CHECK LISTTELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN

1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga
2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian
SPO pelayanan kerohanian
Formulir permintaan pelayanan kerohanian
3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai
kebutuhan privasi pasien (cek RM) cek
general consent)
1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan
harta milik
SPO penitipan/penyimpanan barang milik
pasien
4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap
kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar pengunjung RS diluar jam besuk
1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik
SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
Dokumen implementasi :
Daftar kelompok yang berisiko
2 Kebijakan/Panduan/SPO komunikasi efektif
untuk mendorong keterlibatan pasien dan
keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh
second opinion di dalam atau di luar RS

Dokumen implementasi :
 Bukti pelaksanaan pelatihan
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi
pemberian informasi dan edukasi yang efektif
2.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan
hak pasien dalam pelayanan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan
persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen:
 Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan
kedokteran
2.1.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan
 hak pasien dalam pelayanan
Dokumen:
 Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
2.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan
hak pasien dalam pelayanan
 Dokumen: Formulir penolakan pengobatan
2.3  Panduan penolakan resusitasi (DNR)
 SPO penolakan resusitasi
Formulir penolakan resusitasi
2.4  Panduan manajemen nyeri
 SPO asesmen nyeri
 SPO pelayanan kedokteran tentang
manajemen nyeri
2.5  Panduan pelayanan pasien tahap terminal
 SPO pelayananpasien tahap terminal
Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam
rekam medis
3  Panduan penyelesaian komplain, keluhan,
konflik atau perbedaan pendapat pasien dan
keluarga
 SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik
atau perbedaan pendapat

4  Kebijakan/Panduan/SPO tentangidentifikasi
nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam
pelayanan
5  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi hak dan tanggung jawab pasien
 Leaflet/banner hak dan tanggungjawab
pasien
6  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan
kedokteran
 Daftar tindakan yang memerlukan informed
concent
Dokumen informed consent
 Formulir persetujuan/ penolakan
6.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk rencana pengobatan
 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan
DPJP
Dokumen rekam medis
 Penetapan DPJP
 Bukti pemberian informasi perencanaan
pelayanan oleh DPJP
6.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang
 persetujuan tindakan kedokteran
 Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
6.3  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan
dan persetujuan umum(general concent)
 Dokumen:
 Formulir persetujuan umum
6.4  Kebijakan/Panduan/SPO tentang informed
consent
 Dokumen:
Formulir persetujuan/penolakan tindakan
kedokteran
6.4.1  Daftar tindakan dan pengobatan yang
memerlukan informed consent
 Dokumentasi rapat pembahasan daftar
tersebut
7.  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian
informasi termasuk mendapatkan hasil
penelitian yang menyangkut pengobatan
pasien

Dokumen:
 Formulir pemberian informasi
Formulir persetujuan mengikuti penelitian
7.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang
menyertakan pasien dalam suatu penelitian,
pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial
 Dokumen: Formulir persetujuan/
penolakan penelitian, pemeriksaan/
investigasi atau clinical trial
8  Kebijakan/Panduan/SPO tentang *Untuk RS
keikutsertaan pasien dalam penelitian klinis Pendidikan
Dokumen:
 Dokumen pemberian informasi kepada pasien
keterlibatan dalam penelitian klinis
 Formulir persetujuan/ penolakan
keikutsertaan dalam penelitian klinis

9  SK Komite /panitia etik penelitian

 Kebijakan, Pedoman pengorganisasian
komite etik penelitian
 Program kerja komite etik penelitian
 Bukti pengawasan penelitian
10  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi /
transplantasi organ
 Dokumen informasi tentang tata cara untuk
 menyumbang organ tubuh dan jaringan
tubuh lainnya
11  Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/
transplantasi organ
Dokumen:
 Formulir persetujuan/penolakan donor/
transplantasi
 Bukti Kerjasama dengan lembaga
kemasyarakatan (misal Bank Mata)