KELENJAR ADRENAL

Learning Objective Skenario 3

Blok Endokrin, Metabolik, Nutrisi

Anniza Agustina
1618011011
Skenario
Learning Objectives
1. Farmakologi Kortikosteroid
2. Diagnosis banding addison cushing, kapan masuk
kritis adrenal , kapan cushing jadi addison ?
3. Pemeriksaan lab (Termasuk Tes Deksametason)
1. Farmakologi Kortikosteroid
A. Golongan Kortikosteroid
Glukokortikoid, mineralokortikoid dan hormon-
hormon kelamin merupakan hormon steroid yang
dihasilkan oleh bagian kulit (cortex) kelenjar anak
ginjal/kelenjar adrenal.
Glukortikoid (kortisol) berfungsi terhadap
metabolisme karbohidrat, pertukaran protein,
pembagian lemak dan reaksi peradangan.
Sekresi kortisol memperlihatkan ritme circadian
(ritme siang malam) naik di waktu pagi dan
sepanjang hari menurun lagi.
Produksi kortisol total sehari kurang lebih 20-30 mg
pada
kondisi strees produksi meningkat sampai 100-200
mg
 mempunyai aktivitas menah

Mineralokortikoid : aldosteron
(prekusornya adalah kortikosteron dan
desoksikorton), hormon ini terutama
mempengaruhi metabolisme garam
dan air, produksi hormon ini juga
dipengaruhi oleh penggunaan garam.
Aldosteron dan prekusornya juga
mempunyai efek seperti
glukokortikoid (sekitar 30%
dibanding kortisol),
Demikian juga kortisol memiliki
efek mineralokotikoid tetapi
relatif kecil.
 Cholesterol ACTH
B. Biosintesis dan K
Oestriol
Pregnenolone 17-- Hydroxy Dehydro-epi
pregnenolone androsterone

Progesterone 17- Hydroxy Andro-

Oestrone
progesterone stenedione

11-Desoxy- 21, hydroxylase

corticosterone
11- Desoxy-
cortisol
Corticosterone
11, hydroxylase
18-Hydroxy-
corticosterone

ALDOSTERONE CORTISOL TESTOSTERONE OESTRADIOL

C. Klasifikasi Kortikosteroid
1. Klasifikasi Kortikosteroid Sistemik
Kerja
2. Klasifikasi Kortikosteroid Topikal
Golongan
Golongan
D. Sediaan Obat
E. Mekanisme Kerja
E. Farmakodinamik
F. Indikasi Farmakologis
edema angioneurotik, asma, sengatan lebah, dermatitis kontak,
Reaksi alergik reaksi obat, rintis alergika, penyakit serum, urtikaria.

arteritis sel raksasa, lupus eritermatosus, sindrom jaringan ikat

Kelainan vaskular campuran, polimiositis, polimialgia reumatika, artritis rematoid,
kolagen arteritis temporalis.

uveitis akut, konjungtivitas alergika, koroiditis, neuritis optika.

Penyakit mata
penyakit peradangan usus, sprue nontropis, nekrosis hati
Penyakit saluran
subakut.
cerna
anemia hemolitik akuisita, purpura alergika akut, leukemia,
Kelainan anemia hemolitik autoimun, purpura trombositopenik idiopatik,
hematologik multipel mieloma.
 sindrom distres pernapasan akut (terapi berkesinambungan
dengan dosis sedang mempercepat perbaikan dan
Inflamasi sistemik
menurunkan mortalitas)

sindrom distres pernapasan akut, sepsis, sindrom inflamasi

Infeksi sistemik

artritis, bursitis, tenosinovitis

Gangguan peradangan
tulang dan sendi

edema serebrum (deksametason dosis besar diberikan pada

penderita pasca operasi otak untuk meminimalkan edema
Kelainan neurologik serebrum pada masa pasca operasi), multipel sklerosis.

pencegahan dan terapi penolakan organ (imunosupresi)

Transplantasi organ
 pneumonia aspirasi, asma bronkiale, pencegahan sindrom
Penyakit paru gawat napas janin, sarkoidosis

sindrom nefrotik
Kelainan ginjal
dermatitis atopik, dermatosis, liken simpleks kronik
(neurodermatitis terlokalisasi), mikosis fungoides, pemfigus,
Penyakit kulit dermatitis seboroik, xerosis

eksoftalmus maligna, tiroiditis subakut

Penyakit tiroid
hiperkalsemia, mountain sickness
Lain-lain
G. Efek samping
EFEK METABOLIK

Kebanyakan pengguna kortikosteroid dengan dosis 100 mg/hari

atau lebih tiap harinya selama lebih dari 2 minggu, mengalami

perubahan yang disebut sindrom cruhing iatrogenik. Wajah

biasanya berubah menjadi bulat/muka bulan (pletorik) dan

bengkak karena terjadi penumpukan lemak pada daerah wajah,

daerah ekstremitas ke batang tubuh (daerah badan), tengkuk,

dan fossa supraclavicular. Kecepatan perkembangannya

bergantung pada dosis dan latar belakang genetik penguna.

Terdapat peningkatan pertumbuhan rambut halus pada wajah,

 Pemecahan protein dan pengalihan asam amino

menjadi glukosa secara berkelanjutan, dapat

menimbulkan peningkatan kebutuhan akan

insulin, dan kemudian mengakibatkan miopati,

dan penghabisan massa otot; penipisan kulit,

disertai striae dan memar; hiperglikemia; dan

akhirnya menimbulkan osteoporosis, diabetes,

dan nekrosis aseptik pada pinggang.

 H. Komplikasi
Komplikasi ulkus peptikum adalah efek samping lain yang berat dari

penggunaan kortikosteroid. Timbul rasa mual, pusing, dan penurunan berat

badan pada beberapa penderita. Hipomania atau psikosis akut dapat

terjadi, terutama pada penderita yang mendapat kortikosteroid dosis besar.

Pengunaan kortikosteroid kerja-intermediet dan kerja-lama dapat

menimbulkan depresi dan katarak subkapsular posterior. Peningkatan

tekanan intraokular, hipertensi intrakranial jinak, dan juga sering terjadi

induksi glaukoma. Pada pemberian hidrokortison dosis 45 mg/m 2/hari,

terjadi retardasi pertumbuhan pada anak. Ini disebabkan karena

glukokortikoid kerja-intermediet dan kerja-lama memiliki potensi

 Jika diberikan dengan dosis/jumlah yang lebih besar

daripada jumlah fisiologis, steroid seperti kortison dan

hidrokortison, yang mempunyai efek mineralokortikoid,

dapat menyebabkan retensi berlebih pada natrium dan

hilangnya kalium pada cairan dalam tubuh. Dapat

menimbulkan alkalosis hipokloremik hipokalemik pada

penderita dengan fungsi kardiovaskular dan ginjal yang

normal, yang berujung pada peningkatan tekanan darah.

Terjadi edema pada pengguna dengan hiponatremia,

 SUPRESI ADRENAL
Penggunaan kortikosteroid lebih dari 2 minggu atau peningkatan

dosis penggunaan kortikosteroid pada seseorang dengan

trauma kecelakaan atau bedah mayor dapat menyebabkan

stres ringan sampai berat.

Pengurangan dosis maupun pemakaian harus dilakukan secara

bertahap. Jika dosis dikurangi terlalu cepat pada penderita

yang mendapat glukokortikoid untuk kelainan tersebut dapat

menimbulkan kembali bahkan meningkatkan intensitas

gejala supresi adrenal seperti anoreksia, mual/muntah,

I. Kontraindikasi

Agen kortikosteroid harus digunakan sangat hati-hati pada

penderita ulkus peptikum, penyakit jantung, atau hipertensi
dengan gagal jantung, penyakit infeksi tertentu seperti
varisela dan tuberkulosis, psikosis, diabetes, osteoporosis,
atau glaukoma. Terjadi pula gangguan terhadap fungsi
ginjal, prematur pada neonatus (penggunaan oleh ibu
hamil), hipersensitif terhadap komponen obat, dan
gangguan psikologis.
2. Penyakit Addison dan Cushing
A. Cushing sindrom
A. Cushings disease :
Dapat tjd :
secara spontan cushings
syndrome spontaneous atau
, merupakan penyebab
hiperplasia, kejadian kira2 2
4 kasus / juta populasi dan
pd wanita 9 X lebih banyak
drpd laki-laki
sebagai hasil pemberian
kronik (jangka panjang)
kortikosteroid Cushings
syndrome iatrogenic
Spontaneous cushings syndrome /
Cushings disease bisa tjd akibat :
Adenoma hipofisis sekresi
berlebih ACTH (> 90%)
Hiperplasia difuse / pituitary
corticotroph cells yg bertanggung
jawab thdp hipersekresi ACTH
Hiperplasia kmk krn hipersekresi
CRH oleh hipotalamus atau tumor
pensekresi CRH (CRH-secreting
tumors)
Hipersekresi kronik CRH tidak
menyebabkan adenoma hipofisis
B. Ectopic ACTH Syndrome
Tumor non hipofisis
mensintesis &
mensekresikan secara
berlebih (hipersekresi)
ACTH yg aktif secara biologi
C. ECTOPIC CRH Syndrome
Sangat jarang
menyebabkan Cushings
Syndrome
Sebagian besar kasus

atau peptida menyerupai berhub dg tumor karsinoid

ACTH (ACTH-like peptide) bronkhial
Biasanya karsinoma sel
kecil dari paru atau tumor
karsinoid dari bronkhial
Lebih banyak menyerang
laki-laki
D. Functioning Adrenocortical E. Adrenal Micronodular
Tumors
Hyperplasia
Baik adrenocortical adenoma dan
carcinoma menyebabkan Jarang menyebabkan
Cushings syndrome melalui Cushings Syndrome
pengeluaran kortisol secara Sekitar separuh kasus timbul
autonom secara mendadak pada anak2
Adenoma memp vaskuler yang dan dewasa
F. Adrenal mudaHyperplasia
Macronodular
tinggi, dengan area nekrosis, Jarang menyebabkan Cushings
perdarahan, degenerasi kista dan Syndrome
kalsifikasi bisa metastase ke Beberapa pasien dg macronodular
ginjal, retroperitoneum, liver dan hyperplasia tidak menunjukkan
paru gambaran cushingoid tipikal
Patofisiologi
Penyebab dapat dibagi 2
kategori :
ACTH-dependent
peningkatan kadar kortisol
tergantung pada ACTH dan
tidak dapat menekan
sekresi ACTH dari hipofisis
ACTH-independent
peningkatan kadar kortisol
tidak tergantung ACTH
(autonom) dan dapat
menekan sekresi ACTH dari
hipofisis
Klasifikasi
ACTH dependent
Cushings disease
Ectopic ACTH syndrome
Ectopic corticotropin-releasing hormone syndrome*
ACTH independent

Iatrogenic
Adrenal adenoma
Micronodular hyperplasia*
Macronodular hyperplasia*

Ket : ACTH : Adrenocorticotropin hormone

* : accounts per 1 percent or less of cases
(Adapted with permission from Orth DN Cushings Syndrome. N Engl.
J.
Manifestasi Klinik
Manifestasi Klinik
Obesitas tubuh bagian atas, muka bulat, peningkatan
lemak sekitar leher, lengan dan kaki kurus, pada anak-
anak pertumbuhan lambat.
Gejala lain : kulit fragile, kurus, memar dan tidak sehat,
kulit warna ungu pink pada perut, paha, lengan dan
payudara.(striae)
Tulang rapuh dan bengkok, patah tulang (fraktur) pada
tulang rusuk (iga) dan tulang belakang.
Sangat lelah, otot lemah, tek. darah dan kadar gula
darah tinggi, irritabilitas, ansietas, depresi.
Pertumbuhan rambut pada muka, leher, dada, perut
dan paha (pada wanita)
Periode menstruasi tidak teratur/ terhenti.
Penurunan libido sex pada laki-laki
Penderita Cushings Syndrome
Gejala Cushings Syndrome Moonface
Striae pada abdomen dan payudara
Pertumbuhan rambut pada dada Buffalohump (punggung menebal)

Diagnosis
Berdasarkan tinjauan riwayat medis
pasien, pemeriksaan fisik, dan test lab.
X ray : utk menentukan lokasi tumor.
24 urin 24 jam bebas kortisol
paling spesifik, kadar > 50 100 g /
hari utk dewasa cushings syndrome
Test Supresi Dexametason
utk membedakan peningkatan ACTH
karena adenoma hipofisis dan tumor
ektopik.
Test Stimulasi CRH
utk membedakan antara adenoma
hipofisis dengan sindroma ACTH
ektopik atau tumor adrenal penghasil
kortisol
Visualisasi langsung Kelenjar Endokrin
(Imaging Radiologi)
- melihat ukuran dan bentuk
kelenjar
hipofisis dan adrenal serta
menentukan jika ada tumor.
- dengan CT ( Computerized
Tomography) scan dan MRI
(Magnetic
Resonance Imaging).
Sampling Sinus Petrosal
- test terbaik utk membedakan
penyebab Cushings syndrome
antara
hipofisis dengan ektopik.
Test Dexametason CRH
- membedakan Cushings
syndrome
dengan Pseudo Cushings
Syndrome
Pseudo-Cushings Syndrom
Sindrom Pseudo-Cushing
adalah kondisi medis di
mana pasien menampilkan
tanda, gejala, dan kadar
hormon abnormal yang
terlihat pada sindrom
Cushing. Sindrom Pseudo-
Cushing, tidak disebabkan
oleh masalah pada sumbu
hipotalamus-hipofisis-
adrenal seperti Cushing's. Ini
adalah kondisi idiopatik
Pemeriksaan Lab PCS
Kadar Kortisol dan ACTH keduanya tinggi
Tingkat kortisol pada urine 24 jam tinggi
Uji deksametason gagal menekan
kortisol serum
Hilangnya variasi diurnal dalam kadar
kortisol - Hilangnya Variasi Diurnal hanya
terlihat pada Sindrom Cushing atau
Penyakit Jantung.
Volume corpuscular rata-rata yang tinggi
dan transferase gamma-glutamil dapat
menjadi petunjuk untuk alkoholisme
Polycystic Ovarian Syndrome harus
dikesampingkan, karena PCOS memiliki
gejala yang sama.
Algoritma Cushing Syndrom
Addisons Deasease
A. Patofisiologi
Insufisiensi adrenokortikal :
insufisiensi adrenokortikal
primer kerusakan atau
disfungsi korteks adrenal
insufisiensi adrenokortikal
Kerusakan kongenital dari enzim yg
sekunder defisien sekresi
terjadi akibat inborn errors of
ACTH hipofisis
metabolism dapat menyebabkan
defisien sekresi kortisol
Demikian juga obat2 (metyrapone,
amphenone & mitotane)
defisiensi sekresi kortisol
A. Insuf adrenokortikal primer
Destruksi adrenokortikal gradual, seperti
pada autoimun, tuberculous & btk invasif
lain menghasilkan penurunan cadangan
(reserve) glukokortikoid adrenal
Bersama hilangnya jaringan kortikal,
bahkan sekresi basal glukokortikoid &
mineralokortikoid mjd defisien
menyebabkan manifestasi klinik insuf
adrenal kronik
Penurunan kortisol plasma menurunkan
feedback penghambatan sekresi ACTH
dari hipofisis dan kadar ACTH plasma
meningkat
Destruksi adrenokortikal secara cepat
seperti pada sepsis atau adrenal
hemorrage menyebabkan kehilangan
sekresi glukokortikoid & mineralokortikoid
secara tiba2 menyebabkan adrenal
crisis
B. Secondary Adrenocortical
Insufficiency
Terjadi ketika dosis besar Tx
glukokortikoid sebagai antiinflamasi &
imunosupresif pada pengobatan
asma, artritis rematoid, kolitis
ulseratif dan peny lain
Jika terapi diperpanjang 4 5 minggu,
menyebabkan penekanan yg lama
dari sekresi CRH, ACTH dan kortisol
endogen
Jika penghentian terapi secara
mendadak, maka hipotalamus &
hipofisis tidak dapat berespon secara
normal terhadap penurunan kadar
glukokortikoid insufisiensi adrenal
kronik
B. Etiologi
Etiologi
Insufisiensi adrenokortikal primer (Addisons disease)
Manifestasi Klinik
Kronik, lelah
Kelemahan otot
Kehilangan appetite
Kehilangan BB
Nausea
Vomiting
Diare
Tekanan darah turun ketika berdiri
menyebabkan bingung
Perubahan kulit dg hiperpigmentasi atau
gelap
Iritabilitas dan depresi
Hipoglikemia
Pada wanita siklus mens tidak teratur
atau berhenti
 Krisis Adrenal
Acute adrenal crisis dapat terjadi Manifestasi klinik
pada pasien yg tidak terdiagnosa High fever
defisiensi ACTH atau pada pasien dg Weakness
terapi kortikosteroid tetapi tidak
dilakukan peningkatan dosis selama
Apathy
periode stress. (infeksi, trauma,
Confusion
pembedahan, dan dehidrasi) Anorexia, nausea dan
vomitingdeplesi
Jika tidak diobati, coma, hipotensi
volume & dehidrasi
berat atau shock unresponsive
terhadap vasopresor
Hiponatremia,
limfositosis, eosinofilia
menyebabkan kematian
& hipoglikemia sering
tjd
Hiperpigmentasi
DIAGNOSIS
ACTH Stimulation Test
- merupakan test spesifik
- Px dg addisons disease (adrenal
insuff) akan kurang /tidak berespon
CRH Stimulation Test
- Px dg adrenal insuff primer
mempunyai ACTH tinggi ttp tidak
menghasilkan kortisol
- Px dg adrenal insuff sekunder
deficient cortisol responses ttp
tdk ada atau lambat thd respon
ACTH.
Jk tidak ada respon penyebab :
pituitary
Test lain
x ray pada abdomen deposit
Ca menunjukkan TB (atau dg
test tuberkulin)
Imaging
utk melihat bentuk & ukuran
kel. Adrenal pada insuff adrenal
sekunder, paling banyak dg CT
scan (imaging secara cross
sectional dan test utk melihat
fungsi dan kemampuan
memproduksi hormon)
3. Pemeriksaan Lab
DIAGNOSIS LABORATORIUM
Dilakukan tes untuk diagnosis cushings syndrome:
1. Tes untuk membedakan antara kelebihan kortisol patologik dengan
fisiologik atau gangguan produksi kortisol yang lain (tes
penapisan/diagnosis)
2. Tes menentukan etiologi
TES UNTUK DIAGNOSIS
1. Pengukuran kortisol bebas dalam urin 24 jam
2. Kortisol serum untuk mengetahui irama sirkadian pada jam 08.00 dan
11.00, 3. Tes supresi deksametason
TES MENENTUKAN ETIOLOGI
1. Tes supresi deksametason high dose
2. Pengukuran plasma ACTH, kadar kalium, dan bikarbonat
3. Tes CRH
4. Tes metirapon
A. Pemeriksaan supresi deksametason dosis tinggi
Deksametason per oral diberikan dengan dosis 20 mg/kg setiap 6 jam
selama 2 hari berturut-turut.
Kemudian diperiksa kadar kortisol plasma, kadar 2086 kortisol bebas,
dan kadar 17-hidrosikortikosteroid dalam urin 24 jam. Bila kadar
kortisol plasma
B. Pemeriksaan kadar ACTH plasma
Pemeriksaan ini menggunakan alat yang dikenal sebagai
immunoradiometric assay (IRMA). Pemeriksaan ini ditujukan untuk
membedakan sindrom Cushing yang tergantung ACTH dengan yang
tidak tergantung ACTH. Bila kadar ACTH plasma 10 pg/ml, maka
penyebabnya adalah tipe tergantung ACTH.
DAFTAR PUSTAKA
Abbas, A.K., Aster, J.C., Kumar, V. 2015. Buku Ajar Patologi
Robbins. Edisi 9 .Singapura : Elsevier Saunders
Christ tanto, et al., 2014. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi IV.
Jakarta : Media Aeskulapius
Guntur, A H. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk (Editor). 2007.
Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta. Pusat Penerbitan Ilmu
Penyakit Dalam FK UI.
Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). 2014. Diagnosis, Tata
Laksana dan Pencegahan Obesitas pada Anak dan Remaja.
Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia
Price, Sylvia. A., 1995,Patofisiologi,EGC, Jakarta.