Kepada Yth :

Ketua Pengadilan Negeri Malang

Jl. Ahmad Yani Utara No. 198
Di –
Malang

Perihal : Permohonan Perubahan/ Pembetulan Nama

Dalam Akte Kelahiran

Dengan hormat,
Kami, yang bertanda tangan dibawah ini :
INTAN SHOFIYUDHA alias INTAN SOFI YUDHA, Jenis Kelamin Perempuan,
Tempat/ Tgl lahir : Tulungagung, 02 Juli 1990, Pekerjaan Guru
Swasta, Agama Islam, WNI, Bertempat tinggal di Jl. S. Supriadi
(Ngaglik) IVB no. 130, RT 004, RW 001, Kelurahan Sukun,
Kecamatan Sukun, Kota Malang, No. HP 085853027747,
Selanjutnya disebut sebagai : PEMOHON
Bersama ini hendak mengajukan permohonan tentang hal-hal sebagai berikut :
 Bahwa Pemohon memiliki Kutipan Akta Kelahiran Nomir : 1368/AT/1998
tanggal 11 Agustus 1998, atas nama INTAN SHOFIYUDHA anak dari suami
istri : Abdul Rochim dan Siti kholipah yang dikeluarkan oleh Dinas
Kependudukan dan pencatatan sipil kabupaten Trenggalek ;
 Bahwa Pemohon berkeinginan untuk merubah/mengganti nama Pemohon
yang tertulis pada Kutipan akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten Trenggalek Nomor :
1368/AT/1998 tanggal 11 Agustus 1998 disitu tertulis telah lahir INTAN
SHOFIYUDHA anak dari suami istri : Abdul Rochim dan Siti kholipah diubah
/diganti menjadi telah lahir INTAN SOFI YUDHA anak dari suami istri : Abdul
Rochim dan Siti kholipah ;
 Bahwa adapun alas an Perubahan/Pembetulan nama ini adalah agar nama
sesuai dengan KK, KTP, serta Ijazah SD, SMP, SMA dan S-1 ;
 Bahwa untuk keperluan tersebut pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan
Negeri Malang, untuk merubah/mengganti nama Pemohon yang tertulis pada
Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan
dan Pencatatan Sipil kabupaten Trenggalek Nomor : 1368/AT/1998 tanggal
11 Agustus 1998 disitu tertulis telah lahir INTAN SHOFIYUDHA anak dari
suami istri : Abdul Rochim dan Siti kholipah diubah /diganti menjadi telah lahir
INTAN SOFI YUDHA anak dari suami istri : Abdul Rochim dan Siti kholipah ;
 Berdasarkan hal-hal tersebut diatas maka Pemohon Mohon kepada
Ketua Pengadilan Negeri Malang. Terhadap Pemohon tersebut dan mengambil
Penetapan sebagai berikut :
 Menerima dan Mengabulkan Pemohon tersebut ;
 Memberi ijin kepada Pemohon untuk merubah/mengganti nama Pemohon
yang tertulis pada Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yang dikeluarkan oleh
Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten Trenggalek Nomor :
1368/AT/1998 tanggal 11 Agustus 1998 disitu tertulis telah lahir INTAN
SHOFIYUDHA anak dari suami istri : Abdul Rochim dan Siti kholipah diubah
/diganti menjadi telah lahir INTAN SOFI YUDHA anak dari suami istri : Abdul
Rochim dan Siti kholipah ;
 Memerintahkan kepada Pemohon untuk mengirimkan Turunan Penetapan
yang telah mempunyai kekuatan hokum tetap ini kepada Pegawai Pencatat
pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang guna
didaftarkan pada Register Akta Pencatatan Sipil dan dicatat pada catatan
pinggir pada Kutipan Akta Kelahiran yang bersangkutan sesuai
perubahan/penggantian nama tersebut atau dalam Register yang tersedia
untuk itu ;
 Membebankan biaya dalam permohonan ini kepada Pemohon ;

Malang, 14 Februari 2019

Hormat Kami
Pemohon

INTAN SHOFIYUDHA alias INTAN SOFI YUDHA