KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. Umur :
3. Jenis Kelamin :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Anggota Keluarga :

No Nama Hub. L/P Umur Pendidikan

Keluarga

7. Pekerjaan :
8. Apakah penerima KKS/PKH : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN, PEMBIAYAAN KESEHATAN, PERKESMAS

1. Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/dokter gigi)
b. Tradisional (dukun atau alternative)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan :

2. Apakah keluarga anda adalah peserta :

a. BPJS/KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan?
a. Rumah sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah sendiri

2. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4

kali? Bagi keluarga yang mempunyai Balita
a. Ya
b. Tidak, alasan :
………………………………………………………………………………………
3. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan
………………………………………………………………………………………
b. Tidak

4. Di keluarga anda, apakah pernah terjadi kematian selama 2 tahun terakhir :

a. Bayi :
1. Ya, penyebabnya : ………………………………… 2. Tidak
b. Balita :
1. Ya, penyebabnya : ………………………………… 2. Tidak
c. Ibu hamil :
1. Ya, penyebabnya : ………………………………… 2. Tidak
d. Ibu melahirkan :
1. Ya, penyebabnya : …………………………………. 2. Tidak

5. Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi Berat Badan Tidak Cukup < 2500 gram
cukup umur? (tahun 2018-2019)
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah anak terakhir anda memperoleh Imunisasi Lengkap?

Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia > 10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan

7. Apakah balita anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu (keluarga
yang mempunyai balita)?
a. Ya
b. Tidak, alasan :

8. Sampai Berapa Bulan Bayi anda mendapatkan ASI ?

(bagi keluarga yang memilili bayi usia 0 – 6 bulan)
a. ASI selama ±6 Bulan
b. Tidak diberi ASI, alasan :

9. Apakah anda atau pasangan anda menggunakkan KB ?

a. Ya,
 Usia saat menikah :
 Jenis KB yang digunakan :
 Jumlah anak saat ini :
b. Tidak,
alasan :

10. Apakah keluarga anda terbiasa untuk makan pagi? (makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b. Tidak, alasan :

11. Apakah keluarga anda selalu menggunakkan garam ber Iodium?

a. Ya
b. Tidak, alasan :

12. Bagaiman anda menyimpan garam ber iodium?

a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
C. SURVEILENS
Dalam 3 Bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit

No Nama Penyakit Umur Penderita

Pengembangan PTM
1. Aapakah Orang tua/saudara kandung ada yang mempunyai riwayat penyakit tidak menular
? (√ jika ya, bisa lebih dari satu)

JENIS PENYAKIT YA TIDAK

Jantung

Darah tinggi

ASMA

Diabetes Melitus

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN (KESEHATAN LINGKUNGAN), KESEHATAN

TRADISIONAL
1. Berapakah luas rumah keluarga yang ditempati?
Luas : …………….m

2. Apakah memiliki jamban di rumah ?

a. Memiliki
b. Tidak Memiliki, alasannya

3. Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber yang :

(jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Laut
d. Lainnya, sebutkan :

4. Kualitas air bersih yang dipakai sehari – hari : (jawaban bisa lebih dari satu)
a. Terasa Asin, Bening
b. Tawar, Tidak berwarna
c. Lainnya, sebutkan :

5. Apakah tersedia pembuangan,

√ JIKA ADA
× JIKA TIDAK MEMILIKI SEBUTKAN ALASAN :
Alasannya:
1 Limbah kamar mandi
 Alasannya:
Sampah rumah tangga
2
Alasannya:
Air limbah dapur
3
Alasannya:
Sampah pekarangan
4

6. Kandang ternak (pertanyaan ini jika memiliki hewan ternak) :

a. Terpisah dari rumah
b. Menempel/menjadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang, alasan :

7. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll)
atau P3K (betadin, reason, minyak kayu putih, obat gosok, dll) dipekarangan rumah ?
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis
c. Tidak, alasan :

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA, PROMOSI KESEHATAN, UKGM

1. Darimanakah anda mendapatkan Informasi Kesehatan / Penyuluhan Kesehatan ?
a. Puskesmas
b. Petugas Kesehatan
c. Posyandu
d. Internet
e. tetangga

2. Apakah anggota keluaraga yang merokok terbiasa merokok didalam rumah ?

(pertanyaan ini jika ada anggota keluaraga yang merokok)
a. Ya
b. Tidak

3. Berapa kali anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi dalam sehari?
a. 2 kali
b. 1 kali

4. Apakah keluarga mengkonsumsi sayuran yang mudah didapatkan di sekitar rumah ?

(seperti DAUN KELOR, DAUN KASBI, DAUN KATUK, dll)
a. Ya
b. Tidak, Alasannya

5. Apakah keluarga mengkonsumsi buah yang mudah didapatkan di sekitar rumah ?

(seperti mangga, pepaya, pisang, dll)
c. Ya
d. Tidak, Alasannya

6. Apakah anda menutup tempat penampungan air ?

a. Ya
b. Tidak, alasan

7. Berapaka kali anggota keluarga anda terbiasa mandi dalam sehari?

a. 2 kali
b. 1 kali, alasan
 8. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dulu?
a. Ya
b. Tidak, alasan

9. Dimanakah anggota keluarga anda biasa buang air besar ?

a. Di jamban
b. Pantai

10. Dimanakah anggota keluarga membuang sampah ?

a. Pantai
b. Tempat Pembuangan Sampah
c. Bakar

F. EKONOMI
1. Berapakah rata – rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan?
a. < 500 ribu per bulan
b. 500 ribu per bulan
c. > 500 ribu per bulan

2. Berapakah rata – rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan?
a. < 500ribu per bulan
b. 600 ribu per bulan
c. > 600 ribu per bulan

G. KESEHATAN REMAJA, KESEHATAN JIWA, UKS

1. Apakah terdapat masalah kesehatan reproduksi pada remaja putra/putri ? (pertanyaan
ini jika ada anak remaja 15 tahun keatas di rumah)
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah remaja pernah mendapatkan informasi / penyuluhan kesehatan oleh petugas

kesehatan dalam 6 bulan terakhir ? (pertanyaan ini jika ada anak remaja 15 tahun
keatas di rumah)
a. Pernah, topiknya
b. Tidak

3. Apakah terdapat organisasi remaja yang masih aktif di tempat anda?

a. Ada
b. Tidak

4. Apakah ada anggota keluarga yang sering berbicara sendiri, mengamuk / sering marah
tanpa sebab?
a. Ya
b. Tidak

H. KESEHATAN KERJA
1. Apakah ketika dalam bekerja menggunakan Alat Pelindung Diri : Masker, Helm, Sepatu
? (Pertanyaan untuk anggota keluarga yang bekerja di perusahaan, nelayan, dan
Bertani) sebutkan,

2. Penyakit apakah yang biasa diderita ketika sedang bekerja (Pertanyaan untuk anggota
keluarga yang bekerja di perusahaan, nelayan, dan Bertani) Sebutkan,
I. POSYANDU
1. Apakah lansia rutin mengikuti posyandu lansia ? (Pertanyaan jika ada Lansia di dalam
Rumah)
a. Ya
b. Tidak, sebutkan

2. Kegiatan apa yang lansia ingin diadakan di posyandu lansia ?

a. Tidak ada
b. Sebutkan jika ada,

3. Apakah ada dukungan keluarga untuk mengantarkan lansia berkunjung ke posyandu ?

a. Ya
b. Tidak,sebutkan

4. Apakah bayi balita anda rutin mengikuti posyandu 3 bulan terakhir ? (Pertanyaan jika
ada bayi/balita di dalam Rumah)
a. Ya
b. Tidak, sebutkan

5. Apakah Hambatan Ibu tidak membawa Anak ke Posyandu ? (pertanyaan jika ada anak
bayi balita)
a. Tidak ada
b. Ada, sebutkan