dalam peristiwa
hidup
 Gerakan yang tidak relevan
 Gelisah
14  Memandang sekilas
 Insomnia
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
NOC: NIC
 Anxiety self control Anxiety Reduction
 Anxiety level 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
 Coping 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Setelah dilakukan asuhan 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
keperawatan selama … x24 prosedur
jam diharapkan rasa cemas 4. Pahami perspektif pasien terhadap situasi stress
yang ada pada diri klien 5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
berkurang mengurangi takut
6. Dorong keluarga untuk menemani anak
Kriteria hasil : 7. Lakukan back/neck rub
 Klien mampu 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
mengidentifikasi dan 9. Identifikasi tingkat kecemasan
mengungkapkan gejala 10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
cemas kecemasan
11. Dorong pasien untuk mengungkapkan pearasaan,
 Mengidentifikasi,
ketakutan, persepsi
mengungkapkan dan
12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
menunjukkan teknik
13. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
untuk mengontrol
cemas
 Vital sign dalam batas
normal
 Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh
dan tingkat aktivitas
  Kontak mata buruk menunjukkan
 Resah berkurangnya
 Menyelidik&tidak waspada kecemasan

Afektif
 Gelisah
 Kesedihan yang mendalam
 Distress
 Ketakutan
 Perasaan tidak adekuat
 Fokus pada diri sendiri
 Peningkatan kekhawatiran
 Iritabilitas
 Gugup
 Gembira berlebihan
 Nyeri dan peningkatan
ketidakberdayaan yang
persisten
 Marah
 Menyesal
 Perasaan takut
 Ketidakpastian’
 Khawatir

Fisiologis
 Wajah tegang
 Peningkatan keringat
15  Peningkatan keteganbgan
 Terguncang

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

  Gemetar/tremor
 Suara bergetar


Parasimpatis
 Nyeri abdomen
 Penurunan TD, nadi
 Diare
 Pingsan
 Keletihan
 Mual
 Gangguan tidur
 Kesemutan pada
ekstremitas
 Sering berkemih

Simpatis
 Anoreksia
 Mulut kering
 Wajah kemerahan
 Jantung berdebar-debar
 Peningkatan TD, nadi,
reflek, pernapasan
 Dilatasi pupil
 Kesulitan bernapas
 Kedutan otot
 Kelemahan
16

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 Kognitif
 Kesadaran terhadap
gejala-gejala fisiologis
 Bloking fikiran
 Konfusi
 Penurunan lapang pandang
 Kesulitan untuk
berkonsentrasi
 Keterbatasan kemampuan
untuk menyelesaikan
masalah
 Keterbatasan kemampuan
untuk belajar
 Takut terhadap
konsekuensi yang tidak
spesifik
 Mudah lupa
 Gangguan perhatian
 Melamun
 Kecenderungan untuk
menyalahkan ornag lain

Faktor yang berhubungan:

 Hubungan
keluarga/hereditas
17  Transmisi dan penularan
interpersonal

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

  Krisis situasi dan maturasi
 Stress
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman kematian
 Ancaman atau perubahan
pada status peran, fungsi
peran, lingkungan, status
kesehatan, status ekonomi,
atau pola interaksi
 Ancaman terhadap konsep
diri
 Konflik yang tidak
disadari tentang nilai dan
tujuan hidup yang esensial
 Kebutuhan yang tidak
terpenuhi

5. Gangguan citra tubuh NOC: NIC :

Defenisi : konfusi dalam
gambaran mental tentang diri-fisik Setelah dilakukan tindakan
indiviu
Batasan karakteristik :
 Berfokus pada fungsi masa
lalu
 Berfokus pada kekuatan
18 sebelumnya
 Berfokus pada penampilan
 Body image Body image enhancement
 Self esteem
keperawatan selama ….
gangguan body image
pasien teratasi
Kriteria hasil:
 Body image positif
 Mampu
mengidentifikasi
kekuatan personal
 Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
terhadap tubuhnya
 Monitor frekuensi mengkritik dirinya
 Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan
dan prognosis penyakit
 Dorong klien mengungkapkan perasaannya
 Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
bantu
 Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
kelompok kecil

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 masa lalu  Mendiskripsikan
 Depersonaliasi bagian tubuh secara faktual
melalui pengguanaan kata perubahan fungsi
ganti impersonal tubuh
 Depersonaliasi kehilangan  Mempertahankan
melalui penggunaan kata interaksi sosial
ganti impersonal
 Gangguan fungsi tubuh
 Gangguan pandangan
tentang tubuh seseorang
(mis, penampilan,struktur,
fungsi)
 Gangguan struktur tubuh
 Memperluas batasan tubuh
(mis, memasukkan objek
eksternal)
 Menekankan pada kekuatan
yang tersisa
 Menekankan pencapaian
 Persepsi yang merefleksikan
perubahan pandangan
tentang penampilan tubuh
seseorang
 Personalisasi bagian tubuh
dengan nama
 Personalisasi kehilangan
dengan nama
19  Menghindari melihat tubuh
 Menghindari menyentuh

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 tubuh
 Menolak menerima
perubahan
 Menyembunyikan bagian
tubuh
 Perasaan negatif tentang
tubuh
 Perilaku memantau tubuh
 Perilaku mengenali tubuh
 Perubahan gaya hidup
 Perubahan lingkungan sosial
 Perubahan pada kemampuan
memperkirakan hubungan
spasial tubuh dengan
lingkungan
 Preokupasi pada kehilangan
 Preokupasi pada perubahan
 Respons nonverbal pada
perubahan tubuh (mis,
penampilan struktur, fungsi)
 Respons nonverbal pada
perubahan yang dirasakan
pada tubuh (mis,
penampilan,struktur,fungsi)
 Takut reaksi orang lain
 Terlalu terbuka tentang
bagian tubuh
20  Tidak ada bagian tubuh
 Trauma terhadap bagian

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 tubuh yang tidak berfungsi
Faktor yang berhubungan :
 Biofisik, kognitif
 Budaya, terhadap
perkembangan
 Penyakit, cedera
 Perceptual, psikososial,
spiritual
 Pembedahan, trauma
 Terapi penyakit
6. Defisiensi pengetahuan
Defenisi : ketiadaan atau
defisiensi informasi kognitif yang
berkaitan dengan topik tertentu.
Batasan karakteristik:
 Perilaku hiperbola
 Ketidakakuratan mengikuti
perintah
 Ketidakakuratan
melakukan tes
 Perilaku tidak tepat (mis:
hysteria, bermusuhan,
21 agitasi, apatis)
 Pengungkapan masalah
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
NOC: NIC :
 Kowlwdge : disease Teaching diseases Process
process  Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
 Kowledge : health  Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
Behavior hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi,
Setelah dilakukan tindakan dengan cara yang tepat.
keperawatan selama ….  Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
Pasien menunjukkan penyakit, dengan cara yang tepat
pengetahuan tentang  Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
proses penyakit dengan  Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
Kriteria hasil: tepat
 Pasien dan keluarga  Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
menyatakan dengan cara yang tepat
pemahaman tentang  Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
penyakit, kondisi, pasien dengan cara yang tepat
prognosis dan program  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
pengobatan
 Factor yang berhubungan :
 Keterbatasan kognitif
 Salah interpretasi informasi
 Kurang pajanan
 Kurang minat dalam belajar
Post- Operatif:
No Diagnosa
Keperawatan
1. Nyeri
Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan
dan pengalaman emosional yang
muncul secara aktual atau
potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya
22 kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan
mendadak atau pelan
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
 Pasien dan keluarga  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau
mampu melaksanakan mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat
prosedur yang atau diindikasikan
dijelaskan secara benar  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan,
 Pasien dan keluarga dengan cara yang tepat
mampu menjelaskan
kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim
kesehatan lainnya.
Tujuan dan Kriteria
Intervensi
Hasil
NOC : NIC :
 Pain level Pain Management
 Pain control  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
 Comfort level lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Setelah dilakukan tindakan presipitasi
keperawatan …x24 jam  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
diharapkan nyeri berkurang  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
atau hilang pengalaman nyeri pasien
Kriteria Hasil :  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Mampu mengontrol  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 intensitasnya dari ringan sampai
berat yang dapat diantisipasi
dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi
kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik :
 Laporan secara verbal atau
non verbal
 Fakta dari observasi
 Posisi antalgic untuk
menghindari nyeri
 Gerakan melindungi
 Tingkah laku berhati-hati
 Muka topeng
 Gangguan tidur (mata sayu,
tampak capek, sulit atau
gerakan kacau,
menyeringai)
 Terfokus pada diri sendiri
 Fokus menyempit
(penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
 Tingkah laku distraksi,
contoh : jalan-jalan,
23
menemui orang lain
dan/atau aktivitas, aktivitas
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
nyeri (tahu penyebab  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
nyeri, mampu ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
menggunakan tehnik  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
nonfarmakologi untuk menemukan dukungan
mengurangi nyeri,  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
mencari bantuan) seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Melaporkan bahwa nyeri  Kurangi faktor presipitasi nyeri
berkurang dengan  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
menggunakan farmakologi dan inter personal)
manajemen nyeri  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Mampu mengenali nyeri  Ajarkan tentang teknik non farmakologi
(skala, intensitas,  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
frekuensi dan tanda
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
nyeri)
 Tingkatkan istirahat
 Menyatakan rasa
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
nyaman setelah nyeri
tindakan nyeri tidak berhasil
berkurang
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
 Tanda vital dalam
rentang normal
Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari
analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
nyeri
 berulang-ulang)  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis
 Respon autonom (seperti optimal
diaphoresis, perubahan  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
tekanan darah, perubahan nyeri secara teratur
nafas, nadi dan dilatasi  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
pupil) analgesik pertama kali
 Perubahan autonomic  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
dalam tonus otot (mungkin  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
dalam rentang dari lemah samping)
ke kaku)
 Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada,
iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)
 Perubahan dalam nafsu
makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)

2. Kerusakan integritas kulit NOC : NIC :

Defenisi : perubahan/gangguan
epidermis dan/atau dermis
24 Batasan karakteristik:
 Kerusakan pada lapisan
 Tissue integrity : skin Pressure Management:
and mucous  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
 Membranes longgar
 Hemodyalis akses  Hindari kerutan pada tempat tidur
Setelah dilakukan tindakan  Jaga kebersihan kulit adar tetap bersih dan kering
keperawatan …x24 jam  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 kulit
 Gangguan pada
permukaan kulit
 Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan:
Eksternal (lingkungan)
 Zat kimia
 Kelembaban
 Hipertermia
 Hipotermia
 Factor mekanik
(terpotong, tertekan, akibat
restrain)
 Obat
 Kelembaban kulit
 Imobilisasi fisik
 Radiasi
Internal (somatic)
 Perubahan status cairan
 Perubahan pigmentasi
 Perubahan turgor
 Factor perkembangan
 Ketidakseimbangan nutrisi
 Deficit imunologis
25  Gangguan sirkulasi
 Gangguan status metabolic
Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI
diharapkan integritas kulit sekali
membaik.  Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kriteria hasil:  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
 Integritas kulit yang tertekan
baik bisa dipertahankan  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
(sensasi, elastisitas,  Monitor status nutrisi pasien
temperature, hidrasi,  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
pigmentasi) Insision site care:
 Tidak ada luka/lesi  Membersihkan, memantau dan meningkatkan proses
pada kulit penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan
 Perfusi jaringan baik  Monitor proses kesembuhan area insisi
 Menunjukkan  Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi
pemahaman dalam  Bersihkan area sekitar jahitan menggunakan kapas lidi
proses perbaikan kulit kapas steril
dan mencegah  Gunakan preparat antiseptic, sesuai program
terjadinya cedera
 Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai atau
berulang
biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program
 Mampu melindungi
kulit dan
mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
  Gangguan sensasi
 Penonjolan tulang

Factor perkembangan
 Usia eksterm muda atau
tua

3. Gangguan citra tubuh NOC: NIC :

Defenisi : konfusi dalam
gambaran mental tentang diri-fisik Setelah dilakukan tindakan
indiviu
Batasan karakteristik :
 Berfokus pada fungsi masa
lalu
 Berfokus pada kekuatan
sebelumnya
 Berfokus pada penampilan
masa lalu
 Depersonaliasi bagian tubuh
melalui pengguanaan kata
ganti impersonal
 Depersonaliasi kehilangan
melalui penggunaan kata
ganti impersonal
 Gangguan fungsi tubuh
26  Gangguan pandangan
tentang tubuh seseorang
 Body image Body image enhancement
 Self esteem  Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien
terhadap tubuhnya
keperawatan selama ….  Monitor frekuensi mengkritik dirinya
gangguan body image  Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan
pasien teratasi dan prognosis penyakit
Kriteria hasil:  Dorong klien mengungkapkan perasaannya
 Body image positif  Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
 Mampu bantu
mengidentifikasi  Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam
kekuatan personal kelompok kecil
 Mendiskripsikan
secara faktual
perubahan fungsi
tubuh
 Mempertahankan
interaksi sosial

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 (mis, penampilan,struktur,
fungsi)
 Gangguan struktur tubuh
 Memperluas batasan tubuh
(mis, memasukkan objek
eksternal)
 Menekankan pada kekuatan
yang tersisa
 Menekankan pencapaian
 Persepsi yang merefleksikan
perubahan pandangan
tentang penampilan tubuh
seseorang
 Personalisasi bagian tubuh
dengan nama
 Personalisasi kehilangan
dengan nama
 Menghindari melihat tubuh
 Menghindari menyentuh
tubuh
 Menolak menerima
perubahan
 Menyembunyikan bagian
tubuh
 Perasaan negatif tentang
tubuh
 Perilaku memantau tubuh
27  Perilaku mengenali tubuh
 Perubahan gaya hidup

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

  Perubahan lingkungan sosial
 Perubahan pada kemampuan
memperkirakan hubungan
spasial tubuh dengan
lingkungan
 Preokupasi pada kehilangan
 Preokupasi pada perubahan
 Respons nonverbal pada
perubahan tubuh (mis,
penampilan struktur, fungsi)
 Respons nonverbal pada
perubahan yang dirasakan
pada tubuh (mis,
penampilan,struktur,fungsi)
 Takut reaksi orang lain
 Terlalu terbuka tentang
bagian tubuh
 Tidak ada bagian tubuh
 Trauma terhadap bagian
tubuh yang tidak berfungsi

Faktor yang berhubungan :

 Biofisik, kognitif
 Budaya, terhadap
perkembangan
 Penyakit, cedera
28  Perceptual, psikososial,
spiritual

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

  Pembedahan, trauma
 Terapi penyakit

4. Resiko penyebaran infeksi NOC : NIC :

 Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko  Knowledge : Infection · Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
masuknya organisme patogen control · Pertahankan teknik isolasi
 Risk control · Batasi pengunjung bila perlu
Faktor-faktor resiko : Kriteria Hasil : · Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
- Prosedur Infasif  Klien bebas dari tanda berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
- Ketidakcukupan pengetahuan dan gejala infeksi · Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
untuk menghindari paparan  Mendeskripsikan proses · Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
patogen penularan penyakit, kperawtan
- Trauma factor yang · Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Kerusakan jaringan dan mempengaruhi · Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
peningkatan paparan penularan serta · Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
lingkungan penatalaksanaannya, dengan petunjuk umum
- Ruptur membran amnion  Menunjukkan · Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Agen farmasi kemampuan untuk kandung kencing
(imunosupresan) mencegah timbulnya · Tingktkan intake nutrisi
- Malnutrisi infeksi · Berikan terapi antibiotik bila perlu
- Peningkatan paparan  Jumlah leukosit dalam · Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
lingkungan patogen batas normal · Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Imonusupresi  Menunjukkan perilaku · Monitor hitung granulosit, WBC
- Ketidakadekuatan imum hidup sehat · Monitor kerentanan terhadap infeksi
buatan · Batasi pengunjung
29 - Tidak adekuat pertahanan · Saring pengunjung terhadap penyakit menular
sekunder (penurunan Hb, · Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 Leukopenia, penekanan · Pertahankan teknik isolasi k/p
respon inflamasi) · Berikan perawatan kuliat pada area epidema
- Tidak adekuat pertahanan · Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
tubuh primer (kulit tidak utuh, panas, drainase
trauma jaringan, penurunan · Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
kerja silia, cairan tubuh statis, · Dorong masukkan nutrisi yang cukup
perubahan sekresi pH, · Dorong masukan cairan
perubahan peristaltik) · Dorong istirahat
- Penyakit kronik · Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
· Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
· Ajarkan cara menghindari infeksi
· Laporkan kecurigaan infeksi
· Laporkan kultur positif

30

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI

 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall (2005), Buku saku diagnosa keperawatan dan dokumentasi, edisi 4,
Alih Bahasa Yasman Asih, Jakarta, EGC

C. J. H. Van de Velde (2006), Ilmu bedah, Edisi 5, Alih Bahasa “ Arjono”

Penerbit Kedokteran, Jakarta, EGC

Carpenito, Lynda Juall (2008), Buku saku diagnosa keperawatan, edisi 8, alih Bahasa Monica
Ester, Jakarta, EGC

Daniell Jane Charette (2006), Ancologi Nursing Care Plus, Elpaso Texas, USA Alih Bahasa
Imade Kariasa, Jakarta, EGC.
Nurarif, Amin Huda., Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC Edisi Revisi. Yogyakarta: Mediaction
Publishing.
Sylvia, Prince. 2006. Patofisiologi Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC

Theodore R. Schrock, M. D (2007), Ilmu Bedah, Edisi 7, Alih Bahasa Drs. Med Adji
Dharma, dr. Petrus Lukmanto, Dr gunawan. Penerbit Kedokteran Jakarta, EGC

Thomas F Nelson, Jr M. D (2007), Ilmu Bedah, edisi 4, Alih Bahasa Dr. Irene Winata, dr.
Brahnu V Pendit. Penerbit Kedokteran, Jakarta, E G C

31

Dwi Rachmat Kumalasari, S.Kep | 70900116049 – Ners UINAM Angkt. XI