MAKALAH

Dosen Pengampuh Mata Kuliah : Liza Fauzia, S.Kep.,Ns.,M.Kep

PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIK PROTOKOL

PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN
SUBYEK MANUSIA

DISUSUN OLEH KELOMPOK 3 KELAS B2 :

1. WIWI YUNITA NH0222066
2. MUSTIKA NH0222067
3. NISMA NURKALISA NH0222068
4. RESKI NUR AISYAH NH0222069
5. SITTI AMINAH NH0222070
6. MUTTIARA NH0222071
7. RAHMAWATI MAKATITA NH0222072
8. INDAH PERMATA ASRI NH0222073
9. SINDI ASTIKA SARI NH0222074
10. NURAENI NH0222075

PROGRAM STUDI STRATA I KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
MAKASSAR
2022
No.Protokol : √ BARU
PERBAIKAN

PERMOHONAN PERSETUJUAN ETIK

PROTOKOL
PENGAJUAN ETIK PENELITIAN KESEHATAN
SUBYEK MANUSIA

NAMA (PENELITI UTAMA) : Agil Saputra

NIDN : NH0117005
PRODI : S1 Keperawatan
HP/ EMAIL : 082196879797/ciptadiputra26@gmail.com
JUDUL PENELITIAN : Hubungan Kontrol Glikemik Dan Kepatuhan
Pengobatan Dengan Kejadian Hospital Readmission
Pada Pasien Diabetes Mellitus Type 2 Di Rsud Haji
Makassar

KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
NANI HASANUDDIN
MAKASSAR
2022
Surat pengantar etik dari institusi pengusul
 PROTOKOL ETIK PENELITIAN KESEHATAN
Isilah form di bawah ini dengan uraian singkat dan berikan tanda centang pada kotak
atau lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian

A. Judul Penelitian
Analisis faktor moral distress dan moral courage perawat di Rumah Sakit Kota
Makassar
1. Lokasi penelitian :Rumah Sakit Umum Daerah Haji Makassar

2. Waktu penelitian direncanakan (mulai-selesai) : Juni 2021

3. Apakah penelitian ini multi-senter
Ya

Tidak

4. Jika multi-senter apakah sudah mendapatkan persetujuan

etik dari senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah
√
ada)
B. Identifikasi
1. Peneliti (mohon CV peneliti utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI)
Nama :Agil Saputra
Institusi :Stikes Nani Hasauddin Makassar
Anggota peneliti
Nama :-
Institusi :-
Anggota peneliti
Nama :-
Institusi :-
2. Sponsor (p9)
Nama :-
Alamat :-
C. Ringkasan Usulan penelitian
1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh
awam bukan dokter)

WHO (2016) mengemukakan dalam beberapa tahun terakhir Diabetes Mellitus

menjadi salah satu penyakit yang angka kejadiannya terus meningkat di dunia,
khususnya di Negara berkembang masalah diabetes mellitus merupakan penyakit
tidak menular yang prevalensinya kian hari makin bertambah, penyakit tidak
menular saat ini menjadi salah satu penyebab utama kematian di dunia. Diabetes
mellitus merupakan salah satu penyakit tidak menular yang menyebabkan kematian
dini serta kecacatan (Akbar et al., 2021). Dikutip dari Soegondo dkk (2009) Kontrol
glikemik merupakan dasar yang digunakan dalam pengelolaan penyakit Diabetes
Mellitus. Hasil dari Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) menunjukan
bahwa pengontrolan DM yang baik dapat menekan atau mengurangi komplikasi
kronik yang terjadi akibat dari penyakit Diabetes Mellitus 20%-30%.

Menurut WHO (2016) Kepatuhan pengobatan yang baik seperti halnya patuh dalam
meminum obat merupakan peran penting pada keberhasilan pengobatan,
ketidakpatuhan pengobatan justru akan berdampak pada rendahnya outcome klinik,
menimbulkan resiko komplikasi serta kualitas hidup yang buruk. Dari hasil riset
yang dilakukan (Firdiawan, 2020) di 2 puskesmas yang ada di Yogyakarta dan 3
puskesmas di kabupaten bantul menunjukan hasil sebanyak 57% pasien dengan
kepatuhan rendah lebih besar daripada pasien dengan tingkat kepatuhan tinggi yaitu
43%. Hal ini dapat disimpulkan bahwa pasien memiliki kepatuhan rendah dalam
melakukan pengobatan dalam kepatuhan pengobatan yang rendah ini terkait dengan
Kontrol glikemik yang buruk (Firdiawan, 2020).

Berdasarkan uraian latar belakang diatas, untuk menghindari kejadian Hospital

Readmission pada penderita DM di perlukan kontrol glikemik serta kepatuhan
pengobatan yang baik, hal tersebut juga dapat menghindari terjadinya komplikasi
pada penderita Diabetes. Terus meningkatnya prevalensi DM baik secara global
maupun nasional juga melihat ganasnya komplikasi akibat dari diabetes, dapat
menjadi perhatian penuh bagi pelayanan kesehatan sebagai ujung tombak untuk
menekan angka kejadian serta mendorong penderita agar tetap berada pada level
kesehatan yang baik. Selain itu belum adanya riset mengenai Hubungan kontrol
glikemik dan kepatuhan pengobatan tehadap kejadian hospital readmission menjadi
alasan penuh untuk melakukan kajian serta penelitian tersebut.
2. Jastifikasi Penelitian Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaat
nya untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, Wilayah, local))
Berdasarkan data yang diperoleh dari WHO semakin meningkatnya tahun maka
semakin tinggi pula penderita Diabetes dan bahkan menyebabkan kematian.
Dikutip dari Soegondo dkk (2009) Kontrol glikemik merupakan dasar yang
digunakan dalam pengelolaan penyakit Diabetes Mellitus. Hasil dari Diabetes
Control and Complication Trial (DCCT) menunjukan bahwa pengontrolan DM
yang baik dapat menekan atau mengurangi komplikasi kronik yang terjadi akibat
dari penyakit Diabetes Mellitus 20%-30%. Oleh karena itu, untuk menghindari
kejadian Hospital Readmission pada penderita DM di perlukan kontrol glikemik
serta kepatuhan pengobatan yang baik, hal tersebut juga dapat menghindari
terjadinya komplikasi pada penderita Diabetes. Terus meningkatnya prevalensi
DM baik secara global maupun nasional juga melihat ganasnya komplikasi akibat
dari diabetes, dapat menjadi perhatian penuh bagi pelayanan kesehatan sebagai
ujung tombak untuk menekan angka kejadian serta mendorong penderita agar
tetap berada pada level kesehatan yang baik. Selain itu belum adanya riset
mengenai Hubungan kontrol glikemik dan kepatuhan pengobatan tehadap
kejadian hospital readmission menjadi alasan penuh untuk melakukan kajian serta
penelitian tersebut.
D. Isu Etik yang mungkin dihadapi
1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini,
dan bagaimana cara menanganinya

Tidak ada

(Bila bukan subjek manusia cukup tulis: tidak relevan)

E. Ringkasan Kajian Pustaka
1. Ringkasan berbagai hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk
yang belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi
penelitian yang sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang.
(Maksimum 1 halaman)

Dapat disimpulkan bahwa ada hubungan antara Kontrol Glikemik dengan

Kejadian Hospital Readmission pada Pasien Diabetes Mellitus Type 2 di Rumah
Sakit Umum Daerah Haji Makassar. Penelitian ini sejalan dengan penelitian oleh
Ningrum et al, (2017) dimana diperoleh data sebanyak (86,14%) kontrol glikemik
yang buruk dan tidak terkendali. Kemudian penelitian yang sama dilakukan oleh
Ramadhan & Hanum, (2017) diperoleh kontrol glikemik yang dilakukan oleh
penderita DM Type 2 bahwa sebagian besar hasil glikemiknya tidak terkontrol
dengan presentase angka (60-70%) hasil pemeriksaan HbA1c, GDP, dan gula
darah 2 PP menunjukan hasil yang tinggi atau tidak terkontrol. seperti yang telah
diketahui keadaan kontrol glikemik yang buruk dapat berakibat munculnya
penyakit komplikasi pada penderita Diabetes Mellitus Type 2.

Penelitian yang sejalan terkait dengan kepatuhan pengobatan dilakukan oleh

Nanda et al, (2018) dimana dalam pernyataannya dikatakan bahwa responden
yang tidak patuh minum obat antidiabetik berisiko 14 kali mengalami regulasi
gula darah yang tidak terkontrol berbeda dengan responden yang patuh minum
obat. semakin tinggi kepatuhan pasien dalam minum obat anti diabetik, maka
gula darahnya semakin terkontrol. Namun sebaliknya jika pasien tidak patuh
dalam minum obat antidiabetik gula darahnya akan tidak terkrontol. Penelitian
yang dilakukan Marusic et al, (2018) menyatakan bahwa kepatuhan terhadap
terapi pengobatan sangat penting dalam kontrol Diabetes Mellitus type 2, karena
kepatuhan yang rendah dapat berdampak negatif terhadap hasil klinis pasien.

Hasil penelitian lain yang juga terkait dilakukan Haskas, (2019) dimana
pengetahuan juga berperan dalam pengendalian diabetes mellitus, penelitian
tersebut menunjukan bahwa pengetahuan berkontribusi pada dimensi locus of
 control yang membuat penderita mampu mengendalikan setelah memahami
informasi terkait penyakitnya dan akan berbanding terbalik dengan penderita
yang tidak memhami informasi terkait DM. hal tersebut disebabkan oleh
penderita DM tidak memiliki pengetahuan yang cukup untuk mencegah
perkembangan penyakit kea arah komplikasi dan akan mengandalkan orang lain
dalam pencegahannya serta pengobatannya (external locus of control).
Pengetahuan yang lebih baik terhadap pendendalian diabetes mellitus akan
membuat penderita cenderung (internal locus of control).

F. Kondisi lapangan
1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian
Penelitian ini akan dilaksanakan di RSUD Haji Kota Makassar yang merupakan
salah satu rujukan penderita Diabetes Mellitus.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan

penelitian.
RSUD Haji Kota Makassar merupakan salah satu rumah sakit rujukan penderita
Diabetes Mellitus

3. Informasi demografis/epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

RSUD Haji Makassar merupakan rumah sakit Pendidikan yang menfasilitasi
penelitian. RSUD Haji Makassar sudah terakreditasi oleh lembaga independen yaitu
KARS (Komite Page 6 Akreditasi Rumah Sakit) yang adadi Indoensia, dan sudah
lulus dengan predikat paripurna. Penelitian dilaksanakan di RSUD Haji Makaasar
karena merupakan salah satu rumah sakit rujukan Diabetes Mellitus.
G. Desain Penelitian
1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variable
penelitian
a. Tujuan umum
Untuk mengetahui Hubungan Kontrol Glikemik Dan Kepatuhan Pengobatan
Dengan Kejadian Hospital Readmission Pada Pasien Diabetes Mellitus Di
RSUD Haji Makassar.

b. Hipotesa
Dapat diidentifikasi hubungan kontrol glikemik dan kepatuhan pengobatan
dengan kejadian hospital redmission pada pasien DM di RSUD Haji Makassar.

c. Pertanyaan penelitian.
Bagaimana hubungan kontrol glikemik dan kepatuhan pengobatan dengan
kejadian hospital redmission pada pasien DM di RSUD Haji Makassar.

d. Variable penelitian.
1. Variabel Bebas
Hubungan kontrol glikemik dan kepatuhan pengobatan
2. Variabel Terikat
Terhadap kejadian hospital readmission
2. Deskripsi detil tentang desain penelitian
Desain penelitian yang digunakan pada penelitian ini yaitu Cross Sectional (potong
lintang) dimana desain penelitian analitik yang bertujuan untuk mengetahui
hubugan antar variable.

3. Bila uji coba, deskripsi harus meliputi apakah kelompok perlakuan ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah acak atau terbuka,
penelitian yang dilakukan (Bila bukan uji coba klinis cukup tulis: tidak relevan)
Tidak Relevan
 (jika subjek hewan/tumbuhan maka uraikan secara jelas rincian langkah-langkah
pelaksanaan prosedur)
H. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana
penentuannya secara statistic (p13)
Penelitian ini merupakan penelitian kualitatif dengan metode pengumupulan data
melalui kusioner yang berisi beberapa item pertanyaan yang berdasarkan indicator
suatu variable. Instrumen menggunakan diabetes self management questionnaire
(DSMQ) yang di adopsi dari Shcmitt, et al tahun (2013) untuk mengukur
pengolahan diabetes mandiri. Kuesioner berbentuk skala likert. Skor penilaian
sangat sesuai: 3, sesuai: 2, hamper sesuai: 1, tidak sesuai: 0.

2. Kriteria partisipan atau subjek dan justifikasi exclude/include (Guideline 3)

a. Kriteria Inklusi
Seluruh pasien yang menderita penyakit Diabetes Mellitus baik yang tidak

memiliki riwayat ataupun meiliki riwayat Hospital Readmission di RSUD Haji

Makassar.

b. Kriteria Ekslusi
Pasien yang tidak bersedia menjadi responden, dan pasien yang bukan
penderita DM.

3. Sampling kelompok rentan: alasan mengikutsertakan anak-anak atau orang

dewasa yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau
kelompok rentan, serta langkah-langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi
resiko (Guideline 3)
Tidak Relevan
(Bila bukan subjek manusia cukup tulis: tidak relevan)
I. Intervensi
Tidak relevan, penelitian ini merupakan penelitian kualitaif tanpa intervensi
 Uraikan secara jelas intervensi yang diberikan dan prosedur lengkap
pemberian intervensi
(pengguna data sekunder/observasi, cukup tulis tidak relevan)
Tidak Relevan
J. Monitor Hasil
Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur
follow-up, dan bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat
kepatuhan subjek yang menerima treatmen. (pengguna data sekunder, cukup tulis
tidak relevan)
Tidak relevan
K. Penghentian Penelitian dan Alasannya
Aturan atau kriteria kapan subjek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis,
atau dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktifkan, dan
kapan penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)
Kriteria partisipan dihentikan dalam penelitian jika informasi yang disampaikan tidak
relevan dengan tema penelitian, partisipan tidak ingin memberikan informasi secara
jujur dan Menyeluruh. Penelitian ini juga diberhentikan apabila partisipan di tengah
penelitian ingin mundur sebagai partisipan dalam penelitian.

L. Adverse Event dan Komplikasi

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi samping, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)

Tidak relevan

2. Berbagai risiko yang diketahui dari adverse events, termasuk risiko yang terkait
dengan setiap rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap
prosedur yang akan diuji cobakan (Guideline 4)
Tidak relevan
M. Penanganan Komplikasi

Tidak Relevan
N. Manfaat
1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subjek dan bagi yang lainnya (Guedalines
1 and 4)
Penelitian yang dilaksanakan merupakan proses belajar memecahkan masalah
secara sistematis dan logis yang menambah pengetahuan, serta menambah
pengalaman peneliti tentang Kontrol Glikemik dan Kepatuhan Pengobatan dengan
kejadian Hospital Readmission pada pasien Diabetes Mellitus

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yng

memungkinkan dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)

Hasil penelitian ini kedepannya diharapkan dapat menjadi sumbangsi ilmiah dan
bahan bacaan. Selain itu penelitian ini diharapkan dapat menjadi sumber
informasi kesehatan bagi pembaca mengenai kepatuhan yang bias diterapkan di
masyarakat serta dapat mengetahui hubungan Kontrol Glikemik dan Kepatuhan
Pengobatan dengan kejadian Hospital Readmission pada pasien Diates Mellitus.

O. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

Tidak Relevan
P. Informed Consent
1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada subjek,
termasuk nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline
9).
Penelitian ini dilakukan dengan memberikan penjelasan mengenai penelitian yang
akan dilakukan dalam pengumpulan data dan apabila partisipan bersedia menjadi
responden maka peneliti akan melanjutkan penelitian dengan memberikan informed
consent.

(Bila bukan subjek manusia cukup tulis: tidak relevan)

Q. Wali
1. Adanya wali yang berhak, bila calon subjek tidak bisa memberikan informed
concent (Guideline 16 and 17), (pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Tidak Relevan

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed
consent tapi belum cukup umur (Guidelines 16 and 17)
Tidak relevan
(Bila bukan subjek manusia cukup tulis: tidak relevan)
R. Rujukan
1. Deskripsi rujukan atau insentif pada calon subjek untuk ikut berpartisipasi,
seperti uang, hadiah, layanan gratis atau yang lainnya (p32)
Responden yang ikut serta dalam penelitian ini akan diberikan reward berupa
penghargaan atas ketersedian responden untuk terlibat dalam penelitian yang
dilaksanakan

2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk

menginformasikan bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang
topic yang sama, yang bisa mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subjek
dalam penelitian (Guidelines 9)(p33)

Rencana, prosedur dan yang bertanggung jawab dalam penelitian ini adalah
peneliti

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subjek atau partisipan

(p34)
Partisipan akan diberikan informasi mengenai bagaimana cara kontrol glikemik dan
kepatuhan obat terutama pada pasien DM

(Bila bukan subjek manusia cukup tulis: tidak relevan)

S. Penjagaan Kerahasiaan
1. Proses rekruitmen (misalnya lewat iklan), serta langkah-langkah untuk menjaga
privasi dan kerahasiaan selama rekruitmen (Guideline 3) (p16)
Peneliti terlebih dahulu menjelaskan prosedur atau langkah-langkah dalam
penelitian dan pemberian informed consent sebagai bukti jika responden setuju
untuk terlibat dalam penelitian, peneliti juga akan menjelaskan terkait dengan
kerahasiaan data pasien dan tidak akan menyebarkan luaskan data responden diluar
dari penelitian yang dilakukan.

2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi

orang,termasuk kehati-hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetic
pada keluarga kecuali atas izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12, and
24)
Peneliti tidak akan menyebar luaskan data identitas pasien di luar dari kepentingan
penelitan dan hanya menggunakan kode ataupun inisial sebagai pengganti identitas
responden, dan menjaga kerahasiaan data pasien.
3. Informasi tentang bagaimana kode: dan bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di
mana di simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi
kedaruratan (Guidelines 11 and 12) (p36)
 Kerahasiaan data dari subjek penelitian akan menjadi tanggung jawab dari peneliti
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personel atau material biologis
(p37)
Tidak relevan
(Bila bukan subjek manusia cukup tulis: tidak relevan)
T. Rencana Analisis
Deskripsi tentang rencana analisis statistic, termasuk rencana analisis interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
premature keseluruhan penelitian (guideline 4).

Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah dengan menggunakan
kusioner dimana data yang diperoleh berdasarkan kuesioner DSMQ yang sudah
dilakukan analisis uji Validitas dan Reliabilitas menggunakan system computerize
SPSS 24 for window dengan degree of fredoom. Pengujian realibilitas pada penelitian
ini menggunakan Cronbach Alpha uji ini dilakukan untuk mengukur rata-rata
konsistensi internal diantara item-item pertanyaan. Pengumpulan data pada penelitian
ini menggunakan metode kuesioner. Metode pengumpulan data ini dengan cara
memberikan daftar pertanyaan atau pernyataan tertulis dengan beberapa pilihan
jawaban kepada responden. Responden diminta untuk memberikan jawaban atau
respon terhadap setiap item pertanyaan di ajukan. Metode kuesioner tidak
mengharuskan peneliti untuk bertatap muka langsung dengan responden, karena
semua petunjuk dan cara menjawab pertanyaan tertulis sudah tercantum semua dalam
kuesioner. Hasil analisis dapat digunakan untuk memprediksi reliabilitas instrument.
Pengujian reliabilitas instrument dilakukan dengan rumus Alfa cronbach krena
datanya berupa data interval.

U. Monitor Keamanan
Rencana untuk monitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan bila diperlukan, pembentukan komite
independen untuk data dan safety monitoring (Guideline 4)

Tidak relevan

V. Konflik Kepentingan
Pengaturan untuk mengatasi konflik finasial atau yang lainnya yang bisa
mempengaruhi keputusan para peneliti atau personil lainnya; menginformasikan pada
komite lembaga tentang adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya
ke komite etik dan kemudian mengkomunikasikan pada para peneliti tentang
 langkah-langkah berikutnya yang harus dilakukan (Guideline 25).
Seluruh biaya dalam penelitian ini akan ditanggung oleh peneliti sendiri/mandiri.

W. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang
dilakukan sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik serta
riset riset-riset kesehatan di Negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan
capacityuilding adalah agar sesuai nilai dan harapan para partisipan dan komunitas
tempat penelitian (Guideline 8)
Tidak relevan
2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi
rencana keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang di
alokasikan untuk aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa
yang sudah dan apa yang akan dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk
memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk memudahkan
keterlibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai
kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus
dilibatkan dalam penyusunan protocol atau dokumen ini (Guideline 7)

Protokol riset atau dokumen dibuat dan disusun oleh peneliti.

X. Hak Atas Data

Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publikasi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada
para PI draft laporan hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1, S7);
Pemilik hak publikasi data sepenuhnya adalah peneliti.

Y. Publikasi
Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetic,
sosiologi) yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas,
masyarakat, keluarga, etnik tertentu, dengan meminimalkan kerahasiaan data selama
dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil penelitian sedemikian rupa dengan
selalu mempertimbangkan harkat dan martabat mereka (Guideline 4)
Penelitian ini tidak berlawanan dengan komunitas, masyarakat, keluarga,
etnik tertentu dan dapat meminimalkan kerahasiaan data selama dan setelah
penelitian, dan dapat mempublikasi hasil penelitian sedemikian rupa dengan
 mempertimbangkan hargat dan martabat.
hasil dari penelitian ini baik positif dan negative, akan tetap dipublikasikan
Z. Pendanaan
Sumber dan Jumlah dana riset;

Penelitian ini menggunakan dana pribadi/mandiri oleh peneliti.

AA. Komitmen Etik
1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip-prinsip yang tertuang dalam pedoman
ini akan dipatuhi
Peneliti akan melaksanakan semua prinsip etik yang berlaku seperti menghormati
dan melindungi hak dari partisipant, memberikan manfaat berupa proses
peningkatan pengetahuan perawat terkait moral distress dan moral courage
perawat sehingga dapat berdampak pada peningkatan kualitas asuhuan
keperawatan yang diberikan oleh perawat, kepuasan pasien serta kepuasan kerja
perawat.
2. (Track Record) Riwayat usulan review protocol etik sebelumnya dan hasilnya (isi
dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik
- Hubungan Kontrol Glikemik dan Kepatuhan Pengobatan dengan Kejadian
Hospital Readmission pada pasien DM, Juni 2021.

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani
sesuai kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan (p48)
Menyatakan bahwa penyusunan bahan penelitian ini merupakan hasil pemikiran
saya sendiri, jika terdapat hasil karya orang lain maka akan saya cantumkan
sumber yang jelas, apabila terdapat penyimpangan maka saya siap mengikuti
peraturan yang telah berlaku.
Peneliti Utama
Makassar, Agustus 2021
 BB. Daftar Pustaka
Daftar Referensi yang dirujuk dalam protocol (p40) :

1. Akbar, H., Royke, A., Langingi, C., Sibua, S., & Soleman, S. R. (2021). Hubungan
Dukungan Keluarga Dengan Kecerdasan Emosional Dalam Mengontrol Kecemasan
Pada Penderita Diabetes the Relationship Between Family Support and Emotional
Intelligence in Controlling Anxiety Among the Diabetes Mellitus Individuals in Lukaku
Hospitali. 11(1).

2. Bataha, Y. B. (2017). Kadar Gula Darah Pada Pasien Diabetes Melitus. 5.

3. Damayanti, S. (2015). Diabetes Mellitus dan Penatalaksanaan Keperwatan.

4. Dharma, K. K. (2013). Metodologi Penelitian Keperawatan.

5. Amalia Emmy, Suksmi Yitnamurti, & Sony Wibisono. (2019). Hubungan Kepribadian
dengan Kontrol Glikemik Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 di RSUD Dr. Soetomo
Surabaya. Unram Medical Journal, 8(1), 7. https://doi.org/10.29303/jku.v8i1.326

6. Federation, I. D. (2013). Practical Targets and Treatments 2 (Fourth). International

Diabetes Federation.

7. Firdiawan, A. (2020). Kepatuhan pengobatan pasien diabetes melitus tipe 2 dengan

medication adherence rating scale-5. Jurnal Farmasetis, 9(1), 65–72.

8. Gek, J., Soh, S., Wong, W. P., Mukhopadhyay, A., Quek, S. C., & Tai, B. C. (2020).
Predictors of 30- day unplanned hospital readmission among adult patients with
diabetes mellitus : a systematic review with meta- analysis. 1–9.
https://doi.org/10.1136/bmjdrc-2020-001227

9. Hans Tandra. (2016). segala sesuatu yang harus anda ketahui tentang diabetes. PT
Gramedia Pustaka Utama.

10. Haskas, Y. (2017). determinan perilaku pengendalian diabetes mellitus di wilayah kota
makassar. Global Health Science, 2.

11. Haskas, Y., & Suryanto, S. (2019). Locus of Control: Pengendalian Diabetes Melitus
Pada Penderita Dm Tipe 2. Jurnal Riset Kesehatan, 8(1), 13.
https://doi.org/10.31983/jrk.v8i1.3892
12. Hizam Zulfhi, S. K. M. (2020). Hubungan Kepatuhan Minum Obat dengan
Terkendalinya Kadar Gula Darah pada. Borneo Student Research, 1(3), 1679–1686.

13. IDF. (2019). IDF Diabetes Atlas. In International Ddiabetes Federation.

14. Marlina, R., Loesnihari, R., & Syafril, S. (2019). Hubungan Kejadian Bakteriuria
Asimtomatik dengan Kontrol Glikemik pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe 2 Di RSUP
H Adam Malik Medan. The Journal of Medical School (JMS), 52(4), 178 – 184.

15. Marušić, S., Meliš, P., Lucijanić, M., Grgurević, I., Turčić, P., Neto, P. R. O., & Bilić-
Ćurčić, I. (2018). Impact of pharmacotherapeutic education on medication adherence
and adverse outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus: A prospective,
randomized study. Croatian Medical Journal, 59(6), 290–297.
https://doi.org/10.3325/cmj.2018.59.290

16. Muzakkir. (2016). Perilaku Hidup Kurang Sehat Memicu Penyakit Diabetes Melitus.
PT Isham Cahaya Indonesia.

17. Nanda, O. D., Wiryanto, B., & Triyono, E. A. (2018). Hubungan Kepatuhan Minum
Obat Anti Diabetik dengan Regulasi Kadar Gula Darah pada Pasien Perempuan
Diabetes Mellitus. Amerta Nutrition, 2(4), 340.
https://doi.org/10.20473/amnt.v2i4.2018.340-348

18. Ningrum, V. D. A., Ikawati, Z., Sadewa, A. H., & Ikhsan, M. R. (2017). Kontrol
Glikemik dan Prevalensi Gagal Ginjal Kronik pada Pasien Diabetes Melitus Tipe 2 di
Puskesmas Wilayah Provinsi DIY Tahun 2015 Glycemic Control and Prevalence of
Chronic Kidney Disease in Type-2 Diabetes Mellitus Patients at Primary Healthcare
Cente. 6(2). https://doi.org/10.15416/ijcp.2017.6.2.78

19. Ninik Mas Ulfa, I. N. (2021). Metode Medication Picture Kombinasi Pill Count Dalam
Meningkatkan Kepatuhan Minum Obat Oral Anti Diabetes dan Oral Hipertensi pada
Pasien Lansia (1st ed.). Graniti.

20. Nursalam. (2015). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Salemba Medika.

21. Pangribowo, S. (2020). Infodatin Pusat Data dan Informasi Kementerian Kesehatan RI.
Kementrian Kesehatan RI. https://doi.org/2442-7659

22. Ramadhan, N., & Hanum, S. (2017). Kontrol Glikemik Pada Penderita Diabetes
Mellitus Tipe 2 Di Puskesmas Jayabaru Kota Banda Aceh. Sel Jurnal Penelitian
 Kesehatan, 3(1), 1–9.

23. Ratih Puspita Febrinasari, Tri Agusti Sholikah, Dyonisa Nasirochmi Pakha, S. E. P.
(2020). Buku Saku Diabetes Melitus Untuk Awam (R. P. Febrinasari (ed.); p. 70). UNS
(UNS Press).

24. Riskesdas. (2019). Laporan Provinsi Sulawesi Selatan Riskesdas 2018. Lembaga
Penerbit Badan Litbang Kesehatan.

25. Romdlon Fauzi, K. N. (2018). Apoteker hebat, Terapi taat, Pasien sehat (1st ed.).

26. Rossy Agus Mardani, Y. S. (2018). Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu

(kedua). Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

27. Rubin, D. J. (2018). Correction to: Hospital Readmission of Patients with Diabetes
(Current Diabetes Reports, (2015), 15, 4, (17), 10.1007/s11892-015-0584-7). Current
Diabetes Reports, 18(4). https://doi.org/10.1007/s11892-018-0989-1

28. Rumohorbo, H. (2014). Mencegah Diabetes Melitus Dengan Perubahan Gaya Hdup.
IN MEDIA.

29. Sandu Siyoto, M. A. S. (2015). Dasar Metodologi Penelitian. Literasi Media

Publishing.

30. Sony Faisal Rinaldi, B. M. (2017). Metodologi Penelitian dan Statistik. Kementerian
Kesehatan Rpublik Indonesia.

31. Tholib, ali maghfuri. (2016). Buku pintar perawatan luka diabetes mellitus. Salemba
Medika.

32. WHO. (2016). Global Report On Diabetes (p. 84). World Health Organitazion.

33. Yusa, M., Utami, E., & Luthfi, E. T. (2016). Analisis Komparatif Evaluasi Performa
Algoritma Klasifikasi pada Readmisi Pasien Diabetes. 293–302.
CC. Lampiran

1. Lembar Persetujuan Menjadi Responden

2. Kusioner
3. Surat Rekomendasi Persetujuan Etik
4. Lembar Pengantar
5. Surat Keterangan Penelitian
6. Dokumentasi
7. Daftar Riwayat Hidup
 CURRICULUM VITAE
A. Identitas Diri
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS DIRI
1. Nama : AGIL SAPUTRA
2. NIM : NH0117005
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Tempat dan Tanggal Lahir : Palu, 23 Juli 2000
6. Alamat : Jl. Perintis Kemerdekaan IV
7. Asal : Palu
8. Suku/Bangsa : Kaili/Indonesia
9. No. HP : 082196879797
10. Email : ciptadiputra26@gmail.com

B. PENDIDIKAN FORMAL
1. SD Negeri 5 Kayumalue Ngapa Tahun 2005-2011
2. Mts Negeri Palu Utara Tahun 2011-2014
3. SMK Keperawatan Justitia Palu Tahun 2014-2017
4. S1 Ilmu Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Nani Hasanuddin
Makassar Tahun 2017 sampai sekarang.
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Responden : ……………………….……………………..

Inisial : …………………………..………………….
Usia : ……………………………………..……….
Alamat Rumah : ……………………………………………...
No. Hp/ Tlp : ………………………………………………

Setelah mendengar, dan memahami penjelasan yang diberikan oleh peneliti, maka saya
bersedia menjadi responden pada penelitian yang berjudul
“.......................................................................................................................................................
......................”.
Saya menjadi responden karena keinginan saya sendiri tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan saya akan menjawab seluruh pertanyaan maupun pernyataan dalam penelitian ini
dengan sejujur–jujurnya sesuai dengan kondisi saya saat ini yang sebenarnya.
Adapun data yang diperoleh dalam penelitian ini yang bersumber dari saya sebagai
responden, dapat dipublikasikan dengan tidak akan mencantumkan nama kecuali nomor
responden.
Nama Tanda Tangan Tgl/Bln/Thn
Responden : ................................. .............................. ........................
Saksi : ................................. .............................. ........................
Penanggung Jawab Penelitian:
Nama : (isi dengan nama dan alamat peneliti)
Alamat :
Telp :
 KUESIONER
Kode Responden :____________
Rumah sakit :
Ruangan :
Petunjuk pengisian:
1. Berilah tanda cek (√) pada salah satu kotak yang tersedia sesuai dengan kenyataan yang Anda alami
!
2. Mohon untuk tidak mengosongkan jawaban pada setiap pertanyaan

Data Demografi
1. Inisial :
2. Umur :.................... tahun
3. Alamat :
4. Jenis kelamin : P L

5. Status perkawinan : Menikah Belum menikah

Single Parent

6. Pendidikan terakhir SD/ sederajat

SMP/ sederajat

SMA/ sederajat

Perguruan tinggi

Lain-lain

7. Pekerjaan Tidak bekerja Wiraswasta

PNS Pensiunan

Pegawai swasta Lain-lain

8. Lama menderita DM : ............ tahun, …..bulan

9. Asuransi kesehatan : Ya
10. Status fisik - Tekanan Darah
- BB/TB
- Gula Darah
11. Menggunakan insulin : Ya
12. Komplikasi :
13. Lama hari rawat :
Tidak
: mmHg
: Kg/cm
: mg/dL
Tidak
14. Apakah ada penyakit penyerta : (sebutkan)
15. Jumlah kunjungan ke RS selama 1 tahun terkahir
- Rawat inap :
- Kontrol :

16. Status ekonomi : > 3.500.000 Antara 2.500.000 – 3.500.000

Antara 2.500.000-1.500.000 < 1.500.000

 KUESIONER

PETUNJUK:
1. Pernyataan-pernyataan berikut menggambarkan aktifitas-aktifitas perawatan mandiri
berkitan dengan diabetes yang anda derita. Dengan mengingat perawatan mandiri yang
anda lakukan selama 8 minggu terakhir, berikanlah keterangan yang spesifik untuk tiap
pernyataan yang berlaku untuk anda.
2. Beri tanda centang ( √) di samping pernyataan yang menggambarkan kondisi yang Anda
alami

Kontrol Glikemik
Berlaku Berlaku pada Berlaku Tidak
sangat diri saya untuk diri berlak
sesuai pada taraf saya pada u bagi
dengan diri wajar taraf saya
PERNYATAAN
saya tertentu

(Sangat (Sesuai) (Hampir (Tidak

sesuai) sesuai) sesuai)
Saya memeriksa kadar gula
darah secara teliti dan hati-hati
Saya memeriksa kadar gula darah
dengan menggunakan alat
pengukur kadar glukosa darah
secara teratur, mencatat hasil cek
gula darah serta
melihat perkembangan hasilnya
Saya tidak terlalu sering
memeriksakan kadar gula darah
yang seharusnya diperlukan
untuk mengetahui kontrol kadar
gula darah yang bagus
Penanganan diabetes atas diri
saya buruk
 Kepatuhan Pengobatan
Berlaku Berlaku pada Berlaku Tidak
sangat diri saya untuk diri berlaku
sesuai pada taraf saya pada bagi
dengan diri wajar taraf saya
PERNYATAAN
saya tertentu

(Sangat (Sesuai) (Hampir (Tidak

sesuai) sesuai) sesuai)
Saya mematuhi seluruh anjuran
dokter dalam penanganan
diabetes
Saya minum obat diabetes
(misalnya tablet atau insulin)
sesuai anjuran yang diberikan
oleh dokter
Saya cenderung menghindari
pemeriksaan dokter yang
berkaitan dengan diabetes
Saya cenderung lupa atau
melewatkan pengobatan
diabetes yang diberikan dokter
(misalnya insulin dan tablet)
Terhadap penanganan diabetes
atas diri saya, saya perlu
menjumpai praktisi pengobatan
secara lebih sering
(Di adaptasi dari Andreas Schimitt, Annika Gahr, Norbert Hermans, Jorg Huber, Thomas
Haak, dan Bernhard Kulzer, 2013 dan di perbaiki struktur kalimat Fuadi, 2018 )
 UMUR
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid 40-50 21 33,9 33,9 33,9
51-60 26 41,9 41,9 75,8
61-70 11 17,7 17,7 93,5
>70 4 6,5 6,5 100,0
Total 62 100,0 100,0

JENIS_KELAMIN
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid LAKI-LAKI 26 41,9 41,9 41,9
PEREMPUAN 36 58,1 58,1 100,0
Total 62 100,0 100,0

STATUS_PERKAWINAN
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid MENIKAH 55 88,7 88,7 88,7
SINGLE_PARENT 7 11,3 11,3 100,0
Total 62 100,0 100,0

PENDIDIKAN
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid SD 10 16,1 16,1 16,1
SMP 16 25,8 25,8 41,9
SMA 22 35,5 35,5 77,4
PERGURUAN_TINGGI 13 21,0 21,0 98,4
LAIN_LAIN 1 1,6 1,6 100,0
Total 62 100,0 100,0

PEKERJAAN
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid TIDAK_BEKERJA 9 14,5 14,5 14,5
PNS 11 17,7 17,7 32,3
 PEGAWAI_SWASTA 4 6,5 6,5 38,7
WIRASWASTA 16 25,8 25,8 64,5
PENSIUNAN 1 1,6 1,6 66,1
LAIN_LAIN 21 33,9 33,9 100,0
Total 62 100,0 100,0

LAMA_MENDERITA_DM
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid 1-10 60 96,8 96,8 96,8
11-20 2 3,2 3,2 100,0
Total 62 100,0 100,0

ASURANSI_KESEHATAN
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid YA 57 91,9 91,9 91,9
TIDAK 5 8,1 8,1 100,0
Total 62 100,0 100,0

PENGGUNAAN_INSULIN
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid YA 41 66,1 66,1 66,1
TIDAK 21 33,9 33,9 100,0
Total 62 100,0 100,0

STATUS_EKONOMI
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid >3.500.000 11 17,7 17,7 17,7
2.500.000-3.500.000 4 6,5 6,5 24,2
2500.000-1.500.000 8 12,9 12,9 37,1
<1500.000 39 62,9 62,9 100,0
Total 62 100,0 100,0

CROSSTABS
/TABLES=KONTROL_GLIKEMIK KEPATUHAN_PENGOBATAN BY READMISION
/FORMAT=AVALUE TABLES
/STATISTICS=CHISQ
/CELLS=COUNT EXPECTED ROW
/COUNT ROUND CELL.

Crosstabs

Notes
Output Created 28-JUL-2021 19:33:17
Comments
Input Active Dataset DataSet0
Filter <none>
Weight <none>
Split File <none>
N of Rows in Working 62
Data File
Missing Value Definition of Missing User-defined missing values are
Handling treated as missing.
Cases Used Statistics for each table are based on
all the cases with valid data in the
specified range(s) for all variables in
each table.
Syntax CROSSTABS

/TABLES=KONTROL_GLIKEMIK
KEPATUHAN_PENGOBATAN BY
READMISION
/FORMAT=AVALUE TABLES
/STATISTICS=CHISQ
/CELLS=COUNT EXPECTED
ROW
/COUNT ROUND CELL.
Resources Processor Time 00:00:00,02
Elapsed Time 00:00:00,05
Dimensions Requested 2
Cells Available 524245

Case Processing Summary

Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
KONTROL_GLIKEMIK * 62 98,4% 0 0% 62 100,0%
READMISION
KEPATUHAN_PENGOBAT 62 98,4% 0 0% 62 100,0%
AN * READMISION

KONTROL_GLIKEMIK * READMISION
Crosstab
READMISION
1 2 Total
KONTROL_ 1 Count 29 5 34
GLIKEMIK Expected Count 23,0 11,0 34,0
% within 85,3% 14,7% 100,0%
KONTROL_GLIKEMIK
 2 Count 13 15 28
Expected Count 19,0 9,0 28,0
% within 46,4% 53,6% 100,0%
KONTROL_GLIKEMIK
Total Count 42 20 62
Expected Count 42,0 20,0 62,0
% within 67,7% 32,3% 100,0%
KONTROL_GLIKEMIK

Chi-Square Tests
Asymptotic
Significance Exact Sig. Exact Sig.
Value df (2-sided) (2-sided) (1-sided)
Pearson Chi-Square 10,614a 1 ,001
Continuity Correctionb 8,910 1 ,003
Likelihood Ratio 10,903 1 ,001
Fisher's Exact Test ,002 ,001
Linear-by-Linear 10,443 1 ,001
Association
N of Valid Cases 62
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is
9,03.
b. Computed only for a 2x2 table

KEPATUHAN_PENGOBATAN * READMISION

Crosstab
READMISION
1 2 Total
KEPATUHAN_ 1 Count 19 1 20
PENGOBATAN Expected Count 13,5 6,5 20,0
% within KEPATUHAN_ 95,0% 5,0% 100,0%
PENGOBATAN
2 Count 23 19 42
Expected Count 28,5 13,5 42,0
% within KEPATUHAN_ 54,8% 45,2% 100,0%
PENGOBATAN
Total Count 42 20 62
Expected Count 42,0 20,0 62,0
% within KEPATUHAN_ 67,7% 32,3% 100,0%
PENGOBATAN

Chi-Square Tests

Asymptotic
Significance Exact Sig. Exact Sig.
Value df (2-sided) (2-sided) (1-sided)
Pearson Chi-Square 10,038a 1 ,002
Continuity Correctionb 8,282 1 ,004
Likelihood Ratio 12,188 1 ,000
Fisher's Exact Test ,001 ,001
Linear-by-Linear Association 9,877 1 ,002
N of Valid Cases 62
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 6,45.
b. Computed only for a 2x2 table
DOKUMENTASI PENELITIAN