22/1/2020 Sepsis: Evolusi dalam definisi, patofisiologi, dan manajemen

Halaman 1

artikel penelitian 2019 SMO0010.1177 / 2050312119835043SAGE Open Medicine Gyawali et al.

SAGE Open Medicine

Kertas Tinjauan

SAGE Open Medicine

Sepsis: Evolusi dalam definisi, Volume 7: 1 –13

© Penulis (s) 2019
Pedoman penggunaan kembali artikel:

patofisiologi, dan manajemen sagepub.com/journals-permissions

DOI: 10.1177 / 2050312119835043
https://doi.org/10.1177/2050312119835043
journals.sagepub.com/home/smo

Bishal Gyawali * , Karan Ramakrishna * dan Amit S Dhamoon

Abstrak
Telah ada evolusi yang signifikan dalam definisi dan manajemen sepsis selama tiga dekade terakhir. Ini adalah
didorong sebagian karena kemajuan yang dibuat dalam pemahaman kita tentang patofisiologinya. Ada bukti yang menunjukkan bahwa
manifestasi sepsis tidak dapat lagi dikaitkan hanya dengan agen infeksi dan respon imun yang ditimbulkannya,
tetapi juga untuk perubahan signifikan dalam koagulasi, imunosupresi, dan disfungsi organ. Perubahan revolusioner dalam
cara kami mengelola sepsis telah menjadi adopsi terapi yang diarahkan pada tujuan awal. Ini melibatkan identifikasi awal dari
risiko pasien dan perawatan yang cepat dengan antibiotik, optimisasi hemodinamik, dan perawatan suportif yang tepat. Ini mempunyai
berkontribusi signifikan terhadap hasil keseluruhan yang membaik dengan sepsis. Investigasi terhadap biomarker yang relevan secara klinis di
sepsis sedang berlangsung dan belum membuahkan hasil yang efektif. Sistem penilaian seperti penilaian kegagalan organ berurutan
dan Fisiologi Akut dan Evaluasi Kesehatan Kronis membantu pasien stratifikasi risiko dengan sepsis. Kemajuan dalam kedokteran presisi
teknik dan pengembangan terapi yang ditargetkan diarahkan untuk membatasi ekses inflamasi dan koagulasi
kaskade menawarkan jalan yang berpotensi untuk penelitian di masa depan. Ulasan ini merangkum kemajuan yang dibuat dalam diagnosis dan
manajemen sepsis selama dua dekade terakhir dan memeriksa jalan yang menjanjikan untuk penelitian di masa depan.

Kata kunci
Perawatan kritis / pengobatan darurat, penyakit menular, hematologi

Tanggal diterima: 9 September 2018; diterima: 11 Februari 2019

pengantar bahwa mortalitas pada sepsis bervariasi sesuai dengan karakteristik pasien.
teristics juga. Sebuah studi multicenter di Australia dan Baru
Sepsis adalah keadaan darurat medis yang menggambarkan sistem tubuh. Selandia yang termasuk 101.064 pasien kritis menunjukkan bahwa
respons imunologis tematik terhadap proses infeksi yang dapat tingkat kematian pada sepsis telah menurun selama bertahun-tahun dari
menyebabkan disfungsi organ stadium akhir dan kematian. Meskipun signifikan
sekitar 35% pada tahun 2000 menjadi sekitar 20% pada tahun 2012. 1
tidak bisa kemajuan dalam pemahaman patofisiol
ogy sindrom klinis ini, peningkatan hemodinamik
alat pemantauan, dan tindakan resusitasi, sepsis tetap Definisi
salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas secara kritis Selama bertahun-tahun, pemahaman kita tentang jalur kompleks
pasien yang sakit. 1 Insiden tahunan dari sepsis berat dan septik fisiologi sepsis telah membaik, dan demikian pula kemampuan kita untuk
guncangan di Amerika Serikat mencapai 300 kasus per 100.000 orang mendefinisikan sepsis. Kata sepsis berasal dari bahasa Yunani
ple. Sepsis juga merupakan masalah perawatan kesehatan paling mahal di Indonesia
kata untuk "dekomposisi" atau "pembusukan," dan dokumen pertamanya
Amerika Serikat, terhitung lebih dari $ 20 juta (sekitar Rp Penggunaannya sekitar 2700 tahun yang lalu dalam puisi Homer. Itu
5,2% dari total biaya rumah sakit) pada tahun 2011 saja. 2
Namun, beban epidemiologis global sepsis adalah,
sulit dipastikan. Diperkirakan lebih dari 30 juta Departemen Kedokteran, SUNY Upstate Medical University, Syracuse,
orang dipengaruhi oleh sepsis setiap tahun di seluruh dunia, akibatnya NY, AS

berpotensi 6 juta kematian setiap tahun. Tingkat kematian dari * Kedua penulis berkontribusi sama untuk penelitian ini.
sepsis, sesuai data dari Surviving Sepsis Campaign
Penulis yang sesuai:
2012, sekitar 41% di Eropa versus sekitar Amit S Dhamoon, Departemen Kedokteran, SUNY Upstate Medical
mately 28,3% di Amerika Serikat. 3 Perbedaan ini Universitas, 750 East Adams Street, Syracuse, NY 13210, AS.
menghilang ketika disesuaikan dengan tingkat keparahan penyakit. 3 Ini menyiratkan
Email: dhamoona@upstate.edu

Creative Commons Non Komersial CC BY-NC: Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Creative Commons
Lisensi Attribution-NonCommercial 4.0 (http://www.creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) yang memungkinkan penggunaan non-komersial,
reproduksi dan distribusi karya tanpa izin lebih lanjut asalkan karya asli dikaitkan sebagaimana ditentukan pada SAGE dan Terbuka
Akses halaman (https://us.sagepub.com/en-us/nam/open-access-at-sage).

Halaman 2
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 1/11
22/1/2020 Sepsis: Evolusi dalam definisi, patofisiologi, dan manajemen

2 SAGE Open Medicine

kemudian digunakan dalam karya - karya Hippocrates dan
Galen di abad-abad selanjutnya. 4 Pada 1800-an, "teori Kuman" dari
penyakit dikandung dan ada beberapa pengakuan itu
sepsis berasal dari mikroorganisme berbahaya. Pertama
definisi modern dicoba pada tahun 1914 oleh Hugo
Schottmüller yang menulis bahwa “sepsis hadir jika ada fokus
berkembang dari mana bakteri patogen, terus-menerus atau
secara berkala, menyerang aliran darah sedemikian rupa sehingga ini
menyebabkan gejala subyektif dan objektif. ” 5 Selama kursus
abad ke-20, banyak tri- eksperimental dan klinis
als mampu menunjukkan pentingnya tuan rumah
respon imun terhadap manifestasi sepsis. Namun,
karena heterogenitas proses penyakit, itu dianggap serius
kesulitan dalam mengenali, mengobati, dan mempelajari sepsis. 5
Akhirnya, pada konferensi SCCM-ACCP pada tahun 1991, Roger Bone
dan rekan-rekannya meletakkan dasar untuk konsensus pertama
definisi sepsis. Telah ada kemajuan signifikan di
patobiologi sepsis dalam dua dekade terakhir. Kita punya sebuah
pemahaman yang lebih baik tentang biologi sel, biokimia, imunologi
ogy, dan morfologi, serta perubahan sirkulasi dan
fungsi organ. Pemahaman ini telah menyebabkan perubahan dalam
definisi sepsis. Ini juga berkontribusi lebih baik
manajemen sepsis yang mengarah ke perubahan epidemiol-
ogy dari sepsis (Tabel 1).
Patofisiologi sepsis
Telah ada evolusi yang nyata dalam pemahaman kami tentang
patobiologi molekuler dan imunologi sepsis.
Sebelumnya sudah dirasakan bahwa manifestasi hemodinamiknya
sepsis terutama terkait dengan host hiperimun
Menanggapi patogen tertentu. 8 Namun, tubuh besar
bekerja berdasarkan molekuler sepsis telah mengungkapkan jauh lebih banyakcacat yang mengakibatkan hipoksia jaringan dan disfungsi organ.
interaksi yang bernuansa dan kompleks antara agen infeksius
dan tuan rumah yang bersama-sama menghasilkan manifesta- heterogen ada depresi efek antikoagulan protein C
tions sepsis.
Imunitas dan mediator inflamasi bawaan
Langkah pertama dalam inisiasi respon host terhadap path-
ogen adalah aktivasi sel imun bawaan, yang merupakan
marily oleh makrofag, monosit, neutrofil, dan alami
sel pembunuh. 9 Ini terjadi melalui pengikatan patogen-asosiasi-
pola molekul (PAMP), seperti endotoksik bakteri
in dan fungi β-glukan untuk pengenalan pola tertentu
reseptor, pada sel-sel ini. Sumber lain dari interaksi tersebut
adalah pola molekul terkait kerusakan (DAMP) yang mungkin
menjadi bahan intraseluler atau molekul yang dilepaskan dari kematian ataupropagasi kaskade koagulasi. 12
sel inang yang rusak, seperti ATP dan DNA mitokondria.
Ini mengikat reseptor spesifik pada monosit dan makosit.
rophage seperti reseptor seperti tol (TLR), leptin tipe-C
reseptor, reseptor mirip NOD (oligomer pengikat nukleotida
domain isasi) dan reseptor seperti RIG-1 (penginduksi asam retinoat
gen ible 1). Ini menghasilkan aktivasi intraseluler
jalur transduksi sinyal yang menyebabkan transkripsi dan
pelepasan sitokin proinflamasi seperti TNFα, IL-1, dan
IL-6. Selain itu, beberapa reseptor pengenalan pola,
seperti kelompok reseptor NOD-like, dapat digabungkan menjadi
kompleks protein yang lebih besar yang disebut inflammasom
terlibat dalam produksi sitokin penting, seperti IL-1β
dan IL-18 serta caspases, yang terlibat dalam
sel kematian grammed. Sitokin proinflamasi menyebabkan aktivitas
vasi dan proliferasi leukosit, aktivasi
sistem komplemen, peningkatan regulasi adhesi endotel
ekspresi molekul dan kemokin, produksi faktor jaringan
dan induksi reaktan fase akut hati. Dalam sepsis,
ada yang berlebihan dari hasil respon imun di atas-
dalam kerusakan agunan dan kematian sel dan jaringan inang.
Disregulasi hemostasis
Pada sepsis, ada persimpangan antara inflamasi dan
jalur hemostatik, dengan aktivasi simultan dari keduanya
kaskade inflamasi dan koagulasi. Spektrum
interaksi ini dapat bervariasi dari trombositopenia ringan hingga penuh.
minant disebarluaskan koagulasi intravaskular (DIC). Eti
ology dari disregulasi koagulasi pada sepsis adalah
multifaktorial. Diperkirakan hiperkoagulabilitas sepsis
didorong oleh pelepasan faktor jaringan dari endotel yang terganggu
sel (sumber lain termasuk monosit dan polimorfonu-
membersihkan sel). 10 Bahkan, model eksperimental in vitro dari endotoksik
emia dan bakteremia telah menunjukkan penghambatan total
produksi trombin yang diinduksi peradangan dengan blokade
faktor jaringan. 11 Faktor jaringan kemudian menyebabkan aktivitas sistemik.
tion dari kaskade koagulasi yang menghasilkan produksi
trombin, aktivasi trombosit, dan pembentukan trombosit–
gumpalan fibrin. Microthrombi ini dapat menyebabkan perfusi lokal
Selain efek prokoagulan yang dijelaskan di atas,
dan antitrombin yang biasanya akan melembutkan koagulasi
kaskade Protein C dikonversi menjadi bentuk aktifnya (aktif
vated protein C) oleh trombomodulin yang sendiri diaktifkan
oleh trombin. Protein teraktivasi C kemudian diberikan antikoagu-
efek lantak oleh degradasi faktor Va dan VIIIa yang bekerja di
Konser dengan protein aktif S. Itu juga diketahui memiliki
efek anti-inflamasi yang kuat melalui penghambatan TNFα,
IL-1β, dan IL-6 dan membatasi neutrofil dan monosit
adhesi ke endotelium. Pada pasien dengan sistemik yang parah
peradangan, seperti pada sepsis, ada penurunan plasma
kadar protein C, penurunan regulasi trombomodulin, dan
rendahnya kadar protein S sehingga memungkinkan untuk yang tidak diatur
Selain hiperkoagulabilitas yang dijelaskan di atas, a
reduksi fibrinolisis juga diamati sebagai akibat
sepsis. 13 Ketika kadar TNFα dan IL-1β meningkat, plasmi jaringan
aktivator nogen dilepaskan dari endotel vaskular
sel. Peningkatan yang dihasilkan dalam aktivasi plasmin adalah
tumpul oleh peningkatan berkelanjutan dalam aktivator plasminogen
inhibitor tipe 1 (PAI-1). Efek bersih berkurang

Halaman 3

Gyawali et al. 3

Tabel 1. Definisi sepsis.

Sepsis 1 (1991) 6 Sepsis 2 (2001) 7 Sepsis 3 (2016) 8

Respon inflamasi sistemik
sindrom (SIRS): sistemik
respon inflamasi terhadap berbagai
penghinaan klinis yang parah:
Suhu> 38 ° C atau <36 ° C;
denyut jantung> 90 denyut per menit;
laju pernapasan> 20 napas per menit
atau PaCO 2 <32 mmHg; dan putih
Infeksi: Didokumentasikan atau dicurigai dan beberapa Sepsis adalah organ yang mengancam jiwa
berikut: disfungsi yang disebabkan oleh disregulasi
Parameter umum: respon inang terhadap infeksi.
Demam (suhu inti> 38,3 ° C); hipotermia
(suhu inti <36 ° C); denyut jantung> 90 denyut Kriteria klinis untuk sepsis:
per menit atau> 2 SD di atas nilai normal untuk usia; Infeksi yang dicurigai atau didokumentasikan
takipnea: laju pernapasan> 30 napas per menit; dan peningkatan akut SO2 SOFA
status mental yang berubah; edema signifikan atau positif poin (Tabel 2)

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 2/11
22/1/2020
jumlah sel darah> 12.000 / cu mm,
<4000 / cu mm, atau> 10% belum matang
(band) formulir
Sepsis adalah respons sistemik terhadap
infeksi, dimanifestasikan oleh dua atau lebih
kriteria SIRS sebagai akibat dari
infeksi.
Sepsis berat: Sepsis terkait dengan
disfungsi organ, hipoperfusi,
atau hipotensi; hipoperfusi dan
kelainan perfusi dapat meliputi,
tetapi tidak terbatas pada, asidosis laktat,
oliguria, atau perubahan akut pada
status mental
Syok septik: diinduksi sepsis, dengan
hipotensi meskipun memadai
resusitasi cairan bersama dengan
adanya kelainan perfusi
itu mungkin termasuk, tetapi tidak terbatas
untuk, asidosis laktat, oliguria, atau
perubahan akut dalam mental
status; pasien yang menerima
agen inotropik atau vasopresor
mungkin tidak hipotensi pada saat itu
bahwa kelainan perfusi adalah
diukur.
Sepsis: Evolusi dalam definisi, patofisiologi, dan manajemen
keseimbangan cairan (> 20 mL kg −1 lebih dari 24 jam)
Hiperglikemia (glukosa plasma> 110 mg dL -1 atau Gugus tugas mempertimbangkan hal itu
7,7 mM L -1 ) dengan tidak adanya diabetes qSOFA positif (SOFA cepat)
Parameter inflamasi: kriteria juga harus cepat
Leukositosis (jumlah sel darah putih> 12.000 / μL); pertimbangan kemungkinan infeksi
leukopenia (jumlah sel darah putih <4000 / μL); normal pada pasien yang tidak sebelumnya
jumlah sel darah putih dengan> 10% bentuk belum matang; diakui sebagai terinfeksi.
protein C-reaktif plasma> 2 SD di atas normal
nilai; dan prokalsitonin plasma> 2 SD di atas Kriteria qSOFA:
nilai normal Status mental yang diubah (GCS
Parameter hemodinamik: skor <15);
Hipotensi arteri (darah sistolik tekanan darah sistolik <100
tekanan <90 mmHg, MAP <70 mmHg, atau sistolik mmHg;
penurunan tekanan darah> 40 mmHg pada orang dewasa atau <2 laju pernapasan> 22 napas per
SD di bawah normal untuk usia, oksigen vena campuran min
saturasi> 70%, indeks jantung> 3,5 L min −1 m −2 ) Syok septik didefinisikan sebagai subset
Parameter disfungsi organ: sepsis yang mendasarinya
Arteri hipoksemia (PaO 2 / FIO 2 <300); oliguria akut metabolisme peredaran darah dan seluler
(keluaran urin <0,5 mL kg −1 jam −1 atau 45 mM L −1 untuk kelainan cukup mendalam
setidaknya 2 jam); peningkatan kreatinin ⩾ 0,5 mg dL −1 ; untuk secara substansial meningkatkan angka kematian.
kelainan koagulasi (internasional dinormalisasi
rasio> 1,5 atau tromboplastin parsial teraktivasi Syok septik dapat diidentifikasi
waktu> 60 detik); konstruksi klinis sepsis dengan
ileus (bunyi usus tidak ada); hipotensi persisten, membutuhkan
trombositopenia (jumlah trombosit <100.000 μL -1 ) terapi vasopressor untuk meningkat
Hiperbilirubinemia (bilirubin total plasma> 4 mg dL- 1 PETA ⩾ 65 mm
atau 70 mmol L −1 ) Hg dan laktat> 2 mmol L −1 (18
mg dL −1 ) meskipun cairan cukup
Parameter perfusi jaringan: resusitasi
Hiperlaktatemia (> 3 mmol L- 1 ); kapiler menurun
isi ulang atau belang-belang

FIO 2 : fraksi oksigen terinspirasikan; GCS: Skala Koma Glasgow; PETA: tekanan arteri rata-rata; PaCO 2 : tekanan parsial karbon dioksida; PaO 2 : pres parsial
yakin akan oksigen; SOFA: penilaian kegagalan organ berurutan.

fibrinolisis dan pengangkatan fibrin, yang berkontribusi pada
pengekalan dari trombosis mikrovaskular.
Imunosupresi
Menariknya, keadaan proinflamasi awal sepsis adalah
sering digantikan oleh keadaan imunosupresi yang berkepanjangan.
Ada penurunan jumlah sel T (helper dan sitokin).
Toksik) akibat apoptosis dan menurunnya respons terhadap
sitokin inflamasi. 14 Studi postmortem pada pasien ICU
yang meninggal karena sepsis menunjukkan penurunan CD4 + secara global
dan sel T CD8 +, paling banyak ditemukan di organ limfoid
seperti limpa. Studi juga menunjukkan penurunan
produksi sitokin penting seperti IL-6 dan TNF di
Menanggapi endotoksin. 15,16 Pada pasien septik, neutrofil adalah
ditemukan telah menyatakan lebih sedikit reseptor kemokin, dan di sana
berkurang kemotaksis dalam menanggapi IL-8. 17
Temuan di atas menunjukkan bahwa sistem kekebalan tubuh dalam
Individu ini tidak dapat melakukan respons imun yang efektif
infeksi bakteri, virus, atau jamur sekunder. Berdasarkan sebuah penelitian
yang menunjukkan bahwa jumlah limfosit yang rendah pada awal sepsis (hari ke-4)
diagnosis) merupakan prediksi dari mortalitas 28 hari dan 1 tahun,
telah didalilkan bahwa limfopenia dini dapat berfungsi sebagai bio-
penanda untuk imunosupresi pada sepsis. 18
Disfungsi seluler, jaringan, dan organ
Mekanisme yang mendasari di balik disfungsi jaringan dan organ
Dalam sepsis adalah penurunan pengiriman dan pemanfaatan
oksigen oleh sel sebagai hasil dari hipoperfusi. Hipoperfusi

Halaman 4

4 SAGE Open Medicine

Tabel 2. Skor penilaian kegagalan organ (SOFA) berurutan (terkait sepsis). 8,9

Sistem Skor

0 1 2 3 4

Pernafasan
PaO 2 / FIO 2 , mmHg ⩾400 (53,3) <400 (53.3) <300 (40) <200 (26,7) dengan <100 (13,3) dengan
(kPa) bantuan pernapasan bantuan pernapasan
Pembekuan
Trombosit, × 10 3 μL −1 ⩾150 <150 <100 <50 <20
Hati
Bilirubin, mg dL -1 <1.2 (20) 1.2–1.9 (20–32) 2.0–5.9 (33–101) 6.0–11.9 (102–204) > 12.0 (204)
(µmol L −1 )
Kardiovaskular MAP ⩾ 70 mmHg MAP <70 mmHg Dopamin <5 atau Dopamin 5.1–15 Dopamin> 15 atau
dobutamine (apa saja atau epinefrin ⩽ 0,1 epinefrin> 0,1
dosis) a atau norepinefrin ⩽ 0,1 a atau norepinefrin> 0,1 a
Sistem Saraf Pusat (CNS)
Glasgow Coma Scale 15 13–14 10–12 6–9 <6
skor b
Ginjal
Kreatinin, mg dL −1 <1.2 (110) 1.2–1.9 (110– 2.0–3.4 (171– 3.5-4.9 (300-440) > 5.0 (440)
(µmol L −1 ) 170) 299)
Output urin, mL <500 <200

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 3/11
22/1/2020 Sepsis: Evolusi dalam definisi, patofisiologi, dan manajemen
per hari
FIO 2 : fraksi oksigen terinspirasikan; PETA: tekanan arteri rata-rata; PaO 2 : tekanan oksigen parsial.
a Dosis katekolamin diberikan sebagai µg kg −1 mnt- 1 selama setidaknya 1 jam.
b Skor Glasgow Coma Scale berkisar dari 3 hingga 15; skor yang lebih tinggi menunjukkan fungsi neurologis yang lebih baik.
terjadi karena disfungsi kardiovaskular yang terlihat pada
sepsis. 19 Insiden kardiomiopati septik bervariasi dari
18% hingga 60% dalam berbagai penelitian. Itu dianggap terkait dengan
sitokin yang beredar, seperti TNFα dan IL-1β di antara yang lain
yang dapat menyebabkan depresi miosit dan jantung
gangguan dengan fungsi mitokondria mereka. Yang paling
Fitur penting dari kardiomiopati septik adalah akut
dalam onset dan reversibel. Kedua, ejec ventrikel kiri bawah
fraksi tion disertai oleh ventriku- kiri normal atau rendah
lar mengisi tekanan (tidak seperti syok kardiogenik) dengan
peningkatan kepatuhan ventrikel kiri. 20 studi berganda
telah menunjukkan disfungsi sistolik dan diastolik
volume stroke berkurang dan peningkatan end-diastolik dan
volume end-sistolik pada sepsis. 21,22 Efek pasti pada mor-
Namun, tality sebagai akibat dari depresi miokardial belum
belum didirikan. Selain itu, karena arteri dan
pelebaran vena (diinduksi oleh mediator inflamasi) dan
akibatnya berkurangnya aliran balik vena, suatu keadaan hipotensi
dan syok distributif dihasilkan oleh sepsis. Ada dila
ketiga komponen mikrovaskulatur — arteri-
oles, venula, dan kapiler. Ini diperburuk oleh
kebocoran cairan intravaskular ke dalam ruang interstitial sebagai a
hasil hilangnya fungsi penghalang endotel yang disebabkan oleh alter-
asi pada cadherin endotel dan persimpangan yang rapat. Semua
perubahan di atas dalam hemodinamik tubuh bersamaan
dengan trombosis mikrovaskular (dijelaskan sebelumnya) dapat terjadi
pada hipoperfusi jaringan dan organ. Akibatnya, di sana
meningkat glikolisis anaerob dalam sel yang menghasilkan
pengurangan asam laktat. Selain itu, oksigen reaktif
Halaman 5
Gyawali et al.
kerusakan menimbulkan spektrum klinis ensefalopati septik
Mu yang bervariasi dari kebingungan ringan ke delirium dan koma.
Sepsis diketahui menghasilkan keadaan katabolik. Ada yang cepat
dan kerusakan otot yang signifikan untuk menghasilkan asam amino
untuk glukoneogenesis yang akan memicu sel-sel kekebalan. Dalam tambahan-
Oleh karena itu, peningkatan resistensi insulin dapat menyebabkan keadaanBundel adalah kelompok perawatan yang dibangun di sekitar
hiperglikemia.
Manajemen sepsis
Sebelum 2001, tidak ada pedoman berbasis bukti untuk
manajemen awal sepsis berat dan syok septik. 23
Sebelumnya, dokter menargetkan nilai suprafisiologis
indeks jantung dan pengiriman oksigen pada pasien yang sakit kritis
dengan sepsis. 24-26 Namun, Gattinoni et al. 25 menyimpulkan itu
pengobatan yang berorientasi pada tujuan semacam itu tidak mengurangi morbiditas
kematian di antara pasien yang sakit kritis. Beberapa penelitian lain
juga menyarankan agar langkah agresif mencapai lebih tinggi
nilai hemodinamik untuk indeks jantung dan pengiriman oksigen
tidak meningkatkan hasil pasien. 27,28
Beal dan Cerra 29 mengakui bahwa transisi sepsis ke
disfungsi organ multipel dapat dicegah dengan cepat
dan resusitasi syok yang tepat. Gagasan yang parah
inflammatory response syndrome (SIRS), sepsis, dan berat
sepsis adalah bagian dari proses yang berkelanjutan dan bahwa SIRS dapat
terbatas jika ditindaklanjuti pada awal membentuk dasar tujuan awal-
terapi terarah. Rivers et al., 30 menggambarkan kritis “emas
jam sepsis ketika ada transisi tiba-tiba ke serius
penyakit dan inisiasi terapi diarahkan pada tujuan awal (EGDT).
Prinsip dasar EGDT adalah identifikasi
pasien berisiko tinggi, kultur yang sesuai, kontrol sumber, dan
administrasi awal antibiotik yang sesuai, yang
kemudian diikuti oleh optimasi hemodinamik awal oksi-
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
spesies (ROS) yang dihasilkan oleh penyebab respons inflamasi
disfungsi mitokondria dan penurunan kadar ATP. Ini
mekanisme menyebabkan kerusakan pada tingkat sel. Lebih luas
perubahan yang dijelaskan di bawah ini terjadi pada jaringan dan
organ secara kolektif dan kumulatif berkontribusi banyak
morbiditas dan mortalitas sepsis.
Ada perubahan signifikan pada endotelium
gangguan fungsi penghalang, vasodilatasi, peningkatan cairan
adhesi kocyte, dan penciptaan negara prokoagulan. Ini
hasil akumulasi cairan edema di ruang interstitial,
rongga tubuh, dan jaringan subkutan. Di paru-paru, ada
gangguan penghalang alveolar-endotel dengan akumulasi
cairan kaya protein di ruang paru interstitial dan
alveoli. Ini dapat menyebabkan ketidakcocokan ventilasi-perfusi,
hipoksia, dan penurunan kepatuhan paru menghasilkan resesi akut
sindroma kesusahan (ARDS) dalam kasus-kasus ekstrem. Dalam
ginjal, kombinasi dari penurunan perfusi ginjal, tubu akut
lar nekrosis, dan cacat yang lebih halus pada mikrovaskulatur
dan tubulus bersama-sama menghasilkan berbagai tingkat ginjal akut
cedera. Di saluran pencernaan, permeabilitas meningkat
dari lapisan mukosa menghasilkan translokasi bakteri
melintasi sumur usus dan pencernaan usus secara otomatis oleh lumi-
Enzim nal. Di hati, ada penekanan bilirubin
pembersihan menghasilkan kolestasis. Mentation yang diubah adalah com-
monly dicatat dalam sepsis dan merupakan indikasi disfungsi SSP.
Perubahan endotel yang dijelaskan di atas merusak
sawar darah-otak, menyebabkan masuknya racun, radang
sel, dan sitokin. Perubahan edema serebral yang terjadi kemudian,
gangguan neurotransmitter, stres oksidatif, dan materi putih
5
manajemen sepsis telah berkembang, dan telah ada
keseluruhan penurunan mortalitas akibat sepsis berat. 40
Bundel perawatan
bukti terbaik, dan mereka telah diketahui menghasilkan manfaat yang lebih besar
efit ketika diterapkan bersama daripada sebagai terapi individu
pai. 41 Panduan Penggabungan Sepsis pada 2008
menggabungkan resusitasi bundel sepsis yang harus dicapai dalam 6
h dan bundel manajemen sepsis yang akan dicapai dalam 24 jam. Di
2012, bundel resusitasi 6 jam dimodifikasi menjadi dua
bundel: "bundel sepsis berat 3 jam resusitasi" dan
“Bundle syok septik 6 jam,” yang berisi semua perangkat
tujuan peutic yang harus diselesaikan, masing-masing, dalam 3 dan 6 jam
presentasi ataudengan syok septik. 42 Tahun 2018, tanggal 3 dan 6-jam
bundel telah digabungkan menjadi satu bundel 1-jam. 43
Bundel resusitasi 3 jam Bundel kejut septik 6-jam
saya. Ukur serum laktat awal saya. Gunakan vasopresor
ii. Dapatkan kultur darah sebelum (untuk hipotensi
antibiotik tidak responsif terhadap cairan awal
aku aku aku. Mengelola spektrum luas resusitasi) untuk mempertahankan
antibiotik PETA lebih dari atau sama
iv. Berikan 30 mL kg −1 hingga 65 mmHg
kristaloid untuk hipotensi atau ii. Jika gigih
laktat lebih dari atau sama dengan meskipun hipotensi
4 mmol L −1 resusitasi cairan (septik
syok) atau laktat ⩾ 4
mmol L −1 , ukur CVP
dan ScvO 2
Meskipun pelaksanaan Kampanye Sepsis yang Bertahan
4/11
22/1/2020 Sepsis: Evolusi dalam definisi, patofisiologi, dan manajemen
pengiriman gen dan
tujuan resusitasi awalmengurangi konsumsi
untuk hipoperfu- oksigen.
diinduksi 26 The
sepsis rekomendasi pedoman,
bundel perawatan dalamtelah ada adopsi
pengelolaan terbatas
sepsis karena
termasuk tekanan vena sentral (CVP) 8-12 mmHg, Kekhawatiran tentang validitas eksternal hasil, kompleksitas
berarti tekanan arteri rata-rata (MAP) 65 mmHg, keluaran urin manajemen, dan potensi risiko garis pusat
0,5 mL kg −1 jam −1 , dan saturasi oksigen vena cava superior diperlukan penempatan untuk pengukuran CVP dan ScvO 2
(ScvO 2 ) atau saturasi vena campuran 70% atau 65%, masing-masing pemantauan. 37,44 Pada 2014–2015, tiga besar, multicenter, rand-
secara aktif. 30,31 Rivers et al. menyimpulkan bahwa EGDT melembagakan uji
selama
coba terkontrol yang dilakukan dilakukan di Amerika Serikat
Dalam enam jam pertama, menghasilkan pengurangan absolut 15,9% (Protokol Perawatan untuk Syok Septik Dini (ProCESS)),
dalam tingkat kematian 28 hari ketika resusitasi menargetkan ini Inggris (Manajemen Protocolised dalam Sepsis (ProMISe)
tujuan fisiologis pada pasien dengan sepsis berat atau septik percobaan), dan Australia (Resusitasi Australasia dalam Sepsis
guncangan presentasi ke gawat darurat. 30-32 Uji coba evaluasi (BANGKIT)). Studi-studi ini menunjukkan bahwa suatu
Panduan Kampanye Sepsis yang tersisa dari tahun 2004, karenanya protokol tujuan-diarahkan awal seperti yang dijelaskan oleh Rivers et al. melakukan
memasukkan EGDT ke dalam resusitasi sepsis 6 jam pertama tidak meningkatkan kelangsungan hidup. 37,39,44,45 Beberapa tinjauan sistematis dan
bundel. 33–35 Beberapa penelitian yang dilakukan sesudahnya melaporkan hal
meta-analisis
serupa yang dilakukan setelahnya juga menunjukkan bahwa EGDT
penurunan mortalitas 28 hari dengan EGDT atau resusitasi sepsis tidak mengurangi angka kematian secara keseluruhan. 31,37 Yang paling masuk akal
bundel tion. 36,37 simpatisan lain tetap skeptis terhadap Penjelasan untuk ini adalah evolusi yang luar biasa dari yang biasa
desain penelitian dan tujuan pengobatan di EGDT. 38 An integral standar perawatan.
elemen EGDT versus perawatan standar adalah pusat
kateterisasi vena untuk memantau CVP dan ScvO 2 itu
Resusitasi awal
memandu penggunaan cairan intravena, vasopresor, dikemas merah
transfusi sel, dan dobutamin untuk mencapai fisiologis yang ditetapkan Sepsis dan syok septik adalah keadaan darurat medis. 39 Sepsis-
target logis. 30,39 Hampir dua dekade setelah pengadilan Rivers, hipoperfusi jaringan yang diinduksi didefinisikan sebagai organ akut

Halaman 6

6 SAGE Open Medicine

disfungsi dan / atau hipotensi persisten meskipun awal Vasopresor

resusitasi cairan atau laktat darah ⩾ 4 mmol L −1 . 35,46
Beberapa faktor dalam sepsis, seperti penurunan volume, rendahnya kadar
Oleh karena itu, resusitasi cairan agresif awal membentuk
output diac, dan / atau vasodilatasi yang tidak tepat, berkontribusi
dasar untuk stabilisasi pasien dalam sepsis berat / septik
hipotensi sistemik dan hipoperfusi organ. Ini mengarah ke
syok. Seharusnya resusitasi cairan awal dengan kristaloid
disfungsi organ pada sepsis berat atau syok septik. 61 Sementara
mulai mencapai minimum 30 mL kg −1 cairan dalam
mengelola syok septik, sangat penting untuk memulihkan dan memelihara
3 jam pertama pada pasien dengan hipoperfu- jaringan yang diinduksi sepsis
perfusi jaringan yang memadai. Ini hanya dapat dicapai dengan
sion. 35,47,48 Meskipun kurangnya data terkontrol untuk mendukung volume ini
curah jantung yang memadai dan PETA yang sesuai. 61 PETA adalah
dan laju pengiriman cairan, beberapa studi intervensi
mendorong tekanan perfusi jaringan. 46 Autoregulasi organ
telah menggambarkan ini sebagai praktik biasa selama resusitasi awal
cenderung mempertahankan perfusi jaringan pada berbagai organ
tion, dan bukti yang diamati mendukung praktik ini. 46,49
tekanan perfusi. Di bawah ambang batas autoregulasi ini, organ
Setelah resusitasi cairan awal, manajemen cairan selanjutnya
perfusi secara linear tergantung pada tekanan perfusi. 62
harus dipandu oleh penilaian klinis berdasarkan reeval-
Ketika resusitasi cairan awal gagal meningkatkan hipo-
status hemodinamik (denyut jantung, tekanan darah,
Ketegangan, vasopresor digunakan. 63 vaksin yang paling umum digunakan
saturasi oksigen arteri, laju pernapasan, suhu, urin
pressors pada syok septik adalah norepinefrin, epinefrin,
output, dan lainnya jika tersedia). Penggunaan CVP untuk memantau
dopamin, fenilefrin, dan vasopresin. Terjadinya Sepsis
resusitasi cairan tidak lagi direkomendasikan. 46,50
dalam percobaan Pasien dengan Penyakit akut II (SOAP II) membandingkan norepinefrin
rine terhadap dopamin pada syok septik. Studi mengamati itu
Larutan kristaloid versus larutan koloid dalam meskipun tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat kematian di
resusitasi 28 hari, ada lebih banyak hasil aritmia yang merugikan terkait
Pada sepsis, karena pelepasan beberapa media vasodilator makan dengan dopamin. 64 De Backer et al. 65 dalam meta-analisis mereka
tor, vasodilatasi perifer dan peningkatan kinerja membran menemukan bahwa penggunaan dopamin dikaitkan dengan peningkatan kematian
meability diamati. Akibatnya, ada intravaskular dibandingkan dengan penggunaan norepinefrin. Dalam meta-analisis lain
oleh Avni et al., 66 norepinefrin memiliki hemodinamik yang lebih baik.
defisit cairan. Studi telah menunjukkan tidak ada manfaat yang jelas dari resusci
tasi dengan larutan koloid lebih dari itu dengan larutan kristaloid profil namic (keluaran urin lebih baik, kadar laktat menurun, dan
tions. 31 Resusitasi kardiopulmoner dengan hidroksietil peningkatan CVP) dibandingkan vasopresor lainnya. Sepsis yang bertahan
pati (HES) menunjukkan peningkatan risiko ginjal akut Pedoman kampanye merekomendasikan norepinefrin sebagai vaksin
cedera dan kebutuhan untuk terapi penggantian ginjal pada pasien pressor pilihan untuk pasien dengan syok septik. 46
dengan sepsis berat dan syok septik. 51–53,54 Satu multicenter MAP yang ideal saat mengelola syok septik tidak diketahui.
Studi menemukan peningkatan angka kematian pada pasien septik dengan Pedoman Kampanye Sepsis yang Bertahan merekomendasikan suatu
6% resusitasi cairan HES dibandingkan dengan asetat Ringer. 51 target awal MAP 65 mmHg pada pasien dengan septik
Dengan demikian, bukti kerusakan yang diamati dengan HES didukung syok yang membutuhkan vasopresor. 46 Dasar ilmiah untuk ini
rekomendasi terhadap penggunaan solusi ini secara parah rekomendasi berasal dari dua uji coba yang berbeda. Sejauh
sepsis dan syok septik. 35 Gelatin juga ditemukan et al. 67 di multicenter mereka, uji coba secara acak menyimpulkan bahwa
berhubungan dengan peningkatan mortalitas dalam satu penelitian. 55 tidak ada perbedaan dalam semua penyebab kematian pada 28 hari atau
Hanya albumin yang ditemukan aman dan seefektif 90 hari ketika menargetkan MAP yang lebih tinggi (80–85 mmHg) atau a
saline isotonik. 56,57 Namun, Saline versus Albumin PETA lebih rendah (65-70 mmHg). Lamontagne et al. 63 di mereka
Evaluasi Cairan (AMAN), Koloid Versus Kristaloid untuk Uji coba Titration Vasopressor Optimal (OVATION) ditemukan
Resusitasi Orang Kritis (KRISTAL), dan bahwa MAP yang lebih rendah (60-65 mmHg) dikaitkan dengan penurunan
Uji coba Albumin Hasil Sepsis Italia (ALBIOS) tidak mortalitas pada pasien berusia 75 tahun ke atas. Jadi ini
membentuk
menunjukkan manfaat yang jelas dengan penggunaan albumin. 56,58,59 Oleh karena itu, dasar yang kuat untuk mendukung MAP yang lebih rendah selama
mempertimbangkan peningkatan biaya albumin dan masalah keamanan manajemen awal.
dengan penggunaan koloid lain, Surviving Sepsis Campaign
pedoman akhirnya merekomendasikan kristaloid sebagai awal
Izin menyusui
pilihan untuk resusitasi cairan untuk pasien dengan sepsis. 35,48

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 5/11
22/1/2020 Sepsis: Evolusi dalam definisi, patofisiologi, dan manajemen
Ada juga rekomendasi tingkat rendah untuk intravena Pada sepsis, hutang oksigen terjadi karena ketidakcocokan
albumin dalam resusitasi cairan untuk sepsis berat dan septik antara permintaan oksigen dan pengiriman dengan jaringan global
syok ketika pasien membutuhkan sejumlah besar menuntut hipoksia. Meskipun pedoman awal untuk target-diarahkan volume
kristaloid. 35 umu resusitasi dan pemantauan hemodinamik, optimal
Sebuah meta-analisis pada pasien septik menyarankan bahwa resusci titik akhir untuk resusitasi tetap tidak pasti. Secara umum
tasi dengan kristaloid seimbang dapat dikaitkan dengan a menerima bahwa penggunaan set hemodinamik terstruktur
angka kematian lebih rendah dibandingkan dengan salin normal. 55 Namun,titik-titik seperti denyut nadi, tekanan darah, tekanan arteri rerata
ada bukti terbatas untuk pilihan kristaloid pada sepsis yakin, atau keluaran urin secara signifikan meningkatkan kematian di rumah sakit
dan syok septik. 55,60 ity 68 Namun, langkah-langkah untuk menentukan pengiriman oksigen jaringan

Halaman 7

Gyawali et al. 7

tetap kontroversial. Satura oksigen vena sentral Ada bukti kuat yang mendukung hemoglobin yang lebih rendah
tion (ScvO 2 ) atau saturasi oksigen vena campuran telah ambang batas untuk transfusi darah pada syok septik. 79 Jadi, sudah
digunakan untuk menilai keseimbangan pengiriman dan konsentrasi oksigen direkomendasikan
jaringan bahwa transfusi sel darah merah harus terjadi
sangkaan. 35 Tetapi kebutuhan akan peralatan khusus, pelatihan, dan hanya ketika konsentrasi hemoglobin <7 g dL- 1 pada orang dewasa
sumber daya yang dibutuhkan untuk memantau ScvO 2 telah mengarah untuk tanpa
mencari
adanya iskemia miokard, hipoksemia berat, atau
penanda alternatif untuk menentukan kecukupan resusitasi perdarahan akut. 46
itu kurang invasif. 69
Serum laktat telah ditetapkan sebagai alat prognostik di
Penatalaksanaan infeksi
pasien dengan syok septik. 70 Sekarang digunakan sebagai tujuan yang lebih
penanda pengganti untuk perfusi jaringan daripada fisik Komponen penting dari manajemen awal sepsis
pemeriksaan atau keluaran urin. 46 Peningkatan serum laktat adalah dimulainya terapi antibiotik yang tepat
konsentrasi di atas kira-kira 1 mmol L- 1 adalah independen kontrol apy dan sumber. Memilih rejimen yang tepat adalah
terkait dengan kegagalan organ dan kematian. 70–73 Dalam sepsis, seringkali menantang dan dipengaruhi oleh sejumlah faktor
serum laktat lebih dari 4 mmol L- 1 menunjukkan gangguan parah termasuk, tetapi tidak terbatas pada, infeksi sebelumnya dan
meringankan dengan risiko tinggi kematian. 35,74 antibiotik yang diterima, pola lokal aktivitas patogen dan
Izin laktat didefinisikan sebagai tingkat penurunan lac- kerentanan antibiotik, komorbiditas klinis utama, dan
konsentrasi, dan ini telah direkomendasikan sebagai sindrom klinis yang mendasarinya. Patogen paling umum
titik akhir dalam terapi diarahkan pada tujuan awal pada sakit kritis terkait dengan kematian terkait sepsis adalah gram positif
pasien sepsis. 71,72 Penurunan angka kematian yang signifikan cocci, diikuti oleh basil gram negatif. 80 anti- yang tepat
telah terlihat pada resusitasi yang dipandu laktat daripada tanpa terapi biotik didefinisikan sebagai penggunaan setidaknya satu antibiotik
pemantauan laktat. 46 Dengan demikian, strategi pembersihan laktat dini dengan aktivitas in vitro melawan bakteri penyebab. Kumar
setidaknya 10% sekarang lebih disukai daripada normalisasi ScvO 2 et al. menunjukkan hubungan yang jelas antara penundaan
strategi (LACTATES TRIAL). 68 inisiasi antibiotik yang efektif setelah timbulnya hipotensi
Namun, belakangan ini, ide berbasis resusitasi dan kematian di rumah sakit. Setiap jam keterlambatan dikaitkan
pada izin laktat telah ditantang. Marik et al., Dalam dengan penurunan kelangsungan hidup rata-rata sekitar 7%.
ulasan kritis mereka tentang izin laktat, telah menyarankan itu Pemberian antibiotik dalam satu jam pertama setelah
pengobatan titrasi sesuai dengan tingkat laktat darah mungkin ognisi sepsis atau syok septik menghasilkan tingkat ketahanan hidup
berlawanan dengan intuisi. Ketinggian laktat darah mencerminkan hingga 80%. 81 Sebuah studi kohort retrospektif dari 760 pasien
tingkat keparahan penyakit dan tingkat aktivasi respon stres dirawat dengan sepsis berat dan syok septik yang berhubungan dengan
dari sekedar metabolisme anaerob. Dengan demikian, jatuh dalam konsentrasi
bakteremia
laktat gram negatif menunjukkan secara statistik
trasi setelah perawatan kemungkinan karena perbaikan pada tingkat kematian rumah sakit yang lebih tinggi di antara mereka yang tidak tepat
respon stres daripada koreksi hutang oksigen. 71 makan terapi antibiotik awal. 82 Selain itu, pasien dirawat
dengan rejimen antibiotik kombinasi empiris aktif
terhadap bakteri gram negatif menghasilkan peningkatan tingkat
Transfusi darah pada sepsis berat
terapi antibiotik awal yang tepat bila dibandingkan dengan
Pada sepsis, disfungsi organ disebabkan oleh kurangnya jaringan. selain itu Penelitian ini menunjukkan bahwa aminoglikosida mendukung
menuntut perfusi dan pengiriman oksigen. Tampaknya logis vided cakupan yang lebih luas daripada fluoroquinolones ketika
pasien seperti itu akan mendapat manfaat dari transfusi sel darah merah. dikombinasikan dengan β-laktam seperti piperacillin-tazobactam atau
Namun, ini telah menjadi bahan perdebatan besar sebagai manfaat. waktu istirahat. Tingkat kecurigaan yang moderat juga seharusnya
tidak efit dan bahaya ambang hemoglobin berbeda dipertahankan untuk kemungkinan fungemia (khususnya kandida)
jelas didirikan. 75,76 pada pasien sakit kritis dengan demam persisten meskipun empiris
Pasien dengan syok septik sering menerima transfusi darah terapi antibiotik. Masyarakat Penyakit Menular di Indonesia
sions. Persyaratan Transfusi dalam Septic Shock (TRISS) America (IDSA) merekomendasikan inisiasi antifunsi empiris
percobaan mendefinisikan ambang batas hemoglobin untuk transfusi darahterapi gal baik dengan echinocandin atau flukonazol
karena telah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas di kasus seperti itu. 83
kelompok pasien yang sakit kritis. 76,77 Percobaan ini menunjukkan bahwa Sebuah meta-analisis besar dari 64 studi klinis (n = 7586) oleh
Kematian 90 hari, kejadian iskemik, dan penggunaan dukungan hidup Paul et al. 84 tidak menemukan perbedaan dalam mortalitas rumah sakit atau
serupa antara kelompok ambang batas hemoglobin yang lebih tinggi perkembangan resistensi pada pasien yang diobati dengan monoterapi
(9 g dL -1 ) dan kelompok ambang batas hemoglobin yang lebih rendah (7 gapy dibandingkan dengan kombinasi antimikroba pada sepsis.
dL −1 ). Kelompok ambang batas bawah menerima secara signifikan lebih sedikit
Rekomendasi saat ini dari Sepsis yang Bertahan
unit transfusi darah. Dalam analisis subkelompok, the Kampanye adalah untuk membatasi terapi spektrum luas empiris
hasilnya serupa untuk penyakit kardiovaskular, usia yang lebih tua, atau 3-5 hari kecuali dalam kasus-kasus tertentu seperti pasien neutropenia
keparahan penyakit yang lebih besar. Beberapa penelitian lain, seperti dan pada patogen yang resisten multi-obat yang diketahui, seperti
Uji coba ProCESS dan Persyaratan Transfusi dalam Perawatan Kritis Acinetobacter dan Pseudomonas , dimana durasinya lebih lama
(TRICC), telah menunjukkan hasil yang sama dengan studi TRISS. 78 terapi antibiotik kombinasi empiris mungkin diperlukan. 82

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 6/11
22/1/2020 Sepsis: Evolusi dalam definisi, patofisiologi, dan manajemen

Halaman 8

8 SAGE Open Medicine

Pada akhirnya, pilihan antibiotik empiris adalah dengan algoritma antibiotik berbasis prokalsitonin menunjukkan tidak
keputusan spesifik dengan masukan dari susceptibil antibiotik lokal efek yang dapat dilihat pada mortalitas tetapi pengurangan yang signifikan pada
pola dan rekomendasi dari rebusan antibiotik durasi antimikroba. 94 Dengan demikian, masih belum ada persetujuan.
komite penugasan. sus tentang penggunaan protokol perawatan yang digerakkan oleh prokalsitonin.
Juga merupakan bagian integral dari keberhasilan manajemen sepsis Kurangnya manfaat pada mortalitas, lama rawat inap dan
kontrol sumber. Ini mengacu pada segala tindakan fisik atau bedah ICU tinggal, dan tingkat kolitis C. difficile semakin membatasi penggunaan
yang dapat digunakan untuk mengendalikan fokus infeksi atau mengubah strategi tersebut dalam pengaturan perawatan kritis.
faktor penentu yang mempromosikan penyebaran atau kegigihan infeksi
tion. 85 Ini dapat mencakup apa saja dari drainase
Penanda hasil yang merugikan
koleksi cairan yang terinfeksi dan penghapusan berpotensi
perangkat yang terinfeksi (misalnya kateter vena sentral) ke resec- Sebagai bagian dari Evaluasi C Protein Seluruh Dunia di Parah
tion dan anastomosis usus berlubang. Dengan beberapa Percobaan sepsis (PROWESS) diselesaikan pada tahun 2004, sebuah analisis dilakukan
pengecualian (nekrosis pankreas yang terinfeksi), pedoman saat ini dilakukan dari 19 biomarker yang berhubungan dengan sistemik
merekomendasikan institusi yang cepat untuk tindakan pengendalian sumber respon inang pada sepsis dan hubungannya dengan keparahan penyakit
berikut resusitasi awal dalam semua kasus di mana ada a dan hasil. 95 Itu memang menunjukkan korelasi yang signifikan
fokus infeksi yang pasti yang dapat menerima pengukuran tersebut antara penanda umum koagulopati dan peradangan
ures. 86 Ini sangat penting dalam pengaturan nekrotikans seperti inhibitor plasminogen aktivator-1 (PAI-1), D-dimer,
infeksi jaringan lunak (NSTI). Satu studi menunjukkan bahwa waktu protrombin (PT), waktu tromboplastin parsial teraktivasi
tingkat kematian meningkat 27% untuk setiap hari keterlambatan (APTT), penghambat fibrinolisis yang diaktifkan trombin (TAFI),
pengangkatan gical jaringan yang terinfeksi pada pasien NSTI yang datangdan protein C dan lainnya (IL-6, IL-8, IL-10) dengan tingkat keparahannya
dengan sepsis. 87 Metode kontrol sumber optimal dipilih sepsis yang diukur dengan Fisiologi Akut dan Kronis
berdasarkan analisis risiko / manfaat intervensi. Skor Evaluasi Kesehatan (APACHE) II. Level dasar dan
Kemajuan terbaru dalam teknik radiologis dan pengembangan perubahan tingkat penanda-penanda ini selama
intervensi intervensi perkutan telah menawarkan apa yang ada Kemudahan mengindikasikan bahwa kelangsungan hidup 28 hari dalam sepsis berat terkait
kadang-kadang bedah yang sama efektif dan kurang invasif Atasi dengan penurunan peradangan, cedera endotel, dan
alternatif untuk kontrol sumber. 88 Peningkatan dalam diagnostik generasi thrombin, serta pengisian antiko
modalitas juga memungkinkan untuk deteksi dini klinis. faktor agulan. Penelitian lain yang secara khusus mengamati
fokus fokus infeksi. tes fungsi roid sebagai prediktor potensial dari hasil yang buruk di
sepsis gagal menunjukkan efek prognostik dari
panel fungsi roid. 96 Mesters et al. 97 memeriksa level PAI di Indonesia
Peran prokalsitonin
sepsis terjadi pada pasien leukositopenik dan ditemukan PAI
Prokalsitonin telah menerima perhatian yang signifikan selama yang terakhir pengukuran aktivitas adalah penanda sensitif dari unfa-
dua dekade sebagai biomarker untuk sepsis. Ini adalah prekursor dari prognosis yang jelas. Konsentrasi BNP plasma telah ditemukan
citonin — hormon pengatur yang terlibat dalam homeo kalsium berfungsi sebagai biomarker yang andal untuk identifikasi
stasis. Biasanya tidak terdeteksi pada individu yang sehat. pasien yang mengalami depresi miokard yang diinduksi sepsis. 98
Meskipun peran fisiologis prokalsitonin belum Lebih khusus lagi, level BNP pada hari ke 5 bisa menjadi efektif
telah didirikan, telah disarankan bahwa itu diproduksi oleh penanda prognostik untuk mengidentifikasi pasien dengan risiko tinggi untuk suatu
hepatosit dan makrofag sebagai respons terhadap hasutan tertentu hasil buruk. Saat ini, tidak ada tes tunggal yang dapat dilakukan
faktor-faktor seperti infeksi, trauma, pembedahan, dan kanker. 89 Ini adalahdikatakan
pertama untuk memprediksi kematian dengan tingkat sensitivitas dan
dilaporkan terkait dengan keparahan infeksi anak kekhususan. Marker yang dijelaskan di atas masih belum siap
tion oleh Assicot et al. 90 Sejak itu, ada yang signifikan digunakan secara luas dalam berbagai pengaturan klinis.
minat dan penyelidikan berbagai aplikasi klinis
prokalsitonin, termasuk penggunaannya dalam diagnosis dan prognosis
Modalitas pengobatan yang lebih baru
pasien dengan infeksi parah. Bukti menunjukkan bahwa
tingkat prokalsitonin adalah biomarker praktis untuk diagnosis dini Seperti dibahas di atas, keparahan sepsis dan hasil
nosis sepsis tetapi harus digunakan bersamaan dengan lainnya datang dalam sepsis dan syok septik tergantung pada
bukti klinis. 91 Ada juga bukti yang menunjukkan bahwa ada sifat infeksi dan respon inflamasi yang diberikannya.
adalah hubungan antara kadar prokalsitonin pada sepsis dini vokal. Ini telah menyebabkan pengembangan agen yang ditargetkan
dan bertahan hidup. 92 Namun, ini belum diterjemahkan ke dalam definisi yang membatasi kaskade inflamasi dan koagulasi sementara
nite perbaikan dalam pengambilan keputusan terapeutik. menjaga manfaatnya. Yang paling terkenal dan luas
Pada 2010, uji coba PRORATA menunjukkan penurunan kelas agen imunomodulator yang digunakan adalah glukokorti-
durasi terapi antibiotik pada pasien sakit kritis yang dikelola coids, yang memiliki efek depresan umum pada
menurut pengobatan antibiotik dipandu tingkat prokalsitonin respons imun dan vaskular terhadap infeksi. Lebih baru, lebih banyak
algoritma, tanpa manfaat kematian yang signifikan. 93 A baru-baru ini modalitas yang ditargetkan ditujukan pada komponen spesifik ini
tinjauan sistematis muncul untuk mengkonfirmasi kesimpulan di atas jalur telah dikembangkan selama dua dekade terakhir.

Halaman 9

Gyawali et al. 9

Salah satu agen yang lebih menjanjikan adalah Terapi baru lain yang ditujukan untuk mengurangi efek
protein C rekombinan teraktivasi atau drotrecogin α. Protein respons adrenergik simpatis pada sepsis bersifat short-acting
C adalah protein endogen yang diproduksi sebagai bagian dari koagulasi. Terapi blokade β dengan esmolol. Sebuah meta-analisis lima
kasasi lasi dan bentuknya yang diaktifkan telah menunjukkan secara in vitro
uji coba terkontrol secara acak (RCT) tentang hal ini oleh Liu

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 7/11
22/1/2020 Sepsis: Evolusi dalam definisi, patofisiologi, dan manajemen
efek anti-inflamasi melalui penghambatan TNFα,
IL-1β, dan IL-6, serta membatasi neutrofil dan
adhesi monosit ke endotelium. 99 Selain itu, itu
mengurangi respons prokoagulan dan antifibrinolitik
dalam SIRS. Persidangan PROWESS tampaknya menunjukkan
peningkatan kelangsungan hidup (mortalitas 28 hari 24,7% vs 30,8%
dengan plasebo) ketika drotrecogin α diberikan
pasien dengan sepsis berat, tetapi ini kontroversial
diberikan perhatian pada desain studi dan efek samping (khususnya
berdarah). 100 Obat itu masih sementara
disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) (sebagai
Xigris) pada pasien dengan sepsis berat dan risiko tinggi
kematian. Namun, studi tindak lanjut pada obat tersebut, seperti
MENINGKATKAN, ALAMAT, dan terutama PROWESS-
Sidang SHOCK, benar-benar menunjukkan tidak ada kematian
bermanfaat pada pasien dengan sepsis berat, dan itu akhirnya
ditarik dari pasar pada tahun 2011. 101.102
Tumor necrosis factor-α (TNFα) juga telah menjadi
tujuan terapi yang ditargetkan mengingat fungsi integral dalam bio-
pensinyalan kimiawi dalam kaskade inflamasi. Seri
uji coba, baik nasional (NORASEPT dan NORASEPT II) dan
internasional (INTERSEPT) mengevaluasi kemanjuran a
antibodi monoklonal terhadap TNF pada sepsis dilakukan
pada 1990-an. 103.104 Namun, mereka gagal menunjukkan
peningkatan angka kematian. Pada 2012, AstraZeneca
memutuskan untuk menghentikan pengembangan lebih lanjut dari Cytofabtion,
clonal ovine anti-TNF antibody) setelah kegagalan obat
menunjukkan peningkatan pada titik akhir primer (bebas ventilator
Hari atau kematian ICU) dalam percobaan Tahap IIB (ClinicalTrials.
nomor pemerintah NCT01145560). Agen lain termasuk plat
biarkan activating factor (PAF) dan antagonis reseptor IL-1
juga gagal menunjukkan manfaat yang signifikan.
Kombinasi vitamin C, hidrokortison, dan thia
Tambang sebagai terapi tambahan pada sepsis telah menunjukkan harapan multicenter RCT buta mengevaluasi PMX-B hemoadsorp-
hasil dalam studi eksperimental dan klinis baru-baru ini.
Vitamin C diketahui memiliki sifat antioksidan, hydro-
kortison memiliki efek sinergis teoretis yang diketahui
vitamin C, dan tiamin mencegah kristalisasi vitamin C
pada dosis tinggi. Sebuah studi retrospektif yang diterbitkan di Chest in plasma filtration adsorption (CPFA) yang merupakan kombinasi
2017 105 menunjukkan penurunan mortalitas sepsis keseluruhan-
ity (8,5% berbanding 40,4% pada kelompok yang tidak diobati) pada septikefek yang menguntungkan pada kematian di rumah sakit atau titik akhir lainnya
pasien syok yang dirawat dengan vitamin C regi-
laki-laki. Itu juga dicatat untuk memfasilitasi penyapihan yang lebih cepat keterbatasan, tidak ada rekomendasi resmi saat ini
vasopresor dan mencegah perkembangan multiorgan
disfungsi, terutama cedera ginjal akut. Namun, pro
uji klinis acak, multisenter, dan acak masih dilakukan
diperlukan sebelum rekomendasi yang tepat tentang penggunaan
Protokol vitamin C dalam sepsis dapat dikeluarkan. Namun, diberikan
hasil yang menjanjikan dengan apa yang murah, relatif
obat-obatan yang aman dan tersedia, penyelidikan lebih lanjut
Tentu saja dijamin.
Halaman 10
10
pemulihan fungsi monosit dan resolusi sepsis di
delapan di antaranya, menunjukkan potensi kegunaan tipe II
terapi interferon (IFNγ) pada pasien septik tertentu.
Terapi granulocyte stimulating factor factor (G-CSF) adalah
diketahui menambah fungsi dan jumlah neutrofil dan
dengan demikian meningkatkan pertahanan kekebalan host. Namun,
banyak penelitian tidak menemukan manfaat keseluruhan dalam G-CSF
terapi pada pasien dengan pneumonia dan sepsis.
Kesimpulan
Sepsis tetap menjadi beban signifikan pada sistem kesehatan dunia-
lebar. Namun, kemajuan yang dibuat dalam memahami patogen
asal dan upaya ekstensif dalam membingkai pedoman untuk itu
manajemen yang efektif dalam 20 tahun terakhir melebihi apa pun itu
telah dilakukan sebelumnya. Belum ada peluru ajaib untuk
manajemen sepsis. Namun, langkah-langkah seperti cepat
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
et al. 106 memang menunjukkan bahwa infus esmolol mampu menandakan
secara signifikan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup (Risiko relatif = 2,06, p = 0,006)
dan menurunkan denyut jantung dan troponin I.
Penggunaan imunoglobulin intravena poliklonal (IVIg)
telah dipelajari selama dua dekade terakhir dengan sejumlah
uji klinis yang bertujuan menilai kemanjuran mereka dalam sepsis dan
syok septik. Sebuah meta-analisis Cochrane baru-baru ini dari
als 107 tidak mampu menunjukkan moral yang jelas dan pasti.
tality manfaat dengan penggunaan imunoglobulin poliklonal di
uji coba yang dirancang dengan baik. Hanya uji coba yang ditunjuk dengan
risiko bias tampaknya menunjukkan manfaat kematian. Uji coba melibatkan
terapi imunoglobulin poliklonal yang ditingkatkan IgM lakukan
tampaknya menunjukkan beberapa penurunan angka kematian (angka kematian 28 hari
24,7% pada kelompok yang ditingkatkan IVIgM versus 37,5% pada plasebo
kelompok, risiko relatif (RR) sebesar 0,66, interval kepercayaan 95%
(CI): 0,51-0,85). Uji coba ini dibatasi oleh uji coba kecil
ukuran dan heterogenitas yang signifikan. Satu-satunya penelitian skala besar
uji coba yang melibatkan IVIg 108 tidak menunjukkan manfaat kematian
dengan penggunaannya. Berdasarkan hal di atas, Sepsis yang Bertahan
Pedoman kampanye 2016 merekomendasikan menentang penggunaan
imunoglobulin intravena pada sepsis.
Pemurnian darah melalui pengangkatan atau inaktivasi
endotoksin dan sitokin inflamasi juga telah inves-
tigated untuk menentukan apakah dapat digunakan sebagai pendukung tambahan
terapi pada sepsis. Metode yang paling banyak dipelajari adalah hemoadsorp-
(sebuah
di mana darah dilewatkan melalui membran adsorben
(paling umum polimiksin B) untuk menghilangkan endotoksin
ins. Tinjauan sistematis 109 memang menunjukkan teknik ini
peningkatan mortalitas pada sepsis dengan polymyxin B (PMX-B)
hemoadsorption (RR, 0,57; 95% CI, 0,45-0,72; p <0,001).
Namun, data kematian tampaknya sangat terbebani oleh
studi hemoadsorpsi polimiksin B dari Jepang. Lain
uji coba yang lebih kecil dan tidak buta tidak menunjukkan manfaat. Baru baru ini,
dalam sepsis yang disebut uji coba EUPHRATES saat ini sedang berlangsung
ing. Teknik pemurnian darah lainnya termasuk plasma
pertukaran di mana plasma dipisahkan dari seluruh darah,
dihapus, dan kemudian diganti dengan kristaloid dan ditambah
filtrasi dan hemadsorpsi plasma. CPFA tidak muncul
seperti disfungsi organ pada syok septik. 110 Karena hal di atas
untuk atau menentang teknik pemurnian darah oleh Yang Bertahan
Grup Kampanye Sepsis.
Imunostimulasi adalah area potensial lain untuk masa depan
pengembangan obat. Terapi imunostimulator adalah predi-
berdasarkan teori bahwa sepsis dan penyakit kritis menghasilkan
keadaan imunosupresi dan nosokomial yang dihasilkan
infeksi berkontribusi signifikan terhadap kematian secara keseluruhan. Di sebuah
studi kecil dari sembilan pasien, Docke et al. 111 berdemonstrasi
SAGE Open Medicine
3. Retribusi MM, Artigas A, Phillips GS, dkk. Hasil survei
melakukan kampanye sepsis di unit perawatan intensif di AS dan AS
Eropa: studi kohort prospektif. Lancet Infect Dis 2012;
12 (12): 919-924.
4. Funk DJ, Parrillo JE dan Kumar A. Sepsis dan syok septik: a
sejarah. Crit Care Clin 2009; 125 (1): 83-101.
5. Gül F, Arslantaş MK, Cinel I, et al. Mengubah definisi
sepsis. Turk J Anaesthesiol Reanim 2017; 45 (3): 129–138.
6. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, dkk. Definisi untuk sepsis dan
kegagalan organ dan pedoman untuk penggunaan terapi inovatif
dalam sepsis: konferensi konsensus ACCP / SCCM berkomitmen
tee. American College of Chest Physician / Society of Critical
Obat Perawatan. Dada 1992; 101 (6): 1644–1655.
7. Levy MM, MP Fink, Marshall JC, dkk. SCCM 2001 / ESICM /
Konferensi definisi sepsis internasional ACCP / ATS / SIS.
Crit Care Med 2003; 31: 1250–1256.
8. Penyanyi M, Deutschman CS, Seymour CW, dkk. Ketiga
definisi konsensus internasional untuk sepsis dan syok septik
8/11
22/1/2020 Sepsis: Evolusi dalam definisi, patofisiologi, dan manajemen
penggunaan antibiotik dan resusitasi hemodinamik, sesuai (Sepsis-3). JAMA 2016; 315 (8): 801–810.
9. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. Kelompok kerja
penggunaan ventilator, dan transfusi produk darah yang bijaksana masalah terkait sepsis masyarakat Eropa
telah memainkan peran penting dalam mengurangi morbiditas dan obat perawatan sive: SOFA (Kegagalan Organ terkait Sepsis
kematian. Penggunaan modalitas presisi yang lebih baru seperti immu- Penilaian) skor untuk menggambarkan disfungsi / kegagalan organ.
nomodulator, saat ini sedang dalam tahap awal pengembangan Perawatan Intensif Med 1996; 22 (7): 707-710.
ment, menawarkan bidang penyelidikan yang menjanjikan. Perkembangan 10.
dariRemick DG. Patofisiologi sepsis. Am J Pathol 2007;
skor seperti APACHE-II dan kegagalan organ berurutan 170 (5): 1435–1444.
11. van der Poll T dan Opal SM. Interaksi host-patogen di
penilaian (SOFA) telah menyediakan klinis yang sederhana namun bermanfaat
sepsis. Lancet Infect Dis 2008; 8 (1): 32–43.
alat dalam penilaian dan prognostikasi sepsis. Itu
12. Esmon CT. Interaksi antara peradangan dan koagulasi
definisi sepsis terus menjadi subyek yang diperebutkan
ulasi. Br J Haematol 2005; 131 (4): 417-430.
pedoman terbaru yang mengabaikan kriteria SIRS yang sebelumnya digunakan
13. Taylor FB Jr, Chang A, Ruf W, dkk. syok septik coli adalah pra-
dan mengusulkan definisi yang lebih kompleks berdasarkan multiorgan dibuang dengan memblokir faktor jaringan dengan antibodi monoklonal.
skor disfungsi dan SOFA. Diharapkan ini akan membaik Circ Shock 1991; 33 (3): 127–134.
keakuratan diagnosis sepsis untuk klinis, epidemiologis, 14. Eckle I, Seitz R, Egbring R, dkk. Degradasi protein C pada
dan tujuan pengkodean rumah sakit. Masih harus dilihat jika ada vitro oleh neutrofil elastase. Biol Chem Hoppe Seyler 1991;
akan lebih luas adopsi dan implementasi rekomendasi ini. 372 (11): 1007-1013.
perbaikan oleh fasilitas dan penyedia layanan kesehatan. 15. Biemond BJ, Levi M, Cate HT, dkk. Aktivator plasminogen
dan penghambat aktivator plasminogen I — terlepas selama percobaan
Deklarasi kepentingan yang bertentangan endotoksemia mental pada simpanse: efek intervensi
dalam kaskade sitokin dan koagulasi. Clin Sci 1995; 88 (5):
Penulis menyatakan tidak ada potensi konflik kepentingan dengan hormat
587–559.
untuk penelitian, kepengarangan, dan / atau publikasi artikel ini.
16. Hotchkiss RS, Tinsley KW, Swanson PE, dkk. Sepsis diinduksi
apoptosis menyebabkan penipisan B dan
Pendanaan Limfosit T CD4 + pada manusia. J Immunol 2001; 166 (11):
Penulis tidak menerima dukungan keuangan untuk penelitian, penulis- 6952–6963.
kapal, dan / atau publikasi artikel ini. 17. Heagy W, Hansen C, Nieman K, et al. Gangguan ex vivo
lipopolisakarida yang menstimulasi nekrosis tumor seluruh darah
ORCID iD faktor produksi dapat mengidentifikasi unit perawatan intensif "septik"
pasien. Shock 2000; 14 (3): 271–276.
Amit S Dhamoon https : //orcid.org/0000-0002-2775-8925
18. Heagy W, Nieman K, Hansen C, dkk. Tingkat keseluruhan yang lebih rendah
pelepasan sitokin yang terstimulasi oleh LPS berhubungan dengan
Referensi hasil klinis yang lebih buruk pada pasien ICU bedah. Infeksi Surg
1. Kaukonen K, Bailey M, Suzuki S, dkk. Kematian terkait dengan 2003; 4 (2): 171–180.
sepsis berat dan syok septik di antara pasien sakit kritis di Indonesia 19. Jones AE dan Puskarich MA. Sepsis yang diinduksi jaringan
Australia dan Selandia Baru, 2000-2012. JAMA 2014; 311 (13): fusi. Crit Care Nurs Clin North Am 2011; 23 (1): 115-125.
1308–1316. 20. Vieillard-Baron A. Kardiomiopati septik. Ann Intensive
2. Torio CM dan Andrews RM. Biaya rawat inap nasional: Peduli 2011; 1 (1): 6.
kondisi paling mahal menurut pembayar, 2011 . Statistik Singkat 21. Poelaert J, Declerck C, Vogelaers D, et al. Ventrikel kiri
# 160 Agustus, 2013. Rockville, MD: Badan Kesehatan fungsi sistolik dan diastolik pada syok septik. Perawatan intensif
Penelitian dan Kualitas. Med 1997; 23 (5): 553–560.

Halaman 11

Gyawali et al. 11

22. Jardin F, Fourme T, Halaman B, dkk. Cacat preload yang persisten
pada sepsis berat walaupun terjadi pemuatan cairan: echocar longitudinal
studi diografi pada pasien dengan syok septik. Dada 1999;
116 (5): 1354–1359.
23. Nguyen HB, Jaehne AK, Jayaprakash N, dkk. Tujuan awal-
terapi terarah pada sepsis berat dan syok septik: wawasan dan
perbandingan dengan ProCESS, ProMISe, dan ARISE. Perawatan Kritis
2016; 20 (1): 160.
24. Pembuat sepatu WC, Montgomery ES, Kaplan E, dkk. Fisiologis
pola dalam pasien syok yang bertahan dan tidak bertahan: penggunaan
variabel kardiorespirasi berurutan dalam menentukan kriteria untuk
tujuan terapeutik dan peringatan dini kematian. Arch Surg 1973;
106 (5): 630–636.
25. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, dkk. Percobaan yang berorientasi pada tujuan
terapi hemodinamik pada pasien sakit kritis. N Engl J Med
1995; 333 (16): 1025-1032.
26. Pembuat sepatu WC, Appel PL, Kram HB, dkk. Uji coba prospektif
nilai supranormal dari penyintas sebagai tujuan terapeutik di
pasien bedah berisiko tinggi. Dada 1988; 94 (6): 1176-1186.
27. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, dkk. Ketinggian sistemik
pengiriman oksigen dalam pengobatan pasien yang sakit kritis. N
Engl J Med 1994; 330 (24): 1717-1722.
28. Yu M, Retribusi MM, Smith P, et al. Pengaruh memaksimalkan oksigen
pengiriman gen pada tingkat morbiditas dan mortalitas pada penyakit kritis
pasien: studi prospektif, acak, terkontrol. Crit
Care Med 1993; 21 (6): 830–838.
29. Beal AL dan Cerra FB. Sindrom kegagalan organ multipel dalam
1990-an: respons inflamasi sistemik dan disfungsi organ
tion. JAMA 1994; 271 (3): 226-233.
30. Sungai E, Nguyen B, Havstad S, dkk. Terapi awal yang diarahkan pada tujuan
apy dalam pengobatan sepsis berat dan syok septik. N Engl
J Med 2001; 345 (19): 1368–1377.
39. Investigator ProCESS; Yealy DM, Kellum JA, dkk. Sebuah berlari
uji coba dominasi perawatan berbasis protokol untuk syok septik dini. N
Engl J Med 2014; 370 (18): 1683–1693.
40. Stevenson EK, Rubenstein AR, Radin GT, dkk. Dua dekade
tren kematian di antara pasien dengan sepsis berat:
meta-analisis paratif. Crit Care Med 2014; 42 (3): 625–631.
41. Khan P dan Divatia JV. Bundel sepsis berat. India J Crit
Care Med 2010; 14 (1): 8-13.
42. Jozwiak M, Monnet X dan Teboul JL. Mengimplementasikan sepsis
bundel. Ann Translate Med 2016; 4 (17): 332.
43. Levy MM, Evans L dan Rhodes A. Sepsis yang masih hidup
bundel kampanye: pembaruan 2018. Perawatan Intensif Med 2018; 44:
925–928.
44. Humas Mouncey, Osborn TM, Power GS, dkk. Percobaan awal,
resusitasi terarah tujuan untuk syok septik. N Engl J Med
2015; 372 (14): 1301–1311.
45. BANGKITNYA Investigator; Grup Uji Klinis Anzics; Peake SL,
et al. Resusitasi yang diarahkan pada tujuan untuk pasien dengan septik dini
syok. N Engl J Med 2014; 371 (16): 1496–1506.
46. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Sepsis yang bertahan
kampanye: pedoman internasional untuk manajemen
sis dan syok septik: 2016. Med Perawatan Intensif 2017; 43 (3):
304–377.
47. Dellinger RP. Kampanye sepsis yang masih hidup: di mana saja kita
telah dan kemana kita pergi. Cleve Clin J Med 2015; 82 (4):
237–244.
48. Avila AA, Kinberg EC, Sherwin NK, dkk. Penggunaan cairan dalam
sepsis. Cureus 2016; 8 (3): e528.
49. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, dkk. Bertahan dari sepsis, cam-
paign: hubungan antara metrik kinerja dan hasil
dalam studi 7,5 tahun. Crit Care Med 2015; 43 (1): 3–12.
50. Cecconi M, De Backer D, Antonelli M, dkk. Konsensus tentang

https://translate.googleusercontent.com/translate_f 9/11
22/1/2020 Sepsis: Evolusi dalam definisi, patofisiologi, dan manajemen
31. Zhang L, Zhu G, Han L, dkk. Terapi awal yang diarahkan pada tujuan
pengelolaan sepsis berat atau syok septik pada orang dewasa:
meta-analisis uji coba terkontrol secara acak. BMC Med
2015; 13: 71.
32. Opal SM dan Cross AS. Uji klinis untuk sepsis berat: masa lalu
kegagalan, dan harapan masa depan. Infect Dis Clin North Am 1999;
13 (2): 285–297vii.
33. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, dkk. Sepsis yang bertahan
Pedoman kampanye untuk pengelolaan sepsis berat dan
syok septik. Crit Care Med 2004; 32 (3): 858–873.
34. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, dkk. Sepsis yang bertahan
Kampanye: pedoman internasional untuk manajemen parah
sepsis dan syok septik: 2008. Perawatan Intensif Med 2008;
34 (1): 17–60.
35. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Bertahan dari sepsis, cam-
kampanye: pedoman internasional untuk manajemen sepsis berat
dan syok septik: 2012. Crit Care Med 2013; 41 (2): 580–637.
36. Kelompok Kolaboratif Terapi Tujuan-Arahan Awal Zhejiang
Propinsi. Efek terapi diarahkan pada tujuan awal pada pengobatan
pasien kritis dengan sepsis berat / syok septik: a
studi multi-pusat, prospektif, acak, terkontrol [dalam
Cina]. Dagu Crit Care Med 2010; 6 (22): 331–334.
37. Park SK, Shin SR, Hur M, dkk. Pengaruh tujuan awal -
terapi terarah untuk pengobatan sepsis berat atau syok septik:
tinjauan sistemik dan meta-analisis. J Crit Care 2017; 38:
115-122.
38. Marik PE. Sepsis yang masih ada: surat online ke editor. Crit
Care Med 2013; 41 (10): 292–293.
Halaman 12
12
59. Caironi P, Tognoni G, Masson S, dkk. Penggantian albumin
pada pasien dengan sepsis berat atau syok septik. N Engl J Med
2014; 370 (15): 1412–1421.
60. Corrêa TD, Cavalcanti AB dan de Assunção MSC. Seimbang
kristaloid untuk resusitasi syok septik. Revista Brasileira
de Terapia Intensiva 2016; 28 (4): 463-471.
61. Bourgoin A, Leone M, Delmas A, et al. Meningkatkan rata-rata arte
tekanan rial pada pasien dengan syok septik: efek pada oksigen
variabel dan fungsi ginjal. Crit Care Med 2005; 33 (4): 780–
786.
62. Kirchheim HR, Ehmke H, Hackenthal E, et al. Autoregulasi
aliran darah ginjal, laju filtrasi glomerulus dan pelepasan renin
pada anjing yang sadar. Pflugers Arch 1987; 410 (4–5): 441–449.
63. Lamontagne F, Meade MO, Hebert PC, dkk. Lebih tinggi dibandingkan
target tekanan darah rendah untuk terapi vasopressor pada syok:
uji coba terkontrol multisenter pilot acak. Perawatan intensif
Med 2016; 42 (4): 542–550.
64. De Backer D, P Biston, Devriendt J, et al. Perbandingan dari
dopamin dan norepinefrin dalam pengobatan syok. N Eng
J Med 2010; 362 (9): 779-789.
65. DeBacker D, Aldecoa C, Njimi H, et al. Dopamin versus nor-
epinefrin dalam pengobatan syok septik: meta-analisis.
Crit Care Med 2012; 40 (3): 725-730.
66. Avni T, Lador A, Lev S, et al. Vasopresor untuk perawatan
syok septik: tinjauan sistematis dan meta-analisis. PLoS
Satu 2015; 10 (8): e0129305.
67. Asfar P, Meziani F, Hamel JF, dkk. Tinggi versus rendah darah-
target tekanan pada pasien dengan syok septik. N Engl J Med
2014; 370 (17): 1583–1593.
68. Arnold RC, Shapiro NI, Jones AE, dkk. Studi multicenter dari
pembersihan laktat dini sebagai penentu kelangsungan hidup pada pasien
dengan dugaan sepsis. Shock 2009; 32 (1): 35–39.
69. Jones AE. Izin laktat untuk menilai respons terhadap resusitasi
pada sepsis berat. Acad Emerg Med 2013; 20 (8): 844–847.
70. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, et al. Serum laktat sebagai
prediktor kematian pada pasien gawat darurat dengan
infeksi. Ann Emerg Med 2005; 45 (5): 524–528.
71. Marik PE dan Bellomo R. Laktat clearance sebagai target terapi
apy pada sepsis: paradigma yang cacat. OA Critical Care 2013; 1 (1): 3.
72. Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, dkk. Awal menyusui jelas-
Ance dikaitkan dengan peningkatan hasil pada sepsis berat dan
syok septik. Crit Care Med 2004; 32 (8): 1637–1642.
73. Mikkelsen ME, Miltiades AN, Gaieski DF, et al. Serum lac-
terkait dengan mortalitas pada sepsis berat yang independen.
kegagalan organ dan syok. Crit Care Med 2009; 37 (5):
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
syok sirkulasi dan pemantauan hemodinamik: satuan tugas
dari masyarakat Eropa obat perawatan intensif. Intensif
Care Med 2014; 40 (12): 1795–1815.
51. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, dkk. Pati hidroksietil
130 / 0,42 dibandingkan Ringer's acetate pada sepsis berat. N Engl J
Med 2012; 367: 124–134.
52. Perel P dan Roberts I. Koloid versus kristaloid untuk cairan
resusitasi pada pasien yang sakit kritis. Sistem Basis Data Cochrane
Rev 2013; 2: CD000567.
53. Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, dkk. Pati hidroksietil
atau salin untuk resusitasi cairan dalam perawatan intensif. N Engl J Med
2012; 367 (20): 1901–1911.
54. Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, dkk. Terapi insulin intensif
resusitasi apy dan pentastarch pada sepsis berat. N Engl J
Med 2008; 358: 125–139.
55. Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, et al. Resusitasi cairan
dalam sepsis: tinjauan sistematis dan meta-analisis jaringan. Ann
Intern Med 2014; 161 (5): 347–355.
56. Finfer S, Bellomo R, Boyce N, dkk. Perbandingan albumin
dan saline untuk resusitasi cairan di unit perawatan intensif. N
Engl J Med 2004; 350 (22): 2247–2256.
57. Delaney AP, Dan A, McCaffrey J, et al. Peran albumin sebagai
cairan resusitasi untuk pasien dengan sepsis: tinjauan sistematis
dan meta-analisis. Crit Care Med 2011; 39 (2): 386–391.
58. Annane D, Samiami, Jaber S, dkk. Efek resusitasi cairan
dengan koloid vs kristaloid pada mortalitas pada penyakit kritis
pasien dengan syok hipovolemik: KRISTAL
uji coba acak. JAMA 2013; 310 (17): 1809–1817.
SAGE Open Medicine
79. Spahn DR, Spahn GH dan Stein P. Basis bukti untuk restrik-
Pemicu transfusi pada pasien berisiko tinggi. Transfus Med
Hemother 2015; 42 (2): 110–114.
80. Leibovici L, Shraga I, Drucker M, dkk. Manfaat persetujuan
pengobatan antibiotik empiris priate pada pasien dengan
infeksi aliran. J Intern Med 1998; 244 (5): 379-386.
81. Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Durasi hipotensi-
sebelum memulai terapi antimikroba yang efektif adalah
penentu kritis kelangsungan hidup pada syok septik manusia. Crit
Care Med 2006; 34 (6): 1589–1596.
82. Micek ST, Welch EC, Khan J, dkk. Kombinasi empiris anti-
terapi biotik dikaitkan dengan peningkatan hasil terhadap
sepsis karena bakteri Gram-negatif: analisis retrospektif.
Agen Antimicrob Chemother 2010; 54 (5): 1742–1748.
83. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, dkk. Praktek klinis
pedoman untuk pengelolaan kandidiasis: pembaruan 2016 oleh
Masyarakat Penyakit Menular Amerika. Clin Infect Dis
2016; 62 (4): e1 – e50.
84. Paul M, Silbiger I, Grozinsky S, et al. Antibiotik beta laktam
monoterapi versus antibiotik beta laktam-aminoglikosida
terapi kombinasi untuk sepsis. Cochrane Database Syst Rev
2006; 1: CD003344.
85. Marshall JC dan Lowry SF. Evaluasi kecukupan
kontrol sumber dalam uji klinis pada sepsis. Dalam: Sibbald WJ dan
Vincent JL (eds) Uji klinis untuk pengobatan sepsis .
New York: Springer, 1995, hlm. 327–344.
86. Marshall JC, Maier RV, Jimenez M, dkk. Kontrol sumber
dalam pengelolaan sepsis berat dan syok septik: a
ulasan berbasis bukti. Crit Care Med 2004; 32 (Suppl. 11):
S513 – S526.
87. Bilton BD, Zibari GB, McMillan RW, dkk. Survei agresif
manajemen klinis fasciitis nekrotikans berfungsi menurun
mortalitas: studi retrospektif. Apakah Surg 1998; 64 (5): 397–
400, diskusi 400.
88. Bufalari A, Giustozzi G dan Moggi L. Integrasi pasca operasi
abses dominal: perawatan perkutan versus pembedahan.
Acta Chir Belg 1996; 96 (5): 197–200.
89. Braithwaite S. Procalcitonin: wawasan baru tentang regulasi dan
asal. Crit Care Med 2000; 28 (2): 586-588.
90. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, dkk. Proksi serum tinggi
konsentrasi citonin pada pasien dengan sepsis dan infeksi.
Lancet 1993; 341 (8844): 515–518.
91. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, dkk. Prokalsitonin sebagai a
penanda diagnostik untuk sepsis: tinjauan sistematis dan meta
analisis. Lancet Infect Dis 2013; 13 (5): 426-435.
10/11
22/1/2020 Sepsis: Evolusi dalam definisi, patofisiologi, dan manajemen
1670–1677.
74. Trzeciak S, Dellinger RP, Chansky ME, dkk. Serum laktat
sebagai prediktor kematian pada pasien dengan infeksi. Intensif
Care Med 2007; 33 (6): 970–977.
75. Murthy T. Praktik transfusi darah pada sepsis. India J
Anestesi 2014; 58 (5): 643-646.
76. Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al. Lebih rendah versus lebih tinggi
ambang hemoglobin untuk transfusi syok septik. N Engl J
Med 2014; 371 (15): 1381–1391.
77. Marik PE dan Corwin HL. Khasiat dari transfusi sel darah merah
Sion in the criticalritis: tinjauan sistematis literatur.
Crit Care Med 2008; 36 (9): 2667–2674.
78. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, dkk. Multisenter, jalur
uji klinis transfusi persyaratan transfusi yang dikontrol
dalam perawatan kritis. N Engl J Med 1999; 340 (6): 409–417.
Halaman 13
Gyawali et al.
96. Abraham E, Wunderink R, Silverman H, et al. Khasiat dan
keamanan antibodi monoklonal terhadap faktor nekrosis tumor manusia
α pada pasien dengan sindrom sepsis: acak, terkontrol,
uji klinis multisenter double-blind. JAMA 1995; 273 (12):
934–941.
97. Mester RM, Florke N, Ostermann H, et al. Peningkatan kapasitas
tingkat inhibitor aktivator minogen memprediksi hasil leukosit
pasien sitopenik dengan sepsis. Thromb Haemost 1996; 75 (6):
902–907.
98. Posting F, Weilemann LS, Messow CM, et al. Tipe B natriuretik
peptida sebagai penanda untuk depresi miokard yang diinduksi sepsis
Sion pada pasien perawatan intensif. Crit Care Med 2008; 36 (11):
3030–3037.
99. Webster NR dan Galley HF. Imunomodulasi dalam kritik
sakit parah. Br J Anaesth 2009; 103 (1): 70–81.
100. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, dkk. Kemanjuran dan keamanan
protein C manusia rekombinan teraktivasi untuk sepsis berat. N
Engl J Med 2001; 344 (10): 699–709.
101. Ranieri VM, Thompson BT, Barie PS, dkk. Drotrecogin alfa
(Diaktifkan) pada orang dewasa dengan syok septik. N Engl J Med 2012;
366 (22): 2055–2064.
102. Administrasi Makanan dan Obat-obatan AS. Keamanan Obat FDA
Komunikasi: Penarikan pasar sukarela Xigris
[drotrecogin alfa (diaktifkan)] karena kegagalan untuk menunjukkan
manfaat vival . Silver Springs, MD: FDA; Keamanan Obat dan
Ketersediaan, 25 Oktober 2011, https://www.fda.gov/drugs/
drugsafety / ucm277114.htm (diakses 10 Mei 2018).
103. Abraham E, Anzueto A, Gutierrez G, et al. Double-blind ran-
uji coba terkontrol terkontrol dari antibodi monoklonal terhadap manusia
https://translate.googleusercontent.com/translate_f
92. Arora S, P Singh, PM PM, dkk. Kadar prokalsitonin dalam
selamat dan tidak selamat dari sepsis: tinjauan sistematis dan
meta-analisis. Shock 2015; 43 (3): 212–221.
93. Bouadma L, Luyt CE, Tubach F, dkk. Penggunaan prokalsitonin untuk
mengurangi paparan pasien terhadap antibiotik di unit perawatan intensif
(Uji coba PRORATA): uji coba terkontrol multisenter acak.
Lancet 2010; 375 (9713): 463–474.
94. Prkno A, Wacker C, Brunkhorst FM, dkk. Prokalsitonin-
terapi dipandu pada pasien unit perawatan intensif dengan sep- parah
sis dan syok septik - tinjauan sistematis dan meta-analisis.
Crit Care 2013; 17 (6): R291.
95. Kinasewitz GT, Yan SB, Basson B, dkk. Perubahan universal di
biomarker koagulasi dan inflamasi terjadi pada pasien
dengan sepsis berat, terlepas dari mikroorganisme penyebab
[ISRCTN74215569]. Crit Care 2004; 8 (2): R82 – R90.
13
faktor nekrosis tumor dalam pengobatan syok septik. NORASEPT
Kelompok Studi II. Lancet 1996; 351 (9107): 929–933.
104. Cohen J dan Carlet J. INTERSEPT: internasional, multi-
pusat, uji terkontrol plasebo untuk antibodi monoklonal
tumor necrosis factor-alpha manusia pada pasien dengan sepsis. Crit
Care Med 1996; 24 (9): 1431–1440.
105. Marik PE, Khangoora V, Rivera R, et al. Hidrokortison, vitamin
min C, dan tiamin untuk pengobatan sepsis berat dan
syok septik: studi sebelum-sesudah retrospektif. Dada 2017;
151 (6): 1229-1238.
106. Liu P, Wu Q, Tang Y, dkk. Pengaruh esmolol pada septik
syok dan sepsis: meta-analisis acak terkontrol
studi. Am J Emerg Med 2018; 36 (3): 470–474.
107. Alejandria MM, Lansang MA, Dans LF, et al. Intravena
imunoglobulin untuk mengobati sepsis, sepsis berat, dan septik
syok. Cochrane Database Syst Rev 2002; 1: CD001090.
108. Werdan K, Pilz G, Bujdoso O, et al. Imunisasi berbasis skor
terapi globulin G pasien dengan sepsis: studi SBITS.
Crit Care Med 2007; 35 (12): 2693–2701.
109. Zhou F, Peng Z, Murugan R, et al. Pemurnian darah dan mor-
tality in sepsis: meta-analisis uji coba acak. Perawatan Kritis
Med 2013; 41 (9): 2209–2220.
110. Livigni S, Bertolini G, Rossi C, dkk. Khasiat digabungkan
plasma filtration adsorption (CPFA) pada pasien dengan septik
syok: uji klinis multisenter acak terkontrol. BMJ
Buka 2014; 4 (1): e003536.
111. Docke WD, Randow F, Syrbe U, dkk. Penonaktifan monosit
pada pasien septik: restorasi dengan pengobatan IFN-gamma. Nat
Med 1997; 3 (6): 678-681.
11/11