LAPORAN BELAJAR MANDIRI

SKENARIO 3 : SINDROME CUSHING

BLOK ENDOKRINOLOGI, METABOLISME DAN NUTRISI

ADELLIA RISDA SATIVA

1618011092

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMPUNG
SKENARIO
Badan Semakin Membesar
Seorang wanita (32 tahun) datang ke klinik dokter keluarga dengan keluhan ba
dan lemah dan kelebihan berat badan. Lima bulan lalu badannya makin memb
esar, muka tampak bulat, ada striae disekitar perut bagian bawah, sakit pingga
ng hilang timbul. Penderita sudah tidak menstruasi sejak 4 bulan dan tidak ha
mil. Riwayat penyakit dahulu dikatakan menderita rhinitis alergika dan mendap
at terapi steroid jangka lama. Pemeriksaan fisik : Obeis, keadaan umum lemah
, kesadaran penuh, tekanan darah 90/60 mmHg, nadi 110x/menit, respirasi 24x
/menit. Wajah moon face, tumbuh rambut didada, striae di abdomen, dan kulit
hiperpigmentasi. Pemeriksaan laboratorium : kadar gula darah puasa 70 mg/dl.
Dokter akan merujuk pasien ke dokte spesialis penyakit dalam untuk pemeriks
aan lebih lanjut dan tatalaksana pasien tersebut.
 2. Patogenesis dan patofisiologi cushing
syndrome (moonface, striae, buffalo
1. Fungsi hormon adrenokortikoid
hump, hiperpigmentasi, terapi steroid,
macam2 steroid)

LEARNING
OBJECTIVES

4. Tatalaksana farmakoterapi,
3. Anamnesis dan faktor resiko cushing
nonfarmako terapi, pencegahan dan
syndrome
komplikasi
1. Fungsi Hormon Adrenokortikoid
Hormon Aldosteron/Mineralkortikoid
Disintesis di zona glomerulosa.Tempat kerjanya Aldostero adalah di tubulus distal dan kolige
ntes ginjal. Sekresinya ditingkatkan oleh faktor-faktor yang berkaitan dengan penurunan
+ , penurunan tekanan darah melalui RAAS, serta stimulasi langsung korteks adrenal oleh
peningkatan konsentrasi + plasma

Mendorong retensi + Meningkatkan eliminasi +

Menginduksi retensi H2O

->meningkatkan volume CES

Hormon Kortisol/Glukokortikoid

Berperan besar dalam metabolisme glukosa, protein dan lemak serta dalam
adaptasi terhadap stres. Disintesis di zona fasikulata (sumber utama) dan zona retikularis. Sekresinya
diatur oleh aksis hipotalamus-hipofisis-korteks adrenal. Konsentrasi kortisol plasma memperlihatkan i
rama diurnal yang khas, kadar tertinggi pada pagi hari dan terendah pada malam hari.

Peran dalam adaptasi Efek antiinflamasi dan

Efek Metabolik Efek Permisif
terhadap stres imunosupresif

Merangsang glukoneogenesis
dihati
Menghambat penyerapan dn
pemakaian glukosa oleh
banyak jaringan agar tersedia
untuk otak
Merangsang proteolisis otot
Merangsang lipolisis
dijaringan adiposa.
Kortisol sangat penting, Dalam keadaan stres terjadi
bersifat mengizinkan pergeseran dari penyimpanan
Contoh : kortisol harus ada protein dan lemak ke
dalam jumlah memadai agar peningkatan simpanan
katekolamin dapat karbohidrat dan ketersediaan
menimbulkan vasokontriksi. glukosa darah yang
ditimbulkan oleh kortisol, hal
ini membantu melindungi
otak dari malnutrisi selama
periode puasa terpaksa
tersebut.
Efek antiinflamasi : menekan
migrasi neutrofil ke tempat
yang terluka dan
menghambat sebagian
produksi mediator kimia
inflamasi.
Efek imunosupresif :
mengganggu produksi
antibodi oleh limfosit.
Hormon Androgen/Dehidropiandorteron (DHEA)

Hormon seks identik atau serupa dengan yang dihasilkan oleh gonad. Hormon korteks yang paling
banyak dan penting secara fisiologis adalah dehidroepiandosteron, suatu hormon androgen, atau s
uatu hormon seks pria. Diproduksi oleh zona fasikulata dan retikularis. ACTH mengontrol sekresi
androgen, namun androgen adrenal memberi lengkung umpan balik diluar aksis hipotalamus-hipof
isis-adrenal. DHEA bukan menghambat CRH, menghambat GRH seperti yang dilakukan androgen
testis.

DHEA adrenal dikalahkan oleh testosteron testis pada pria tetapi memiliki makna fisiologis pada wanita yang hanya
memiliki sedikit androgen

DHEA mengatur proses dependen-pandrogen pada wanita seperti pertumbuhan rambut pubis dan ketiak, penguatan
lonjakan pertumbuhan pada remaja, serta perkembangan dan pemeliharaan dorongan seks wanita.
2. Patogenesis dan Patofisiolgi Cushing Syndrome
Patogenesis

Endogen Eksogen
ACTH-dependent : ACTH disekresi oleh adenoma
hipofisis atau dapat berasal dari non hipofisis.
Pemakaian obat kortikosteroid dalam jangka
ACTH yang meningkat akan berbanding lurus
panjang akan menyebabkan sindroma cushing
dengan konsentrasi kortisol
iatrogenik. Kondisi ini banyak dijumpai pada
penderita arthritis rheumatoid, asma, limfoma,
dan gangguan kulit umum yang menerima
ACTH-indenpendent : kortisol diproduksi secara
glukokortikoid sintetik sebagai antigen
otonom oleh kelenjar adrenal dengan perincian
inflamasi.
60% kasus adenoma, 38% kasus karsinoma dan
<2% kasus hiperplasia adrenal.
Macam-macam Steroid
Obat Anti- Topikal Menahan Dosis Oral Bentuk yang
Inflamasi Garam Ekivalen Tersedia

Glukokortikoid kerja singkat sampai sedang

Hidrokortison 1 1 1 20 Oral, Suntik,
(kortisol) Topikal
Kortison 0,8 0 0,8 25 Oral
Prednison 4 0 0,3 5 Oral
Prednisolon 5 4 0,3 5 Oral, Suntik
Metilpredniso 5 5 0,25 4 Oral, Suntik
lon
Meprednison 5 0 4 Oral, Suntik
Glukokortikoid Kerja Sedang

Triamsinolon 5 5 0 4 Oral, Suntik, T

opikal
Prametason 10 0 2 Oral, Suntik

Fluprednisolon 15 7 0 1,5 Oral

Glukokortikoid Kerja Lama

Betametason 25-40 10 0 0,6 Oral, Suntik, T

opikal
Deksametason 30 10 0 0,75 Oral, Suntik, T
opikal
Mineralkortikoid

Fludrokortison 10 0 250 2 Oral

Desoksikortiko 0 0 20 Suntik, Pelet

steron
Patofisiologi

Terjadi hiperglukokortikoid karena pemakaian obat steroid jangka panjang/tumor pada

hipofisis, hipotalamus maupun pada kelenjar adrenal.

Katabolisme protein berlebihan sehingga tubuh kekurangan protein

Kulit dan jaringan subkutan menjadi tipis, pembuluh darah menjadi rapuh sehingga
tampak sebagai striae berwarna ungu pada abdomen, paha, bokong, maupun
lengan atas. Otot menjadi lemah, mudah memar, luka sukar sembuh, serta rambut
tipid dan kering.
Terjadi peningkatan enzim-enzim glukoneogenesis dan aminotransferase pada
hati yang akan mengubah asam amino menjadi glukosa dan menyebabkan
hiperglikemia serta penurunan pemakaian glukosa perifer yang dapat
menyebabkan diabetes tipe 2 (resisten terhadap insulin)

Pada sel lemak terjadi peningkatan lipolisis sehingga terjadi hiperlipidemia

dan hiperkolesterolemia dan redistribusi lemak yang khas yaitu lemak
terkumpul pada dinding abdomen, atas skapula yang membentuk buffalo
hump dan wajah sehingga tambak bulan (moon face)

Hipersekresi glukokortikoid sering disertai oleh peningkatan sekresi

androgen adrenal sehingga bisa ditemukan gejala dan tanda klinis
hipersekresi androgen seperti hirsutisme, pubertas prekoks, dan timbulnya
jerawat.
3. Anamnesis dan Faktor Resiko Sindrome Cushing

Anamnesis Faktor Resiko

RPS : Gejala Hirsutisme, Peningkatan BB dan

pembesaran wajah serta ukuran tubuh, Penggunaan kortikosteroid jangka panjang
pertumbuhan yang melambat pada anak-
anak, perubahan kulit ( jerawat, infeksi kulit,
Stres (memicu peningkatan kadar hormon
striae di perut, paha, payudara), perubahan
kortikosteroid)
oto dan kulit (sakit punggung, kelemahan
otot, nyeri tulang) Tumor pituitary, tumor non-pituitary (small cell
RPD : riwayat pengobatan kortikosteroid, lung carsinoma), tumor pada kelenjar adrenal,
riwayat penyakit paru-paru .
tumor pada hipotalamus
4. Terapi Farmakologi dan Nonfarmakologi
Terapi Farmakologi
Aminoglutetimid
Menghambat pengubahan kolesterol menjadi pregnenolon dan menyebabkan penurunan sintesis semua steroid
yang aktif secara hormonal.
Dapat digunakan bersama metirapon dan ketokonazol untuk mengurangi sekresi steroid pada pasien syndrome
cushing karena kanker adrenokorteks yang tidak berespon terhadap mitotan

Ketokonazol
Suatu antijamur turunan imidazol.
Inhibitor sintesis steroid adrenal dengan menghambat enzim-enzim pemutusan rantai-samping kolesterol,
P450c17, C17, 20-liase, 3B-hidroksisteroid dehidrogenase, dan P450c11 yang diperlukan untuk membentuk
hormon steroid
Sensitivitas enzim P450 terhadap senyawa ini lebih rendah daripada yang dibutuhkan untuk mengobati infeksi
jamur sehingga dapat terlihat dalam dosis tinggi.
Dosis 200-1200 mg/hari menyebabkan penurunan kadar hormon dan perbaikan klinis pasien. Mulai dari 200
mg/hari lalu ditingkatkan secara perlahan 200 mg/hari setiap 2-3 hari hingga dosis total harian 1000 mg
Metirapon
Inhibitor 11-hidroksilasi steroid yang relatif selektif, mengganggu pembentukan kortisol dan kortikosteron
Belum digunakan secara luas untuk mengobati sindrom cushing, namun dalam dosis 0,25 g 2x/hari sampai 1g
4x/hari metirapon dapat mengurangi produksi kortisol ke kadar normal pada sebagian pasien dengan sindrom
cushing endogen.
Metirapon adalah satu-satunya obat penghambat adrenal yang dapat diberikan kepada wanita hamil dengan
sindrom cushing

Trilostan
Inhibitor 3B-17 hidroksisteroid dehidrogenase yang mengganggu pembentukan hormon adrenal dan gonad
Efek samping trilostan terutama ada di saluran cerna

Abirateron
Inhibitor 17a-hidroksilase dan 17,20-liase serta mengurangi sintesis kortisol, steroid gonas di adrenal dan steroid
gonad di gonad
Terjadi peningkatan kompensatorik sintesis ACTH dan aldosteron, tetapi dapat dicegah dengan pemberian
deksametazon secara bersamaan.
Mifepriston
Suatu antagonis farmakologik di reseptor steroid karena mifepriston mengikatnya dengan afinitas tinggi
Diberikan pada pasien dengan sindrom cushing akibat produksi ACTH ektopik atau karsinoma adrenal, mampu
memulihkan fenotipe cushingoid, menghilangkan intoleransi karbohidrat, menormalkan tekanan darah dan
menghilangkan sekuele psikologis akibat hiperkortisolisme
Saat ini hanya dapat dianjurkan bagi pasien dengan sekresi ACTH ektopik atau karsinoma adrenal yang tidak dapat
dioperasi yang gagal berespon terhadap terapi lain

Mitotan
Diberikan peroral 12 g/hari
Sekitar 1/3 pasien dengan karsinoma adrenal memperlihatkan penurunan massa tumor.
Pada 80% pasien efek toksik cukup parah sehingga dosis perlu dikurangi
Terapi Non Farmakologi

Bedah Radiasi
Ada beberapa cara radiasi yang
Tindakan bedah yang dinilai
biasa digunakanseperti radiasi Kerugian pemakaian radiasi ini
cukup berhasil sekarang ini
konvensional, gamma knife adalah kerusakan sel-sel yang
adalah bedah mikro transfenoid
radiosurgery, dan implantasi mensekresi hormon pertumbuhan
(transfenoidal microsurgery)
radioaktif sela tursika.
Pengobatan sindrom cushing
A. Adrenal sebagai penyebab
Adenoma Unilateral
Harus dilakukan adrenalektomi, angka
kesembuhan mencapai 100%. Disarankan
memberikan terapi sulih hormon dengan
dosis suboptimal deksametason 0,5 mg pagi
hari, dengan pengukuran berkala kadar
kortisol pagi hari sebelum minum
deksametason. Bila kadar kortisol dalam
plasma pagi hari >180 nmol/L,
deksamethason dapat dihentikan.
Karsinoma Adrenal
pengangkatan tumor primer tetap dilakukan
walaupun sudah mengalami metastasis
dengan tujuan untuk meningkatkan respons
terhadap terapi dengan adrenolytic
mitatone. Terapi kombinasi meliputi;
etoposide, doxorubicine, dan cisplatin plus
mitotane atau streptozotocin plus mitotane.
B. Sindrome Cushing Pituitary-Dependent
Pengobatan penyakit cushing meningkat dengan operasi trans-sphenoidal

Sebelum operasi yang selektif terhadap microadenomanya saja dikembangkan maka terapi pilihan adalah
adrenalektomi bilateral, lalu dilakukan radiasi hipofisis setelah adrenalektomi. Kemudian terapi sulih
hormon dengan hidrokortison dan fludrokortison.

Pada saat operasi penderita harus mendapatkan terapi kortikosteroid, jika tidak ada fasilitas monitoring
kadar kortisol maka pemberian hidrokortison pasca operasi sangat dianjurkan. Hidrokortison ini secara
perlahan akan turun sampai mencapai dosis maintenance dalam 3-7 hari. Pada hari ke-5 pasca operasi
kadar kortisol jam 09:00 pagi harus diperiksa setelah pemberian hidrokortisol dihentikan sementara 24
jam.

Setelah pengangkatan mikroadenoma, sel kortikotrofik akan mengalami supresi, akibatnya, plasma kortisol
pasca operasi <30 nmol/L dan diperlukan terapi glukokortikoid pengganti yang berkelanjutan
C. Sindrom ACTH Ektopik

Bila tumor diindentifikasi sebagai penyebab dan belum menyebar, maka pengangkatan tumor bisa
memberikan penyembuhan (misalnya pada karsinoid bronkial, timoma)

Kelebihan kortisol dan alkalosis hipokalemik serta diabetes melitus dapat diperbaiki dengan terapi
medis.

Pengobatan dari small-cell ca itu sendiri juga memperbaiki gejala sindrom ACTH ektopik

Bila sumber dari sindrom ACTH ektopik tidak bisa ditemukan diperlukan pembedahan
adrenalektomi bilateral dan monitoring penderita secara hati-hati pasca bedah, kadang sampai
bertahun-tahun sebelum tumor primernya kemudian muncul
Pencegahan

Medical check-ups

Monitor mental health : hindari stres

Hindari penggunaan obat steroid jangka panjang

Penyuluhan tentang syndrome cushing

Komplikasi

Hipertensi : glukokortikoid
Obesitas sentral : terjadi
dalam kadar besar dapat
redistribusi lemak yang Diabetes melitus : pada
menyebabkan retensi
khas yaitu lemak syndrome cushing terjadi Osteoporosis : matriks
natrium dan pembuangan
terkumpul pada dinding peningkatan glukosa darah protein tulang hilang
kalium, sehingga terjadi
abdomen, atas skapula karena glukoneogenesis karena kortisol memicu
penumpukan natrium
yang membentuk buffalo pada hati yang distimulasi proteolisis
pada endotel dan
hump dan wajah sehingga oleh hormon kortisol.
diameter pembuluh
tambak bulan (moon face)
darahpun mengecil.
DAFTAR PUSTAKA
Bentram, G. Katzung. 2013. Famakologi Dasar dan Klinik Jilid II. Edisi 12. Jakarta : EGC

Bel Marra Health. 2015. Cushings Syndrome: Cause, symtomps and prevention. From :
belmarrahealth.com

Staf Pengajar Bagian Farmakologi FK UI. Farmakologi dan Terapi Edisi 5. Jakarta :

Balai Penerbit FK UI

Sherwood, L. 2014. Fisiologi : Dari Sel ke Sistem Edisi 8. Jakarta: EGC

Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam Jilid II. Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing