RUMAH SAKIT

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

KOMITE KEPERAWATAN
No. Dokumen :
EVALUASI DIRI PERAWAT KLINIK Edisi
Revisi
:
:
01
00
(PK) I (SELF EVALUATION) Berlaku efektif : Mei 2016
Halaman : 01-08

Nama Perawat : (lengkap dengan gelar)

Unit Kerja :

Nama Asesor : 1.

2.

Waktu :

Beri tanda centang () pada tabel dibawah ini sesuai dengan kompetensi yang anda miliki sesuai dengan ketentuan berikut:
Supervise 1 : Memiliki pengetahuan teoritis mengenai tindakan keperawatan dan selama bekerja pernah melihat
dan mendemonstrasikan tindakan keperawatan tersebut di bawah bimbingan mentor
Siupervisi 2 : Memiliki pengetahuan teoritis mengenai tindakan keperawatan dan selama bekerja pernah meihat,
mendemonstrasikan melakukan tindakan keperawatan tersebut beberapa kali di bawah
pengawasan mentor
Supervisi 3 : Memiliki pengetahuan teoritis mengenai tindakan keperawatan dan selama bekerja pernah melihat,
mendemonstarsikan dan melakukan tindakan keperawatan tersehut beberapa kali di bawah
pengawasan mentor dan mampu melakukannya dalam konteks praktik keperawatan secara
mandiri.
No Jenis Kompetensi Kategori
Supervise1 Supervise2 Supervise3
1 Melaksanakan penanggulangan risiko kesehatan
2 Melaksanakan strategi pencegahan terkait dengan keamanan tempat kerja
3 Melaksanakan pendidikan kesehatan tentang masalah atau isu kesehatan P
yang dapat dicegah dan konsekuensinya (patient safety)
4 Melaksanakan kontrak asuhan kuratif/suportif dengan menggunakan
prinsip belajar-mengajar
5 Mengajarkan kebiasaan sehat terkait dengan kegiatan/ latihan fisik : senam
otak (brain gym)
6 Mengajarkan kebiasaan sehat terkait dengan kegiatan/ latihan fisik : senam P
kaki
7 Mengajarkan kebiasaan sehat terkait dengan kegiatan/ latihan fisik : senam
jantung
8 Mengajarkan kebiasaan sehat terkait dengan kegiatan/ latihan fisik : senam
diabetes
9 Mengajarkan kebiasaan sehat terkait dengan kegiatan/ latihan fisik : senam
paru
10 Mengajarkan kebiasaan sehat terkait dengan kegiatan/ latihan fisik : senam
untuk mobilisasi (isometric, isotonic dan ROM)
11 Mengajarkan kebiasaan sehat terkait dengan kegiatan/ latihan fisik : senam
hamil

1
 RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KOMITE KEPERAWATAN
No. Dokumen :
EVALUASI DIRI PERAWAT KLINIK Edisi
Revisi
:
:
01
00
(PK) I (SELF EVALUATION) Berlaku efektif : Mei 2016
Halaman : 01-08

12 Mengajarkan kebiasaan sehat terkait dengan kegiatan/ latihan fisik : senam

nifas
13 Mengajarkan kebiasaan sehat terkait dengan kegiatan/ latihan fisik : senam
perkemihan (PFME/Pelvic Floor Muscle Exercise), perawatan PD (Peritoneal
Dialysis)di rumah
14 Mengajarkan kebiasaan sehat terkait dengan kegiatan/ latihan fisik : bowel
training
15 Mengajarkan kebiasaan sehat terkait dengan kegiatan/ latihan fisik : senam
lansia
16 Mengajarkan kebiasaan sehat terkait dengan kegiatan/ latihan fisik : pijat
bayi
17 Mengajarkan kebiasaan sehat terkait dengan kegiatan/ latihan fisik : senam
persarafan
18 Mengajarkan kebiasaan hidup sehat terkait dengan gizi
19 Menjalankan strategi pencegahan terkait dengan penggunaan obat yang
aman
20 Memfasilitasi pasien untuk memilih rencana promosi kesehatan sendiri
21 Menggunakan prinsip belajar mengajar dalam promosi kesehatan (SAP)
22 Meningkatkan stimulasi sensori pada tingkat yang tepat bagi kondisi
kesehatan klien/pasien
23 Memantau perubahan kondisi kesehatan pasien P
24 Mempersiapkan kepulangan klien/pasien P
25 Melakukan komunikasi pada pasien dengan gangguan penglihatan P
26 Melakukan komunikasi pada pasien dengan gangguan pendengaran P
27 Melakukan skrining kesehatan
28 Melaksanakan metode pemberian makan sesuai tumbuh kembang (mulai
bayi, anak, remaja, dewasa, dan lansia)
29 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi per oral (self care deficit: P
makan-minum)
30 Memberikan peningkatan self esteem untuk gangguan makan
31 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi per enteral: NGT P
32 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi per enteral: (OGT/Oral Gastric A
Tube) pada bayi
33 Memasang dan memelihara NGT P
34 Melepaskan NGT P
35 Merawat selang dan luka insersi Gastrostomy atau Jejenum tube P
36 Mengkaji tanda dan gejala gangguan metabolic P
37 Melakukan pemeriksaan KGD P
38 Menilai turgor kulit P
39 Menilai derajat edema P
40 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit: per oral P
41 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit: NGT P
42 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit: intra vena P
43 Menolong pasien buang air kecil di tempat tidur P
44 Menolong pasien buang air kecil di kamar mandi P

2
 RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KOMITE KEPERAWATAN
No. Dokumen :
EVALUASI DIRI PERAWAT KLINIK Edisi
Revisi
:
:
01
00
(PK) I (SELF EVALUATION) Berlaku efektif : Mei 2016
Halaman : 01-08

45 Membersihkan alat kelamin pria dan daerah sekitar perineum P

46 Melakukan perawatan perineum wanita (vulva hygiene) P
47 Memasang kateter: indwelling dan intermitten catheter P
48 Memasang kondom kateter P
49 Melakukan perawatan kateter: indwelling dan kondom P
50 Melakukan bladder training P
51 Melakukan irigasi kateter intermitten P
52 Melakukan irigasi kateter kontinyu P
53 Melakukan spulling pada klien terpasang kateter
54 Melepaskan kateter P
55 Memberikan enema: semprit gliserin P
56 Mengambil spesimen feses P
57 Menolong pasien buang air besar di tempat tidur P
58 Melakukan pemeriksaan rectal tusse ???
59 Menolong BAB di kamar mandi P
60 Menolong BAB di commode chair P
61 Melepaskan impactions (manual)
62 Melakukan prosedur enema: huknah tinggi P
63 Melakukan prosedur enema: huknah rendah P
64 Melakukan irigasi stoma Pk 2??
65 Melakukan perawatan kulit stoma/ perstomal
66 Melakukan perawatan ostomy pouch
67 Melakukan perawatan kolostomi
68 Mengajarkan kebiasaan sehat terkait dengan kegiatan/ latihan fisik : bowel
training
69 Memfasilitasi pasien untuk istirahat dan tidur P
70 Mengajarkan keseimbangan antara istirahat dengan kegiatan (aktivitas):
pendkes
71 Melakukan modifikasi lingkungan untuk meningkatkan kebutuhan tidur
72 Membantu pasien duduk di tempat tidur P
73 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke brankard dan sebaliknya P
74 Memindahkan pasien dari dan ke tempat tidur, kursi roda dan tempat P
duduk
75 Memfasilitasi mobilisasi pasien miring kiri, kanan dan berbaring P
76 Meningkatkan kemampuan pasien untuk mempertahankan postur tubuh P
yang tepat (mengatur posisi klien: supine)
77 Mengatur posisi klien: sims (posterior view) P
78 Mengatur posisi klien: prone P
79 Mengatur posisi klien: knee chest P
80 Mengatur posisi klien: dorsal recumbent P
81 Mengatur posisi klien: lithotomy P
82 Mengatur posisi klien: standing P
83 Mengatur posisi klien: squatting P
84 Mengatur posisi klien: fowler P
85 Mengatur posisi klien: semi fowler P
3
 RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KOMITE KEPERAWATAN
No. Dokumen :
EVALUASI DIRI PERAWAT KLINIK Edisi
Revisi
:
:
01
00
(PK) I (SELF EVALUATION) Berlaku efektif : Mei 2016
Halaman : 01-08

86 Mengatur posisi klien: genupectoral P

87 Mengatur posisi klien: side lying P
88 Mengatur posisi klien: trendelenburg P
89 Mengatur posisi klien: orthopnoe P
90 Melatih a-ROM (passive range of motion) dan p-ROM (passive range of P
motion)
91 Menggunakan restraint: pada anak dan remaja A
92 Menggunakan restraint: pada dewasa P
93 Menggunakan restraint: pada lansia P
94 Menggunakan alat untuk mencegah luka tekan P
95 Melatih pasien menggunakan kursi roda P
96 Melatih pasien menggunakan crutches(tongkat) P
97 Melatih pasien menggunakan alat bantu berjalan (walker) P
98 Membantu mengantar pasien
99 Mengukur suhu tubuh: oral
100 Mengukur suhu tubuh: aksila P
101 Mengukur suhu tubuh: timpanik
102 Mengukur suhu tubuh: rectal
103 Mengukur tekanan darah pada pasien pada berbagai tahapan tumbuh P
kembang (bayi, anak dan dewasa)
104 Menghitung frekuensi dan kualitas denyut nadi pasien pada berbagai P
tahapan tumbuh kembang (bayi, anak dan dewasa)
105 Menghitung frekuensi pernafasan pasien pada berbagai tahapan tumbuh P
kembang (bayi, anak dan dewasa)
106 Mengkaji nyeri pada pasien anak dan dewasa P
107 Melakukan postural drainage/chest physiotherapy P
108 Memasangkan nebulizer pada pasien P
109 Melatih pasien untuk nafas dalam dan batuk efektif P
110 Melatih pasien untuk batuk pasca operasi
111 Menilai capilary refill time (CRT) P
112 Memasang dan memantau pulse oximeters
113 Memasang nasal cannula pada pasien P
114 Memasang masker oksigen pada pasien: rebreathing mask Pk 2??
115 Memasang masker oksigen pada pasien: non rebreathing mask
116 Mengambil spesimen sputum P
117 Melakukan allen test P
118 Memasang kap kutu P
119 Mencuci rambut pasien di tempat tidur P
120 Melakukan perawatan mata, telinga, dan hidung
121 Membersihkan mulut dan gigi pasien (oral hygiene) P
122 Memfasilitasi pasien untuk 'Wonderful Wash'
123 Mengunting dan membersihkan kuku pasien di tempat tidur (nail spa)
124 Melakukan perawatan prostetik: eye contact lens
125 Melakukan perawatan colostomy, ileustomy dan urostomy Pk 2?
126 Penyuluhan tentang kebersihan diri (personal hygiene)
4
 RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KOMITE KEPERAWATAN
No. Dokumen :
EVALUASI DIRI PERAWAT KLINIK Edisi
Revisi
:
:
01
00
(PK) I (SELF EVALUATION) Berlaku efektif : Mei 2016
Halaman : 01-08

127 Melakukan manajemen demensia: memandikan pasien

128 Melakukan manajemen demensia: pemenuhan activity daily living pada
pasien
129 Mengidentifikasi masa ovulasi M
130 Melakukan penghitungan siklus haid
131 Melakukan pengkajian pada pasangan dalam pengaturan reproduksi
132 Melakukan tes kehamilan
133 Melakukan pemeriksaan fisik ibu pada masa prenatal
134 Memperkirakan usia gestasi
135 Melakukan palpasi Leopold
136 Melakukan pengukuran tinggi fundus uteri dengan menggunakan metode
McDonald
137 Melakukan pijat laktasi pada ibu post partum
138 Melakukan pemeriksaan kesejahteraan janin: DJJ, aktivitas/ gerakan janin
139 Menyiapkan pasien untuk pemeriksaan diagnostik kehamilan
140 Merawat kasus ginekologi
141 Melakukan pengkajian dan pengelolaan nyeri persalinan
142 Menyiapkan alat-alat pertolongan persalinan
143 Memfasilitasi inisiasi menyusu dini (IMD)
144 Melakukan perineal care pada ibu di masa post partum
145 Melakukan pengkajian tingkat involusi uteri
146 Melakukan pengkajian lochea
147 Melakukan pemeriksaan dan perawatan payudara ibu di masa post
partum
148 Mengajarkan latihan panggul pada ibu post partum
149 Mobilisasi pasca SC
150 memberikan pendidikan kesehatan mengatasi nyeri persalinan ; nafas
dalam, back rub, back pressure, posisi
151 Mengajarkan pasien untuk menjaga kesehatan reproduksi
152 Memberikan pendidikan kesehatan: Reproduksi remaja
153 Memberikan pendidikan kesehatan: Safe seks M
154 Melakukan komunikasi pada pasien dengan ansietas P
155 Melaksanakan peningkatan komunikasi
156 Melakukan perawatan setelah pasien meninggal dunia P
157 Menilai kesadaran pasien (GCS, status mental, pupil)
158 Mengkaji patensi jalan nafas (airway)
159 Mengkaji pernafasan (breathing)
160 Mengkaji sirkulasi (circulation): pemeriksaan TD, denyut nadi, dan frekuensi
jantung
161 Memberikan terapi oksigen p
162 Melakukan RJP (Resusitasi Jantung Paru) Pk 2??
163 Mengenali tanda dan gejala shock P
164 Melakukan manajemen nyeri: pengelolaan farmakologis P
165 Mengidentifikasi keamanan pasien dengan benar: ID, membaca dan P
memasang gelang tanda-tanda tertentu pasien (ID, allergic bands, dll)

5
 RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KOMITE KEPERAWATAN
No. Dokumen :
EVALUASI DIRI PERAWAT KLINIK Edisi
Revisi
:
:
01
00
(PK) I (SELF EVALUATION) Berlaku efektif : Mei 2016
Halaman : 01-08

166 Meningkatkan komunikasi efektif pada pasien

167 Memastikan Benar-Area, Benar-Prosedur, Benar-Pasien Bedah P
168 Mengurangi risiko kesehatan terkait infeksi P
169 Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh P
170 Menggunakan langkah/tindakan aman untuk mencegah cidera pada
pasien
171 Mengidentifikasi risiko keamanan/keselamatan yang nyata dan potensial
terhadap pasien
172 Melaksanakan tindakan untuk menjaga keselamatan diri
173 Mengelola sampah medis
174 Melakukan tindakan modifikasi lingkungan pada klien yang berisiko jatuh
(environmental management: safety) sesuai tumbuh kembang
175 Melakukan tindakan modifikasi lingkungan pada klien yang berisiko jatuh
(environmental management: violance prevention) sesuai tumbuh
kembang
176 Memberikan bantuan kontrol marah P
177 Mengajarkan praktik kesehatan terkait dengan kebersihan/ hygiene pada
pasien dan keluarganya
178 Melakukan cuci tangan P
179 Menggunakan desinfektan dengan tepat P
180 Menggunakan sarung tangan bersih atau sarung tangan steril P
181 Menggunakan peralatan disposal P
182 Menggunakan APD (alat pelindung diri): masker, pelindung mata, apron P
183 Mensterilkan area tubuh pasien sesuai kebutuhan P
184 Membersihkan tubuh yang terkena fluid spills P
185 Memelihara keutuhan jaringan kulit (mengkaji integritas kulit)
186 Memandikan pasien di tempat tidur P
187 Membantu pasien mandi di kamar mandi sesuai fasilitas yang tersedia di RS
188 Melakukan massase kulit
189 Melakukan perawatan traksi P
190 Melakukan perawatan gips P
191 Melakukan pengkajian luka P
192 Mengambil spesimen luka untuk kultur P
193 Memberikan edukasi bagi pasien dan keluarga: prepared for self
management (pencegahan infeksi)
194 Memberikan edukasi untuk patient safety and quality care: occupational
post exposure profilaksis
195 Memberikan edukasi untuk patient safety and quality care: pencegahan P
penyebaran HIV diantara sesama petugas kesehatan
196 Melakukan pengkajian kualitatif dan kuantitatif nyeri P
197 Memasang kirbat es (kompres dingin kering) P
198 Memberi kompres dingin P
199 Membantu mengelola nyeri dengan tindakan tanpa bantuan obat: P
Mengatur posisi tubuh

6
 RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KOMITE KEPERAWATAN
No. Dokumen :
EVALUASI DIRI PERAWAT KLINIK Edisi
Revisi
:
:
01
00
(PK) I (SELF EVALUATION) Berlaku efektif : Mei 2016
Halaman : 01-08

200 Membantu mengelola nyeri dengan tindakan tanpa bantuan obat: Gate
control
201 Mengambil spesimen darah
202 Mengambil spesimen urin P
203 Fecal occult blood test (hemocult)
204 Gastric specimen from nasogastric tubes (gastrocult) P
205 Melepaskan insersi intravena peripheral P
206 Mengatur dan memonitor tetesan dan medikasi intravena sesuai terapi P
medic
207 Menyimpan dan mengatur penggunaan obat
208 Menyiapkan dan memberikan obat dengan prinsip 6 benar dan double P
check dengan cara pemberian oral, bucal, dan sublingual
209 Menyiapkan dan memberikan obat dengan prinsip 6 benar dan double P
check dengan cara pemberian tetes (pada mata, hidung, telinga)
210 Menyiapkan dan memberikan obat dengan prinsip 6 benar dan double P
check dengan cara pemberian Inhalasi
211 Menyiapkan dan memberikan obat dengan prinsip 6 benar dan double P
check dengan cara pemberian IC (intracutan)
212 Menyiapkan dan memberikan obat dengan prinsip 6 benar dan double P
check dengan cara pemberian SC (subcutan)
213 Menyiapkan dan memberikan obat dengan prinsip 6 benar dan double P
check dengan cara pemberian IM (intramuskular)
214 Memberikan obat dengan prinsip 6 benar dan double check obat-obat P
parenteral melalui syringe pump dan infuse pump
215 Menyiapkan dan memberikan obat dengan prinsip 6 benar dan double P
check dengan cara pemberian per rectal
216 Menyiapkan dan memberikan obat dengan prinsip 6 benar dan double P
check dengan cara pemberian per vaginal
217 Menyiapkan dan memberikan obat dengan prinsip 6 benar dan double P
check dengan cara pemberian topical
218 Mengkaji dan memantau efek samping obat P
219 Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
220 Melakukan pemberian dan monitoring pemberian transfusi darah P
221 Melakukan perawatan area tusukan terapi intravena dan CVC P
222 Menyiapkan tempat tidur P
223 Menyiapkan tempat tidur untuk mencegah luka tekan P
224 Mengganti alat tenun dengan pasien di tempat tidur P
225 Membersihkan alat-alat perawatan
226 Menilai APGAR Score pada bayi A
227 Melakukan pemeriksaan segera pada bayi baru lahir (<24 jam)
228 Melakukan pencegahan hypothermi pada bayi
229 Memberikan profilaksis vit. K pada bayi baru lahir
230 Melakukan monitoring bayi baru lahir
231 Melakukan perawatan tali pusat
232 Memandikan bayi

7
 RUMAH SAKIT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
KOMITE KEPERAWATAN
No. Dokumen :
EVALUASI DIRI PERAWAT KLINIK Edisi
Revisi
:
:
01
00
(PK) I (SELF EVALUATION) Berlaku efektif : Mei 2016
Halaman : 01-08

233 Melakukan terapi bermain

234 Melakukan pijat bayi
235 Memberikan pendidikan kesehatan: Perawatan bayi baru lahir
236 Memberikan pendidikan kesehatan: Kangaroo Care
237 Memberikan pendidikan kesehatan: Breast feeding
238 Memberikan pendidikan kesehatan: Bottle feeding
239 Memberikan pendidikan kesehatan: Sibbling support
240 Memberikan pendidikan kesehatan: Pencegahan kekerasan pada anak A

Data diatas adalah benar dan sesuai dengan kompetensi yang saya miliki dalam keadaan sadar dan dapat dipertanggung
jawabkan.

Hormat saya

( )