COVER

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PERSETUJUAN : PEMBIMBING INSTITUSI & LAHAN
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR LAMPIRAN

BAB 1.
PROSES ASUHAN GIZI

Pendahuluan
Data Umum
Nama/ Inisial Tn. M No.RM Tidak adda
Usia 72 thn Tanggal masuk
Jenis kelamin Lk Tanggal kasus
Pekerjaan Diagnosis medis

(diberi penjelasan sedikit mengenai gambaran kasus atau diagnosis medis)

Skrining
(masukkan form skrining yang digunakan dan hasilnya)
Assesmen

Riwayat Makan (FH)

Asupan Makanan dan Nutrisi (dari hasil recall)
Kode IDNT Makanan dan zat gizi Hasil
Asupan energi
Asupan protein
Asupan lemak
Asupan KH
Asupan ASI/ Susu formula (jika ada)
Asupan enteral / parenteral (dituliskan jika bisa diberikan)
Asupan subtansi bioaktif (dituliskan jika bisa dikaji)
Asupan mikronutrien (dituliskan jika bisa dikaji)
Pola makan (SQFFQ)

Pemenuhan kebutuhan
Energi Protein Lemak KH
Asupan
Kebutuhan (AKG/Standar Diet
RS)
% Asupan

Pemberian makan dan zat gizi

Kode IDNT Riwayat diet Hasil
Diet order
Pengalaman diet
Lingkungan makan
Pemberian nutrisi enteral/ par enteral
(dilengkapi merujuk ke IDNT)

Pengobatan dan pengobatan tambahan/ penunjang (FH.3.1)

Jenis Terapi Interaksi dengan Solusi
Fungsi
Medis makanan
Ringer laktat dapat Usahakan tidak
berinteraksi dengan dalam menggunakan
Caira infus yang biasa digunakan pada makanan atau alcohol alcohol atau
Infus RL pasien deawasa dan anak-anak sebagai dengan mengubah mengkonsumsi
sumber elektrolit dan air untuk hidrasi cara kerja obat atau alcohol
meningkatkan risiko
efek samping serius
Mengonsumsi alcohol Hindari alcohol atau
Untuk mencegah trombosit (platelet)
atau tembakau dapat merokok
CPG saling menempel yang beresiko
menyebabkan
membentuk gumpalan darah
inteaksi obat.
Obat golongan nitrat yang digunakan Mengonsumsi alcohol Hindari alcohol atau
untuk mencegah dan mengobati angina atau tembakau dapat merokok
ISDN
pada penderita penyakit jantung menyebabkan
koroner inteaksi obat.
Kurangi penggunaan
Aspilet berinteraksi
kafein dan alcohol
dengan kafein dan
Mengencerkan darah dan menegah saat sednangg
Aspilet salah satu jenis
penggumpalan di pembuluh darah mengonsumsi obat ini
alcohol, yaitu
agar terhindar dari
ethanol.
risiko efek samping
Obat ini tidak bisa Hindari jeruk atau
digunakan bersamaan yang asam -asam
dengan konsumsi jus
Menurunkan kolestrol jahat (LDL) dan
jeruk bali karena
Atorvastatin trigleserida,serta meningkatkan jumlah
interaksi obat dapat
kolestrol baik (HDL) di dalam darah.
terjadi. Jika terjadi
interaksi dapat
meningkatkan risiko
 efek samping seperti
kerusakan hati atau
kerusakan jaringan
kerangka otot
Mengatasi hipertensi dan gagal jantung Mengonsumsi alcohol Hindari alcohol atau
selain itu untuk melindungi jantungg atau tembakau dapat merokok
Valsartan
pasien yang baru mengalami serangan menyebabkan
jantung inteaksi obat.
ini tidak bisa Hindari jeruk atau
digunakan bersamaan yang asam -asam
Mngatasi gangguan kecemasan dan dengan konsumsi jus
Alprazolam
gangguan panik jeruk dan jeruk bali
karena interaksi obat
dapat terjadi.
Laxadin Untuk pencahar Tidak ada data
Mengonsumsi alcohol Hindari alcohol atau
Untuk mengobati terjadinya
atau tembakau dapat merokok
Arixtra pembekuan darah pada kaki maupun
menyebabkan
yang terjadi pada pau-paru
inteaksi obat.

Pengetahuan/ kepercayaan/ sikap (FH-4.1)

Pantangan makan (FH-5.2)
Faktor yang mempengaruhi akses terhadap makanan atau ketersediaan makanan (FH-6)
Aktifitas fisik dan fungsi (FH-7)
Kesimpulan : (hasil pengkajian riwayat makan disimpulkan)

Pengukuran Antropometri (AD)

Kode IDNT Antropometri Hasil
TB
BB
Perubahan BB
BMI
Status Gizi
BB ideal

(asesmen disesuaikan dengan kajian yang diperlukan dan keadaan pasien, jika tidak
menungkinkan dapat dilakukan estimasi)

Kesimpulan:
 Data Biokimia (BD)

Tanggal Pemeriksaan Nilai Nilai normal Keterangan

pemeriksaan biokimia
(21/05/2016) HEMATOLOGI
Awal masuk
RS
Hemoglobin 15,6 14-18ggr/dl Normal
Hemotokrit 45 42-52% Normal
Leukosit 10 4,5-11ribu u/l Normal
Eritrosit 5,19 4,7-6,1 juta/ul Normal
Trombosit 222 150-440ribu/ul Normal
Hepatitis Marker (IMUNOSEROLOGI)
HbsAg Non reaktif Non reaktif
Fungsi Hati (KIMIA KLINIK)
SGOT 72 0-40 U/L Tinggi
SGPT 39 0-41 U/L Normal
Fungsi jantung
LDH 531 240-480 U/L Tinggi
CK-MB 119 7-25 U/L Tinggi
Fungsi ginjal
Ureum 26 10-50 mg/dl Normal
Kreatinin 1 0,7-1,2 mg/dl Normal
Karbohidrat
GDS 179 74-106 gg/dl Tinggi
(22/05/2016) URINE
Awal Kasus
Makroskopis Urine
Warna Orange Kuning Tidak
normal
Kejernihan Keruh Jernih Tidak
normal
Kimia urine
Glukosa urine +-/50 mg/dl Neg
Bilirubin urine 1+/100 mg/dl
Blood urine 3+/500 Neg
PH urine 5,5 5-8
Protein urine 2+/200 mg/dl Neg
Keton urine +-/50 mg/dl Neg
lekosit 10-15 <5 plp Tinggi
Eritrosi eritrosit >50 1-3 leu/ul Rendah
Kesimpulan :
 Pemeriksaan Fisik Terkait Gizi (PD)
1. Kesan Umum :
Vital Sign
Tgl Vital sign Nilai normal Nilai Keterangan
pemeriksaan
03/05/2016 Tekanan darah 103/57 120/80 mmHg Normal
Nadi 62 80-100x/menit Normal
Suhu - 36-37,5o C -
RR 11 20-30x/menit Rendah
Dll
2. Pemeriksaan Penunjang a. Thorax
Kesan: pulmo tak nampak kelainan, cardiomegaly ringan b. EKG
Kesan: STEMI Inferior
Kesimpulan: (disesuaikan dengan kondisi pasien)

Riwayat Pasien (CH)

1. Riwayat pribadi (CH-1)
Kode IDNT Riwayat Pribadi Hasil
Suku
Bahasa
Kemampuan literasi
Pendidikan
Peran dalam keluarga
Merokok
Keterbatasan fisik
Mobilitas

Riwayat penyakit pribadi dan keluarga (CH-2)

Kode IDNT Riwayat Penyakit Hasil
Keluhan utama
Riwayat penyakit sekarang
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat penyakit keluarga

Riwayat sosial
Kesimpulan:
Diagnosis Gizi (ND)
(Kode IDNT) (Diagnosis gizi : Problem, Etiologi, Sign/ Symptoms)
Intervensi Gizi
1. Tujuan Diet
2. Prinsip/Syarat Diet
3. Perhitungan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi
Energi =

Protein =

Lemak =

Karbohidrat =

Cairan =
 4. NP-1.1. Preskripsi diet
(Rekomendasi asupan diet atau energi dan atau pemilihan makanan berdasarkan referensi atau
kondisi kesehatan pasien, rekomendasi diet reguler atau modifikasi zat gizi: kalori, protein,
lemak, K, cairan, vitamin, serat dll)
a) Syarat Diet
ND. Pemberian makanan
a) Pemesanan diet
b) Bentuk makanan
Cara/ jalur pemberian
Jadwal pemberian
E.1. Rencana Edukasi Gizi
a) Tujuan edukasi
Prioritas Modifikasi
Sasaran
Media
C-1. Rencana Konsultasi Gizi
a) Masalah Gizi
Tujuan
Sasaran
Media
Rekomendasi modifikasi
Topik lain yang berkaitan
RC.1. Kolaborasi dan rujukan asuhan gizi
RC.2 Pemulangan dan asuhan gizi
Rencana Monitoring dan evaluasi
Parameter Pengukuran/Pengamatan Waktu Target terukur
Antropometri
Biokimia
Fisik/Klinik
Dietary

Implementasi
1. Kajian terapi diet rumah sakit
Energi Protein Lemak KH
Standar diet RS
Kebutuhan
%Pemenuhan

Kesimpulan :

2. Rekomendasi Diet
Standar Diet RS Rekomendasi
Makan Pagi

Selingan Pagi

Makan Siang

Selingan Sore

Makan Malam

Selingan malam

Nilai Gizi E E
P P
L L
KH KH

Distribusi penukar
Penukar Sarapan Selingan M. siang Selingan M. malam Selingan
pagi sore malam
Mak.
Pokok
Lauk
hewani
Lauk
nabati
Sayur
Buah
Gula
Minyak
Total
Kalori
Total
Protein
Total
lemak
Total KH

Kesimpulan:

Pelaksanaan Edukasi / konsultasi gizi

Kesimpulan