FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama : Tn. Karno Pendidikan :
Umur : Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Alamat : Dukuhwaru, Bulakpacing
Suku : Jawa Nomor Telpon : -
b. Komposisi Keluarga:
No Nama L/P Umur Hub. Pekerjaan Pendidikan
Klg
1. Ny. Darmi P 74 Ibu Tidak Tidak
bekerja tamat SD
2. Ny. Siti P Istri IRT
3. An. L 5 Anak Tidak Belum
bekerja sekolah
4.
5. Yanto anak 2
6. Laki anak 1
7. Laki anak 1
8. Karno anak 1
9.
10.

c. Genogram:
Tinggal bersama anak terakhir
d. Type Keluarga:
a) Jenis type keluarga:
b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut:
e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: Jawa
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan:

f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:

g. Status Sosial dan Ekonomi Keluarga:

 a) Anggota keluarga yang mencari nafkah:
pak karno dan anak lainnya. Kerja serabutan
b) Penghasilan:
Sekitar 1 juta. Keluarga merasa cukup
c) Upaya lain:
Hanya bergantung ke pekerjaan serabutan tsb
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll):
TV, Motor, Sepeda
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan:
Listrik sebulan 25rb, PAUD 50rb
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga
Tidak pernah wisata, karena tidak ada uang. Ibu darmi juga tidak sering
berpergian karena kakinya sakit untuk berjalan
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
Tahap perkembangan keluarga lanjut usia
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan keandalannya:

c. Riwayat kesehatan keluarga inti:

a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
Ny. Darmi menderita hipertensi saat ini, kaki juga sering sakit
b) Riwayat penyakit keturunan:
Keluarga Ny. Darmi tidak ada yang menderita hipertensi.
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi Tindakan
N Keadaan Masalah
Nama Umur BB (BCG/Polio/ yang telah
o Kesehatan kesehatan
DPT/HB/Campak dilakukan
Imun
isasi
lengk
ap

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

Ny. Darmi periksa ke klinik 407. Karena merasa obatnya cocok apabila
periksa disana. Biaya yang dikeluarkan sekitar 40-50rb. Tidak periksa ke
puskesmas karena merasa tidak cocok dengan obatnya. Ny. Darmi juga
sering pergi ke Posyandu lansia setiap hari
e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
Ny. Darmi pernah jatuh setahun yang lalu. Ibu menderita HT sejak 2 tahun
yang lalu. Dokter mengatakan ibu terkena HT karena terlalu sering
mengkonsumsi obat nyeri yang dibeli tanpa resep di apotik. Dokter
mengatakan ibu menderita penyempitan tulang belakang dan mendapatkan
transfusi 4 kantong. Biaya RS sampai 8 juta. Beberapa bulan yang lalu
hampir kambuh lagi tidak bisa jalan. Dibawa ke sana kemari tidak sembuh.
Setelah dibawa ke Klinik 407 ibu bisa sembuh. Maka dari itu ibu darmi
langganan di Klinik tersebut

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik Rumah
 a) Luas rumah: 7x15 m2
b) Type rumah:
c) Kepemilikan: pribadi
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: kamar 2,
e) Ventilasi/Jendela: ventilasi ada 2, jendela 4
f) Pemanfaatan ruangan:
g) Septic tank: ada, letak 15 meter
h) Sumber air minum: pakai air sumur
i) Kamar mandi/WC: ada kamar mandi dengan WC jongkok. Terdapat di dalam
rumah
j) Sampah: dikumpulkan dan dibakar di samping rumah
k) Kebersihan lingkungan:
l) Denah rumah:
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan:
Apabila ada peringatan hari rabu wekasan keluarga biasa membuat
makanan dan mengantarkan ke tetangga
b) Aturan/kesepakatan:
c) Kebersihan lingkungan:
d) Budaya:
c. Mobilitas Geografis Keluarga: keluarga biasa berpergian dengan motor
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
Biasanya ikut pengajian setiap hari rabu dan jumat
e. System Pendukung Keluarga

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: keluarga berkomunikasi jarak jauh dengan
menggunakan HP.
b. Struktur Kekuatan Keluarga:
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
d. Nilai dan Norma Keluarga:

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
d) Kegiatan keluarga waktu senggang:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
 e) Partisipasi dalam kegiatan sosial:
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
c. Fungsi perawatan kesehatan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak:
…………………………………………………………………………
b) Akseptor: Ya, yang digunakan KB suntik, lamanya 6 bulan.
c) Belum: Belum …………., alasannya: …………………………………
d) Keterangan lain: ………………………………………….……………
e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: ……………………………………
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
b) Pemanfaatan sumber di masyarakat: ……………………………………
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek: ………………………………………………….
……………………………………………………………………………
b. Stressor jangka panjang: …………………………………………………
……………………………………………………………………………
c. Respon keluarga terhadap stressor: ………………………………………
……………………………………………………………………………
d. Strategi koping: dengan musyawarah
e. Strategi adaptasi disfungsi: ………………………………………………
……………………………………………………………………………

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi: ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Upaya lain : …………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
VIII. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya: bisa selalu diberikan kesehatan agar dapat
melihat cucu sampai besar.
b. Stressor jangka panjang:

IX. PEMERIKSAAN FISIK

Dibuat tabel, semua anggota keluarga dikaji secara head to toe
BB ibu 40kg
Dan ditambah pengkajian kognitif, status fungsional, afektif dan sosial utk lansia
 ANALISA DATA

No Tgl Data Problem Etiologi Tt

1 17 & 18 DS : Nyeri akut Ketidakmampuan
November P : Ny.d mengatakan keluarga dalam
2019 sakit kepala merawat anggota
Q : seperti di tindih keluarga yang
R : di kepala belakang sakit hipertensi
dan tengkuk
S : skala 6
T : sakit hilang timbul
Ny.d mengatakan
kadang merasa
pusing
Ny.d mengatakan
telah menderita
hipertensi sejak 2
tahun yang lalu
TD 180/120 mmHg
Ny.S mengatakan
makanan yang tidak
boleh dimakan Ny.D
salah satunya adalah
sayur bayam
DO :
Ny.d terlihat meringis
menahan sakit
Ny.d memegang
daerah tengkuk
2 17 & 18 DS : Ketidakefektifan Ketidakmampuan
November Ny.S mengatakan pemeliharaan keluarga dalam
2019 tidak mengetahui kesehatan keluarga mengenal
mengenai pengertian, penyakit
penyebab, hipertensi
pencegahan,
pengobatan, maupun
komplikasi dari
hipertensi
Ny.S mengatakan
Ny.d hanya tidak
boleh makan ikan
asin dan sayur bayam
Tn.k dan Ny.S tidak
tahu kalau Ny.D
rentan mengalami
penyakit lainnya
DO :
Tn.k dan Ny.s
kelihatan bingung
saat ditanya tentang
 pengetahuan
hipertensi
Ny.s salah menjawab
mengenai makanan
yang tidak boleh
dimakan Ny.D

SKORING DAN PRIORITAS MASALAH

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b.d Ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota
keluarga yang sakit hipertensi

No Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

1 Sifat masalah 1 3/3x1=1 Masalah aktual yang
o Aktual 3 disadari dan dirasakan
o Resiko 2 oleh Ny.D yaitu nyeri
o Potensial 1 akut di kepala bagian
belakang dan tengkuk
2 Kemungkinan masalah dapat 2 1/2x2=1 Pengetahuan keluarga
diubah : tidak baik, teknologi
o Mudah 2 tidak tersedia, dan
o Sebagian 1 tindakan penanganan
o Tidak dapat 0 masalah masih belum
benar.
Sumber daya keuangan
keluarga kurang.
Sedangkan sumber daya
perawat dalam bentuk
pengetahuan,
keterampilan dan waktu
tersedia.
Serta sumber daya
masyarakat tersedia
dalam bentuk posyandu
lansia.
3 Potensial masalah untuk 1 2/3x1=2/3 Ny.d saat ini menderita
dicegah hipertensi dan
o Tinggi 3 mengeluhkan sering
o Cukup 2 sakit kepala bagian
o Rendah 1 belakang dan tengkuk.
Beliau sudah menderita
hipertensi sejak 2 tahun
yang lalu. Saat ini ny.d
tidak berobat
dimanapun, beliau
hanya rutin ikut
posyandu lansia.
Sebelumnya tidak ada
kelompok yang dapat
 membantu mencegah
sakit ny.d, karena
posyandu lansia baru
diadakan 2 kali.
4 Menonjol masalah 1 2/2x1=1 Keluarga tidak
o Segera 2 mengetahui makanan
o Tidak perlu 1 yang dihindari seperti
o Tidak dirasakan 0 penambahan garam
dapur dan penyedap ke
dalam makanan.
Keluarga juga salah
menyebutkan sayur
bayam sebagai makanan
yang harus dihindari
penderita hipertensi.
Padahal kandungan
dalam bayam dapat
menurunkan hipertensi.
TOTAL 1+1+2/3+1
= 11/3
= 3 2/3

Diagnosa Keperawatan : Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan keluarga b.d

Ketidakmampuan keluarga dalam mengenal penyakit hipertensi

No Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

1 Sifat masalah 1 2/3x1=2/3 Keluarga tidak
o Aktual 3 menyadari kalau cara
o Resiko 2 mereka merawat Ny.d
o Potensial 1 belum benar. Ny.s
menjawab dengan yakin
kalau sayur bayam
tidak boleh dimakan
oleh Ny.d. Saat ditanya
mengenai pengertian,
penyebab, pencegahan,
pengobatan dan
komplikasi hipertensi
keluarga tidak mampu
menjawab.
2 Kemungkinan masalah dapat 2 1/2x2=1 Pengetahuan keluarga
diubah : tidak baik, teknologi
o Mudah 2 tidak tersedia, dan
o Sebagian 1 tindakan penanganan
o Tidak dapat 0 masalah masih belum
benar.
Sumber daya keuangan
keluarga kurang.
Sedangkan sumber
 daya perawat dalam
bentuk pengetahuan,
keterampilan dan
waktu tersedia.
Serta sumber daya
masyarakat tersedia
dalam bentuk posyandu
lansia.
3 Potensial masalah untuk 1 2/3x1=2/3 Ny.s sudah merawat
dicegah ny.d sejak 2 tahun yang
o Tinggi 3 lalu. Selama ini
o Cukup 2 perawatan hipertensi
o Rendah 1 yang ny.s ketahui
hanya tidak boleh
makan ikan asin dan
sayur bayam. Ny.s
masih tetap
menambahkan garam
dapur dan penyedap.
Padahal tindakan
tersebut salah. Jika
tindakan ini terus
dilanjutkan, maka
kesehatan ny.d sulit
membaik. Selain itu
tidak ada kelompok
yang berpotensi untuk
mencegah terjadinya
masalah ini.
4 Menonjol masalah 1 2/2x1=1 Keluarga tidak
o Segera 2 mengetahui makanan
o Tidak perlu 1 yang dihindari seperti
o Tidak dirasakan 0 penambahan garam
dapur dan penyedap ke
dalam makanan.
Keluarga juga salah
menyebutkan sayur
bayam sebagai
makanan yang harus
dihindari penderita
hipertensi. Padahal
kandungan dalam
bayam dapat
menurunkan hipertensi.
TOTAL 2/3+1+2/3+1
= 10/3
= 3 1/3
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d Ketidakmampuan keluarga dalam merawat anggota keluarga yang sakit
hipertensi
2. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan keluarga b.d Ketidakmampuan keluarga dalam
mengenal penyakit hipertensi

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi
00132 Nyeri akut b.d Keluarga mampu mengenal Keluarga mampu mengenal
Ketidakmampuan masalah kesehatan: masalah kesehatan: nyeri
keluarga dalam 184301 Menyebutkan penyebab akut
nyeri kepala 1. Kaji pengetahuan
merawat anggota
1605 Menyebutkan cara tentang nyeri kepala
keluarga yang
mengontrol nyeri kepala hipertensi
sakit hipertensi 2. Observasi TTV pasien
3. Lakukan pendkes
mengenai nyeri kepala
hipertensi
4. Diskusikan dengan
keluarga mengenai
cara mengontrol nyeri
kepala
5. Kolaborasikan dengan
keluarga mengenai
penanganan nyeri
kepala
Keluarga mampu merawat Keluarga mampu merawat
anggota keluarga yang anggota keluarga yang
sakit: hipertensi sakit:
1. Kaji kemampuan
1622 Menyiapkan diet yang keluarga dalam
tepat untuk hipertensi merawat dan
meningkatkan
Perilaku patuh terhadap
1623 kesehatan Ny.D
pengobatan
2. Observasi kepatuhan
Ny.D terhadap
pengobatan
3. Berikan informasi
mengenai diet yang
tepat untuk hipertensi
4. Ajarkan keluarga
untuk menerapkan
diet rendah garam
5. Kolaborasikan dengan
keluarga untuk
mengawasi Ny.D rutin
minum obat
 Keluarga mampu Keluarga mampu
memutuskan tindakan memutuskan tindakan
untuk meningkatkan untuk meningkatkan
kesehatan: kesehatan:
Berpartisipasi dalam
1606 memutuskan perawatan 1. Kaji kemampuan
kesehatan yang tepat keluarga dalam
Dukungan keluarga selama merawat pasien
2609 pengobatan 2. Observasi keluarga
dalam merawat pasien
3. Berikan demonstrasi
tentang pembuatan
herbal jahe untuk
hipertensi
4. Ajarkan keluarga cara
membuat herbal jahe
untuk hipertensi
5. Kolaborasikan dengan
keluarga untuk
mendukung Ny.D
melakukan
pengobatan hipertensi
Keluarga mampu Keluarga mampu
memodifikasi lingkungan: memodifikasi lingkungan:

Perilaku pencegahan jatuh 1. Kaji lingkungan

1909 disekitar keluarga
Menyiapkan lingkungan 2. Observasi keluarga
1910 rumah yang aman dalam menciptakan
lingkungan aman
untuk Ny.D
3. Berikan informasi
mengenai pencegahan
jatuh
4. Ajarkan keluarga
untuk mengatur
lingkungan sekitar
agar menurunkan
resiko jatuh
5. Kolaborasikan dengan
keluarga untuk
menyiapkan
lingkungan rumah
yang aman

Keluarga mampu Keluarga mampu

memanfaatkan fasilitas memanfaatkan fasilitas
kesehatan: kesehatan:

1603 Perilaku mencari 1. Kaji fasilitas

pelayanan kesehatan kesehatan yang ada di
sekitar tempat tinggal
Pengetahuan tentang keluarga
1806
sumber kesehatan 2. Observasi sejauh
2605 mana keluarga
Partisipasi keluarga dalam
memanfaatkan
 perawatan keluarga fasilitas pelayanan
kesehatan
3. Berikan informasi
mengenai sumber
pelayanan kesehatan
4. Ajarkan keluarga
mengenai perilaku
yang tepat untuk
mencari pelayanan
kesehatan
5. Kolaborasikan dengan
keluarga untuk
berpartisipasi dalam
perawatan Ny.D

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Kode Diagnosis Kode Hasil Kode Intervensi
00080 Ketidakefektifan Keluarga mampu mengenal Keluarga mampu mengenal
pemeliharaan masalah kesehatan: masalah kesehatan: nyeri
kesehatan 1602 Pengetahuan tentang akut
proses penyakit 1. Kaji pengetahuan
keluarga b.d
(pengertian, penyebab, keluarga tentang
Ketidakmampuan
pencegahan, pengobatan hipertensi
keluarga dalam serta komplikasi 2. Observasi TTV pasien
mengenal hipertensi) 3. Lakukan pendkes
penyakit mengenai
hipertensi pengetahuan proses
penyakit hipertensi
4. Diskusikan dengan
keluarga mengenai
cara mengatasi
hipertensi
5. Kolaborasikan dengan
keluarga untuk
mengenal penyakit
hipertensi
 Keluarga mampu merawat Keluarga mampu merawat
anggota keluarga yang anggota keluarga yang
sakit: hipertensi sakit: hipertensi

1617 Manajemen diri : penyakit 1. Kaji partisipasi

hipertensi keluarga dalam
1622 Perilaku kepatuhan : diet merawat pasien secara
yang dianjurkan langsung
1844 Perilaku keluarga dalam 2. Observasi keluarga
memberikan perawatan dalam merawat pasien
langsung secara langsung
3. Berikan informasi
pada keluarga
mengenai manajemen
diri penyakit
hipertensi
4. Ajarkan keluarga
untuk mematuhi diet
rendah garam
5. Kolaborasikan dengan
keluarga untuk
memonitor Ny.D
menjalankan diet
rendah garam

Keluarga mampu Keluarga mampu

memutuskan tindakan memutuskan tindakan
untuk meningkatkan untuk meningkatkan
kesehatan: kesehatan:

1606 Berpartisipasi dalam 1. Kaji kemampuan

memutuskan perawatan keluarga dalam
kesehatan yang tepat mendukung Ny.D
memutuskan
Partisipasi keluarga dalam perawatan kesehatan
2609
perawatan profesional yang tepat
Kepercayaan mengenai 2. Observasi partisipasi
1701 kesehatan : merasakan keluarga dalam
memberi dukungan
mengasuh Ny.D
3. Berikan dukungan
kepada keluarga agar
percaya akan sehat
4. Ajarkan keluarga
untuk memotivasi
Ny.D dalam proses
perawatan
5. Kolaborasikan dengan
keluarga untuk
memberikan harapan
pada Ny.D dalam
mencapai kesembuhan
 Keluarga mampu Keluarga mampu
memodifikasi lingkungan: memodifikasi lingkungan:

Deteksi resiko 1. Kaji lingkungan

1908 rumah keluarga yang
Pengendalian faktor resiko berbahaya bagi Ny.D
1902
seperti lantai kamar
Lingkungan rumah yang
mandi yang licin
1910 aman
2. Observasi keluarga
dalam menciptakan
lingkungan aman
untuk Ny.D
3. Berikan informasi
mengenai cara
menciptakan
lingkungan yang aman
bagi Ny.D
4. Ajarkan keluarga
untuk selalu
membersihkan lantai
kamar mandi agar
tidak licin
5. Kolaborasikan dengan
keluarga untuk
menciptakan
lingkungan rumah
yang aman

Keluarga mampu Keluarga mampu

memanfaatkan fasilitas memanfaatkan fasilitas
kesehatan: kesehatan:

1603 Perilaku mencari 1. Kaji fasilitas

pelayanan kesehatan kesehatan yang ada di
sekitar tempat tinggal
Pengetahuan tentang keluarga
1806
sumber kesehatan 2. Observasi sejauh
2605 mana keluarga
Partisipasi keluarga dalam
memanfaatkan
perawatan keluarga
fasilitas pelayanan
kesehatan
3. Berikan informasi
mengenai tempat
rujukan yang tepat
bagi Ny.D
4. Ajarkan keluarga
untuk konsultasi
dengan perawat
profesional mengenai
keluhan Ny.D
5. Kolaborasikan dengan
keluarga untuk
berpartisipasi dalam
perawatan Ny.D
 IMPLEMENTASI

No Dx Kep Hari/Tgl/ Tindakan Respon Tt &

Waktu Kep Nama
Terang
1. S:
O:

EVALUASI

No Hari/Tgl Dx. Keperawatan Evaluasi Sumatif TT & Nama Terang

S:
O:
A:
P: