BAGIAN 4

GANGGUAN ENDOCRINOLOGI
Editor oleh Terry L. Schwinghammer

GANGGUAN KELENJAR ADRENAL

18
BAB

DEFENISI

 Hiperfungsi kelenjar adrenal terjadi pada sindrom cushing, kelainan atau gangguan yang
disebabkan oleh sekresi kortisol yang berlebihan oleh kelenjar adrenalin (hiperkortisolisme).
Penyebab lain dari hiperfungsi kelenjar adrenal termasuk aldosteron primer dan sekunder (tidak
dibahas dalam bab ini; lihat ke bagian buku teks.79 untuk informasi lebih lanjut tentang gangguan
ini).
 Hipofungsi kelenjar adrenal dikaitkan dengan insufisiensi adrenal primer (penyakit Addison) atau
infusiensi adrenal sekunder. Infusiensi adrenal terjadi ketika kelenjar adrenalin tidak cukup
memproduksi kortisol dan aldosteron dalam beberapa kasus.

SINDROM CUSHING
PATOFISIOLOGI
 Sindrom cushing dihasilkan dari tingkat efek suprofisiologi glukokortikoid yang berasal dari
pemberian eksogen atau kelebihan produksi endogen oleh kelenjar adrenal (adrenocortico trophic
hormone [ACTH]-dependent) atau oleh adrenokortikal abnormal (tidak tergantung ACTH).
 Sindrom cushing yang bergantung pada ACTH biasanya disebabkan oleh produksi ACTH yang
berlebihan oleh kelenjar hipofisis, yang menyebabkan hiperplasia adrenal (penyakit cushing).
Sekitar 80% dari kasus ini adalah adenoma hipofisis. Tumor yang mensekresi ACTH ektopik dan
hiperskresi kortikotropin non neoplastik bertanggung jawab atas 20% kasus yang tersisa.
 Sindrom ACTH ektopik mengacu pada produksi ACTH yang berlebihan dari tumor endokrin atau
non endokrin, biasanya dari pankreas, tiroid, atau paru-paru (mis., kanker paru-paru sel ke cil).
 Sindrom cushing ACTH biasanya disebabkan oleh adenoma dan karsinoma adrenal.

PRESENTASE KLINIS
 Temuan paling umum pada sindrom cushing adalah obesitas sentral dan pembulatan wajah (90%
pasien). Obesitas perifer dan akumulasi lemak terjadi pada 50% pasien. Akumulasi lemak di
daerah dorsoservik (punuk kerbau) adalah temuan yang tidak spesifik, tetapi peningkatan lemak
supraklavikula lebih spesifik untuk sindrom cushing. Pasien yang memiliki wajah seperti bulan
(bulat) dan punuk kerbau.
 Banyak pasien mengeluh miopati (65%) atau kelemahan otot (85%).

206
 BAGIAN 4 Gangguan Endokronologi
 Tanda kerutan biasanya hadir disepanjang perut bagian bawah dan berwarna merah muda.
 Terlihat adanya hipertensi 75% hingga 85% pasien dengan tekanan darah diastolik > 119 mmHg
tercatat lebih dari 20% pasien.
 Toleransi glukosa terlihat pada 60% pasien.
 Perubahan psikiatris dapat terjadi pada 55% pasien.
 Sekitar 50% hingga 60% pasien mengalami osteoporosis yang diinduksi cushing; sekitar 40%
hadir dengan nyeri punggung dan 20% akan berkembang menjadi fraktur kompresi tulang
belakang.
 Disfungsi gonad dan amenorrhea sering terjadi pada wanita hingga 75%.
 Kelebihan sekresi androgen bertanggung jawab atas 80% wanita yang datang dengan hirsutisme.

DIAGNOSA

 Adanya hiperkortisolisme dapat ditegakkan dengan kortisol plasma tengah malam, kortisol saliva
larut malam, kortisol bebas urin 24 jam dan/atau uji supresi deksametason dosis rendah.
 Tes lain yang dapat membantu menentukan etiologi meliputi uji dosis tinggi supresi
deksametason, uji ACTH plasma, uji stimulasi metirapon, tes stimulasi hormon pelepas
kortikotropin atau pengambilan sampel sinus petrosal inferior.
 Anatomi adrenal diidentifikasi secara efektif menggunakan resolusi tinggi tomografi terkomputasi
dan resonansi magnetik yang luar biasa.

HASIL YANG DIINGINKAN

 Tujuan pengobatan untuk sindrom cushing adalah untuk membatasi morbiditas dan mortalitas dan
mengembalikan pasien ke keadaan normal dengan menghilangkan sumber hiperkortisolisme atau
kekurangan adrenal.

PENGOBATAN
 Pengobatan pada sindrom cushing berdasarkan etiologi yang terdapat dalam tabel 18-1.

TERAPI NON FARMAKOLOGIS

 Pengobatan pilihan untuk ACTH independen dan sindrom cushing independen ACTH adalah
reseksi bedah dari setiap tumor yang menyinggung.
 Radiasi hipofisis memberikan klinis yang baik pada pasien sekitar 50% tetapi peningkatan
mungkin tidak terlihat selama 6 hingga 12 bulan dan kekurangan hormon hipofisis dapat terjadi.

FARMAKOTERAPI

Inhibitor steroidogeni
 Terapi ini digunakan terutama dalam persiapan untuk operasi , sebagai pengobatan tambahan
setelah operasi atau radioterapi yang tidak berhasil, atau untuk pasien refraktori yang bukan
kandidat bedah. mereka tidak boleh digunakan setelah operasi berhasil.

207
 TABEL 18-01 Perawatan dalam Sindrom Cushing Berdasarkan Etiologi

Pengobatan

Dosis

Nama obat generic

etiologi Bukan obat (bermerek) Awal Biasa maks
Syndrome Operasi, Metyrapone (Metopiron) 0,5-1 g/hari dibagi 1-2 g/hari,dibagi 6 g/hari
ACTH kemoterapi, 250-mg kapsul setiap 4-6 jam setiap 4-6 jam
ektopik penyinaran
Aminoglukotimid (Cytadren) 0,5-1g/hari, dibagi 1 g/hari, dibagi 2 g/hari
250-mg tablet menjadi empat setiap 6 jam
kali sehari selama
2 minggu
Tergantung Operasi, Siproheptadin (Periactin) 2 4 mg dua kali 24-32 mg/hari, 32
hipofisis penyinaran mg/5 mL sirup atau 4 mg sehari dibagi empat kali mg/hari
tablet sehari
Mitaton (Lysodren) 500mg 0,5-1g/hari 1-4 g setiap hari, 12
tablet ,meningkat dengan makanan g/hari
sebesar 0,5-1 untuk mengurangi
g/hari setiap 1-4 efek GI
minggu

Metirapon Lihat di atas Lihat di atas Lihat di

atas
Adenoma Operasi, pasca Ketokonazol (Nizoral) 200- 200 mg sehari dua 200-1,200 mg/hari 1,600
adrenal operasi mg tablet kali dibagi dua kali mg/hari
sehari dibagi
4kali
sehari
Karsinoma Operasi Mitotane Lihat di atas Lihat di atas
adrenal Lihat
diatas

ACTH, hormon adrenokortikotropik

208
 BAGIAN 4 │ Gangguan Endokronologi
 Metyrapon menghambat aktivitas 11-hidroksilase, dapat menghambat perpaduan kortisol.
Awalnya, pasien dapat menunjukkan peningkatan konsentrasi ACTH plasma karena penurunan
kortisol mendadak. Ini menyebabkan peningkatan hormon androgenic dan mineralkortikoid yang
mengakibatkan hipertensi, jerawat, dan hirsutisme. Mual, muntah, vertigo,sakit kepala, pusing,
ketidaknyamanan perut, dan ruam alergi telah dilaporkan setelah pemberian oral.
 Aminoglutethimide menghambat sintesis kortisol dengan cara menghambat konversi kolesterol
untuk DHEAS (Dehydroepiandrosterone) diawal jalur kortisol. Efek sampingnya termasuk sedasi
hebat, mual, ataksia, dan ruam kulit. Sebagian besar efek ini tergantung pada dosis dan membatasi
penggunaan aminoglutethimide pada banyak pasien. Saat digunakan aminoglutethimide
diindikasikan untuk penggunaan jangka pendek pada penyakit cushing yang tidak dapat dioperasi
dengan sindrom ACTH ektopik sebagai dugaan etiologi yang mendasarinya. Aminoglutethimide
memiliki kemanjuran terbatas sebagai agen tunggal dengan kekambuhan yang terjadi setelah
penghentian terapi.
 Terapi kombinasi metyrapone dengan aminoglutethimide tampaknya lebih efektif daripada
penggunaan tunggal untuk berbagai etiologi penyakit cushing dengan efek samping yang lebih
sedikit dan berguna untuk pasien yang tidak dioperasi.
 Ketokonazole menghambat berbagai enzim sitokrom P450, termasuk 11-hidroksilase dan 17-
hidroksilase. Ini sangat efektif dalam menurunkan kortisol pada penyakit cushing, dan pasien
dapat dirawat dengan baik menggunakan terapi selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun.
Efek samping yang paling umum adalah peningkatan transaminase hati dan gangguan GI yang
reversibel. Dapat menyebabkan ginekomastia dan nilai testosterone plasma yang lebih rendah.
 Etomidate adalah turunan imidazol yang mirip dengan ketokonazol yang menghambat 11-
hidroksilase. Karena hanya tersedia dalam formulasi parenteral sehingga penggunaan terbatas
untuk pasien dengan hiperkortisolemia akut yang menunggu operasi.

Agen adrenolitik
 Mitotane menghambat 11-hidroksilasi 11-desoksikortisol dan 11-desoksikortikosteron di korteks
adrenal. Hasil akhirnya adalah berkurangnya sintesis kortisol dan kortikosteron. Ini mengurangi
tingkat sekresi kortisol, konsentrasi kortisol plasma, kortisol bebas urin, dan konsentrasi plasma
17 steroid tersubstitusi. Degenerasi sel dalam zona fasikulasi dan reticularis dengan atrofi korteks
adrenal yang dihasilkan. Zona glomerulosa sedikit berpengaruh selama terapi akut tetapi dapat
rusak setelah pengobatan jangka panjang. Karena mitotane dapat mengurangi produksi kortisol,
pasien harus dirawat di rumah sakit sebelum memulai terapi. Obat harus dilanjutkan selama
penggunaan klinis berlangsung. Mual dan diare umum terjadi pada dosis > 2 g/hari dan dapat
dihindari dengan meningkatkan dosis secara bertahap dan/atau diberikan dengan makanan.
Kelesuan, mengantuk dan efek sistem saraf pusat lainnya juga sering terjadi. Dapat terjadi
hiperkolesterolemia yang reversibel.

Neuromodulator dari ACTH Release

 Tidak satupun dari agen neumodulator telah menunjukkan klinis yang konsisten kemanjurannya
untuk mengobati sindrom cushing. Dengan ini terapi kombinasi mungkin terbukti lebih manjur
daripada agen tunggal manapun.
 Siproheptadin dapat menrunkan sekresi ACTH, pemantauan harus mencakup kortisol plasma
pagi hari dan konsentrasi kortisol bebas urin 24 jam. Efek samping termasuk sedasi dan
hiperfagia. Siproheptadin harus disediakan untuk non bedah yang gagal dengan terapi yang lebih
konvensional. Karena tingkat respon tidak lebih dari 30%, pasien harus melakukannya dengan
baik untuk mencegah kekambuhan.

Gangguan Kelenjar Adrenal │ BAB 18

209
  Tretinoin dapat mengurangi sekresi ACTH melalui penghambatan aktivitas transkripsi.
Penggunaannya terbatas pada hewan coba, dan kemanjuran pada manusia tidak dapat ditentukan.
 Agen neumodulator lainnya termasuk bromokriptin, cabergolin, asam valproat, octreotid, dan
rosiglitason.

Agen penghambat glukokortikoid-reseptor

 Mifepristone (RU-486) adalah antagonis resptor progesterone, androgen, dan glukokortikoid
yang menghambat penekanan deksametason dan peningkatan kortisol endogen dan nilai ACTH
yang tidak normal. Penggunaan terbatas pada sindrom cushing menunjukkan bahwa mifepriston
sangat efektif dalam membalikkan manifesta hiperkortisolisme.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

 Pemantauan ketat terhadap kadar kortisol bebas urin 24 jam dan kadar kortisol serum sangat
penting untuk mengidentifikasi infusiensi adrenal pada pasien dengan sindrom cushing. Sekresi
steroid harus dipantau dengan semua terapi obat dan penggantian kortikosterois diberikan jika
diperlukan.

INFUSIENSI ADRENAL

PATOFISIOLOGI

 Infusiensi adrenal primer (penyakit Addison) paling sering melibatkan penghancuran semua
daerah korteks adrenal. Terdapat kekurangan kortisol, aldosteron, dan berbagai androgen. Obat
yang menghambat sintesis kortisol (mis, ketokonazol) atau mempercepat metabolism kortisol
(mis. Fenitoin, rifampisin, fenobarbital) juga dapat menyebabkan infusiensi adrenal primer.
 Infusiensi adrenal sekunder paling sering disebabkan oleh eksogen penggunaan kortikosteroid ,
yang mengarah pada penekanan aksi hipotalamus-hipofisis dan penurunan pelepasan ACTH ,
yang mengakibatkan gangguan produksi androgen dan kortisol. Mirtazapin dan progestin (mis,
medroksi progesteron asetat, magestro asetat) juga telah dilaporkan menginduksi insufisiensi
adrenal sekunder biasanya muncul dengan konsentrasi mineralkortikoid yang tidak normal.

PRESENTASE KLINIS

 Penurunan berat badan, dehidrasi, hiponatermia, hiperkalemia, dan peningkatan nitrogen urea
darah umum terjadi pda penyakit Addison. Hiperpigmemntasi sering terjadi pada penyakit
Addison dan mungkin melibatkan tubuh yang terpapar dengan yang tidak terpapar.
Hiperpigmentasi biasanya tidak terlihat pada insufisiensi adrenal sekunder karena jumlah hormone
perangsang melanosit rendah.

DIAGNOSA

 Tes stimulasi cosyntropin jangka pendek dapat digunakan untuk menilai pasien dengan dugaaan
hipoakortisolisme. Peningkatan kadar kortisol ≥ 18 mcg/dl (500 mmol/L) mengesampingkan
infusiensi adrenal.
 Pasien dengan penyakit Addison memiliki respon abnormal terhadap jangka pendek uji stimulasi
cosyntropin. Kadar ACTH plasma biasanya 400 hingga 2.000 pg/mL dalam infusiensi primer
dibandingkan normalke rendah (0 hingga 50 pg/mLl ) pada infusiensi sekunder. Tes stimulasi
cosyntropin normal tidak mengesampingkan infusiensi adrenal sekunder.
 Tes lain termasuk test hipoglikemia insulin, tes metyrapon, dan tes stimulasi hormon pelepas
kortikotropin.
210
 HASIL YANG DIINGINKAN

 Sasaran pengobatan untuk insufisiensi adrenal adalah membatasi morbiditas dan mortalitas,
mengembalikkan pasien ke keadaan normal dan mencegah riwayat adrenal akut.

PENGOBATAN

Terapi non farmakologi

 Pasien harus diberitahu tentang komplikasi pengobatan,hasil yang diharapkan, pemberian dan
kepatuhan pengobatan, dan kemungkinan efek samping.

Farmakoterapi Insufisiensi Aderanal Kortikosteroid

 Hidrokortison, kortison, dan prednison adalah glukokortikoid pilihan, diberikan dua kali sehari
dengan dosis efektif terendah sambil mengikuti irama diurnal normal produksi kortisol.
 Disarankan total dosis awal harian yang diberikan adalah hidrokortison 15mg, koertison asetat 20
mg, atau prednison 2,5 mg (Tabel 18-2). Dua pertiga dari dosis yang yang diberikan dipagi hari,
dan sepertiga diberikan di malam hari.
 Gejala-gejala pasien dapat dipantau setiap 6 hingga 8 minggu untuk menilai penggantian
glukokortikoid yang tepat.
 Fludrokortison asetat 0,05 hingga 0,2 mg per oral sekali sehari dapat digunakan untuk
menggantikan hilangnya mineralkortikoid. Jika diperlukan terapi parenteral, 2 hingga 5 mg

TABEL 18-2 Potensi Relatif Glukokortikoid

Antinflamasi Potensi setara perkiraan setengah Penahan sodium

hidup

Glukokortikoid Potensi mg menit potensi

Cortison 0,8 25 30 2
Hydrokortison 1 20 90 2
Presnison 3,5 5 60 1
Prednisolon 4 5 200 1
Triamcinolon 5 4 300 0
Methylprednisolon 5 4 180 0
Betamethason 25 0,6 100-300 0
Dexamethason 30 0,75 100-300 0

211
 Gangguan Kelenjar Adrenal │ BAB 18

deoxykortikosteron trimethyl asetat dalam minyak dapat diberikan secara intramuskulas setiap3
sampai 4 minggu. Alasan utama untuk menambahkan mineralkortikoid adalah untuk
meminimalkan terjadinya hiperkalemia.
 Karena sebagian besar krisis adrenal terjadi karena pengurangan dosis glukokortikoid atau
kurangnya penyesuaian dosis terkait stress, pasien yang menerima terapi penggatian kortikosteroid
harus menambahkan 5 hingga 10 mg hidrokortison ( atau setara) dengan dosis harian normal
mereka sesaat sebelum aktivitas berat seperti olahraga. Selama waktu stress fisik yang parah (mis.,
penyakit demam, setelah kecelakaan), pasien harus di intstruksikan untuk menggandakan dosis
harian mereka hingga pemulihan.
 Pengobatan infusiensi adrenal sekunder hampir sama dengan pengobatan penyakit primer dengan
pengecualian pengganti mineralkortikoid biasanya tidak perlu.

Farmakoterapi Insufisiensi Adrenal Akut

 Insufisiensi adrenal akut (juga dikenal sebagai krisis adrenal atau Addison krisis) merupakan
keadaan darurat endokrin sejati.
 Situasi stress, pembedahan, infeksi dan trauma adalah peristiwa potensial yang meningkatkan
kebutuhan adrenal, terutama pada pasien dengan beberapa kekurangan adrenal atau hipofisis yang
mendasarinya.
 Penyebab utama dari krisis adrenal adalah penghentian secara tiba-tiba glukokortikoid eksogen
pada pasien yang menerima pengobatan kronis yang mengakibatkan penekanan hipotalamus-
hipofisis-adrenal-aksis.
 Hidrokortison yang diberikan secacra parenteraladalah kortikosteroid pilihan karena kombinasi
glukokortikoid dan aktivitas mineral kortikoid. Dosis awal adalah 100 mg IV infus dengan cepat,
diikuti oleh infus secara terus menerus atau bolus intermiten 100 hingga 200 mg setiap 24 jam.
Pemberian IV dilanjutkan selama 24 hingga 48 jam. Jika pasien stabil pada saat itu, hidrokortison
oral dapat dimulai dengan dosis 50 mg setiap 8 jam selama 48 jam. Kemudian hidrokortison
lancip dimulai sampai dosis 30 hingga 50 mg/hari dalam dosis terbagi
 Penggantian cairan sering diperlukan dan dapat dilakukan dengan IV glukosa 5% dalam larutan
garam normal dengan cepat untuk mendukung tekanan darah.
 jika hiperkalemia muncul setelah fase pemeliharaan hidrokortison ,biasanya diperlukan tambahan
mineralkortikoid. Fludrocortison asetat 0,1 mg per oral sekali sehari adalah agen pilihan.
 Pasien dengan insufisiensi adrenal harus membawa kartu atau memakai gelang atau kalung yang
berisi informasi tentang kondisinya. Mereka seharusnya juga memiliki akses yang mudah ke
cadangan hidrokortison atau glukokortikoid yang dapat disuntikkan dalam keadaan darurat atau
selama waktu stress fisik, seperti penyakit demam atau cidera.

EVALUASI HASIL TERAPEUTIK

 Titik akhir terapi untuk infusiensi adrenal sulit untuk diketahui oleh kebanyakan pasien, tetapi
pengurangan kelebihan pigmentasi adalah tanda klinis yang baik. Pengembangan fitur sindrom
cushing menunjukkan penggantian yang berlebihan.

Lihat Bab.79, Gangguan Kelenjar Adrenal, ditulis oleh John. Gums dan Shawn
Anderson, untuk diskusi lebih rinci tentang topik ini.

212