FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Diri Klien
Nama lengkap : Ny A
Tempat/tgl lahir : Probolinggo, 11 juli 1955 (umur 63)
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : kawin
Agama : islam
Suku bangsa : jawa
Pendidikan terakhir : tidak sekolah
Diagnose medis (bila ada) :
Alamat : hipetensi
2. Keluaraga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :
Nama : Tn M
Alamat : Probolinggo, 1938 (umur 81)
No. telepon :-
Hubungan dengan klien : Suami
3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini : Ibu rumah tangga
Pekerjaan sebelumnya : -
Sumber pendapatan :-
Kecukupan pendapatan :
4. Aktivitas rekreasi
Hobi : nonton tv
Berpergian/wisata : ketempat sanak famili
Keanggotaan organisasi :-
Lain-lain :
5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini keterangan

1. Ny m Sehat Saudara kandung

b. Riwayat kematian dalam keluarga ( 1 tahun terakhir )

Tidak ada

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

B. Pola kebiasaan setiap hari
1. Nutrisi
Frekuensi makan : 3X sehari
Nafsu makan : Normal
Jenis makanan : Nasi+sayur+sambal
Kebiasaan sebelum makan : Cuci tangan
Makanan yang tidakdisukai : Daging ayam
Alergi terhadap makanan : tidak ada
Pantangan makanan : tidak ada
Keluhan yang berhubungan dengan makan : tidak ada

2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : 4 kali sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari : tidak ada
Keluhan yang berhubungan dengan BAK : tidak ada
b. BAB
Frekuensi dan waktu : 1X /2hari
Konsistensi : lembab
Keluhan yang berhubungan dengan BAB : tidak ada
Pengalaman memakai laxantif/pencahar : tidak ada

3. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuesi dan waktu mandi : 2 kali sehari
Pemakaian sabun ( ya/tidak ) : memakai sabun
b. Oral hygiene
Frekuensi dan gosok gigi : 2 kali sehari
Menggunakan pasta gigi : iya
c. Cuci rambut
Frekuensi : satu kali sehari
Penggunaan shampoo ( ya/tidak ) : iya
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : dua minggu sekali
Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : iya

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 4. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : 6 jam
Tidur siang : 1 jam
Keluhan yang berhubungan dengan tidur : sulit tidur

5. Kebiasaan mengisi waktu luang

a. Olaraga :-
b. Nonton TV : ya
c. Berkebun/memasak: ya
d. Lain-lain :-
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ( jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai )
a. Merokok ( ya/tidak ) : tidak
b. Minuman keras ( ya/tidak ) : tidak
c. Ketergantungan terhadap obat ( ya/tidak ) : obat sakit kepala yang dibeli di took
(oskadon)
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan
1. memasak Jam 5.30-7.30
2. bersih-bersih rumah Jam 7.30-8.30
3. cuci piring Jam 8.30-9.00
4. cuci baju Jam 11.00-13.30
5. tidur siang Jam 13.30-14.30

C. Status kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : pusing dan sakit kepala
b. Gejala yang dirasakan : tidak ada
c. Faktor pencetus : tidak ada
d. Timbul keluhan : ( √ ) mandadak ( ) bartahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : 1 tahun terahir
f. Upaya mengatasi :
( ) Pergi ke RS/klinik pengobatan
( ) Pergi kebidan atau perawat
( √ ) Mengonsumsi obat-obatan sendiri
( ) Mengonsumsi obat-obatan tradisional
( ) Lain-lain, sebutkan……………..

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : tidak ada
b. Riwayat alergi ( obat, debu, makanan, dan lain-lain ) : tidak ada
c. Riwayat kecelakaan : tidak ada
d. Riwayat dirawat di RS : 1 tahun lalu pernah dirawat di puskesmas terdekat
e. Riwatyat pemakaian Obat : hanya Obat toko

3. Pengkajian/pemeriksaan fisik ( observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan palpasi )

I. Keadaan umum ( TTV ) :
Keadaan Umum : Baik / Cukup / Buruk

Kesadaran : CM / Apatis / delirium / Somnolen / sopor / semi koma / koma

Tanda-tanda vital:

- TD : 170/110 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Pernafasan : 24 x/menit
o
- Suhu : 36, 2 C
BB: 72 Kg Naik: Kg Turun: kg TB: 160 cm

II. Pemeriksaan Fisik

1. Kepala
- Warna : hitam dan ada sedikit uban
- Kebersihan : bersih
- Distribusi : jarang
- Kerontokan : ya
- Keluhan : tidak ada

2. Mata
- Bentuk : simetri
- Konjungtiva : tidak
- Sklera : tidak
- Strabismus : tidak
- Penglihatan : kabur
- Peradangan : tidak
- Riwayat katarak : tidak

3. Hidung
- Bentuk : simetris

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 - Peradangan : tidak
- Penciuman : tidak
- Keluhan lain : tidak

4. Mulut dan tenggorokan

- Kebersihan : baik
- Mukosa : lembab
- Peradangan / Stomatis : tidak
- Gigi / geligi : tidak

5. Telinga
- Bentuk : simetris
- Kebersihan : baik
- Peradangan :tidak
- Pendengaran : tidak
- Keluhan lain : tidak

6. Leher
- Posisi trachea : simetris
- Pembesaran kelenjar tiroid : tidak
- JVD : tidak
- Kaku kuduk : tidak

7. Dada
- Bentuk dada : normal chest / barrel chest / pigeon chest / lainnya
- Retraksi : tidak
- Wheezing : tidak
- Ronchi : tidak
- Suara jantung tambahan: ada / tidak
- Ictrus Cordis : ICS 4/5/6

8. Abdomen
- Bentuk : simetris
- Nyeri tekan : iya
- Kembung : tidak
- Supel : tidak
- Bising usus :tidak, frekuensi: 4 x/menit
- Massa : tidak,

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 9. Genetalia / anus
- Kebersihan : baik
- Hemoroid : tidak
- Hernia : tidak

10. Ekstremitas
- Massa / tonus otot : (skala 1- 5)
- Postur tubuh : kifosis
- Gaya berjalan : normal
- Rentang gerak : terbatas
- Deformitas : tidak
- Tremor : tidak
- Edema kaki : tidak
- Flebitis : tidak
- Kludikasi : tidak

11. Integumen
- Kebersihan : baik
- Warna : tidak
- Kelembaban : kering
- Gangguan pada kulit : tidak ada

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

D. Lingkungan tempat tinggal
1. Kebersihan dan kerapian ruangan : tidak
2. Penerangan : ya
3. Sirkulasi darah : normal
4. Keadaan kamar mandi dan WC : sedang
5. Pembuangan air kotor : sedang
6. Sumber air minum : sedang
7. Pembuangan sampah : sedang
8. Sumber pencemaran : sedang
9. Penataan halaman ( kalau ada ) : baik
10. Privasi : sedang
11. Resiko injuri : luka tidak ada
Resume :.
Catatan :
1. Hasil pengkajian disajikan dalam bentuk narasi
Dalam pengkajian lingkungan tempat tinggal lebih sedang karena lansia
kebanyakan sedikit tidak menjaga kebersihan,
2. Format selanjutnya, mengikuti pola asuhan keperawat secara umum

E. Hasil pengkajian khusus ( format terlampir )

1. Masalah kesehatan kronis :tidak ada
2. Fungsi kognitif : tidak ada
3. Status fungsional : sendiri
4. Status psikologis ( skala depresi) : tidak ada
5. Dukungan keluarga : suami, anak dan keluarga

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 F. Analisa Data
Nama : Ny.N
Alamat : Probolinggo
Dx Medis : Hipertensi

NO. DATA PENUNJANG PENYEBAB MASALAH DIAGNOSA

KEPERAWATAN KELUARGA
(NANDA)
1. Ds : pasien mengatakan Nyeri akut Nyeri akut
sering sakit perut berhubungan
P: nyeri dengan agen
Q: seperti terbakar cidera biologis
R: perut
S: 6 (sedang)
T: hilang timbul
DO :
1. Pasien tampak meringis
2. Sikap melindungi area
nyeri
3. Perilaku distraksi
4. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
5. Perubahan selera makan
6. Sering berpuasa
2. Ds : pasien mengatakan Defisit Pengetahuan Defisit
tidak tau jika mempunyai Pengetahuan
penyakit hipertensi berhubungan
Do : dengan kurang
1. Kurang pengetahuan sumber
tentang penyakit pengetahuan
2. Ketidakakuratan
melakukan tes
3. Tidak mau berobat atau
mengecek kesehatan
4. tekanan darah
>170/110 mmHg

G. Diagnosa yang Muncul

a) nyeri akut berhubungan dengan agen cidera

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 b) Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurang sumber pengetahuan

1. Masalah kesehatan kronis

No Keluhan kesehatan atau gejala Selal Sering Jarang T.
yang dirasakan klien dalam waktu u (2) (1) per
3 bulan terakhir berkaitan dengan ( 3 ) (0)
fungsi-fungsi
A. Fungsi penglihatan 1
1. Penglihatan kabur 
2. Mata berair 
3. Nyeri pada mata 
B. Fungsi pendengaran 0
4. Pendengaran berkurang 
5. Telinga berdenging 
C. Fungsi paru ( pernapasan ) 1
6. Batuk lama disertai keringat
malam 
7. Sesak napas 
8. Berdahak atau sputum 
D. Fungsi jantung 2
9. Jantung berdebar-debar  
10. Cepat lelah
11. Nyeri dada 
E. Fungsi pencernaan 1
12. Mual/muntah 
F.13. Nyeri ulu hati 2
14. Makan dan minum banyak (
berlebihan )
15. Perubahan kebiasaan buang air
besar ( mencret atau sembelit ) 
G. Fungsi pendengaran 1
16. Nyeri kaki saat berjalan 
17. Nyeri pinggang atau tulang
belakang 
18. Nyeri persendiaan/bengkak

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 

H. Fungsi persarafan
19. Lumpuh/kelemahan pada kaki  0
atau tangan
20. Kehilangan rasa
21. Gemetar/tremor 
22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk 


I. Fungsi saluran perkemihan

23. Buang air kecil banyak 1
24. Sering buang air kecil pada 
malam hari


25. Tidak mampu mengotrol  0

pengeluaran air kemih ( ngompol
)
Jumlah 0 2 6

Analisis hasil
Skor : < 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan kronis ringan
Skor : 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang
Skor : > 51 : masalah kesehatan kronis berat

2. Fungsi Kognitif
Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuaan klien berdasarkan
daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat.
Petunjuk : isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien :
No Item pertanyaan Benar Salah
1. Jam berapa sekarang ? 
Jawab : jam 10.10
2. Tahun berapa sekarang ? 
Jawab :2019
3. Kapan bapak/ibu lahir ? 
Jawab : 1940
4. Barapa umur bapak/ibu sekarang ? 

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 Jawab : 79 tahun
5. Dimana alamat bapak/ibu sekarang ? 
Jawab : probolinggo
6. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal  
bersama bapak/ibu sekarang ?
Jawab :tidak ada
7. siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama 
bapak/ibu ?
jawab : Tn, M
8. tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia ? 
jawab : 17 Agustus 1945
9. siapa nama presiden Indonesia sekarang ? 
jawab : jokowi
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 
Jawab :
20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,
JUMLAH BENAR 10

Analisa Hasil :
Skor benar : 8-10 : Tidak ada gangguan
Skor benar : 0-7 : Ada gangguan

3. Status Fungsional
Modifikasi indeks kemandiriaan katz
Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klienn dalam, menjalankan aktivitas
kehidupan sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang
lain. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada kemampuan , artinya
jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungdi
meskipun ia sebenarnya mampu.

Mandiri Tergantung
No Aktivitas ( nilai 1 ) (0)
1. Mandi dikamar mandi ( manggosok,  1
membersikan, dan mengeringkan badan )
2. Menyiapkan pakaian, membuka dan  1
mengenakannya
3. Memakan makanan yang telah disiapkan  1
4. Memelihara kebersihan diri untuk 1
penampilan diri ( menyisir rambut,
mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis )
5. Buang air besar di WC ( membersikan dan  1
mengeringkan daerah bokong )
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) 1
7. Buang air kecil dikamar mandi  ( 1
membersikan dan membersikan daerah
kemaluan )

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 8. Dapat mengontrol pengeluaran air kemih  1
9. 
Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau 1
keluar ruangan tanpa alat bantu, seperti
tongkat
10. Menjalankan ibadah sesuai agama dan  1
kepercayaan yang di anut
11. Melakukan pekerjaan rumah, seperti : 1
merapikan tempat tidur, mencuci pakaian,
memasak, dan membersikan ruangan.
12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau 1 
kebutuhan keluarga
13. Mengelolah keuangan ( menyimpan dan 1 
menggunakan uang sendiri )
14. Menggunakan sarana transportasi umum  0
untuk berpergian
15. menyiapkan obat dan minum obat sesuai  0
dengan aturan ( takaran obat dan waktu
minum obat tepat )
16. Merencanakan dan mengambil keputusan  1
untuk kepentingan keluarga dalam hal
penggunaan uang, aktivitas social yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan
kesehatan
17. Melakukan aktivitas di waktu luang  ( 0
kegiatan keagamaan, social, rekreasi,
oloaraga,dan menyalurka hobi ).
JUMLAH POIN MANDIRI 15 2

Analisa hasil :
Point : 13-17 : Mandiri
Point : 0-12 : Ketergantungan

4. Status Psikologis ( Skala Depresi Geriatik Yesavage, 1983 )

No Apakah bapak/ ibu dalam satu minggu
terakhir.
1. Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani Ya
2. Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan Tidak
aktifitas anda?
3. Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Tidak
4. Sering merasa bosan? Tidak
5. Penuh pengharapan akan masa depan? Ya
6. Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? Ya
7. Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat Tidak
diungkapkan?
8. Merasa bahagia disebagian besar waktu? Ya
9. Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? Tidak

10. Sering kali merasa tidak berdaya? Tidak

11. Sering merasa gelisah dan gugup? Tidak
12. Memilih tinggal di rumah daripada pergi Tidak
melakukan sesuatu yang bermanfaat?

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

 13. Sering kali merasa khawatir akan masa depan? Tidak
14. Merasa mempunyai lebih banyak masalah Tidak
dengan daya ingat dibandingkan orang lain?
15. Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan Ya
sekarang?
16. Sering kali merasa merana? Tidak
17. Merasa kurang bahagia? Tidak
18. Sangat khawatir terhadap masa lalu? Tidak
19. Merasa bahwa hidup ini sangat Ya
menggairahkan?
20. Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang Tidak
baru?
21. Merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya
22. Berpikir bahwa keadaaan anda tidak ada Tidak
harapan?
23. Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik Tidak
dari pada anda?
24. Sering kali menjadi kesal dengan hal yang Tidak
sepele?
25. Sering kali merasa ingin menangis? Tidak
26. Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Tidak
27. Menikmati tidur? Ya
No. Apakah bapak / ibu dalam satu minggu
terakhir :
28. Memilih menghindar dari perkumpulan social? Tidak
29. Mudah mengambil keputusan? Ya
30. Mempunyai pikiran yang jernih? Ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU 0

Analisa hasil :
Tergantung nilai 1
Normal nilai 0
Nilai :6-15 : Depresi Ringan Sampai Sedang
Nilai :16-30 : Depresi Berat
Nila :0-5 : Normal

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan Rencana tindakan

1. Nyeri akut berhubungan Setelah a. Manajemen nyeri
dengan agen cidera fisik dilakukan 1) Lakukan pengkajian nyeri
intervensi di komprehensif yang meliputi
harapkan lokasi, karakterisrik onset/durasi,
mampu merawat frekuensi, kualitas, intensitas
dirinya sendiri atau beratnya nyeri dan factor
pencetus
2) Gunakan strategi komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri dan sampaikan
penerimaan pasien terhadap
nyeri
3) Tentukan kebutuhan frekuensi
untuk melakukan pengkajian
ketidaknyamanan pasien dan
mengimplementasikan rencana
monitor
b. Pemijatan
1) Cuci tangan dengan air hangat
2) Siapkan lingkungan yang hangat,
nyaman dan memiliki privasi
tanpa adanya distraksi
3) Pijat tangan atau kaki jika lokasi
yang ain tidak nyaman atau jika
hal tersebut lebih nyaman untuk
pasien
c. Pengaturan posisi
1) Teparkan (pasien) diatas matras
atau tempat tidur terapeutik
2) Posisikan (pasien) untuk
mengurangi dyspnea (misalnya,
posisi semi fowler)
3) Meminimalsir gesekan dan
cidera ketika memposisikan dan
membalikkan tubuh pasien

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik

2. Defisit pengetahuan
berhubungan kurangnya
sumber informasi
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong
Setelah 1) Fasilitas pembelajaran
dilakukan a. Berikan informasi sesuai
intervensi di dengan tingkat perkembangan
harapkan pasien
mampu merawat b. berikan informasi sesuai urutan
dirinya sendiri yang logis
c. berikan informasi yang sesuai
dengan control pasien
2) Pendidikan kesehatan
a. identifikasi factor internal dan
eksternal yang dapat
meningkatkan atau mengurangi
motivasi untuk berperilaku sehat
b. identifikasi sumber daya
untuk melakukan progtam sehat
c. bantu individu atau keluarga
untuk memperjelas keyakinan
dan nilai kesehatan
3) management nyeri
a. melakukan pengkajian nyeri
b. menggunakan strategi
komunikasi untuk mengetahui
pengalaman nyeri
c. gali pengetahuan dan
kepercayaan pasien mengetahui
nyeri
Keperawatan Gerontik
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/ Diagnosa keperawatan Implementasi Evaluasi

SaNo.
1. Nyeri akut berhubungan a. Manajemen nyeri N S:
dengan agen cidera fisik 1) Melakukan pengkajian nyeri - mengatakan sering
komprehensif yang meliputi pusing pada bagian
lokasi, karakterisrik kepala
onset/durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas atau O:
beratnya nyeri dan factor - Ny. Sb tampak
pencetus meringis kesakitan
2) Menggunakan strategi - Ny. Sb tampak
komunikasi terapeutik untuk memegang kepalanya
mengetahui pengalaman
nyeri dansampaikan A:
Masalah teratasi sebagian
penerimaan pasien terhadap
nyeri P:
3) Menentukan kebutuhan Intervensi dilanjutkan
frekuensi untuk melakukan
pengkajian ketidaknyamanan
pasien dan
mengimplementasikan
rencana monitor
b. Pemijatan
1) Mencuci tangan dengan air
hangat
2) Menyiapkan lingkungan
yang hangat, nyaman dan
memiliki privasi tanpa
adanya distraksi
3) Memijat tangan atau kaki
jika lokasi yang ain tidak
nyaman atau jika hal tersebut
lebih nyaman untuk pasien
c. Pengaturan posisi
1) Memposisikan (pasien) untuk
mengurangi dyspnea
(misalnya, posisi semi

STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong Keperawatan Gerontik


2. Defisit pengetahuan
berhubungan kurangnya
sumber informasi
STIKes Hafshawaty Pesantren Zainul Hasan Genggong
fowler)
2) Meminimalsir gesekan dan
cidera ketika memposisikan
dan membalikkan tubuh
pasien
a. Fasilitas pembelajaran S:
1) Memberikan informasi S: pasien mengatakan tidak
sesuai dengan tingkat tau tentang masalah
perkembangan pasien kesehatannya
2) Memberikan informasi O:
sesuai urutan yang logis - Kurang pengetahuan
3) Memberikan informasi yang - Tidak dapat menjawab
sesuai dengan control pertanyaan
pasien
b. Pendidikan kesehatan
1) Mengidentifikasi factor A:
Masalah teratasi sebagian
internal dan eksternal yang
dapat meningkatkan atau P:
mengurangi motivasi untuk Intervensi dilanjutkan
berperilaku sehat
2) Mengidentifikasi sumber
daya untuk melakukan
progtam sehat
3) Membantu individu atau
keluarga untuk memperjelas
keyakinan dan nilai
kesehatan
c. management nyeri
1) melakukan pengkajian nyeri
2) menggunakan strategi
komunikasi untuk
mengetahui pengalaman
nyeri
3) Menggali pengetahuan dan
kepercayaan pasien
mengetahui nyeri
Keperawatan Gerontik