FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama : Suud Pendidikan : Belum Tamat SD
Umur : 59 th Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Jl. Manggar
G. kelapa
linggkungan Gebang
Suku :Madura Nomor Telp :.............................

b. Komposisi Keluarga :
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1. Tn. S L 59 th Ayah Wiraswasta Tidak lulus SD
2. Ny. S P 58 th Ibu Ibu Rumah Tangga Tidak lulus SD
3. An. S L 32 th Anak Wiraswasta SD
4. An. S P 29 th Anak Pengangguran SD
5. An. I P 26 th Anak Pengangguran Tidak sekolah
6. An. M P 21 th Anak Pengangguran SMA
7.
8.
9.
10.

c. Genogram :
 d. Type Keluarga :
a) Jenis Type Keluarga : keluarga Tn. S adalah termasuk keluarga besar yaitu di
dalam satu rumah ada keluarga inti di tambah keluarga lain yang mempunyai
hubungan darah.
b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut : keluarga mengatakan An. S pernah
lari dengan pacarnya, tapi di tengah jalan An, S di tabrak sepeda dan terjadi
kecelakaan. Sehingga sampai sekarang An. S dalam keadaan semi koma. An. S
pernah di periksa ke RS. Soebandi dan Keluarga mengatakan An. S mengalami
gangguan syaraf.
e. Suku Bangsa :
a) Asal suku bangsa : jawa - madura
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : keluarga mengatakan An. S aktif
mengikuti kerja bakti di lingkungan gang kelapa dengan di komando oleh pak
RT. Tidak ada pantangan makanan dalam budaya keluarga kecuali Ny. S
mempunyai pantangan makan udang karena alergi.
f. Agama dan keperacayaan yang mempengaruhi kesehatan : Keluarga mengatakan
melakukan sholat 5 waktu sendiri-sendiri di rumah.
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah : 1. An. S
2. Tn. S
b) Penghasilan : 500rb + 500rb = 1juta / bln
c) Upaya lain : keluarga mengatakan Ny. S mengambil Loundry dari tetangga
sekitar wilayah gang kelapa.
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi,dll) : keluarga mengatakan
memiliki 1 sepeda motor, 1 TV, 1 kipas angin, 6 lemari dan 3 kasur
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan : 900rb / bln
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga : keluarga mengatakan keluarga tidak pernah
berekreasi.

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua) :
Tahap keluarga saat ini adalah keluarga dengan anak dewasa.
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya : keluarga
mengatakan bingung mencari sandang panganuntuk keesokan harinya. Dan untuk
melunasi hutang.
c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini :
Keluarga mengatakan An. S sering terserang flu, batuk dan pilek.
b) Riwayat penyakit keturunan :
Keluarga mengatakan tidak ada penyakit keturunan
 c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi Tindakan
Keadaan
No Nama Umur BB (BCG/Polio/DPT/ Masalah Kesehatan yang telah
Kesehatan
HB/Campak) dilakukan
1 Tn. S 59 th Belum pernah
2 Ny. S 58 th 59 Sehat Belum pernah
3 An. S 32 th 52 Sehat Belum pernah
4 An. S 29 th 35 Tdk sehat Belum pernah Ganggauan syaraf Pernah di
bawa ke RS.
Soebandi
dan
sekarang di
rawat di
rumah
5 An. I 26 th 40 Tdk sehat Belum pernah Tunawicara
6 An. M 21 th 60 sehat Belum pernah

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan : keluarga mengatakan An. M

rutin mengikuti posyandu. Saya rutin mengikuti posyandu dan kehamilan saya
sudah berumur 8 bulan jalan.
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya : keluarga mengatan An. S sering pilek
dan batuk dan biasanya membeli obat di warung.
III. PENKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas Rumah: 6 x 10m
b) Type Rumah: rumah menggunakan tembok
c) Kepemilikan : embah Jamal alias Samsu
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan : 2 kamar tidur, ruang tamu, ruang santai, ruang
dapur.
e) Ventilasi/cendela: ada dua jendela tapi paten dengan kaca sehingga udara tidak
dapat keluar masuk.
f) Pemanfaatan ruangan: ruang depan sebagai ruang tamu, ruang depan di samping
kanan sebagai kamar tidur, ruang tengah sebagai kamar tidur, ruang tengah
samping kanan sebagai ruang santai dan kamar bagian belakang digunakan
sebagai dapur.
g) Septic tank: tidak ada
h) Sumber air minum: sumur
i) Kamar mandi/WC: ada
j) Sampah : tidak ada sampah, kondisi rumah bersih. Keluarga mengatakan kalau
sampah disini ada yang narik setiap harinya.
k) Kebersihan lingkungan : bersih.
 b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan : keluarga mengatakan kebiasaan tetanggan pada keluarga baik.
b) Aturan dan kesepakatan: keluarga mengatakan yasinan setiap hari selasa dan
jumat harus hadir.
c) Budaya: jawa dan madura
c. Mobilitas Geografis Keluarga : letak rumah keluarga berada di sebelah utara gang
kelapa. Dan 20 m dari jalan raya.
d. Perkumpilan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga:.........................................................................
.............................................................................................................................
b. Struktur Kekuatan Keluarga :..............................................................................
.............................................................................................................................
c. Struktur Peran(peran masing-masing anggota keluarga)
.......................................................................................................................................
....................................................................................................................
d. Nilai dan Norma Keluarga
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
............................................................................................................
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
...........................................................................................................
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga :................................................................
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga :......................................................
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan :...............
.......................................................................................................................
d) Kegiatan keluarga waktu senggang:..............................................................
e) Partisipasi dalam kegiatan sosial :.................................................................
.......................................................................................................................
c. Fungsi keperawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan
keluarganya :..................................................................................................
.................................................................................................................................
..............................................................................................................
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang
tepat:..............................................................................................................
.......................................................................................................................
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :
 .................................................................................................................................
..............................................................................................................
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat :
.................................................................................................................................
..............................................................................................................
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat :
.................................................................................................................................
...............................................................................................................
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak:.............................................................................
b) Akseptor: Ya........yang digunakan............................lamanya.......................
c) Akseptor: Belum.............., alasannya :.........................................................
d) Keterangan lain :............................................................................................

e. Fungsi ekonomi
a) Usaha pemenuhan sandang pangan:..............................................................
.......................................................................................................................
b) Pemanfaatan sumber dimasyarakat :..............................................................
........................................................................................................................
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek :......................................................................................
b. Stressor jangka panjang:......................................................................................
c. Respon keluarga terhadap stressor :.....................................................................
d. Strategi koping :...................................................................................................
e. Strategi adaptasi disfungsional :..........................................................................
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi :........................................................................................................
Upaya lain :................................................................................................................
...................................................................................................................................
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama :..........................................................................................................
Umur :...........................................................................................................
L/P :...........................................................................................................
Pendidikan:...........................................................................................................
Pekerjaan :...........................................................................................................
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
 .......................................................................................................................................
....................................................................................................................
d. Tanda-tanda vital :...............................................................................................
e. System Cardio Vascular
.......................................................................................................................................
....................................................................................................................
f. System Respirasi
.......................................................................................................................................
....................................................................................................................
g. System Gastrointestinal (Gl Tract)
.......................................................................................................................................
....................................................................................................................
h. System Persyarafan
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................

i. System Muskoloskeletal
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................
j. System Genitalia
.......................................................................................................................................
.....................................................................................................................
IX. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya :.......................................................................
..............................................................................................................................
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada :...............................................................
..............................................................................................................................
 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK
CONTOH :
No. Pemeriksaan Bpk. Ibu.
Kepala
TTV
BB,TB,PB
Mata
Hidung
Mulut
Leher
Dada
Perut
Tangan
Kaki

FORMAT ANALISA DATA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal Analisa :
No. Tanggal Data Diagnosa Keperawatan
 ANALISA DATA
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No. Tanggal Data Diagnosa Keperawatan

 SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan :

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :

Diagnosa Keperawatan :
No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :

Diagnosa Keperawatan :

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah :

2. Kemungkinan masalah
dapat dicegah :

3. Potensial untuk dicegah :

4. Menonjolnya masalah :

Diagnosa Kepeawatan Sesuai Prioritas :

 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Tujuan Evaluasi
Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar
 INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Tujuan Evaluasi
Intervensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan
 CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa
No. Implementasi Evaluasi
Keperawatan
 EVALUASI SUMATIF
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Keperawatan :

No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan

 EVALUASI SUMATIF
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa :
Tanggal :
Diagnosa Keperawatan :

No. Pertanyaan Ya Tidak Keterangan