JOURNAL READING

PROVIDING ANESTHESIA CARE IN RESOURCE-LIMITED SETTINGS:

A 6-YEAR ANALYSIS OF ANESTHESIA SERVICES PROVIDED AT MÉDECINS SANS
FRONTIÈRES FACILITIES

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Senior

Bagian Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Periode
16 September s.d. 13 Oktober 2019

Penguji
dr. Ery Leksana, Sp.An, KIC, KAO

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2019
 Disusun oleh:
Muhammad Sulthon Al Haris 22010118220023
Stevani Dwi Oktavia 22010118220022
Shania Dian Ayutiningsih 22010118220025
Peter Ivan Hadiprajitno 22010118220024
Utta Gatra Permatasari 22010118220021
Zahranatha Dzaky Fadhila 22010118220086
Nadia Husna Haris 22010118220072
Putu Gita Andryani 22010118220059
Shania Puspasari 22010118220074
Johanna Siahaan 22010118220088
Denti Natalia Erlytasari 22010119210015
Hening Pangesti Wulandaru 22010119210016
Arga Purlina Wijayanti 22010119210017
Prabu Giusti Nugraha 22010119210010
M. Ryan Radifan Gustisiya 22010119210011
 PEMBERIAN PERAWATAN ANESTESI PADA TEMPAT PELAYANAN
DENGAN SUMBER DAYA TERBATAS
Analisis 6 Tahun Layanan Anestesi yang Disediakan di Fasilitas Médecins Sans Frontières

Promise Ariyo, M.D., M.P.H., Miguel Trelles, M.D., M.P.H., Ph.D., Rahmatullah Helmand,
C.R.N.A., Yama Amir, C.R.N.A., Ghulam Haidar Hassani, C.R.N.A., Julien Mftavyanka,
C.R.N.A., Zenon Nzeyimana, C.R.N.A., Clemence Akemani, C.R.N.A., Innocent Bagura
Ntawukiruwabo, C.R.N.A., Adelin Charles, M.D., Yanang Yana, M.D., Kalla Moussa, C.R.N.A.,
Mustafa Kamal, C.R.N.A., Mohamed Lamin Suma, C.R.N.A., Mowlid Ahmed, C.R.N.A.,
Mohamed Abdullahi, C.R.N.A., Evan G. Wong, M.D., M.P.H., Adam Kushner, M.D., M.P.H.,
F.A.C.S., Asad Latif, M.D., M.P.H.

ABSTRAK
Latar belakang: Anestesi merupakan bagian integral dari peningkatan perawatan bedah di
rangkaian dengan sumber daya rendah. Penyedia anestesi yang bekerja di area ini harus terbiasa
dengan kekhasan yang terkait dengan memberikan perawatan dalam pengaturan ini, termasuk
jenis dan hasil dari prosedur anestesi yang biasa dilakukan.
Metode: Penulis melakukan analisis retrospektif prosedur anestesi yang dilakukan di fasilitas
Médecins Sans Frontières dari Juli 2008 hingga Juni 2014. Penulis mengumpulkan data tentang
demografi pasien, karakteristik prosedural, dan hasil pasien. Faktor-faktor yang terkait dengan
kematian perioperatif dianalisis.
Hasil: Selama periode 6 tahun, 75.536 anestesi diberikan kepada pasien dewasa. Teknik anestesi
yang paling umum adalah anestesi spinal (45,56%) dan anestesi umum tanpa intubasi (33,85%).
Kematian perioperatif keseluruhan adalah 0,25%. Prosedur darurat (0,41%; rasio odds yang
disesuaikan [AOR], 15,86; 95% CI, 2,14 hingga 115,58), operasi khusus (2,74%; AOR, 3,82;
95% CI, 1,27 hingga 11,47), dan durasi bedah lebih dari 6 jam (9,76%; AOR, 4,02; 95% CI, 1,09
hingga 14,88) dikaitkan dengan kemungkinan kematian yang lebih tinggi daripada operasi elektif,
operasi minor, dan durasi bedah kurang dari 1 jam, secara berurutan. Dibandingkan dengan
anestesi umum dengan intubasi, anestesi spinal, anestesi regional, dan anestesi umum tanpa
intubasi dikaitkan dengan tingkat kematian perioperatif yang lebih rendah dari 0,04% (AOR,
0,10; 95% CI, 0,05 hingga 0,18), 0,06% (AOR, 0,26; 95% CI, 0,08 hingga 0,92), dan 0,14%
(AOR, 0,29; 95% CI, 0,18 hingga 0,45).
Kesimpulan: Berbagai anestesi dapat dilakukan dengan aman di tempat dengan sumber daya
terbatas. Penyedia harus sadar dari risiko potensial dan hasil yang terkait dengan pemberian
anestesi dalam pengaturan ini.
 Beban global penyakit bedah cukup signifikan dan meningkat. Dari lebih dari 230 juta
prosedur pembedahan yang dilakukan setiap tahun, hanya sekitar 8,1 juta (3,5%) prosedur
dilakukan pada sepertiga dari populasi dunia yang termiskin. Lebih dari 2 miliar orang di
lingkungan berpenghasilan rendah memiliki akses minimal ke layanan bedah darurat dan
esensial, dan mereka yang memiliki akses sering terpapar dengan perawatan anestesi yang tidak
aman. Namun, data menunjukkan bahwa kondisi yang dapat diobati dengan pembedahan
mencapai seperempat dari beban penyakit global. Perhatian global untuk perbedaan yang cukup
mencolok ini berkembang, dengan seruan untuk memprioritaskan intervensi bedah esensial
sebagai target integral dan hemat biaya dari Agenda Pembangunan Pasca-2015.
Kekurangan tenaga anestesi yang terlatih di negara berpendapatan rendah dan menengah
luar biasa, dengan perbandingan yang seringnya mencapai seperseratus dibandingkan dengan
negara berpendapatan tinggi. Sebagai contoh, negara seperti Côte d’Ivoire memiliki perkiraan
rasio anestesiologis-pasien yaitu 0,17:100.000, nilai yang jauh lebih rendah daripada Amerika
Serikat, yang memiliki sekitar 25 penyedia layanan anestesi untuk 100.000 pasien, atau Inggris,
yang memiliki sekitar 20 dokter ahli anestesi untuk 100.000 pasien. Selain itu, praktik anestesi di
negara-negara berpenghasilan rendah-sedang sering jauh dari tipikal. Personel yang tidak cukup,
pelatihan, pemilihan obat, peralatan, dan ketersediaan ruang perawatan intensif sering
menyebabkan keadaan yang kurang ideal, membutuhkan kreativitas dalam memberikan
perawatan dalam kondisi-kondisi tersebut.
Berbagai pendekatan telah disarankan untuk membantu mengatasi kesenjangan dalam
perawatan bedah di negara-negara berpenghasilan rendah-menengah. Saran-saran tersebut
termasuk memperkuat sistem kesehatan local melalui kemitraan program; mengembangkan
kapasitas local dengan melatih lebih banyak dokter sambal memberi insentif; dan kemudian
memiliki organisasi internasional yang dapat menyediakan pelayanan pembedahan di daerah
dengan infrastruktur minimal. Mengingat keterlambatan yang melekat terkait dengan penguatan
sistem kesehatan dan pengembangan kapasitas local, kebutuhan organisasi internasional untuk
mengatasi kesenjangan secara langsung sangatlah besar.
Médecins Sans Frontières (MSF, juga dikenal Dokter tanpa Batasan) merupakan
organisasi kemanusiaan kedokteran internasional yang “memberikan pelayanan gawat darurat di
daerah yang mengalami konflik militer, epidemik, bencana alam dan tidak memiliki layanan
kesehatan….” MSF memiliki pengalaman selama lebih dari 40 tahun dalam memberikan layanan
pembedahan pada lebih dari 70 negara di seluruh dunia melalui 5 pusat operasional.9 Ahli bedah,
ahli obstetrik, dan ahli anestesiologi dari seluruh dunia direkrut sebagai bagian dari staf bedah
untuk berbagai misi. MSF ditujukan baik sebagai pemberi layanan bagi pasien maupun memberi
pelatihan bagi para pekerja lokal dalam membangun kapasitas dan memastikan keberlanjutan
layanan pada area tersebut. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk meninjau layanan anestesi
yang disediakan oleh Pusat Operasional MSF di Brussels pada berbagai misi antara tahun 2008
dan 2014 dan untuk memastikan jenis dan performa keluaran pada teknik anestesi. Informasi ini
sangat penting dalam menentukan alat apa saja serta keahlian apa saja yang dibutuhkan dalam
rangka mengatasi beban global terkait penyakit yang memerlukan pembedahan pada lingkungan
dengan sumber daya minimal pada negara dengan pendapatan rendah dan menengah.

ALAT DAN METODE

Penelitian ini melibatkan 45 misi pembedahan yang diadakan oleh Pusat Operasional MSF
Brussels di 21 negara antara Juli 2008 hingga Juni 2014 (Gambar 1).
Prosedur Operatif
Seluruh prosedur dilakukan dengan izin dari otoritas kesehatan setempat baik rumah sakit
pemerintah maupun fasilitas MSF setempat. Misi MSF mengikuti pedoman yang jelas ketika
pelaksanaan proyek. Seluruh tempat memiliki listrik, air bersih, ruang operasi, ruang pemulihan
pasca anestesi, dan bangsal pasca operasi. Penyediaan oksigen dan pulse oximetry dianggap
penting dan tersedia di seluruh lokasi operatif MSF. Alat yang sudah terstandardisasi serta obat-
obatan tersedia untuk tiap misi agar memungkinkan tersedianya layanan anestesi serta
pengelolaan pada berbagai komplikasi potensial (Lampiran).
Penyedia Layanan Anestesi
Penyedia layanan anestesi MSF termasuk perawat penata anestesi dan ahli anestesi mulai dari
residen anestesi dengan pengalaman pelatihan minimal 3 tahun hingga ahli anestesi yang sudah
mendapatkan izin praktik. Perawat setempat juga dilatih oleh MSF untuk dapat menyediakan
layanan anestesi, walaupun mereka harus selalu bekerja di bawah supervisi penyedia layanan
anestesi selama misi tersebut. Tidak ada dari penyedia layanan tersebut yang diharuskan
memiliki pengalaman kerja di lingkungan yang terbatas. Penyedia layanan anestesi menyediakan
layanan peri operatif pada seluruh pasien, mulai dari evaluasi pre operasi, selama operasi, hingga
para pasien mencapai pemulihan dan kontrol nyeri pada periode post operasi. Seluruh layanan
diberikan secara gratis.
Pengumpulan dan Penyusunan Data
Untuk semua misi, formulir pengumpulan data yang terstandar digunakan untuk mencatat data
dari semua prosedur operasi yang dilakukan di fasilitas MSF-OCB di seluruh dunia. Data dicatat
di logbook oleh petugas anestesi MSF dan kemudian setiap bulannya disalin ke basis data
elektronik (Excel; Microsoft, AS). Basis data elektronik kemudian dikirimkan ke kantor pusat
MSF-OCB di Brussels, di mana data tersebut ditinjau kelengkapan dan akurasinya oleh ketua
bagian bedah, anestesi, ginekologi, dan kedokteran kegawat daruratan. Adanya ketidaksesuaian
diatasi dengan menghubungi petugas program yang sesuai yang terlibat dalam entri data.
Karakteristik dasar pasien, seperti usia (tahun), jenis kelamin, dan klasifikasi status fisik
menurut American Society of Anesthesiologists (ASA-PS), dimasukkan dalam analisis. Urgensi
dari prosedur dibagi menjadi kasus gawat darurat, didefinisikan sebagai kegawat daruratan akut
seperti histerektomi hemostatik; kasus sensitif-waktu, yang dapat ditunda dalam beberapa hari
namun sangat penting untuk dilakukan; dan kasus elektif, yang dapat dijadwalkan sesuai
kenyamanan. Usia dikategorikan menjadi kelompok usia 25 tahun dari 15 tahun hingga lebih dari
65 tahun (15-40, 40-65, dan lebih dari 65 tahun). 37 prosedur bedah yang dilakukan
dikategorikan menjadi 6 kelompok: bedah minor, bedah luka, bedah organ dalam, ortopedi,
ginekologi/obstetri dan urologi, serta bedah spesialistik (tabel 1). Waktu di ruang operasi
dikelompokkan menjadi 4 kategori: prosedur kurang dari 1 jam, 1 hingga 3 jam, 3 hingga 6 jam,
dan lebih dari 6 jam. Jenis anestesi diklasifikasikan menjadi anestesi umum dengan intubasi
(dengan atau tanpa pelumpuh otot); anestesi umum tanpa intubasi atau pelumpuh otot; anestesi
spinal; anestesi regional dengan blok saraf atau pleksus, termasuk anestesi regional intravena
atau Bier Block; anestesi kombinasi, termasuk kombinasi teknik seperti anestesi spinal dengan
sedasi atau anestesi umum; dan anestesi lainnya. Kematian perioperatif didefinisikan sebagai
kematian di ruang operasi (selama induksi anestesi maupun selama intervensi bedah) atau
kematian dalam periode pemulihan segera, yang didefinisikan sebagai waktu setelah prosedur
bedah di dalam ruang pemulihan selama pasien masih dalam perawatan petugas anestesi.
Gambar 1. Negara-negara dimana terdapat misi Médecins Sans Frontières – Operational Centre Brussels
yang menyediakan perawatan anestesi antara tahun 2008 dan 2014.

Analisis Statistik
Analisis deskriptif sebagai karakteristik awal dilaporkan sebagai frekuensi. Setiap perancu yang
berpotensial dilakukan analisis hubungan dengan hasil dalam model regresi logistik yang
terpisah. Variabel dengan asosiasi P <0,20 dimasukkan dalam model multiple logistic regresion
untuk dievaluasi hubungannya dengan mortalitas perioperatif. Rasio odds dengan P <0,05
dianggap signifikan secara statistik dalam model akhir. Evaluasi pada varians faktor inflasi
digunakan untuk mengkonfirmasi bahwa multikolinieritas (sebuah situasi yang menunjukkan
adanya korelasi atau hubungan kuat antara dua variabel bebas atau lebih dalam sebuah model
regresi berganda) tidak ada dalam model akhir.
Beberapa model multivariat dipertimbangkan, dengan model yang paling hemat didukung
oleh kriteria informasi Akaike terendah yang dipilih. Sebanyak 4,85% dari catatan memiliki
beberapa elemen data yang hilang. Analisis sensitivitas dilakukan terhadap dataset lengkap, dan
tidak ada perbedaan yang ditemukan dalam hasil yang signifikan. Hanya catatan pasien lengkap
yang digunakan untuk analisis akhir. Data dianalisis dengan Stata 13 (Stata Corporation, USA).
Penelitian ini ditinjau oleh MSF Ethical Review Board pada tanggal 10 Desember 2014, dan
memenuhi kriteria untuk etik sebagai tinjauan retrospektif dari data program yang dikumpulkan
secara rutin.

Tabel 1. Tipe prosedur yang dilakukan oleh Medecins Sans Frontieres-Operational Centre
Brussels Missions, 2008 sampai 2014
Kelompok Tipe prosedur
Operasi minor debridemen luka sederhana, drainase abses, sirkumsisi, Insersi chest tube,
ganti balut
Ginekologi/obstetric Section cesarean, persalinan kompleks, epiostomi atau perbaikan laserasi
dan urologi perineal, ligase tuba, kuretase, histerektomi, oophorectomy, reseksi tumor
(pelvis)
Orthopedic Reduksi fraktur, fiksasi eksternal, amputasi anggota gerak, fiksasi
internal, pelepasan fiksasi internal, kuretase psteomyelitis, prosedur
sendi, bone graft, perbaikan saraf, dll (prosedur koreksi)
Operasi spesialistik Craniectomy, perbaikan vaskuler, rekontruksi kontraktur, thoracotomy,
tracheotomy, prosedur ophtaolmologi, operasi maksilofasial
Operasi visceral Perbaikan hernia, laparotomy eksplorasi, reseksi usus, reseksi tumor
(payudara, tiroid)
Operasi luka Burn dressing, debridemen ekstensif, skin graft

Tabel 2. Karakteristik Pasien dan Bedah dan Terkait Tingkat Kematian

Perioperatif
Total (%)
Kategori Kematian, N (% dalam
N = 75,536
Kategori)
Jenis Kelamin
Laki-Laki 28,590 (37.85) 85 (0.30)
Perempuan 46,946 (62.15 103 (0.22)
Kategori Umur
15-24 24,465 (32.39) 49 (0.20)
25-34 25.802 (34.16) 69 (0.27)
35-44 13,594 (18.00) 51 (0.38)
45-54 5,481 (7.26) 10 (0.18)
55-64 3,426 (4.54) 3 (0.09)
65+ 2,768 (3.66) 6 (0.22)
Klasifikasi ASA-PS
ASA-PS I 44,717 (59.20) 28 (0.06)
ASA-PS II 26,172 (34.65) 27 (0.10)
ASA-PS III 3,850 (5.10) 39 (1.01)
 ASA-PS IV 711 (0.94) 61 (8.58)
ASA-PS V 86 (0.11) 33 (38.37)
Urgensi Bedah
Elektif 10,062 (13.32) 1 (0.01)
Sensitif waktu 22,651 (30) 10 (0.04)
Emergensi 42,823 (56.69) 177 (0.41)

HASIL
Antara Juli 2008 dan Juni 2014, MSF-OCB melakukan 79.383 anestesi pada pasien berusia ≥ 15
tahun di 21 Negara berbeda. Dari 75.536 pasien yang memiliki catatan lengkap, 28.590 (37,85%)
adalah laki-laki dan 46.946 (62,15%) adalah perempuan. Mayoritas pasien lebih muda dari 35
tahun. Sebagian besar pasien, 44.717 (59,20%), adalah kategori ASA-PS kelas I ; 26.172
(34,65%) adalah ASA-PS kelas II; dan 3.850 (5,10%) adalah ASA-PS kelas III. Dari kasus-kasus
bedah ini, 10.062 (13,31%) dianggap elektif, 22.651 (30,0%) sensitif terhadap waktu, dan 42.823
(56,69%) darurat (tabel 2).
Jenis teknik anestesi yang paling umum adalah tulang belakang anestesi (34.413
[45,56%]); anestesi umum tanpa intubasi atau relaksasi otot (25.566 [33,85%]) yang paling
umum kedua (tabel 3). Yang paling umum jenis prosedur yang dilakukan adalah seksio sesarea
(26.091) [34,54%]). Jenis prosedur umum lainnya termasuk operasi luka (18.547 [24,55%]),
herniorrhaphies (5,622 [7,44%]), dan prosedur bedah kecil seperti tabung dada dan penempatan
saluran lainnya (3,242 [4,29%]).
Pada kelompok bedah, anestesi umum tanpa intubasi paling sering diberikan untuk
operasi minor ( 6.974 [64,5%] ) dan operasi luka ( 7.796 [70,98%] ). Anestesi spinal paling
sering digunakan untuk prosedur kebidanan / ginekologi dan urologi ( 23.671 [69,45%] ),
prosedur ortopedi ( 2.925 [39,21%] ), dan prosedur visceral ( 5.723 [48,51%] ). Anestesi regional
adalah anestesi yang paling umum dalam operasi khusus ( 161 [40,05%] ; tabel 4) Keseluruhan
mortalitas perioperatif adalah 0,25%. Pada regresi logistik berganda, tidak ada hubungan yang
signifikan antara mortalitas perioperatif dan usia atau jenis kelamin. Rasio odds / adjusted odds
ratio (AOR) mortalitas perioperatif lebih tinggi pada pasien yang berada di kategori ASA-PS.
AOR ASA-PS kelas III 5.25 (95% CI, 3.10 to 8.85), ASA-PS kelas IV 35.32 (95% CI, 21.32 to
58.50), dan ASA-PS kelas V 226.25 (95% CI, 120.30 to 424.96), dibandingkan dengan ASA-PS
kelas I. Kasus kegawatan memiliki rasio odds mortalitas perioperatif lebih tingggi dari kasus
yang direncanakan (AOR, 15.86; 95% CI, 2.14 to 115.58), dan operasi khusus memiliki rasio
odds mortalitas perioperatif lebih tinggi daripada operasi minor (AOR, 3.82; 95% CI, 1.27 to
11.47). Waktu operasi lebih besar dari 6 jam memiliki peluang lebih tinggi terhadap mortalitas
perioperatif dibanding kasus yang berlangsung kurang dari 1 jam (AOR, 4.02; 95% CI, 1.09 to
14.88). Anestesi spinal (AOR, 0.10; 95% CI, 0.05 to 0.18), anestesi regional (AOR, 0.26; 95%
CI, 0.08 to 0.92), anestesi umum tanpa intubasi (AOR, 0.29; 95% CI, 0.18 to 0.45) dikaitkan
dengan peluang odds mortalitas perioperatif lebih rendah secara statistik bila dibandingkan
dengan anestesi umum dengan intubasi (tabel 5).

Tabel 3. Kategori Bedah dan Anestesi dengan Rata-rata Durasi Operasi

Rata – Rata Waktu
Total. (%), Kematian
Kategori. Ruang Operasi.
N =75,536 Perioperatif (%)
(Menit)
Jenis anestesi
Anestesi umum 7,653 (10.13) 107 129 (1.69)
dengan intubasi trakea

Anestesi umum tanpa 25,566 (33.85) 50 35 (0.14)

intubasi trakea

Anestesi spinal 34,413 (45.56) 74 14 (0.04)

Anestesi regional 5,220 (6.91) 36 3 (0.06)

Anestesi kombinasi 2,291 (3.03) 90 6 (0.26)

Anestesi lainnya 393 (0.52) 33 1 (0.25)

Jenis operasi
Operasi kecil 10,810 (14.31) 39 8 (0.07)
Kebidanan / 34,083 (45.12) 71 72 (0.21)
ginekologi dan
urologi
Ortopedi 7,460 (9.88) 87 5 (0.07)
Operasi khusus 402 (0.53) 83 11 (2.74)
Operasi visceral 11,797 (15.62) 86 85 (0.72)
Operasi luka 10,984 (14.54) 49 7 (0.06)
Tabel 4. Kategori Pembedahan dan Prosedur Anestesi Terkait
Anestesi Anestesi
Umum Umum
Jenis Total Anestesi Anestesi Anestesi Anestesi
dengan tanpa
Operasi % Spinal Regional Kombinasi Lain
Intubasi Intubasi
(%) (%)
Operasi 10,810 233 6,974 831 2,512 102 (0.94) 158
Kecil (14.31) (2.16) (64.51) (7.69) (23.24) (1.46)
Kebidanan 34,083 2,249 6,383 23,671 464 1,197 119
/ (45.12) (6.60) (18.73) (69.45) (1.36) (3.51) (0.35)
ginekologi
dan
urologi
Ortopedi 7,460 900 2,753 2,925 598 245 (3.28) 39
(9.88) (12.06) (36.90) (39.21) (8.02) (0.52)
Operasi 402 129 85 18 (4.48) 161 8 (1.99) 1 (0.25)
khusus (0.53) (32.09) (21.14) (40.05)
Operasi 11,797 3,669 1,575 5,723 248 573 (4.86) 9 (0.08)
visceral (15.62) (31.10) (13.35) (48.51) (2.10)
Operasi 10,984 473 7,796 1,245 1,237 166 (1.51) 67
luka (14.54) (4.31) (70.98) (11.33) (11.26) (0.61)

DISKUSI
Studi ini memberikan wawasan tentang jenis layanan anestesi yang dibutuhkan dalam LMIC dan
hasilnya. Infrastruktur rumah sakit dan ruang operasi yang ditemukan di LMIC sering kurang
berkembang, dengan pasokan oksigen yang tidak dapat diandalkan dan kurangnya mesin anestesi
yang berfungsi, sistem pembilasan, dan laringoskopi dan tabung endotrakeal yang sesuai.
Keterbatasan ini merupakan hambatan utama untuk bidang yang sangat bergantung pada
teknologi, yang mungkin menyulitkan untuk menyediakan anestesi yang aman dan efektif.
Dengan kekurangan sumber daya untuk perawatan pasien, peralatan dengan perawatan standar
menjadi lebih penting untuk membantu menjaga kualitas perawatan dan secara konsisten
mencapai hasil yang baik. Studi kami tentang prosedur anestesi yang disediakan di fasilitas MSF
menunjukkan bahwa berbagai prosedur anestesi dapat dilakukan dengan aman dan efektif di
rangkaian sumber daya yang terbatas. Sebagai contoh, anestesi di MSF distandarisasi ke daftar
obat anestesi sederhana: tiopental dan ketamin untuk anestesi umum tanpa intubasi; halotan
untuk anestesi umum dengan intubasi; Bupivacaine hiperbarik 0,5% untuk anestesi spinal; dan
levobupivacaine untuk anestesi regional. Ini menunjukkan bahwa di bawah pedoman dan
protokol yang ketat, seperti yang digunakan dalam model MSF (lampiran), hasil yang baik dapat
dicapai bahkan dalam pengaturan terbatas sumber daya.
Tingginya beban anestesi obstetri patut mendapat perhatian khusus, terutama mengingat
morbiditas dan mortalitas obstetri yang sangat tinggi dalam pengaturan sumber daya yang rendah.
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa lebih dari 90% kematian ibu di
negara-negara miskin sumber daya dan menyimpulkan bahwa akses yang buruk ke layanan
kebidanan darurat adalah salah satu penyebab utama.10,11 Studi sebelumnya telah menunjukkan
bahwa perawatan ibu dikaitkan dengan kebutuhan medis yang lebih besar daripada trauma atau
kondisi medis lainnya, terutama selama masa konflik dan di daerah miskin sumber daya.12,13
Perbedaan ini sebagian karena kebutuhan untuk memiliki kapasitas untuk intervensi bedah.
Organisasi kemanusiaan internasional seperti MSF membantu memenuhi kebutuhan ini secara
efektif. Sebuah tinjauan tahun 2012 tentang operasi MSF di Afrika Sub-Sahara menunjukkan
tingkat operasi caesar menjadi sekitar 6,2%, yang memenuhi ambang batas yang telah
direkomendasikan oleh WHO untuk meningkatkan hasil maternal ibu.14,15

Tabel 5. Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Mortalitas Perioperatif dalam Prosedur Bedah
yang Dilakukan oleh Médecins Sans Frontières – Operational Center di Brussels, 2008 - 2014
Rasio Peluang Tidak Rasio Peluang
Variabel Nilai P Nilai P
Disesuaikan Disesuaikan
Jenis kelamin
Laki-laki 1.0 (referensi)
Perempuan 1.43 (1.08-1.90) 0.01 0.99 (0.63-1.57) 0.98
Usia (tahun)
15-40 1.0 (referensi)
41-65 0.63 (0.39-1.02) 0.06 0.64 (0.38-1.09) 0.10
>65 0.66 (0.25-1.79) 0.42 0.50 (0.17-1.45) 0.20
Klasifikasi ASA
 ASA-PS kelas I 1.0 (referensi)
ASA-PS kelas II 1.60 (0.95-2.70) 0.08 1.26 (0.73-2.14) 0.40
ASA-PS kelas III 15.82 (9.78-25.53) < 0.01 5.25 (3.10-8.85) < 0.01
ASA-PS kelas IV 147.73 (94.35-230.44) < 0.01 35.32 (21.32- < 0.01
58.50)
ASA-PS kelas V 946.36 (544.57- < 0.01 226.25 (120.30- < 0.01
1,685.80) 424.96)
Jenis operasi
Operasi minor 1.0 (referensi)
Obstetri/ginekologi dan 3.01 (1.45-6.25) < 0.01 1.19 (0.48) 0.71
urologi
Orthopedi 1.11 (0.39-3.22) 0.84 0.74 (0.23-2.36) 0.62
Operasi khusus 39.33 (15.72-98.29) < 0.01 3.82 (1.27-11.47) 0.02
Operasi visceral 10.77 (5.20-22.22) < 0.01 1.85 (0.79-4.35) 0.16
Operasi trauma 0.96 (0.37-2.60) 0.96 0.66 (0.23-1.88) 0.44
Urgensi
Elektif 1.0 (referensi)
Mendadak 45.03 (6.31-321.18) < 0.01 15.86 (2.14- 0.01
115.58)
Dipengaruhi waktu 4.42 (0.57-34.47) 0.16 4.52 (0.57-36.23) 0.16
Durasi operasi (menit)
0-60 1.0 (referensi)
60-180 1.85 (1.34-2.56) < 0.01 0.74 (0.52-1.06) 0.10
180-360 12.10 (7.85-18.54) < 0.01 1.34 (0.79-2.27) 0.28
>360 62.38 (21.76-179.47) < 0.01 4.02 (1.09-14.88) 0.04
Jenis anestesi
Anestesi umum dengan 1.0 (referensi)
intubasi
Anestesi umum tanpa 0.08 (0.07-0.34) < 0.01 0.29 (0.18-0.45) < 0.01
intubasi
Anestesi spinal 0.02 (0.01-0.04) < 0.01 0.10 (0.05-0.18) < 0.01
Anestesi regional 0.03 (0.01-0.10) < 0.01 0.26 (0.08-0.92) 0.04
Anestesi kombinasi 0.15 (0.07-0.34) < 0.01 0.44 (0.19-1.05) 0.06
Anestesi lainnya 0.15 (0.02-1.04) 0.06 0.53 (0.06-4.57) 0.57
Model multivariat disesuaikan untuk jenis kelamin, usia, klasifikasi ASA-PS, jenis operasi,
urgensi bedah, durasi operasi dan jenis anestesi pasien. ASA-PS = Klasifikasi status fisik
berdasarkan American Society of Anesthesiologist.

Hasil studi kami menunjukkan bahwa anestesi spinal adalah teknik anestesi yang paling
umum digunakan secara keseluruhan. Anestesi spinal juga merupakan salah satu teknik yang
paling aman, kemungkinan terjadinya kematian lebih rendah secara signifikan daripada anestesi
umum yang membutuhkan intubasi. Popularitas anestesi spinal dalam keadaan ini kemungkinan
karena profil keamanannya, kemanjuran dalam memberikan anestesi bedah, dan persyaratan
peralatan minimal, karena pasien tidak memerlukan manipulasi jalan napas atau dukungan napas
dari ventilator. Dalam ulasan uji acak, Rodgers et al.16 melaporkan kematian perioperatif yang
lebih rendah dengan anestesi spinal dan epidural dibandingkan dengan anestesi umum. Studi
yang lebih kecil lainnya telah melaporkan kepuasan yang tinggi dan tingkat komplikasi yang
rendah ketika anestesi spinal digunakan dalam keadaan atau kondisi dengan sumber daya
rendah.17
Terutama dengan besarnya jumlah operasi caesar, penggunaan anestesi spinal
memungkinkan ahli anestesi untuk memberikan anestesi yang aman; menghindari manipulasi
jalan napas; dan mengurangi risiko aspirasi, desaturasi, dan kematian yang mungkin terjadi
terkait anestesi umum. Sebagai contoh, Enohumah dan Imarengiaye18 mempelajari lebih dari
12.000 persalinan ibu yang mencakup lebih dari 2.000 operasi caesar di Nigeria. Enam dari 84
kematian semata-mata terkait anestesi, dengan masalah-masalah seperti kegagalan jalan napas
dan kurangnya pemantauan terkait dengan anestesi umum. Selain itu, anestesi spinal berguna
dalam keadaan atau kondisi dengan infrastruktur terbatas untuk perawatan pasca operasi karena
memungkinkan pengeluaran rumah sakit yang cepat setelah prosedur.
Anestesi umum tanpa intubasi adalah jenis kedua yang paling umum dari anestesi, yang
sering digunakan untuk operasi minor dan luka. Juga merupakan pilihan umum untuk ortopedi,
spesialis, dan bahkan obstetri / ginekologi dan operasi urologi. Kemungkinan kematian yang
disebabkan oleh anestesi umum tanpa intubasi adalah sepertiga dari anestesi umum dengan
intubasi. Peningkatan hasil ini secara potensial dapat dikaitkan dengan penggunaan ketamin
dalam operasi. Ketamine memberikan efek anestesi dan analgesik, pemeliharaan pernapasan
spontan, dan mempertahankan atau menambah tekanan darah. Semua atribut ini berguna ketika
memberikan anestesi pada pasien hipovolemik, trauma dan sepsis, pasien kebidanan, dan pasien
lain yang berisiko tinggi untuk jalan napas sulit. Kemampuan untuk memberikan anestesi umum
pada pasien yang bernapas spontan sangat berharga dalam LMICs, karena, dalam banyak kasus,
ini meminimalkan kebutuhan akan peralatan yang lebih rumit daripada oksimeter dan
sphygmomanometer.19,20 Namun, penyedia MSF masih dapat memberikan anestesi umum
dengan intubasi dan / atau relaksasi otot ketika teknik tersebut sangat penting untuk keselamatan
dan keberhasilan operasi. Patut dicatat bahwa teknik anestesi regional hanya digunakan pada
6,9% kasus meskipun profil keamanannya baik dan infrastruktur yang relatif minimal diperlukan
dalam hal peralatan dan obat-obatan. Penggunaannya mungkin dibatasi oleh kebutuhan akan
tingkat keahlian yang mahir untuk melakukannya secara efektif, bidang yang berpotensi menjadi
fokus di masa depan.21
Kematian perioperatif dalam populasi kami adalah sekitar 0,25%, merupakan jumlah
yang sebanding dengan jumlah yang ada dalam literatur. Data terbaik yang tersedia berasal dari
tinjauan sistematis dan meta-analisis oleh Bainbridge et al22 yang melaporkan kematian
perioperatif 2.445 per juta (0,24%) di negara-negara berkembang pada tahun 1990-an hingga
2000-an. Nunnally et al23 melaporkan 555 kematian di ruang operasi atau area pemulihan dari
1,6 juta anestesi (27 praktik dan 156 fasilitas) di US National Anesthesia Clinical Outcomes
Registry, memberikan angka sebesar 0,03%. Seperti penelitian sebelumnya, kami menemukan
bahwa status ASA-PS dan prosedur darurat yang lebih tinggi diasosiasikan dengan kematian
yang lebih tinggi.24,25 Menariknya, usia tidak terkait secara signifikan dengan mortalitas
perioperatif setelah disesuaikan dengan status ASA-PS. Pembedahan khusus merupakan
serangkaian prosedur yang lebih kompleks dan paling jarang dilakukan pada operasi MSF.
Operasi semacam itu diasosiasikan dengan angka kematian yang lebih tinggi dalam kohort ini,
mungkin karena jumlahnya yang sedikit dan praktisi relatif tidak memiliki keahlian dalam
melakukan prosedur ini dengan aman.26,27 Namun, ada kebutuhan untuk mengevaluasi kualitas
layanan bedah yang disediakan. Meskipun model ideal untuk menilai perawatan berkualitas itu
sulit, menggunakan kombinasi langkah-langkah struktural, proses, dan hasil telah disarankan.28
Peraturan melalui rekrutmen staf bedah dan anestesi yang berkualifikasi, pembentukan protokol
untuk praktik perioperatif, dan alat pengumpulan data standar untuk hasil kritis pasca operasi
dapat digunakan untuk menggabungkan pengukuran ini. Chu et al29 mengusulkan checklist
operasi yang berasal dari WHO. Harapan mereka adalah untuk mencapai tren serupa dalam
pengurangan angka kematian.29,30
Mempertahankan anestesi walau di tempat dengan fasilitas terbatas sangat penting untuk
efikasi, keamanan, dan keberlangsungan pembedahan. Anestesi didasarkan pada daftar obat
sederhana dan konservatif bisa dilaksanakan secara efektif dan meminimalkan terjadinya
kesalahan, seperti yang telah ditulis pada MSF, staff lokal telah dilatih untuk melakukan
pembedahan pada saat krisis.31 Setelah itu dengan kurikulum yang terfokus mereka bisa
menjalankan pelatihan dalam waktu yang lama.
Analisis yang unik ini mendeskripsikan banyaknya anestesi yang dilakukan di fasilitas
yang terbatas. Anestesi merupakan teknik dan pengobatan yang standar. bagi ahli anestesi dan
dokter yang berhubungan dengan bidang ini. Fakta yang relevan menunjukan kekurangan dokter
anestesi dalam LMIC. Penelitian ini menyediakan informasi yang bisa digunakan oleh organisasi
lain dapat membentuk proyek yang sama dan membantu membuat fasilitas untuk operasi lokal.
Bagaimanapun juga misi dari MSF bebas dari konfilik kepentingan dan MSF menginvestasikan
pelatihan dari pekerja lokal untuk melakukan anestesi di daerah paska konflik.30 Kelemahan dari
penelitian ini adalah kurangnya data mortalitas pasien yang mungkin akan membantu
mengidentifikasi komplikasi Anastasi atau pembedahan pada proyek ini. Kami juga hanya
memiliki data mortalitas pasien-pasien yang meninggal di rumah sakit; sehingga kami mungkin
kehilangan data pasien-pasien yang meninggal di rumah pasca perawatan di rumah sakit. Ini jelas
membutuhkan suatu standarisasi inklusif dataset, MSF mencoba untuk memperluas
pengumpulan datanya. Demikian pula, Anesthesia Quality Institute bekerja untuk membangun
database besar dan terpadu untuk organisasi non pemerintahan yang menyediakan pelayanan
anestesi dalam pengaturan sumber daya yang rendah. Tujuan utama untuk membangun daftar
data besar yang mungkin dapat membantu provider dalam mengevaluasi dan meningkatkan
kualitas pelayanan, keselamatan pasien dan outcome dari peraturan ini.
Kesimpulannya, pengiriman ahli anestesi merupakan hal yang sangat penting untuk
mewujudkan tujuan dalam peningkatan pelayanan bedah secara global. Dengan kurangnya
provider anestesi di LMICs, misi kemanusiaan yang disediakan oleh organisasi internasional
seperti MSF mutlak diperlukan. Mereka harus dapat beradaptasi saat merawat berbagai
kelompok umur dan kondisi pembedahan. Penyediaan perawatan yang aman dan hasil yang baik
adalah mungkin. Provider harus fleksibel dalam praktek anestesi dan tidak terlalu bergantung
pada teknologi atau variasi obat, untuk memberikan perawatan yang aman dan efektif dalam
pengaturan sumber daya yang rendah ini.
UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis berterimakasih kepada Claire Levine, M.S., E.L.S. (Johns Hopkins Anesthesiology &
Critical Care Medicine, Baltimore, Maryland), atas bantuannya yang luar biasa dengan persiapan
naskah ini.

KERJASAMA
Dr. Latif selaku pendiri dan pemegang saham di Patient Doctor Technologies, Inc. (Sunnyvale,
California), yang memiliki dan mengoperasikan website www.doctella.com. Penulis lainnya.

KORESPONDENSI
Alamat korespondensi Dr. Latif: Departemen Anestesiologi dan Kedokteran Perawatan Kritis,
Fakultas Kedokteran Johns Hopkins, 600 North Wolfe Street, Meyer 297-A, Baltimore,
Maryland 21287. alatif1@jhmi.edu. Artikel ini dapat diakses untuk penggunaan pribadi tanpa
biaya melalui situs web jurnal, www.anesthesiology.org.
 CRITICAL APPRAISAL
PICO
Population
• Seluruh tindakan anestesi yang diberikan kepada pasien dewasa, selama periode 6 tahun
di di Fasilitas Médecins Sans Frontières
Intervention
• Pada penelitian ini tidak dilakukan intervensi.
Comparison
• Penelitian ini merupakan penelitian deksriptif sehingga tidak dilakukan perbandingan
Outcome
• Jenis anestesi yang bisa dilakukan dengan aman di tempat dengan sumber daya terbatas

VIA
Validity
1. Apakah fokus penelitian ini sesuai dengan tujuan penelitian?
Ya, penelitian ini bertujuan untuk menganalisis layanan anestesi pada fasilitas kesehatan deng
an sumber daya terbatas yang dilakukan di fasilitas Médecins Sans Frontières antara Juli 2008
hingga Juni 2014.
2. Apakah subjek penelitian ini diambil dengan cara yang tepat?
Ya, subjek penelitian diambil sesuai tema, pengumpulan data yang terstandar digunakan untu
k mencatat data subjek dari semua prosedur operasi yang dilakukan di fasilitas Médecins Sans
Frontières di seluruh dunia.
3. Apakah data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan penelitian?
Ya, data yang dikumpulkan sesuai dengan tujuan penelitian yaitu menganalisis outcome pasie
n dengan berbagai jenis anestesi yang dilakukan di fasilitas kesehatan dengan sumber daya ter
batas serta faktor-faktor yang terkait dengan kematian perioperatif di Médecins Sans Frontière
s, maka peneliti mengumpulkan data-data berupa karakteristik dasar pasien, seperti usia (tahu
n), jenis kelamin dan klasifikasi status fisik menurut American Society of Anesthesiologists (A
SA-PS).
4. Apakah penelitian ini mempunyai jumlah subjek yang cukup untuk meminimalisirkan kebetul
an?
 Peneliti melakukan penelitian deskriptif maka semua data yang dapat diterima sesuai kriteria i
nklusi akan dipakai menjadi subjek penelitian. Pada penelitian ini terdapat 75.536 anestesi ya
ng diberikan kepada pasien dewasa di fasilitas Médecins Sans Frontières antara Juli 2008 hing
ga Juni 2014.
5. Apakah analisis data dilakukan cukup baik?
Ya, analisis data sudah dilakukan dengan cukup baik yaitu dengan menghitung persentase dan
odds ratio (rasio peluang). Penyajian data seharusnya dapat menggunakan grafik atau chart ti
dak hanya menggunakan narasi dan tabel sehingga pembaca akan lebih gampang memahami
hasil penelitian.
Penelitian ini valid.

Important
6. Apakah penelitian ini penting?
Ya, penelitian ini penting mengingat bahwa anestesi merupakan komponen yang penting untu
k meningkatkan perawatan bedah namun tidak semua fasilitas kesehatan di Indonesia mempu
nyai sumber daya yang memadai.

Applicable
7. Apakah penelitian ini dapat diterapkan?
Hasil penelitian ini dapat dipakai sebagai referensi tentang jenis anestesi yang aman dengan o
utcome pasien yang baik, yang dapat dilakukan pada fasilitias kesehatan dengan sumber daya
terbatas.
Hasil penelitian ini dapat dijadikan referensi di rumah sakit di Indonesia.