SHORTCASE

PERITONITIS LOKALISATA EC APPENDICITIS PERFORATA

Oleh:

R. Ifan Arief Fahrurozi

030.10.226

Pembimbing:
Dr. Harry Triyono, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

RUMAH SAKIT OTORITA BATAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
PERIODE 02 JUNI – 09 AGUSTUS 2014
 BAB II
LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS

Diambil dari alloanamnesis melalui Ibu pasien pada tanggal 04 Juni 2014 pukul 14.00 WIB

Keluhan Utama : Sakit perut didaerah kanan bawah sejak 3 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Mual muntah, Nafsu makan menurun, Demam

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 3 hari SMRS pasien mengeluh sakit perut di daerah kanan bawah, menurut

penuturan ibu pasien, awalnya sakit perut didaerah pusar kemudian berpindah ke kanan bawah

dan sakit perut berlangsung sangat hebat dan perut menjadi tegang. Pasien langsung dibawa ke

klinik dan didiagnosa mengalami usus buntu dan segera di rujuk ke Rumah Sakit Otorita Batam.

Menurut Ibu pasien, pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 3 hari SMRS sehingga nafsu

makan menurun serta pasien mengalami demam. Menurut penuturan ibu pasien, demam tidak

terlalu tinggi dan hanya sumeng – sumeng saja dengan pengukuran menggunakan perabaan

tangan. Riwayat gangguan BAK disangkal dan terdapat riwayat BAB tidak lancar.

Penyakit Dahulu (Tahun)

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) DBD

( - ) Cacar air ( + ) Disentri (2011) ( - ) Tifus Abdominalis

( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan ( - ) Wasir ( - ) Campak

( - ) Skirofula ( - ) Diabetes ( - ) Burut (Hernia)

( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asma

1
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

Lain-lain: ( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga : Tidak ada

Adakah Kerabat Yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi √ Sepupu

Asma √

Tuberkulosis √

Arthritis √

Rematisme √

Hipertensi √

Jantung √

Ginjal √

Lambung √

2
RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN

Morbiditas kehamilan Anak sulung

KEHAMILAN Perawatan antenatal Kontrol rutin, suntik TT 2x

Tempat persalinan Rumah Pribadi

Penolong persalinan Bidan

Spontan
Cara persalinan

Masa gestasi Cukup Bulan

Keadaan bayi Berat lahir : 3,8 kg

KELAHIRAN
Panjang Badan : tidak ingat

Lingkar kepala : tidak ingat

Langsung menangis ( + )

Kemerahan ( + )

Nilai APGAR : Baik

Kelainan Bawaaan : tidak ada

RIWAYAT PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi I : 6 bulan

Gangguan perkembangan mental :

Psikomotor

3
 Tengkurap : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Berdiri : 8 bulan

Berjalan : 12 bulan

Bicara : 12 bulan

Membaca dan menulis : 36 bulan

Perkembangan pubertas

Rambut pubis : belum ada

Jakun : belum ada

Rambut ketiak : belum ada

RIWAYAT MAKANAN

Umur
ASI/PASI Buah/ Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
(bulan)

0–2 ASI - - -

2–4 ASI - - -

4–6 ASI - - -

6–8 ASI √ √ √

8 – 10 ASI + PASI √ √ √

10 -12 ASI + PASI √ √ √

Jenis makanan Frekuensi dan jumlah

Nasi/ pengganti 3x/hari, 1 piring

4
 Sayur 3x/hari

Daging 1x/minggu

Telur 3x/hari

Ikan 3x/hari

Tahu 3x/hari

Tempe 3x/hari

Susu Jarang

RIWAYAT IMUNISASI

Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )

BCG Saat lahir - - - - -

DTP 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

Polio 0,2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

Campak 9 bulan - - - - -

Hepatitis B Saat lahir 1 bulan 6 bulan - - -

MMR - - - - - -

TIPA - - - - - -

RIWAYAT KELUARGA

a. Corak Reproduksi

Tanggal
Jenis Lahir Mati Keterangan
No lahir Hidup Abortus
kelamin mati (sebab) kesehatan
(umur)

5
 2008 /
1. Laki - Laki √ - - - Pasien
6 tahun

b. Riwayat Pernikahan

Ayah / Wali Ibu / Wali

Nama Aryadi Hany Suryani

Perkawinan ke- 1 1

Umur saat menikah 31 28

Pendidikan terakhir SMA SMA

Agama Islam Islam

Suku bangsa Jawa Melayu

Keadaan kesehatan Sehat Sehat

Kosanguinitas Tidak ada Tidak ada

Penyakit, bila ada Tidak ada Tidak ada

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

( - ) Lain-lain ( - ) Petechiae

Kepala

( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala ( + ) Demam

( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

6
Mata

( - ) Nyeri ( - ) Radang

( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

Hidung

( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret ( - ) Pilek

( - ) Epistaksis

Mulut

( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor

( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan

( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher

( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak nafas

7
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah

( - ) Ortopnoe ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

( + ) Rasa Kembung ( - ) Wasir

( + ) Mual ( - ) Mencret

( + ) Muntah ( - ) Tinja darah

( - ) Muntah darah ( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Sukar menelan ( - ) Tinja berwarna hitam

( - ) Nyeri ulu hati ( - ) Benjolan

( - ) Perut membesar ( - ) Konstipasi

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria ( - ) Kolik

( - ) Poliuria ( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria ( - ) Anuria

( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari) ( - ) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi ( - ) Ataksia

( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiperesthesi

8
( - ) Kejang ( - ) Pingsan

( - ) Afasia ( - ) Kedutan

( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)

( + ) Lain-lain : Mialgia ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas

( - ) Bengkak ( - ) Deformitas

( - ) Nyeri sendi ( - ) Sianosis

Berat Badan

Berat badan rata-rata (Kg) : 22 kg

Berat tertinggi (Kg) : Tidak Ingat

Berat badan sekarang (Kg) : 21 kg

B. PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal 05 Juni 2014 pukul 10.00 WIB

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum

Kesan Sakit : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos Mentis

Kesan Gizi : Cukup

Keadaan lain : anemis ( - ), ikterik ( - ), sianosis ( - ), dyspnoe ( - )

Data Antropometri

9
 Berat Badan sekarang : 21 kg

Tinggi Badan : 115 cm

Lingkar kepala :-

Lingkar Dada :-

Lingkar Lengan Atas : 16 cm

Status Gizi

- BB / U = 100% (gizi baik)

- TB / U = 100% (gizi baik)

- BB / TB = 100% (gizi baik)

Tanda Vital

Tekanan Darah : 90 / 70 mmHg

Nadi : 60 x/menit, regular, isi lemah, ekual

Pernapasan : 36x /menit, simetris

Suhu : 35,9 ºC

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Tenang

Alam Perasaan : Biasa

Proses Pikir : Wajar

10
Kulit

Warna : Sawo Matang Pigmentasi : Merata

Effloresensi : Tidak ada Petekie : Tidak Ada

Jaringan Parut : Tidak ada Ikterus : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Kering

Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Tidak melebar

Keringat : Tidak ada Turgor : Baik

Lapisan Lemak : Cukup Lain-lain : Tidak ada

Oedem : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Retro Aurikula : tidak teraba membesar

Pre Aurikula : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Submental : tidak teraba membesar

Anterior Cervical : tidak teraba membesar

Posterior Cervical : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : Tenang Simetri muka : Simetris

11
 Rambut : Hitam merata Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : oedem (-) Lensa : jernih

Konjungtiva : anemis (-) Visus : 6/6

Sklera : ikterik (-) Gerakan Mata : Segala arah

Lapangan penglihatan : Normal Tekanan bola mata : normal/palpasi

Nistagmus : tidak ada

Telinga

Tuli : -/- Selaput pendengaran : intak

Lubang : lapang Penyumbatan : -/-

Serumen : +/+ Perdarahan : -/-

Cairan : -/-

Mulut

Bibir : kering Tonsil : T1 –T1 tenang

Langit-langit : tidak ada tonjolan Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi : OH baik Trismus : tidak ada

Faring : tidak hiperemis Selaput lendir : tidak ada

Lidah : licin, atrofi papil (-)

12
Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 1 cmH20

Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar

Kelenjar Limfe kanan : tidak tampak membesar

Dada

Bentuk : datar, simetris

Pembuluh darah : tidak tampak

Buah dada : simetris

Paru – Paru

Pemeriksaan Hasil

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan

- Fremitus +

Kanan - Tidak ada benjolan

- Fremitus +

Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler

-Wheezing (-), Ronki ( -)

Kanan - Suara vesikuler

-Wheezing (-), Ronki ( -)

13
Jantung

Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V, 1 cm medial linea midklavikula kiri,

Perkusi :

Batas kanan : sela iga V linea parasternalis kanan.

Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri.

Batas atas : sela iga II linea parasternal kiri.

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasi

Arteri Karotis : teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : teraba pulsasi

Arteri Radialis : teraba pulsasi

Arteri Femoralis : teraba pulsasi

Arteri Poplitea : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : Datar, Rata, Venektasi ( - ), Smilling Umbilikus ( - ), Hematoma ( - ), Tidak

tampak efloresensi yang bermakna.

14
Palpasi : Dinding perut : Supel, Distensi ( - ), rigid ( - ), nyeri tekan ( + ) regio lumbar dan

illiaka dekstra, nyeri lepas ( - )

Hati : Sulit dinilai karena nyeri

Limpa : Sulit dinilai karena nyeri

Ginjal : Sulit dinilai karena nyeri

Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen, shifting dullness ( - )

Auskultasi : Bising usus ( + ) frekuensi 3x/menit

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : normotonus normotonus

Massa : eutrofi eutrofi

Sendi : normal normal

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : +5 +5

Oedem: : tidak ada tidak ada

Lain-lain : Palmar eritema (-), ptechie (-), clubbing finger (-), kontraktur (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

15
 Otot

Tonus : normotonus normotonus

Massa : eutrofi eutrofi

Sendi : normal normal

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : +5 +5

Oedem: : tidak ada tidak ada

Lain-lain : - -

Refleks

Pemeriksaan Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif

Trisep Positif Positif

Patela Positif Positif

Achiles Positif Positif

Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks Patologis Negatif Negatif

16
LABORATORIUM

31 Mei 2014

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Keterangan

Pemeriksaan Darah

Hemoglobin 12 g/dL 11 – 16,5 Normal

Hematokrit 34,2 % 35 – 50 Normal

Laju Endap Darah (LED) 46 mm/jam 0 – 10 Meningkat

Eritrosit 4,45 juta/uL 3,8 – 5,8 Normal

MCV 76,9 fL 80 – 97 Normal

MCH 27 pg 26,5 – 33,5 Normal

MCHC 35,1 g/dL 35,3 – 35 Normal

RDW-CV 13,6 % 10 – 15 Normal

Leukosit 18.240/uL 4.000 – 11.000 Meningkat

Basofil 0,2 % 0–1 Normal

Eosinofil 0,1 % 0–5 Normal

Hitung Jenis Netrofil 86,1 % 46 – 75 Meningkat

Limfosit 9,5 % 17 – 48 Menurun

Monosit 4,1 % 4 – 10 Normal

Trombosit 284.000/uL 15 – 45 x 104 Normal

PDW 11,3 fL 10 – 18 Normal

MPV 9,9 fL 6,5 – 11 Normal

Clotting Time 8 menit 6 – 14 Normal

Bleeding Time 2 menit 1–6 Normal

17
 Ureum 24,7 mg/dL 10 – 50 Normal

Kreatinin 0,46 mg/dL 0,4 – 1,2 Normal

Natrium 129 meq/L 135 – 147 Menurun

Kalium 3,8 meq/L 3,5 – 5,0 Normal

Chloride 98 meq/L 94 – 111 Normal

Gula Darah Sewaktu (GDS) 125 mg/dL 70 – 140 Normal

Pemeriksaan Urine

Warna Kuning Kuning Normal

Kejernihan Jernih Jernih Normal

Berat Jenis 1,020 1,003 – 1,030 Normal

pH 5 5–8 Normal

Protein ++ - Proteinuria

Reduksi - - Normal

Benda Keton ++ - Ketonuria

Bilirubin - - Normal

Urobilinogen - - Normal

Urobilin - - Normal

Protein Kwantitatif - - Normal

Darah Samar - - Normal

SEDIMEN

Leukosit 3 – 5 /LPB 0–5 Normal

Eritrosit 0 – 1 /LPB 0–1 Normal

18
 Epitel + +/- Normal

Bakteri - - Normal

Kristal - - Normal

Silinder - - Normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Modified Alvarado Score

The Modified Alvarado Score Skor Skor Pasien

Gejala Perpindahan nyeri dari 1 1

ulu hati ke perut kanan

bawah

Mual-Muntah 1 1

Anoreksia 1 1

Tanda Nyeri di perut kanan 2 2

bawah

Nyeri lepas 1 0

Demam diatas 37,5 ° C 1 1

Pemeriksaan Leukositosis 2 2

Laboratorium Hitung jenis leukosit shift 1 1

to the left

Total 10 9

19
Interpretasi dari Modified Alvarado Score:

1-4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut

5-7 : sangat mungkin apendisitis akut

8-10 : pasti apendisitis akut

KESIMPULAN : Alvarado Score 9  Appendisitis Akut

USG Abdomen

31 Mei 2014

20
Hasil :

Klinis : appendicitis perforasi

Hepar tidak membesar, tekstur halus homogeny, tidak tampak massa.

Vena porta dan vena hepatica tidak melebar.

Kantung empedu tidak membesar, dinding tidak menebal, tidak tampak batu atau sludge, ductus

billiaris tidak melebar.

Pankreas tampak normal. Lien tidak membesar. Tidak tampak SOL.

Ginjal kiri kanan ukuran dan bentuk normal, tidak tampak batu atau SOL. Parenkim normal.

Tidak tampak hydronefrosis.

Vesica urinaria normal. Tak tampak batu atau SOL. Tidak tampak massa intraabdomen.

Tampak struktur tubuler hipoechoic buntu dinding tebal irregular diameter 9,8 mm. Usus tampak

dilatasi, dinding menebal dengan peristaltic usus menurun.

Kesan :

Appendicitis dengan gambaran peritonitis.

Hepatobilier, Lien, Pankreas, Ginjal kiri kanan dan Buli tidak tampak kelainan.

21
RESUME

Seorang pasien bernama Rangga diantar oleh orang tuanya ke Rumah Sakit Otorita

Batam dengan keluhan sakit perut di daerah kanan bawah sejak 3 hari SMRS. Menurut

penuturan ibu pasien, awalnya sakit perut didaerah pusar kemudian berpindah ke kanan bawah

dan sakit berlangsung sangat hebat dan perut menjadi tegang. Pasien langsung dibawa ke klinik

dan didiagnosa mengalami usus buntu dan segera di rujuk ke Rumah Sakit Otorita Batam.

Menurut Ibu pasien, pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 3 hari SMRS sehingga nafsu

makan menurun serta pasien mengalami demam. Menurut penuturan ibu pasien, demam tidak

terlalu tinggi dan hanya sumeng – sumeng saja dengan pengukuran menggunakan perabaan

tangan. Riwayat gangguan BAK disangkal dan terdapat riwayat BAB tidak lancar. Pasien

memiliki riwayat disentri 3 tahun yang lalu dan sepupu pasien memiliki riwayat alergi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan rata-rata dalam batas normal namun pada pemeriksaan

abdomen didapatkan nyeri tekan pada region lumbar dan iliaka dekstra. Pada pemeriksaan

laboratorium didapatkan LED meningkat (46 mm/jam), Leukositosis (18.240/uL), Netrofil

meningkat (86,1%), Limfosit menurun (9,5%), Elektrolit Natrium menurun (129 meq/L),

Proteinuria (+2), dan Ketonuria (+2). Pada pemeriksaan Modified Alvarado Score didapatkan

skor 9 yang menunjukkan adanya appendicitis akut. Pada pemeriksaan USG Abdomen

didapatkan kesan appendicitis dengan gambaran peritonitis.

DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis Kerja

1. Appendicitis Akut

Dasar Diagnosis :

22
 a. Anamnesis

 Sakit perut berpindah dari umbilikus ke kanan bawah.

 Sakit perut daerah kanan bawah.

 Mual dan muntah

 Demam Subfebris

b. Pemeriksaan Fisik

 Nyeri tekan regio illiaca dekstra.

c. Pemeriksaan Penunjang

 Skor dari Modified Alvarado Score adalah 9 yang menunjukkan

appendicitis akut

 Espertise USG Abdomen dengan kesan terdapat appendicitis

2. Appendicitis Perforasi

a. Anamnesis

 Sakit perut berpindah dari umbilikus ke kanan bawah.

 Sakit perut daerah kanan bawah.

 Sakit perut berlangsung selama 3 hari tanpa perbaikan

 Mual dan muntah

 Demam Subfebris

 Perut sebelah kanan bawah tegang

 Usia 6 tahun memiliki risiko terjadi appendiks perforasi 25%

b. Pemeriksaan Fisik

 Nyeri tekan region illiaca dekstra

c. Pemeriksaan Penunjang

23
  Didapatkan leukosit > 18.000/uL pada pemeriksaan laboratorium darah

 Espertise USG Abdomen dengan kesan terdapat appendicitis dengan

gambaran peritonitis.

3. Peritonitis Lokalisata

a. Anamnesis

 Sakit perut berlangsung hebat pada sisi perut kanan bawah

 Sakit perut yang menimbulkan perut tegang

 Perut sebelah kanan bawah tegang

 Sakit perut berlangsung selama 3 hari tanpa perbaikan

 Demam Subfebris

 Appendiks perforasi memiliki risiko untuk terjadinya peritonitis

b. Pemeriksaan Fisik

 Nyeri tekan region illiaca dekstra

c. Pemeriksaan Penunjang

 Didapatkan leukosit > 18.000/uL pada pemeriksaan laboratorium darah

 Espertise USG Abdomen dengan kesan terdapat appendicitis dengan

gambaran peritonitis.

Kesimpulan : Peritonitis Lokalisata et causa Apendisitis Perforata

Diagnosis Banding

1. Gastroenteritis Akut

 Diare, mual dan muntah, nyeri perut tidak terlokalisasi, nyeri perut ringan, demam

dan leukositosis tidak menonjol.

2. Limfadenitis Mesenterika

24
  Sering pada anak – anak, nyeir perut kanan bawah, mual dan beberapa gejala

gastroenteritis.

3. Crohn’s Enteritis

 Nyeri perut kanan bawah, demam, diare, anoreksia, mual dan muntah, perdarahan

rektum yang persisten, anemia, leukositosis.

4. Demam Tifoid

 Demam, nyeri perut, diare, anoreksia, mual dan muntah, nafas bau tidak sedap.

TATALAKSANA

 Persiapan Laparatomi Eksplorasi

 Rawat Inap

 Puasa

 Pemberian cairan : Asering 12 jam

 Pemberian obat :

o Ezox 2x/hari, intravena

o MTZ 3x/hari, intravena

o Proris 3x/hari, suppositoria

 Cek laboratorium darah lengkap dan x-ray thorax

 Konsultasi ke dokter spesialis anak dan anestesi

PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia Ad Bonam

Ad functionam : Dubia Ad Bonam

Ad sanationam : Dubia Ad Bonam

25
 BAB III

ANALISIS KASUS

1. ANAMNESIS

 Seorang pasien bernama Rangga diantar oleh orang tuanya ke Rumah Sakit Otorita

Batam dengan keluhan sakit perut di daerah kanan bawah sejak 3 hari SMRS.

Berdasarkan keluhan utama nyeri perut maka dapat dipikirkan beberapa kemungkinan

penyakit yang terjadi sesuai dengan regio abdomen.

Sesuai gambaran differensial diagnosis yang ada, dapat diperkecil dengan melihat bahwa

jenis kelamin pasien adalah laki – laki, maka kemungkinan yang terjadi adalah

Appendisitis, Limfadenitis mesenterika, Divertikulitis, Hernia dan Ulkus yang

mengalami perforasi.

26
 Jenis kelamin laki – laki memiliki risiko yang lebih besar untuk mengalami appendicitis,

berdasarkan Penelitian Jehan (2001) di RSUP H. Adam Malik Medan pada 60 penderita

appendicitis berusia diatas 15 tahun didapat 29 orang (48,3%) laki-laki dan 31 orang

(51,7%) perempuan, serta kelompok umur 15-30 tahun 41 orang (68,3%), 31-40 tahun

14 orang (23,3%), 41-50 tahun 4 orang (6,7%), dan 51-60 tahun 1 orang (1,7%).

Penelitian Murtala (2004) di IRD Bedah RS. Wahidin Sudirohusodo Makassar pada 97

penderita appendicitis berusia diatas 14 tahun didapat 53 orang (54,6%) laki-laki dan 44

orang (45,4%) perempuan, serta kelompok umur 16-30 tahun 74 orang (76,3%), 31-45

tahun 20 orang (20,6%), dan 46-60 tahun 3 orang (3,1%). Penelitian Martalena (2008) di

RSU Kabanjahe pada 126 penderita appendicitis didapat 74 orang (58,7%) laki-laki dan

52 orang (41,3%) perempuan. Dari sumber penelitian tersebut, maka dapat disimpulkan

jenis kelamin laki – laki memiliki risiko lebih besar untuk mengalami appendicitis.

 Awalnya sakit perut didaerah pusar kemudian berpindah ke kanan bawah dan sakit perut

berlangsung sangat hebat dan perut menjadi tegang.

Dari berbagai kemungkinan penyakit yang ada, diperkecil kembali dengan melihat sifat

nyeri perut dan penjalaran dari nyeri perut yang terjadi. Pada pasien nyeri perut bersifat

sangat hebat. Sesuai dengan tabel 2, maka dapat dicurigai pasien mengalami appendicitis,

diverticulitis, limfadenitis mesenterika, dan peritonitis. Kemudian melihat gejala pasien

yaitu perut tegang maka dapat dicurigai kemungkinan terjadi peritonitis, namun karena

tegang tidak menyebar keseluruh perut, maka peritonitis lokalisasi dapat ditegakkan,

melihat faktor risiko yaitu pada anak risiko terjadinya appendicitis perforasi lebih besar

dibandingkan orang dewasa, karena omentum yang lebih pendek, apendiks yang lebih

27
panjang, dan dinding apendiks yang lebih tipis, serta daya tahan tubuh yang masih

kurang, memudahkan terjadinya perforasi pada anak – anak sebesar 25%.

Selanjutnya nyeri perut dilihat dari sifat penjalaran nyeri. Penjalaran nyeri perut pada

pasien adalah awalnya di sekitar umbilicus dan kemudian berpindah ke kanan bawah.

Berdasarkan keluhan tersebut maka dapat diperkecil kembali kemungkinan yang ada,

pasien dapat dicurigai mengalami appendicitis, diverticulitis, limfadenitis mesenterika,

dan peritonitis yang bersifat lokal.

28
 Selanjutnya dari anamnesis didapatkan keluhan tambahan yaitu mual dan muntah, nafsu

makan menurun, demam tidak terlalu tinggi (subfebris) dan riwayat BAB tidak lancar

yang merupakan gejala distensi abdomen yang sering terjadi pada pasien dengan

appendicitis akibat obstruksi dari appendiks. Maka dari aspek anamnesis dapat diambil

kesimpulan pasien mengalami Appendisitis dan masih terdapat kemungkinan peritonitis

dengan jenis peritonitis lokalisata.

 Namun appendicitis perlu diperhatikan lebih lanjut karena terdapat berbagai jenis

appendicitis. Berikut adalah klasifikasi appendicitis :

29
Appendicitis Akut

Appendicitis Akut Sederhana (Cataral Appendicitis)

Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa disebabkan obstruksi. Sekresi

mukosa menumpuk dalam lumen appendiks dan terjadi peningkatan tekanan dalam

lumen yang mengganggu aliran limfe, mukosa appendiks jadi menebal, edema, dan

kemerahan. Gejala diawali dengan rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah,

anoreksia, malaise, dan demam ringan. Pada appendicitis kataral terjadi leukositosis dan

appendiks terlihat normal, hiperemis, edema dan tidak ada eksudat serosa.

Appendicitis Akut Purulenta (Supurative Appendicitis)

Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema menyebabkan terbendungnya

aliran vena pada dinding appendiks dan menimbulkan trombosis. Keadaan ini

memperberat iskemia dan edema pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar

berinvasi ke dalam dinding appendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa

menjadi suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada appendiks dan mesoappendiks

terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat fibrinopurulen. Ditandai

dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney,

defans muskuler, dan nyeri pada gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat

terjadi pada seluruh perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum.

Appendicitis Akut Gangrenosa

Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri mulai terganggu sehingga

terjadi infrak dan ganggren. Selain didapatkan tanda-tanda supuratif, appendiks

30
mengalami gangren pada bagian tertentu. Dinding appendiks berwarna ungu, hijau

keabuan atau merah kehitaman. Pada appendicitis akut gangrenosa terdapat

mikroperforasi dan kenaikan cairan peritoneal yang purulen.

Appendicitis Infiltrat

Appendicitis infiltrat adalah proses radang appendiks yang penyebarannya dapat dibatasi

oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga membentuk gumpalan

massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang lainnya.

Appendicitis Abses

Appendicitis abses terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah (pus), biasanya di

fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, subcaecal, dan pelvic.

Appendicitis Perforasi

Appendicitis perforasi adalah pecahnya appendiks yang sudah ganggren yang

menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis umum. Pada

dinding appendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan nekrotik.

Appendicitis Kronis

Appendicitis kronis merupakan lanjutan appendicitis akut supuratif sebagai proses radang

yang persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya

obstruksi parsial terhadap lumen. Diagnosa appendicitis kronis baru dapat ditegakkan jika

ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang

31
 kronik appendiks secara makroskopik dan mikroskopik. Secara histologis, dinding

appendiks menebal, sub mukosa dan muskularis propia mengalami fibrosis. Terdapat

infiltrasi sel radang limfosit dan eosinofil pada sub mukosa, muskularis propia, dan

serosa. Pembuluh darah serosa tampak dilatasi.

Maka dari aspek anamnesis dapat diambil kesimpulan pasien mengalami Appendisitis

perforasi karena alasan anak lebih sering mengalami perforasi pada apendisitis akut dan

masih terdapat kemungkinan peritonitis dengan jenis peritonitis lokalisata. Maka hasil

anamnesis dapat ditegakkan pasien mengalami Peritonitis lokalisaata dan Appensitis

perforasi.

2. PEMERIKSAAN FISIK

Pada pasien penegakkan diagnosis melalui pemeriksaan fisik sulit dinilai, karena pada

pemeriksaan fisik hanya ditemukan nyeri tekan regio lumbar dan illiaca dekstra dengan

kondisi pasien adalah pasca operasi. Maka kemungkinan nyeri perut bukan berasal dari

penyakit tetapi akibat luka yang masih basah dan belum mengalami penyembuhan pasca

operasi laparotomy. Namun kemungkinan appendicitis masih dapat ditegakkan karena

lokasi nyeri tetap berada di regio lumbar dan illiaca dekstra.

3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pada pasien didapatkan LED meningkat (46 mm/jam) dapat dicurigai adanya appendicitis

infiltrate dan telah terjadi perlekatan. Leukositosis (18.240/uL) menunjukkan appendicitis

yang terjadi bersifat akut dan kemungkinan perforasi karena kompensasi tubuh terhadap

32
 infeksi. Netrofil meningkat (86,1%), Limfosit menurun (9,5%) menunjukkan shift to left

yang artinya terjadi inflamasi akut bacterial. Elektrolit Natrium menurun (129 meq/L),

Proteinuria (+2), dan Ketonuria (+2) masih belum jelas mengapa dapat terjadi, namun

dari penelitian Chin San Wei dkk (2007) berpendapat bahwa proteinuria dan ketonuria

menujukkan adanya perforasi apendiks yang disebabkan karena anoreksia pada pasien

yang mengalami apendisitis.

4. PEMERIKSAAN TAMBAHAN

 USG Abdomen

Dari USG Abdomen yang sudah di espertise didapatkan :

Tampak struktur tubuler hipoechoic buntu dinding tebal irregular diameter 9,8 mm. Usus

tampak dilatasi, dinding menebal dengan peristaltic usus menurun.

Kesan : Appendicitis dengan gambaran peritonitis.

 Modified Alvarado Score

The Modified Alvarado Score Skor Skor Pasien

Gejala Perpindahan nyeri dari 1 1

ulu hati ke perut kanan

bawah

Mual-Muntah 1 1

Anoreksia 1 1

Tanda Nyeri di perut kanan 2 2

bawah

33
 Nyeri lepas 1 0

Demam diatas 37,5 ° C 1 1

Pemeriksaan Leukositosis 2 2

Laboratorium Hitung jenis leukosit shift 1 1

to the left

Total 10 9

Interpretasi dari Modified Alvarado Score:

1-4 : sangat mungkin bukan apendisitis akut

5-7 : sangat mungkin apendisitis akut

8-10 : pasti apendisitis akut

KESIMPULAN : Alvarado Score 9  Appendisitis Akut

Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan tambahan maka

dapat disimpulkan pasien mengalami peritonitis lokalisata et causa appendicitis perforasi.

34