CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

RADIKULOPATI, MIELOPATI & POLINEUROPATI

Diajukan untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Dokter (P3D)

SMF Ilmu Penyakit Syaraf

Disusun oleh:

N Siti Mariam 12100117167

Preseptor:

Gatot Candra.,dr.,Sp.S

ILMU PENYAKIT SYARAF

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RSAU Dr SALAMUN BANDUNG
2018
 DAFTAR ISI

BASIC SCIENCE...................................................................................................1

ANATOMI..............................................................................................................1

I. SISTEM SARAF.....................................................................................................1

II. MEDULLA SPINALIS..........................................................................................1

III.FISIOLOGI MEDULA SPINALIS.....................................................................2

IV. SARAF SPINAL......................................................................................................5

BAB II.....................................................................................................................6

CLINICAL SCIENCE...........................................................................................6

1. RADIKULOPATI......................................................................................................6

1.1 Definisi.......................................................................................................................6

1.2 Etiologi......................................................................................................................6

1.3 Epidemiologi............................................................................................................7

1.4 Tipe-tipe radikulopati............................................................................................7

1.5 Patofisiologi..............................................................................................................9

1.6 Manifestasi Klinis Radikulopati........................................................................19

1.7 Anamnesis dan pemeriksaan fisis......................................................................23

1.8 Pemeriksaan Penunjang Radikulopati.............................................................28

1.9 Penatalaksanaan Radikulopati.........................................................................29

1.10 Prognosis...............................................................................................................31

2. MIELOPATI............................................................................................................31

2.1 Definisi.....................................................................................................................31

2.2 Etiopatogenesis......................................................................................................31

2.3 Klasifikasi...............................................................................................................36

2.4 Gejala Klinis...........................................................................................................39

2.5 Pemeriksaan Fisik.................................................................................................41

2.6 Pemeriksaan Penunjang......................................................................................42

2.7 Diagnosis Banding...............................................................................................44

2.8 Penatalaksanaan...................................................................................................44

2.9 Prognosis.................................................................................................................46

3. POLINEUROPATI.................................................................................................46

3.1 Definisi.....................................................................................................................46

3.2 Etiologi....................................................................................................................46

3.3 Diagnosis.................................................................................................................47

3.4 Penatalaksanaan...................................................................................................50

3.5 Komplikasi.............................................................................................................52

3.6 Prognosis.................................................................................................................53

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................54
 BASIC SCIENCE
ANATOMI

I. SISTEM SARAF

Sistem saraf dibagi menjadi 2 bagian yaitu:

a. Secara fungsional

- Susunan saraf somatik : Mengatur gerakan volunter

- Susunan saraf otonom : Mengatur gerakan involunter. Dibagi menjadi

simpatis dan parasimpatis

b. Secara struktural

- Susunan saraf pusat (CNS), terdiri dari otak dan medulla spinalis

- Susunan saraf perifer (PNS), terdiri dari saraf kranial dan saraf spinal

II. MEDULLA SPINALIS

Medula spinalis tersusun oleh substansia alba yang berwarna putih di

bagian luar dan substansia grisea yang berwarna abu-abu di bagian dalam.

Substansia grisea membentuk cornu anterior dan posterior sehingga tampak

seperti gambaran huruf H atau kupu-kupu pada potongan melintang. Di dalam

substansia alba berisi lintasan-lintasan asenden dan desenden. Di dalam substansia

grisea pada daerah cornu anterior terdapat motor neuron yang bertanggung jawab

dalam penghantaran impuls motorik somatik. Medula spinalis dilindungi oleh

tulang vertebra dan ligamen.

Medula spinalis diperdarahi oleh satu arteri spinalis anterior dan dua arteri

spinalis posterior yang berasal dari arteri vertebralis dari dalam intrakranial dan

berjalan secara longitudinal di sepanjang medula spinalis dan bergabung dengan

1
arteri segmental dari masing-masing regio yang merupakan cabang dari arteri

besar yang memperdarahi masing-masing regio, seperti:

 Arteri vertebralis yang berasal dari arteri subklavia di leher

 Arteri intercostalis posterior yang berasal dari aorta thorakalis
 Arteri lumbalis yang berasal dari aorta abdominalis
 Arteri sacral lateral yang berasal dari arteri iliaka interna pelvis

Aliran pembuluh vena medula spinalis berawal dari vena radikularis yang

bergabung menuju vena segmentalis kemudian terkumpul di:

 Vena cava superior

 Sistem vena azygos thorakalis
 Vena cava inferior

III. FISIOLOGI MEDULA SPINALIS

Medula spinalis terdiri dari substansia alba dan grisea. Sama seperti pada otak

substansia grisea medula spinalis mengandung badan sel neuron primer dan dendritnya,

interneuron, dan sel glia. Substansia alba terdiri dari traktus-traktus yang merupakan

kumpulan serat saraf (akson) yang memanjang dari otak ke sepanjang medula spinalis

dan mentransmisikan informasi spesifik. Traktus asending mentransmisikan sinyal input

dari aferen ke otak, sedangkan traktus desending menghantarkan pesan impuls dari otak

ke neuron eferen.

Substansia grisea terbagi menjadi cornu anterior (ventral), cornu posterior

(dorsal), dan cornu lateral. Cornu posterior mengandung badan sel dari interneuron

aferen. Cornu anterior mengandung badan sel dari neuron eferen motorik untuk otot

skeletal. Badan sel serat saraf otonom, baik simpatis maupun parasimpatis, yang

mempersarafi jantung, otot polos, dan kelenjar eksokrin terdapat di cornu lateral.

Persarafan pada badan disuplai oleh masing-masing regio saraf spinal secara

spesifik yang dikenal dengan istilah dermatom. Beberapa saraf spinal juga mempersarafi

organ dalam sehingga terkadang penjalaran rasa sakit yang berasal dari organ dalam

2
tersebut dirasakan sebagai sensasi nyeri yang berlokasi sesuai dengan dermatom

persarafan organ tersebut, hal ini dikenal sebagai referred pain atau nyeri alih.

Contohnya, nyeri yang berasal dari jantung sering dirasakan juga pada bahu dan lengan

kiri.

Medula spinalis terletak antara otak dan serat aferen dan eferen system saraf

perifer sehingga hal ini menyebabkan medula spinalis memiliki dua fungsi: (1) sebagai

jembatan transmisi informasi antara otak dan seluruh tubuh, dan (2) sebagai pusat refleks

antara input aferen dan output eferen tanpa melibatkan otak. Refleks ini disebut sebagai

refleks spinal.

Refleks merupakan suatu respon yang terjadi secara otomatis tanpa usaha secara

sadar. Ada dua tipe refleks: (1) simpel atau dasar, yang merupakan refleks alami tanpa

perlu dipelajari seperti menjauhkan tangan dari api; dan (2) didapat atau terkondisikan,

yang merupakan hasil dari belajar dan latihan berulang-ulang seperti musisi yang

membaca partitur secara otomatis memainkannya.

Lengkung refleks melibatkan lima komponen dasar:

1. Reseptor sensoris
2. Jalur aferen
3. Pusat integrasi
4. Jalur eferen
5. Efektor

Reseptor menangkap stimulus yang terdeteksi kemudian memberikan respon

berupa potensial aksi yang dihantarkan oleh jalur aferen menuju ke pusat integrasi yaitu

sistem saraf pusat (otak atau medula spinalis). Pusat integrasi ini kemudian mengolah

informasi yang didapat dari reseptor dan kemudian ‘memutuskan’ respon yang akan

diberikan. Respon tersebut dihantarkan dari pusat integrasi melalui jalur eferen menuju ke

efektor (otot atau kelenjar). Respon refleks dapat diprediksi karena selalu melalui jalur

yang sama.

3
4
IV. SARAF SPINAL

Saraf spinal dibentuk dari 2 radiks yang keluar dari medulla spinalis yaitu radiks

anterior dan radiks posterior.

5
 Saraf spinal adalah saraf yang meninggalkan medulla spinalis dan keluar

melalui intervertebral foramen yang terdiri dari 31 pasang saraf, yaitu:

- Saraf Cervical (8)

- Saraf Thoracic (12)

- Saraf Lumbar (5)

- Saraf Sacral (5)

- Saraf Coccygeal (1)

BAB II

CLINICAL SCIENCE

1. RADIKULOPATI

6
1.1 Definisi

Radikulopati adalah suatu keadaan yang berhubungan dengan gangguan

fungsi dan struktur radiks akibat proses patologik yang dapat mengenai satu atau

lebih radiks saraf dengan pola gangguan bersifat dermatomal.

1.2 Etiologi

Ada beberapa hal yang menyebabkan terjadinya radikulopati, diantaranya

yaitu proses kompresif, proses inflammatory, proses degeneratif sesuai dengan

struktur dan lokasi terjadinya proses.

a. Proses kompresif

Kelainan-kelainan yang bersifat kompresif sehingga

mengakibatkan radikulopati adalah seperti : hernia nucleus pulposus (HNP)

atau herniasi diskus, tumor medulla spinalis, neoplasma tulang, spondilolisis

dan spondilolithesis, stenosis spinal, traumatic dislokasi, kompresif fraktur,

scoliosis dan spondilitis tuberkulosa, cervical spondilosis

b. Proses inflammatory

Kelainan-kelainan inflamatori sehingga mengakibatkan

radikulopati adalah seperti Gullain-Barre Syndrome dan Herpes Zoster

c. Proses degenerative

Kelainan-kelainan yang bersifat degeneratif sehingga

mengakibatkan radikulopati adalah seperti Diabetes Mellitus

7
1.3 Epidemiologi

Radiculopati lumbosakral terjadi pada sekitar 3-5% dari populasi, dimana

angka kejadian antara laki-laki dan perempuan adalah sama, meskipun laki-

laki yang paling sering terkena pada usia 40-an, sedangkan wanita yang paling

sering terkena antara usia 50-60. Dari mereka yang memiliki kondisi ini, 10-

25% mengembangkan gejala-gejala yang menetap selama lebih dari 6 minggu.

1.4 Tipe-tipe radikulopati

a. Radikulopati lumbar

Radikulopati lumbar merupakan problema yang sering terjadi yang

disebabkan oleh iritasi atau kompresi radiks saraf daerah lumbal. Ia juga

sering disebut sciatica. Gejala yang terjadi dapat disebabkan oleh beberapa

sebab seperti bulging diskus (disk bulges), spinal stenosis, deformitas

vertebra atau herniasi nukleus pulposus. Radikulopati dengan keluhan nyeri

pinggang bawah sering didapatkan (low back pain)

b. Radikulopati cervical

Radikulopati cervical umunya dikenal dengan “pinched nerve” atau saraf

terjepit merupakan kompresi [ada satu atau lebih radix saraf uang halus pada

leher. Gejala pada radikulopati cervical seringnya disebabkan oleh spondilosis

cervical.

c. Radikulopati torakal

Radikulopati torakal merupakan bentuk yang relative jarang dari kompresi

saraf pada punggung tengah. Daerah ini tidak didesain untuk membengkok

8
sebanyak lumbal atau cervical. Hal ini menyebabkan area thoraks lebih jarang

menyebabkan sakit pada spinal. Namun, kasus yang sering yang ditemukan pada

bagian ini adalah nyeri pada infeksi herpes zoster.

Pengetahuan anatomi, pemeriksaan fisik diagnostik dan pengetahuan

berbagai penyebab untuk radikulopati sangat diperlukan sehingga diagnosa dapat

ditegakkan secara dini dan dapat diberikan terapi yang sesuai.

Radiks anterior dan posterior bergabung menjadi satu berkas di foramen

intervertebral yang disebut saraf spinal. Baik iritasi pada serabut – serabut saraf

sensorik di bagian radiks posterior maupun dibagian saraf spinal itu

membangkitkan nyeri radikular yaitu nyeri yang terasa berpangkal pada tingkat

tulang belakang tertentu dan menjalar sepanjang kawasan dermatomal radiks

posterior yang bersangkutan.

Diskus pada daerah lumbalis menyebabkan iritasi radiks saraf yang terasa

sebagai nyeri dan parestesia pada segmen yang berkaitan. Kerusakan yang lebih

berat dari radiks, menyebabkan defisit sensorik dan motorik segmental.

Sindrom lesi yang terbatas pada masing – masing radiks lumbalis :

o L3 : nyeri, kemungkinan parestesia pada dermatom L3; paresis otot

kuadriseps femoris; fefleks patela menurun atau menghilang

o L4 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L4;

paresis otot kuadriseps dan tibialis anterior; refleks patela berkurang

o L5 : nyeri, kemungkinan parestesia atau hipalgesia pada dermatom L5;

paresis dan kemungkinan atrofi otot ekstensor halusis longus, seperti juga

otot ekstensor digitorum brevis; tidak ada refleks tibialis posterior

9
o S1 : nyeri, kemungkinan parestesis atau hipalgesia pada dermatom S1;

paresis otot peronealis dan triseps surae; hilangnya refleks tendon Achilles

1.5 Patofisiologi

Kontruksi punggung yang unik dapat memungkinkan fleksibilitas

sementara yang dapat melindungi sumsum tulang belakang secara maksimal.

Lengkungan tulang belakang akan mengalami guncangan vertikal pada saat

berlari atau melompat. Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang.

Otot- otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban.

Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. Obesitas,

masalah postur, dan peregangan berlebihan pendukung tulang belakang dapat

berakibat nyeri punggung.

Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia

bertambah tua. Pada orang muda, diskus tersusun atas fibrokartilago dengan

matriks gelatinus. Pada lanjut usia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan

tidak teratur. Penonjolan diskus atau kerusakan sendi dapat mengakibatkan

penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis, yang mengakibatkan

nyeri yang menyebar sepanjang saraf.

10
 Herniasi diskus intervertebra lumbal, sering terjadi pada daerah L4-L5 dan

L5-S1. L5 sering terkena karena mempunyai diameter radiks paling besar dan

foramen intervertebranya lebih sempit daripada lumbal lainnya. Pada proses

penuaan pada diskus intervebralis, maka kadar cairan dan elastisitas diskus akan

menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang diskus intervebralis makin

menyempit, “facet join” makin merapat, kemampuan kerja diskus menjadi makin

buruk, annulus menjadi lebih rapuh.

Akibat proses penuaan ini mengakibatkan seorang individu menjadi rentan

mengidap nyeri punggung bawah. Gaya yang bekerja pada diskus intervebralis

akan makin bertambah setiap individu tersebut melakukan gerakan membungkuk,

gerakan yang berulang-ulang setiap hari yang hanya bekerja pada satu sisi diskus

intervebralis, akan menimbulkan robekan kecil pada annulus fibrosus, tanpa rasa

nyeri dan tanpa gejala prodromal.

11
 Jika terdapat penonjolan di lateral diskus radik L4-L5, dapat mempengaruhi

daerah nervus L5 saja, tidak daerah L4. Namun jika terjadi di lateral diskus L5-

S1, maka akan mengenai nervus daerah S1 saja.

Dan jika terdapat penonjolan pada bagian tengah diskus L4-L5, maka akan

berefek pada L5, S1, S2, S3, bahkan nervus sacral lainnya, tetapi tidak

mengenai L4.

12
Hernia Nucleus Pulposus

Hernia nucleus pulposus atau herniasi diskus, disebut juga ruptured,

prolapsed atau protruded disc. Keadaan ini diketahui sebagai penyebab terbanyak

back pain dan nyeri tungkai berulang. Kebanyakan terjadi di antara vertebra L 5-S1.

Frekuensi yang kurang terdapat di antara vertebra L4-L5, L3-L4, L2-L3 dan L1-

L2. Jarang terdapat pada vertebra torakal, dan sering pada vertebra C5-C6 dan C6-

C7. Penyebab biasanya terjadi trauma fleksi, tapi pada beberapa penderita dapat

berupa tanpa trauma.

Penyebab lain adalah kecenderungan degenerasi discus intervertebral

bertambah, sesuai dengan meningkatnya umur, dapat mengenai daerah cervikal

dan lumbal pada penderita yang sama. Herniasi nucleus merupakan tonjolan yang

lunak, tetapi suatu waktu mengalami perubahan menjadi fibrokartilago, akhirnya

menjadi tonjolan kalsifikasi.

Kebanyakan kasus berumur antara 20-64 tahun dan tersering pada umur

30-39 tahun. Setelah umur 40 tahun frekuensinya menurun. Laki-laki memiliki

dua kali lipat kemungkinan untuk menderita HNP berbanding wanita. Nukleus

pulposus yang menonjol melalui annulus fibrosus yang robek biasanya pada sis

dorsolateral satu sisi atau sisi lainnya (kadang-kadang pada bagian dorsomedial)

menyebabkan penekanan pada radiks atau radiks-radiks.

13
 Gambar 6. Diskus Herniasi

Kelainan tulang belakang seperti hernia nukleus pulposus atau diskus

hernia, stenosis kanalis, spondylolisthesis dapat mengganggu jalan radiks dan

saraf spinal, sehingga menimbulkan nyeri.

Tipe – tipe nyeri pinggang :

1. Nyeri pinggang yang berasal dari stuktur lumbosakral

Nyeri yang berasal dari stuktur ini menetap dan kurang jelas terlokalisir,

tapi sering dirasakan sekitar daerah yang terkena. Bila berat akan disertai

spasme otot sekitarnya dan ini akan menambah nyeri. Pasien mengenal

posisi mana yang enak dan yang menimbulkan nyeri. Tekanan dan ketokan

pada daerah lesi menimbulkan nyeri.

2. Nyeri yang berasal dari spasme otot, sifatnya seperti menekan dan otot

terasa kram dan nyeri, kadang – kadang dapat diraba benjolan dan

kontraksi otot lokal.

14
 3. Nyeri rujukan dapat berupa nyeri tulang belakang dirujuk ke struktur

extravertebral, misalnya daerah pantat dan otot fleksor tungkai bawah atau

nyeri dari organ abdominal dan pelvis ( ovarium, uterus, prostat, colon )

dirujuk ke pinggang. Sifat nyeri ini biasanya difus, kadang – kadang lebih

ke permukaan atau seperti di bakar. Intensitas nyeri sesuai dengan beratnya

lesi primernya.
4. Nyeri yang berasal dari radiks atau saraf spinal, biasanya lebih hebat dari

nyeri rujukan dan mempunyai sifat menjalar baik dari proksimal ke distal

atau sebaliknya. Nyeri bersifat tajam dan diperhebat oleh gerakan, batuk,

mengedan, atau nyeri. Ini dapat terjadi atas latar belakang nyeri yang

samar – samar sebelumnya.

Tumor medulla spinalis

Tumor di daerah lumbosakral dapat terjadi pada konus medularis dan

kauda equine. Tumor yang tersering adalah ependioma. Tumor ini berasal dari sel-

sel ependim yang terdapat pada konus medularis dan filum terminale. Tumor ini

timbulnya lambat, hanya sebagian kecil berasal dari konus, sebagian besar berasal

dari filum terminale yang kemudian mengenai radiks saraf.

Schwannoma; merupakan tumor primer intraspinal yang sering ditemukan.

Merupakan ekstrameduler intradural tumor yang terdiri dari sel-sel schwann, dan

dapat muncul dari saraf spinal pada setiap level. Tersering muncul dari radiks

posterior dengan keluhan-keluhan nyeri radikuler. Pertumbuhannya lambat

sebelum diagnosa diketahui dengan benar.

15
Neoplasma Tulang

Tumor ganas dapat merupakan tumor primer dari tulang ataupun sekunder

hasil metastase dari tempat lain seperti buah dada, paru-paru, prostate, tiroid,

ginjal, lambung dan uterus. Tumor ganas primer yang sering ditemukan adalah

multiple myeloma yang menyerang dan merusak tulang terutama sekali pada

orang tua,laki-laki berusia lebih dari 40 tahun. Dapat menyebabkan kolaps

vertebra dengan keluhan pertama yaitu nyeri punggung.

Tumor ganas sekunder juga sering ditemukan pada vertebra, dapat

berupakan osteoblastik tumor, metastase dari buah dada. Osteolitik tumor dapat

berasal dari buah dada, apru-paru, ginjaldan tiroid, menebabkan destruksi tulang

dengan akibat “wedge shape” atau kolaps pada vertebra yang terkena. Satu atau

beberapa radix akan ikut terlibat.

Spondilolisis dan Spondilolitesis

Spondilolisis adalah proses degeneratif pada kolumna vertebra dan

berhubungan dengan jaringan lunak. Ia adalah garis litik yang menyilang pars

interartikularis yaitu daerah antara prosesus artikularis superior dan inferior. Hal

ini ditandai dengan defek structural dari spina meliputi lamina atau neural arch

dari vertebra. Bagian yang paling sering dipengaruhi adalah spina lumbal. Defek

ini terjadi pada bagian lamina di antara superior dan inferior articular facets yang

disebut pars interartikularis. Tekanan mekanis dapat menyebabkan vertebra yang

bersangkutan dapat bergeser mengakibatkan forward displacement dari defisiensi

vertebra yang disebut spondylolisthesis.

16
 Faktor keturunan memainkan peranan penting, dan diduga disebabkan

fraktur karena stress berulang. Akibat dari torsional dan rotasional stress,

mikrofraktur dapat terjadi pada tempat yang dipengaruhi dan bahkan

menyebabkan disolusi pada pars interartikularis. Yang paling sering mengalami

spondilolisis dan spondilisthesis adalah vertebra L5.

Spondylolithesis dibagi menjadi empat kelompok berdasarkan persentase

terjadinya slip atau tergelincir. Derajat pergeseran secara klinis dihitung dari

hubungan vertebra bagian superior terhadap vertebra bagian inferior. Pergeseran

sampai 25% merupakan derajat I, 25-50% derajat II, 50-75% derajat III, lebih dari

75% derajat IV. Terdapat lima tipe spondilolithesis, yaitu :

 Tipe I : Kongenital spondilolithesis

 Tipe II: Isthmik spondilolithesis

 Tipe III : Degeneratif spondilolithesis

 Tipe IV : Traumatik spondilolithesis

 Tipe V : Patologik spondilolithesis

Kongenital spondilolithesis atau displastik spondilolisthesis merupakan

proses sekunder dari defek kongental pada sacral superior atau inferior faset L5

atau keduanya dengan pergeseran yang bertahap pada vertebra L5. Pada tipe

isthmik spondilolithesis lesi terdapat pada isthmus atau pars interartikularis.

Degeneratif spondilolisthesis timbul karena proses degenerasi pada sendi faset

lumbal, sering pada usia tua. Traumatik spondilolithesis berhubungan dengan

fraktur elemen posterior (pedikel, lamina atau faset). Patologik spondilolithesis

timbul karena kelemahan struktur tulang, sekunder dari proses penyakit tumor

atau penyakit tulang lain.

17
 Gambar 7. Pergeseran pada Gambar 8. Spondilolithesis

spondilolithesis Grade I

Stenosis spinal

Pada stenosis spinal, canalis spinal mungkin secara congenital sempit atau

menyempit karena penonjolan annulus, hipertrofi faset, atau ligament longitudinal

posterior yang tebal atau mengeras “entrapping” satu nervus yang mengandung

beberapa radix. Penyempitan kanalis lumbalis dapat disebabkan oleh pedikel yang

pendek karena congenital, lamina dan faset yang tebal, kurva scoliosis dan

lordotik. Kebanyakan kasus idiopatik meskipun banyak kondisi yang

berhubungan dengan lumbar kanal stenosis dan sering terjadi pada usia

pertengahan dan usia tua.Lumbar kanal stenosis dan sering terjadi pada usia

pertengahan dan usia tua.

18
 Gambar 9 : Stenosis Kanalis

Gambar 10 : Spinal stenosis

Traumatik dislokasi

Pada traumatic yang menimbulkan dislokasi dari facet joint vertebra akan

menimbulkan nyeri punggung yang hebat. Keadaan ini akan meyebabkan

penyempitan foramen intervertebal, sehingga radix dan jaringna yang berdekatan

mengalami iritasi den kompresi di dalam kanalnya dengan gejal-gejala radikuler.

Kompresif fraktur

19
 Defisit neurology pada kompresif fraktur, bil;a terjadi penekanan pada

radix atau penyempitan pada foramen intervertebral yang dapat mengenai satu

atau lebih radix.

Skoliosis

Umumnya pada orang dewasa dengan keluhan utama nyeri punggung.

Sering berhubungan dengan lengkungan lumbal dan lengkungan torakolumbal.

Nyeri disebabkan oleh proses degeneratif pada facet joint lengkungan itu sendir.

1.6 Manifestasi Klinis Radikulopati

Secara umum, manifestasi klinis radikulopati adalah sebagai berikut :

1. Rasa nyeri berupa nyeri tajam yang menjalar dari daerah parasentral dekat

vertebra hingga ke arah ekstremitas. Rasa nyeri ini mengikuti pola

dermatomal. Nyeri bersifat tajam dan diperhebat oleh gerakan, batuk,

mengedan, atau bersin.

2. Paresthesia yang mengikuti pola dermatomal.

3. Hilang atau berkurangnya sensorik (hipesthesia) di permukaan kulit sepanjang

distribusi dermatom radiks yang bersangkutan.

4. Kelemahan otot-otot yang dipersarafi radiks yang bersangkutan.

5. Refles tendon pada daerah yang dipersarafi radiks yang bersangkutan menurun

atau bahkan menghilang.

Gejala radikulopati tergantung pada lokasi radiks saraf yang terkena (yaitu

pada servikal, torakal, atau lumbal). Nyeri radikular yang bangkit akibat lesi

20
iritatif di radiks posterior tingkat servikal dinamakan brakialgia, karena nyerinya

dirasakan sepanjang lengan. Demikian juga nyeri radikular yang dirasakan

sepanjang tungkai dinamakan iskialgia, karena nyerinya menjalar sepanjang

perjalanan n.iskiadikus dan lanjutannya ke perifer. Radikulopati setinggi segmen

torakal jarang terjadi karena segmen ini lebih rigid daripada segmen servikal

maupun lumbal. Jika terjadi radikulopati setinggi segmen torakal, maka akan

timbul nyeri pada lengan, dada, abdomen, dan panggul.

Manifestasi klinis radikulopati pada daerah lumbal antara lain :

 Rasa nyeri pada daerah sakroiliaka, menjalar ke bokong, paha, hingga ke

betis, dan kaki. Nyeri dapat ditimbulkan dengan Valsava maneuvers

(seperti : batuk, bersin, atau mengedan saat defekasi).

 Pada ruptur diskus intervertebra, nyeri dirasakan lebih berat bila

penderita sedang duduk atau akan berdiri. Ketika duduk, penderita akan

menjaga lututnya dalam keadaan fleksi dan menumpukan berat badannya

pada bokong yang berlawanan. Ketika akan berdiri, penderita menopang

dirinya pada sisi yang sehat, meletakkan satu tangan di punggung,

menekuk tungkai yang terkena (Minor’s sign).

Nyeri mereda ketika pasien berbaring. Umumnya penderita merasa

nyaman dengan berbaring telentang disertai fleksi sendi coxae dan lutut,

dan bahu disangga dengan bantal untuk mengurangi lordosis lumbal.

Pada tumor intraspinal, nyeri tidak berkurang atau bahkan memburuk

ketika berbaring.

21
 Gangguan postur atau kurvatura vertebra. Pada pemeriksaan dapat

ditemukan berkurangnya lordosis vertebra lumbal karena spasme

involunter otot-otot punggung. Sering ditemui skoliosis lumbal, dan

mungkin juga terjadi skoliosis torakal sebagai kompensasi. Umumnya

tubuh akan condong menjauhi area yang sakit, dan panggul akan miring,

sehingga sendi coxae akan terangkat. Bisa saja tubuh penderita akan

bungkuk ke depan dan ke arah yang sakit untuk menghindari stretching

pada saraf yang bersangkutan. Jika iskialgia sangat berat, penderita akan

menghindari ekstensi sendi lutut, dan berjalan dengan bertumpu pada

jari kaki (karena dorsifleksi kaki menyebabkan stretching pada saraf,

sehingga memperburuk nyeri). Penderita bungkuk ke depan, berjalan

dengan langkah kecil dan semifleksi sendi lutut disebut Neri’s sign.

 Ketika pasien berdiri, dapat ditemukan gluteal fold yang menggantung

dan tampak lipatan kulit tambahan karena otot gluteus yang lemah. Hal

ini merupakan bukti keterlibatan radiks S1.

 Dapat ditemukan nyeri tekan pada sciatic notch dan sepanjang

n.iskiadikus.

 Pada kompresi radiks spinal yang berat, dapat ditemukan gangguan

sensasi, paresthesia, kelemahan otot, dan gangguan refleks tendon.

Fasikulasi jarang terjadi.

 Hernia Nucleus Pulposus (HNP) biasanya terletak di posterolateral dan

mengakibatkan gejala yang unilateral. Namun bila letak hernia agak

besar dan sentral, dapat menyebabkan gejala pada kedua sisi yang

mungkin dapat disertai gangguan berkemih dan buang air besar.

22
 Gambar 11. Penjalaran nyeri pada radikulopati lumbal

Tabel 1. Common Root Syndromes of Intervertebral Disc Disease

Disc space L3-4 L4-5 L5-S1 C4-5 C6-7 C7-T1

Root L4 L5 S1 C5 C7 C8

affected

Muscles Quadriceps Peroneals, Gluteus Deltoid Triceps, Intrinsic

affected anterior maximus, , biceps wrist hand

tibial, gastrocne exrensors muscles

extensor mius,

hallucis plantar

longus flexor of

toes

Area of Anterior Great toe, Lateral Should Thumb, Index,

pain and thigh, dorsum of foot, small er, middle fourth

sensory medial shin foot toe anterior fingers fifth

loss arm, finger

radial

23
 forearm

Reflex Knee jerk Posterior Ankle jerk Biceps Triceps Triceps

affected tibial

Straight Many not Aggravate Aggravate - - -

leg raising increase s root pain s root pain

pain

1.7 Anamnesis dan pemeriksaan fisis

Anamnesis sesuai gejala klinis

Pemeriksaan Fisik

Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, adalah penting untuk melakukan

anamnesa terlebih dahulu. Hal ini dilakukan untuk mengetahui hubungan dengan

trauma atau infeksi dan rekurensi. Harus ditanyakan karakter nyeri, distribusi dan

penjalarannya, adanya paresthesia dan gangguan subjektif lainnya, adanya

gangguan motorik (seperti kelemahan dan atrofi otot). Juga perlu diketahui gejala

lainnya seperti gangguan pencernaan dan berkemih, anestesia rektal/genital.

Pemeriksaan fisik yang lengkap adalah penting. Penting untuk memperhatikan

abnormalitas postur, deformitas, nyeri tekan, dan spasme otot. Pada pemeriksaan

neurologis harus diperhatikan :

 Gangguan sensorik (hipesthesia atau hiperesthesia). Perlu dibedakan

gangguan saraf perifer atau segmental.

 Gangguan motorik (pemeriksaan kekuatan otot, atrofi, fasikulasi, spasme

otot).

24
  Perubahan refleks.

Prosedur diagnosa khusus untuk pemeriksaan radikulopati lumbal

antara lain :

1. Lasegue’s sign

Pemeriksaan dilakukan dengan : pasien berbaring, secara pasif lakukan

fleksi sendi coxae, sementara lutut ditahan agar tetap ekstensi. Fleksi pada sendi

coxae dengan lutut ekstensi akan menyebabkan stretching n.iskiadikus. Dengan

tes ini, pada radikulopati lumbal, sebelum tungkai mencapai kecuraman 70°, akan

didapatkan nyeri (terkadang juga disertai dengan baal dan paresthesia) pada

sciatic notch disertai nyeri dan hipersensitif sepanjang n.iskiadikus. Straight-leg-

raising-test : dilakukan dengan metode seperti Kernig’s sign. Bila kedua prosedur

tersebut positif, mengindikasikan terdapat iritasi meningen atau iritasi radiks

lumbosakral.

Bonnet’s phenomenon merupakan modifikasi Lasegue’s test, yang mana

nyeri akan lebih berat atau lebih cepat muncul bila tungkai dalam keadaan adduksi

dan endorotasi.

Prosedur lain yang merupakan modifikasi Lasegue’s test adalah Bragard’s

sign (Lasegue disertai dengan dorsofleksi kaki) dan Sicard’s sign (Lasegue

disertai dengan dorsofleksi jari-1 kaki). Pada kasus yang ringan, pemeriksaan

dengan Lasegue dapat menunjukkan hasil negatif. Dengan modifikasi ini,

25
stretching n.iskiadikus di daerah tibial meningkat, sehingga memperberat nyeri.

Gabungan Bragard’s sign dan Sicard’s sign disebut Spurling’s sign.

Gambar 16 . Test Lasegue

Gambar 17. Spurling’s sign

2. Test Lasegue silang

Pada beberapa pasien radikulopati lumbal, iskialgia pada tungkai yang sakit

dapat diprovokasi dengan mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus.

26
 Test O’Conell : dilakukan Lasegue test pada tungkai yang sehat, nyeri dapat

dirasakan pada sisi yang sehat (Fajersztajn’s sign), namun dengan derajat yang

lebih ringan. Selanjutnya pemeriksaan ini dilakukan pada tungkai yang sakit.

Kemudian dilakukan secara bersamaan pada kedua kaki. Selanjutnya tungkai yang

sehat direndahkan mendekati tempat tidur; hal ini akan menyebabkan eksaserbasi

nyeri, kadang juga disertai dengan paresthesia.

Beberapa ahli menyatakan pemeriksaan ini patognomonik untuk herniasi

diskus intervertebra.

3. Nerve pressure sign

Pemeriksaan dilakukan dengan : Lasegue’s test dilakukan hingga penderita

merasakan nyeri, kemudian lutut difleksikan 20°, dilanjutkan dengan fleksi sendi

coxae dan penekanan n.tibialis pada fossa poplitea, hingga penderita mengeluh

nyeri. Test ini positif bila terdapat nyeri tajam pada daerah lumbal, bokong sesisi,

atau sepanjang n.iskiadikus.

4. Test Viets dan Naffziger

Meningkatnya tekanan intrakranial atau intraspinal dapat menimbulkan

nyeri radikular pada pasien dengan space occupying lession yang menekan radiks

saraf. Tekanan dapat meningkat dengan batuk, bersin, mengedan, dan dengan

kompresi vena jugularis. Tekanan harus dilakukan hingga penderita mengeluh

adanya rasa penuh di kepalanya, dan tes ini tidak boleh dianggap negatif hingga

venous return dihambat selama 2 menit. Kompresi vena jugularis juga dapat

dilakukan dengan sphygmomanometer cuff, dengan tekanan 40 mmHg selama 10

27
menit (Naffziger’s test). Penderita dapat berbaring atau berdiri. Pada pasien ruptur

diskus intervertebra, akan didapatkan nyeri radikular pada radiks yang

bersangkutan.

Sensorik

Penting dicatat bila ada gangguan sensorik dengan batas jelas. Namun

seringkali gangguan sensorik tidak sesuai dermatomal atlas anatomik.

Hal ini disebabkan oleh adanya daerah persarafan yang bertumpang tindih satu

sama lain. Pemeriksaan ini juga menunjukkan tingkat subyektivitas yang tinggi.

1.8 Pemeriksaan Penunjang Radikulopati

Radikulopati dapat didiagnosa dari menifestasi klinis yang khas, seperti

rasa nyeri, baal, atau paresthesia yang mengikuti pola dermatomal. Namun

28
demikian gejala-gejala tersebut dapat disebabkan oleh banyak hal, sehingga untuk

menentukan penatalaksanaan radikulopati, diperlukan beberapa pemeriksaan

penunjang, antara lain :

a. Rontgen

Tujuan utama foto polos Roentgen adalah untuk mendeteksi adanya kelainan

struktural. Seringkali kelainan yang ditemukan pada foto roentgen penderita

radikulopati juga dapat ditemukan pada individu lain yang tidak memiliki keluhan

apapun.

b. MRI/CT Scan

MRI merupakan pemeriksaan penunjang yang utama untuk mendeteksi

kelainan diskus intervertebra. MRI selain dapat mengidentifikasi kompresi

medula spinalis dan radiks saraf, juga dapat digunakan untuk mengetahui beratnya

perubahan degeneratif pada diskus intervertebra. Dibandingkan dengan CT Scan,

MRI memiliki keunggulan, yaitu adanya potongan sagital, dan dapat memberikan

gambaran hubungan diskus intervertebra dan radiks saraf yang jelas; sehingga

MRI merupakan prosedur skrining yang ideal untuk menyingkirkan diagnosa

banding gangguan struktural pada medula spinalis dan radiks saraf.

CT Scan dapat memberikan gambaran struktur anatomi tulang vertebra dengan

baik, dan memberikan gambaran yang bagus untuk herniasi diskus intervertebra.

Namun demikian sensitivitas CT Scan tanpa myelography dalam mendeteksi

herniasi masih kurang bila dibandingkan dengan MRI.

c. Myelografi

29
 Pemeriksaan ini memberikan gambaran anatomik yang detail, terutama

elemen osseus vertebra. Myelografi merupakan proses yang invasif karena

melibatkan penetrasi pada ruang subarachnoid. Secara umum myelogram

dilakukan sebagai test preoperatif, seringkali dilakukan bersama dengan CT Scan.

d. Nerve Concuction Study (NCS), dan Electromyography (EMG)

NCS dan EMG sangat membantu untuk membedakan asal nyeri atau untuk

menentukan keterlibatan saraf, apakah dari radiks, pleksus saraf, atau saraf

tunggal. Selain itu pemeriksaan ini juga membantu menentukan lokasi kompresi

radiks saraf. Namun bila diagnosis radikulopati sudah pasti secara pemeriksaan

klinis, maka pemeriksaan elektrofisiologis tidak dianjurkan.

e. Laboratorium

 Pemeriksaan darah perifer lengkap, laju endap

darah, faktor rematoid, fosfatase alkali/asam, kalsium.

 Urin analisis, berguna untuk penyakit nonspesifik

seperti infeksi.

1.9 Penatalaksanaan Radikulopati

1. Informasi dan edukasi

2. Farmakoterapi

a. Akut : asetaminofen, NSAID, muscle relaxant, opioid (nyeri berat), injeksi

epidural.

b. Kronik : antidepresan trisiklik (amitriptilin), opioid (kalau sangat

diperlukan).

3. Terapi nonfarmakologik

30
 a. Akut : imobilisasi (lamanya tergantung kasus), pengaturan berat badan,

posisi tubuh dan aktivitas, modalitas termal (terapi panas dan dingin),

masase, traksi (tergantung kasus), alat bantu (antara lain korset, tongkat).

b. Kronik : terapi psikologik, modulasi nyeri (akupunktur, modalitas termal),

latihan kondisi otot, rehabilitasi vokasional, pengaturan berat badan, posisi

tubuh dan aktivitas.

4. Invasif nonbedah

 Blok saraf dengan anestetik lokal.

 Injeksi steroid (metilprednisolon) pada epidural untuk mengurangi

pembengkakan edematous sehingga menurunkan kompresi pada radiks

saraf.

5. Bedah

Indikasi operasi pada HNP :

 Skiatika dengan terapi konservatif selama lebih dari 4 minggu :

nyeri berat / intractable / menetap / progresif.

 Defisit neurologik memburuk.

 Sindroma kauda.

Stenosis kanal : setelah terapi konservatif tidak berhasil.

 Terbukti adanya kompresi radiks berdasarkan pemeriksaan

neurofisiologik dan radiologik.

31
1.10 Prognosis
Bergantung jenis penyebab radikulopati, dibagian mana, durasi nyeri yang

dirasakan, dan frekuensi kekambuhan

2. MIELOPATI

2.1 Definisi

Mielopati mengacu pada defisit neurologis yang berhubungan dengan

kerusakan pada sumsum tulang belakang. Mielopati seringkali disebabkan

kompresi medulla spinalis akibat penyakit-penyakit degeneratif pada tulang

belakang, tetapi tumor maupun massa juga dapat menyebabkan mielopati. Tumor-

tumor intraspinal dapat berasal dari substansi medulla spinalis itu sendiri

(intrameduler) atau menekan medulla spinalis dari luar (ekstrameduler).

2.2 Etiopatogenesis

Patogenesis dari mielopati dapat bermacam-macam, antara lain:

 Trauma vertebra yang berakibat kompresi medula spinalis

 Proses inflamasi, contohnya myelitis
 Tumor yang mendesak medula spinalis
 Penyakit vaskular, seperti mielopati vaskular
 Kongenital akibat stenosis kanalis spinalis
 Penyakit degeneratif, misal spondilosis atau herniasi diskus

intervertebralis yang berakibat kompresi pada medula spinalis

TUMOR

 Tumor primer

32
 o Jinak, yang berasal dari

 tulang; osteoma dan kondroma

 serabut saraf : neurinoma (Schwannoma)

 selaput otak : Meningioma

 jaringan otak; Glioma, Ependimoma

o Ganas, yang berasal dari:

 Jaringan saraf, seperti; Astrocytoma, Neuroblastoma

 sel muda seperti Kordoma.

 Tumor sekunder

o Metastase dari tumor ganas di daerah rongga dada, perut, pelvis

dan tumor payudara.

(A) Tumor intradural­intramedular, (B) Tumor intradural­ekstramedular
(C) Tumor Ekstradural

• Di AS 15% dari total tumor SSP

33
 • Insiden 0,5-2,5 kasus/100.000 penduduk/ tahun.

• 25% servikal, 55% thorakal dan 20% lumbosakral

• Intradural intramedular

• Ependymoma (3%)

• Astrositoma (3%)

• Hemangioblastoma (3-13%)

• Intradural ekstramedular

• Schwanoma (53,7%)

• Meningioma (25% dari tumor spinal)

• Lokasi

• Servikal (25%)

• Thorakal (55%)

• Lumbosakral (20%)

Gejala Tumor ekstrameduler Tumor intrameduler

34
Nyeri spontan Mempunyai tipe dan Mempunyai tipe membakar,
distribusi radikuler dan tidak mempunyai lokalisasi yang
merupakan gejala dini yang jelas.
penting

Sensibilitas Tipe Brown Sequard Terdapat disosiasi dan

perubahan berbercak

Gangguan eksteroseptif pada Lebih jelas daripada level Kurang jelas daripada level lesi.
daerah sakral lesi. Gangguan seakan Gangguan seakan bertambah ke
bertambah ke arah kranial. kranial dan kaudal.

Lower motor neuron Segmental Jelas dan tersebar, disertai atrofi

dan fasikulasi.

Upper motor Jelas dan timbul dini Tidak jelas dan timbul pada fase
lanjut.

Gangguan traktus piramidalis Pada saat dini Pada saat sudah lanjut

Gangguan trophi Tidak jelas Jelas

SPONDILOSIS

Penyakit degeneratif merupakan indikasi untuk dilakukannya pembedahan oleh

bedah saraf. Mielopati servikal akibat proses degenerasi sering disebut juga

sebagai spondilosis mielopati servikal (cervical spondylotic myelopathy / CSM)

yang menunjukkan bahwa penyebab utama terseringnya merupakan spondilosis.

Kanalis spinalis merupakan tabung tertutup yang berjalan di tengah

medula spinalis dan berisi cairan serebrospinal yang berfungsi sebagai proteksi

terhadap trauma serta memberikan fleksibilitas pada leher. Namun pada beberapa

35
orang terlahir dengan kanalis spinalis yang berukuran lebih kecil dari normal, ini

disebut sebagai stenosis kanalis spinalis kongenital. Stenosis menyebabkan

penyempitan kanalis spinalis yang memudahkan terjadinya kompresi medula

spinalis.

Kanalis spinalis servikal dapat menjadi sempit akibat perubahan dari

proses degenerasi tulang belakang pada orang tua. Terbentuknya osteofit,

penonjolan diskus, dan penebalan ligamen dapat menyebabkan penekanan pada

medula spinalis.

Faktor dinamik biomekanika gerak vertebra servikal normal dapat

memperburuk cedera medula spinalis yang dicetuskan oleh kompresi statis secara

langsung. Ketika fleksi, medula spinalis memanjang sehingga teregang melewati

daerah osteofit ventral. Ketika ekstensi, ligamentum flavum melengkung ke arah

medula spinalis menyebabkan berkurangnya ruang medula spinalis.

36
2.3 Klasifikasi

Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet

berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi.

Karakteristik Lesi Komplit Lesi Inkomplit

Motorik Hilang di bawah lesi Sering (+)

Protopatik (nyeri, suhu) Hilang di bawah lesi Sering (+)

Propioseptik (joint Hilang di bawah lesi Sering (+)

position, vibrasi)

Sacral sparing Negatif Positif

Ro vertebra Sering fraktur, luksasi, atau Sering normal

listesis

MRI Hemoragi (54%), kompresi Edema (62%),

(25%), kontusi (11%) kontusi (26%),
normal (15%)
Tabel 1. perbandingan klinik lesi komplit dan inkomplit

Terdapat lima sindrom utama cedera medula spinalis inkomplit menurut

American Spinal Cord Injury Association yaitu: (1) Central Cord Syndrome, (2)

Anterior Syndrome, (3) Brown Sequard Syndrome, (4) Cauda Equina Syndrome,

(5) Conus Medullaris Syndrome, dan satu lagi sindrom inkomplit yang jarang

terjadi yaitu Posterior Cord Syndrome.

37
Karakteristik Central Cord Anterior Cord Brown Sequard Posterior Cord
Klinik Syndrome Syndrome Syndrome Syndrome

Kejadian Sering Jarang Jarang Sangat jarang

Biomekanika Hiperekstensi Hiperfleksi Penetrasi Hiperekstensi

Motorik Gangguan Sering paralisis Kelemahan anggota Gangguan

bervariasi, jarang komplit gerak ipsilateral lesi, bervariasi,
paralisis komplit (gangguan gangguan traktus gangguan traktus
traktus desenden (+) desenden ringan
desenden),
biasanya
bilateral

Protopatik Gangguan Sering hilang Sering hilang total Gangguan

bervariasi tidak total (gangguan (gangguan traktus bervariasi,
khas traktus asenden), asenden) biasanya ringan
bilateral kontralateral

Propioseptik Jarang sekali Biasanya utuh Hilang total Terganggu

terganggu ipsilateral, gangguan
traktus asenden

Perbaikan Sering nyata dan Paling buruk di Fungsi buruk namun NA

cepat, khas antara lainnya independensi paling
kelemahan baik
tangan dan jari
menetap

Tabel 2. Komparasi karakteristik klinik sindroma cedera medulla spinalis 11

Klasifikasi lain yang juga digunakan secara umum adalah European Myelopathy
Score.

38
Score Definition

Gait Function

1 Unable to walk, wheelchair

2 Walking of flat ground only with cane or aid

3 Climbing stairs only with aid

4 Gait clumsy, but no aid necessary

5 Normal walking and climbing stairs

Bladder and Bowel Function

1 Retention, no control over bladder and/or bowel function

2 Inadequate micturition and urinary frequency

3 Normal bladder and bowel function

Hand Function

1 Handwriting and eating with knife and fork impossible

2 Handwriting and eating with knife and fork impaired

3 Handwriting, tying shoelaces or a tie clumsy

4 Normal handwriting

Proprioception and Coordination

1 Getting dressed only with aid

2 Getting dressed clumsily and slowly

3 Getting dressed normally

Paraesthesia/Pain

1 Invalidity due to pain

2 Endurable paraesthesia and pain

3 No paraesthesia and pain

Tabel 3. European Myelopathy Score

Total perhitungan skor dengan tabel di atas sebagai berikut: skor 17-18

fungsi normal, skor 13-16 grade 1, skor 9-12 grade 2, dan skor 5-8 grade 3. Selain

39
European Myelopathy Score yang digunakan secara umum, terdapat pula klasifikasi

Nurick untuk menentukan derajat keterbatasan gerak fungsional akibat mielopati

servikal.

Grade Level of Neurological Involvement

Grade I No difficulty in walking

Grade II Mild gait involvement not interfering with employment

Grade III Gait abnormality preventing employment

Grade IV Able to walk only with assistance

Grade V Chairbound or bedridden

Tabel 4. Nurick’s Functional Scale

2.4 Gejala Klinis

Keluhan yang timbul akibat mielopati bermacam-macam dan banyak yang

tidak spesifik, ditambah dengan perkembangan penyakitnya yang lambat dan

bertahap sehingga menyulitkan untuk dideteksi. Penting untuk diingat bahwa

mielopati servikal merupakan penyakit kelainan pada tulang vertebra servikalis

yang bermanifestasi pada ekstremitas atas dan bawah.

Umumnya gejala yang timbul adalah akibat dari kompresi yang terjadi

pada medula spinalis, tergantung letak segmen yang terkena. Kompresi ini dapat

menimbulkan gejala sensorik (nyeri atau parestesi), gejala motorik (kelumpuhan),

atau gejala otonom (gangguan respirasi, sirkulasi, miksi, dan defekasi).

Gejala klasik dari mielopati adalah kehilangan keseimbangan dengan

koordinasi yang kurang, keterampilan fungsi sehari-hari menurun, kelemahan,

rasa baal, dan pada kasus yang parah dapat menimbulkan paralisis. Nyeri banyak

40
dikeluhkan pasien, namun pada beberapa kasus tidak didapatkan adanya keluhan

nyeri sehingga menimbulkan keterlambatan dalam diagnosis.

Lesi pada vertebra C3-C6 menyebabkan kesulitan dalam menulis dan

perubahan tidak spesifik berupa sensasi dan kelemahan lengan. Lesi pada C6-C8

sering menimbulkan sindroma spastisitas dan hilangnya propriosepsi tungkai.

Pasien dapat mengalami gangguan gaya jalan dan sering terjatuh.

Gejala subyektif yang sering dikeluhkan pasien antara lain:

 Tungkai terasa berat

 Radikulopati
 Kemampuan motorik halus yang menurun
 Fenomena L’Hermitte’s, yaitu sensasi seperti tersengat listrik yang hilang

timbul pada anggota gerak yang dicetuskan oleh fleksi leher

 Baal dan kesemutan anggota gerak

Keluhan-keluhan ini dapat timbul secara akut, subakut, atau kronik

progresif. Terkadang tidak diketahui penyebabnya serta tidak ditemuinya tanda-

tanda radang.

2.5 Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik tanda-tanda yang sering ditemukan adalah tanda

lesi UMN (upper motor neuron), seperti:

 Kelemahan, terutama lebih dirasakan pada ekstremitas atas

 Gaya jalan ataxic gait
 Hipertonus
 Hiperrefleks
 Klonus ankle (+)
 Babinski (+)
 Hoffman (+)

41
 Pada kasus-kasus mielopati, pemeriksaan status neurologi lokal

merupakan hal yang sangat penting. Pemeriksaan status neurologis lokalis pada

pasien cedera medula spinalis mengacu pada panduan dari American Spinal Cord

Injury Association (AISA). Klasifikasi dibuat berdasar rekomendasi AISA, A:

untuk lesi komplit sampai dengan E: untuk keadaan normal.

Motorik

Asal Inervasi Otot Fungsi

C5 M. deltoideus dan biceps brachii Abduksi bahu dan fleksi siku

C6 M. extensor carpi radialis longus dan brevis Ekstensi pergelangan tangan

C7 M. flexor carpi radialis Fleksi pergelangan tangan

C8 M. flexor digitorum superfisialis dan Fleksi jari-jari tangan

profunda

T1 M. interosseus palmaris Abduksi jari-jari tangan

L2 M. iliopsoas Fleksi panggul

L3 M. quadricep femoris Ekstensi lutut

L4 M. tibialis anterior Dorsofleksi kaki

L5 M. extensor halluces longus Ekstensi ibu jari kaki

S1 M. gastrocnemius-soleus Plantarfleksi kaki

Sensoris protopatik

Asal inervasi Dermatom

C2 - C4 Dermatom oksiput sampai bagian belakang leher

C5 - T1 Lengan sampai jari-jari

T2 - T12 Bagian dada dan aksila, beberapa titik penting: T4 papila mamae, T10
umbilicus, T12 inguinal

L1 - L5 Tungkai

S1 - S5 Tumit, bagian belakang tungkai, regio perineal

Tabel 5. Rekomendasi AISA untuk pemeriksaan neurologi lokal

42
2.6 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang perlu dilakukan untuk membantu menegakkan

diagnosis mielopati, antara lain:

 Laboratorium darah
Dilakukan untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda infeksi ataupun

penyakit sistemik yang menjadi penyebab mielopati. Pemeriksaan ini lebih

bermakna bila dari anamnesis dan pemeriksaan fisik mengarah ke proses

infeksi, namun dapat juga sebagai penyingkir diagnosis kausa infeksi

apabila hasil tidak menunjang.

 Rontgen vertebra
Merupakan pilihan awal untuk mengetahui apakah ada kelainan pada

tulang belakang seperti spondilosis, spondilolistesis, atau osteofit.

Dianjurkan melakukan pemeriksaan tiga posisi standar (AP, lateral,

odontoid) untuk vertebra servikal, dan posisi AP dan lateral untuk vertebra

thorakal dan lumbal. Pada kasus yang tidak menunjukkan kelainan

radiologis, dapat dilakukan pemeriksaan lanjutan dengan CT-scan atau

MRI.
 CT-scan / MRI
Dilakukan untuk mengetahui gambaran struktur tulang belakang sehingga

dapat diketahui lokasi kelainan atau letak lesi, dapat pula untuk

mengetahui kausa apakah terdapat trauma pada vertebra atau tumor yang

menyebabkan kompresi pada medula spinalis. MRI merupakan alat

diagnostik yang paling baik untuk mendeteksi lesi di medula spinalis

akibat cedera/trauma ataupun adanya penyempitan kanalis spinalis.

43
2.7 Diagnosis Banding

Diagnosis banding untuk mielopati servikal umumnya dari segi

penyebabnya, apakah infeksi, trauma, tumor, proses degenerasi, gangguan
vaskularisasi, mutipel sklerosis, ataupun defisiensi vitamin B kompleks. Hal ini
berkaitan dengan tata laksana yang akan diberikan, terutama pertimbangan
tindakan operasi maupun pemberian antibiotik atau kemoterapi.

2.8 Penatalaksanaan

Terapi pada cedera medula spinalis terutama ditujukan untuk

meningkatkan dan mempertahankan fungsi sensoris dan motoris. Pasien dengan

cedera medula spinalis komplit hanya memiliki peluang 5% untuk kembali

normal. Lesi medula spinalis komplit yang tidak menunjukkan perbaikan dalam

72 jam pertama, cenderung menetap dan prognosisnya buruk. Cedera medula

spinalis inkomplit cenderung memiliki prognosis yang lebih baik. Apabila fungsi

44
sensoris di bawah lesi masih ada, maka kemungkinan untuk kembali berjalan

adalah lebih dari 50%.

Metilprednisolon merupakan terapi yang paling umum digunakan untuk

cedera medula spinalis traumatika dan direkomendasikan oleh National Institute

of Health di Amerika. Sebuah studi menunjukkan bahwa metilprednisolon dosis

tinggi merupakan satu-satunya terapi farmakologik yang terbukti efektif pada uji

klinik tahap 3 sehingga dianjurkan untuk digunakan sebagai terapi cedera medula

spinalis traumatika.
Berdasarkan evaluasi radiologi bila tidak ada massa epidural: rawat tumor

primer (misalnya dengan sistemik kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi

bertulang; analgesik untuk nyeri.Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi

(biasanya 3000-4000 cGy pada 10x perawatan dengan perluasan dua level di atas

dan di bawah lesi); radiasi biasanya seefektif seperti laminektomi dengan

komplikasi yang lebih sedikit.

Tindakan rehabilitasi medik merupakan kunci utama dalam penanganan

pasien cedera medula spinalis. Fisioterapi, terapi okupasi, dan bladder training

pada pasien ini dikerjakan seawall mungkin. Tujuan utama fisioterapi adalah

untuk mempertahankan ROM (Range of Movement) dan kemampuan mobilitas,

dengan memperkuat fungsi otot-otot yang ada. Pasien dengan Central Cord

Syndrome biasanya mengalami pemulihan kekuatan otot ekstremitas bawah yang

baik sehingga dapat berjalan dengan bantuan ataupun tidak.

Terapi okupasional terutama ditujukan untuk memperkuat dan

memperbaiki fungsi ekstremitas atas, mempertahankan kemampuan aktivitas

hidup sehari-hari. Pembentukan kontraktur harus dicegah seoptimal mungkin.

Penggunaan alat bantu disesuaikan dengan profesi dan harapan pasien.

Penelitian prospektif selama 3 tahun meunjukkan bahwa suatu program

rehabilitasi yang terpadu (hidroterapi, elektroterapi, psikoterapi, penatalaksanaan

45
gangguan kandung kemih dan saluran cerna) meningkatkan secara signifikan nilai

status fungsional pada penderita cedera medula spinalis.

Terapi konservatif dapat dilakukan pada pasien dengan gejala mielopati

ringan, umumnya dilakukan observasi apakah terdapat perbaikan fungsi.

Pemberian analgetik dapat dipertimbangkan untuk mengatasi rasa nyeri akibat

gejala radikular. Penggunaan collar neck dapat digunakan apabila diketahui

terdapat instabilitas vertebra.

Tindakan operasi perlu dilakukan untuk menghilangkan kompresi pada

medula spinalis, apakah akibat trauma, stenosis, atau tumor yang mendesak

medula spinalis.

2.9 Prognosis

Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-

rata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah disbanding

populasi normal. Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya

cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologi yaitu:

pneumonia, emboli paru, septikemia, dan gagal ginjal.

3. POLINEUROPATI

3.1 Definisi

Polineuropati terjadi saat beberapa saraf perifer rusak menyebabkan defisit

neurologis. Kerusakan dapat terjadi pada akson atau myelin.

46
3.2 Etiologi

- Diabetes
- Alkoholisme
- penyakit ginjal
- agen toksik
- infeksi seperti lepra

3.3 Diagnosis
Anamnesis dan Pemeriksaan fisik
- Mual, muntah

47
 - Pusing
- Dada terasa diikat
- Nyeri dada
- Nyeri rahang
- Nyeri lengan
- Gangguan sensorik meliputi parestesia, nyeri, terbakar, penurunan rasa
raba, vibrasi dan posisi. Hilangnya sensasi (getar, posisi/proprioseptif,
suhu, dan nyeri) pada bagian distal ekstremitas menunjukkan neuropati
perifer.

- Gangguan motorik berupa kelemahan otot-otot

- Refleks tendon menurun
- Pasien mengeluh rasa kebas, keram, nyeri atau lemah utamanya dibagian
distal ekstremitas
Langkah pertama adalah menentukan letak lesi apakah lesinya di saraf

perifer, radix atau plexus. Lesi CNS biasanya disertai gejala lain seperti sulit

berbicara, diplopia, ataxia, kelemahan nervus cranialis, atau pada kasus mielopati

didapatkan penurunan fungsi digestif dan kandung kemih, refleks patologis positif

dan tonus otot spastik. Jika lesinya pada saraf perifer biasanya menunjukkan

gejala asimetrik dan gangguan sensorik yang mengikuti dermatom, bisa juga

disertai nyeri leher atau low back pain. Lesi pada pleksus juga menunjukkan

gejala yang asimetrik dengan gangguan sensorik pada beberapa nervus pada satu

ekstremitas.

Setelah menetukan letak lesi (nervus perifer yang bermasalah), langkah

selanjutnya adalah mencari penyebab/etiologinya. Pada tahap awal neuropati

perifer, pasien menunjukkan gejala progresif meliputi hilangnya sensasi sensorik,

kebas, dan nyeri ataupun rasa terbakar pada ekstremitas inferior (stocking and

gloves). Lama kelamaan, gangguan sensorik ini akan mengenai bagian proksimal

48
ekstremitas disertai kelemahan otot ringan bahkan atropi. Pada neuropati perifer

akut, pasien biasanya menunjukkan gejala yang sama tapi lebih berat, nyeri lebih

dominan dan progresnya cepat. Pada kasus acute inflammatory demyelinating

disorder (misalnya Guillain-Barré syndrome) dan chronic inflammatory

demyelinating polyneuropathy, kelemahan otot lebih dominan dibandingkan

dengan gangguan sensorik dan merupakan gejala awal yang khas

Pemeriksaan penunjang
- Laboratorium :

Tes darah dapat meliputi darah lengkap, profil metabolik, laju endap darah,

gula darah puasa, vitamin B12, dan kadar TSH. Pungsi lumbal dan analisis CSF

membantu dalam diagnosis Guillain-Barré syndromedan chronic inflammatory

demyelinating neuropathy. Elektrodiagnostik, membantu dalam differensial

diagnosisjenis neuropati tipe aksonal, demielinisasi, atau campuran.

- Gula darah puasa : didapatkan hiperglikemi

- Fungsi ginjal

- Kadar vitamin B1, B6, B12 darah : defisiensi vitamin B1, B6 dan B12

- Kadar logam berat : kadar arsenik dan merkuri tinggi

- Fungi hormon tiroid :didapatkan hipotiroidisme

- Lumbal pungsi : protein CSF meningkat

- Gold Standard : ENMG : degenerasi aksonal & demielinisasi

49
- Biopsi saraf

50
3.4 Penatalaksanaan

51
Terapi kausatif

Neuropati perifer disebabkan oleh banyak penyebab. Kausa yang paling bisa

ditatalaksanai meliputi diabetes melitus, hipotiroidisme, dan defisiensi vitamin

neurotropik. Adapula obat yang merangsang proteosintesis untuk regenerasi sel

Schwann diantaranya metilkobalamin (derivat B12) dengan dosis 1500mg/hari

selama 6-10 minggu, gangliosid (intrinsic membrane sel neuron) dengan dosis

2x200mg intramuskuler selama 8 minggu.

- Simptomatis : analgetik, antiepileptik misalnya gabapentin (neurontin),

topiramate (topamax), carbamazepine (tegretol), pregabalin (lyrica)] dan

antidepresan (misalnya amitriptilin). Obat-obat narkotika dapat digunakan

dalam mengobati nyeri neuropatik kronik pada pasien tertentu. 1,6,8

- Vitamin neurotropik : B1, B6, B12, asam folat

Penatalaksanaan Non-farmakologik

- Terapi suportif seperti menurunkan berat badan, diet dan pemilihan sepatu

yang sesuai ukuran, nyaman, dan tidak menyebabkan penekananjuga dapat

membantu.

- Fisioterapi, mobilisasi, masase otot dan gerakan sendi Sasaran pengobatan

neuropati perifer adalah mengontrol penyakit yang mendasarinya dan

menghilangkan gejala (simptomatis). Yang pertama dilakukan adalah

menghentikan penggunaan obat-obatan atau bahan yang menjadi pencetus,

memperbaiki gizi (pada defisiensi vitamin neurotropik), dan mengobati

penyakit yang mendasarinya (seperti pemberian kortikosteroid pada

52
 immunemediatedneuropathy). Neuropati inflamasi akut membutuhkan

penanganan yang lebih cepat dan agresif dengan pemberian

immunoglobulin dan plasmapheresis

3.5 Komplikasi

1. Komplikasi saraf DM dikaki dan tungkai bawah

Neuropati pada tungkai dan kaki akan terasa didaerah tungkai bawah dan kaki

bagian kiri dan kanan, gejalanya mulai dari kesemutan, dan jika parah maka

akan terjadi baal atau banyak disebut dengan mati rasa. Kadang-kadang nya

terjadi panas, seperti rasa kita terkena cabai pedas. Jika orang merasakan

nyeri dengan denyut terus menerus maka bisa sajakan mengganggu tidurnya.

2. Neuropati pada saluran pencernaan

Neuropati pada saluran pencernaan bisa menyebabkan diare dan biasanya

akan terjadi pada waktu malam hari. Namun juga ada sebagian orang yang

mengalami gangguan konstipasi akibat dari neuropati saluran pencernaan ini.

3. Neuropati kandung kemih

Untuk kandung kemih keluhannya adalah kencing yang tidak lancar, jika

tidak diobati dengan baik maka akan timbul infeksi dan rasa sakit pada

saluran kandung kemih tersebut.

53
3.6 Prognosis

Hasil akhir neuropati sangat tergantung pada penyebabnya. Neuropati

perifer sangat bervariasi dari gangguan yang reversible sampai komplikasi yang

bersifat fatal. Pada kasus yang paling baik, saraf yang rusak akan ber-regenerasi.

Sel saraf tidak bisa digantikan jika mati namun mempunyai kemampuan untuk

pulih dari kerusakan. Kemampuan pemulihan tergantung kerusakan dan umur

seseorang dan keadaan kesehatan orang tersebut. Pemulihan berlangsung dalam

beberapa minggu sampai beberapa tahun karena pertumbuhan sel saraf sangat

lambat. Pemulihan sepenuhnya mungkin tidak bisa terjadi dan sulit ditentukan

prognosis hasil akhirnya.

54
 DAFTAR PUSTAKA

1. York JE. Approach to the patient with acute nervous system trauma. Best
Practice of Medicine. September 2000.
2. Young W. Spinal cord injury levels and classification. Care Cure
Community. Keek Centre for Collaborative Neuroscience. 2002.
3. Hoppenfield S. Orthopaedic neurology: a diagnosis guide to neurologic
levels. JB Lippincott Williams. 1977.
4. FSIP. Spinal cord injury facts: statistics. Foundation for Spinal Cord Injury
Prevention, Care and Cure. 2001.
5. Pinzon R. Mielopati servikal trauma: telaah pustaka terkini. Cermin Dunia
Kedokteran 154; 2007: 39-42.
6. Hansen JT. Netter’s clinical anatomy. 2nd Ed. Philadelphia; Saunders
Elsevier: 2010. p.60-3.
7. Sherwood L. Human physiology from cells to systems. 7 th Ed. California;
Brooks/Cole: 2010. p.172-7.
8. Klezl Z, Coughlin TA. Cervical myelopathy. 2013. Available at:
http://www.boneandjoint.org.uk/content/focus/cervical-myelopathy.
9. Department of Neurosurgery Columbia University. Cervical myelopathy.
2014. Available at: http://www. columbianeurosurgery.org / conditions /
cervical-myelopathy/.
10. Young W. Cervical spondylotic myelopathy: a common cause of spinal
cord dysfunction in older persons. Am Fam Physician. 2000;62(5):1064-
70.
11. Mardjono, mahar. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat, Jakarta:2004.
322.
12. http://emedicine.medscape.com/article/95025-overview
13. De Jong R. The neurologi examination. 4th ed. Hagerstown: Harper &
Row, 1979:446-448, 566-568
14. Rowland LP. Merritt’s textbook of neurology. 7th ed. Philadelphia : Lea
&Febiger,1984: 304-309
15. Snell, Richard S. Neuroanatomi Klinik. EGC.Jakarta : 2006.

55