Adenocarcinoma esofagus

Definisi
Suatu rumor epitel ganas pada esophagus disertai diferensiasi glandular. Tumor ini berasal terutama dari
mukosa kolumnar (“Barrett”) pada sepertiga bawah esophagus. Yang jarang, adenocarcinoma berasal dari
mukosa lambung heterotropik ke esophagus di atasnya, atau dari kelenjar mukosa dan submucosa.

Epidemiologi
 Pada negara maju, insiden dan prevalens adenocarcinoma esophagus meningkat selama decade
terakhir abad ke-20.
 Insidens diperkirakan 1-5 kasus per 100.000 penduduk di Eropa dan Amerika Utara.
 Insiden relative lebih rendah di Eropa Timur. Di Amerika Latin, Asia dan Afrika termasuk jarang.
 Laki-laki: perempuan 4-7 : 1.
 Insidens lebih tinggi pada ras kulit putih dan sosioekonomi tinggi.

Etiologi
Faktor keturunan (herediter)
Walaupun berhubungan secara familial, faktor genetic dianggap kecil pengaruhnya.

Barrett esophagus dan gastro-esofagal refluks

Barrett esophagus merupakan lesi precursor dan faktor resiko adenocarcinoma esophagus tanpa
memandang panjangnya segmen metaplasia intestinal pada esophagus. Metaplasi intestinal terjadi pada
esophagus ketika epitel squamous esophageal diganti oleh epitel kolumnar selama proses penyembuhan
setelah injury berulang yang biasnya disebabkan gastroesofagal refluks disease (GERD). Penderita Barrett
esophagus meningkat resiko berkembangnya adenocarcinoma esophagus sebanyak 30-60 kali lipat. Pada
pasien adenocarcinoma esophagus diperkirakan 5% diantaranya memiliki Barrett esophagus sebelumnya.
GERD kronis menyebabkan injury mukosa yang berulang dimana proses penyembuhannya dapat
menimbulkan metaplasia intestinal. Penderita GERD akan meningkat resiko berkembangnya
adenocarcinoma esophagus sebanyak 5-10 kali lipat. Bahkan sebuah laporan di Swedia menyatakan resiko
meningkat sampai 40 kali lipat.

Endoskopi (A, B) dan endomikroskopi laser confocal (C, D) pada Barrett esophagus. A, Pada endoskopi, mukosa
kolumnar metaplastic yang berwarna pink meluas secara sirkumferensial (ke samping) disertai “longue”. B, Pada
narrow band imaging, perbedaan antara mukosa kolumnar dan squamous sangat terlihat. C, mukosa squamous
(endomicroscopic laser konfokal menghadap ke mukosa). Kapiler-kapiler berpendar melalui fluorescent yang
disuntikkna secara IV ke pasien. D, Barrett mukosa tanpa dysplasia. Perhatikan dimana tepi sel regular dan terdapat
sel-sel yang kosong (yaitu sel goblet).
Merokok
Merokok meningkatka resiko adenocarcinoma esophagus.

Obesitas
Insiden lebih tinggi pada populasi yang obesitas.

Barrett Esofagus
Gejala dan tanda
Barrett esophagus merupakan precursor sebagian besar adenokarsinoma yang biasanya tanpa gejala
(silent) pada 90% kasus. Gejala Barrett bila ada adalah GERD.

Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi pada junction squamo-columnar bertujuan untuk mendeteksi metaplasia
kolumnar pada esophagus distal berdasarkan landmark anatomis. Bila didapatkan adanya mukosa
kolumnar > 3 cm disebut dengan “long segment” Barrett esophagus. Bila < 3 cm, disebut dengan “short
segment” Barrett esophagus. Bila ada protrusi seperti jari (1-3 cm) masuk klasifikasi short segment.

Histopatologi
Di Amerika Utara dan sebagia Eropa, diagnosis Barrett esophagus terbatas pada adanya epitel kolumnar
dengan sel goblet. Bagaimanapun, beberapa negara memasukkan epitel kolumnar tanpa sel goblet ke
dalam definisi Barrett esophagus.
Epitel Barrett terdiri dari berbagai sel seperti sel goblet (“spesialis”), sel kolumnar mucinous, enterocyte,
sel Paneth, sel neuroendokrin dan sel epitel dengan gambaran campuran (epitel berlapis dengan
gambaran squamous dan kolumnar). Kelanjar di bawahnya bisa mucinous, oksintik atau keduanya.
Duplikasi muscularis mukosa sering ditemukan.

Neoplasia intraepithelial pada Barrett esophagus

Gambaran umum
Berkembangnya adenokarsinoma pada Barrett esophagus melalui tahapan yang secara morfologi dikenal
terlihat sebagai lesi premalignant yang disebut “dysplasia”. Si seluruh dunia, terdapat dua system
klasifikasi untuk dysplasia pada Barrett esophagus, yaitu: (1) system dari IBD dysplasia morphology study
group yang membagi dysplasia ke dalam negatif, indefinitif atau positif (low- atau high-grade); dan (2)
system klasifikasi Vienna yang tidak menggunakan istilah dysplasia namun mengkategorisasikan kelainan
epitel ke dalam negatif, indefinitif, neoplasia intraepithelial (low- atau high-grade) dan neoplasia invasive.
Dalam system Vienna, kategori neoplasia epithelial high-grade non-invasif terbagi ke dalam “high-grade
adenoma/dysplasia”, noninvasive carcinoma (carcinoma in situ)” dan lesi yang dianggap “suspek
cacinoma invasive”. Kategori neoplasia invasive terbagi menjadi adenocarcinoma intramucosa dan
submucosa.

Makroskopi
Secara gross, dysplasia mungkin tidak dapat dideteksi karena berupa mukosa yang datar, irregular,
seperti-plak, nodular, polypoid, erosi, atau ulserasi. Resiko malignansi tergantung pada gambaran
makroskopis lesi. Sebagai contoh, pasien dengan setidaknya satu lesi yang terdeteksi secara makroskopis
cenderung untuk berkembang menjadi dysplasia high-grade atau kanker. Adanya nodul atau ulkus
mukosa berhubungan dengan resiko tinggi dysplasia high-grade atau adenokarsinoma.
Epitel yang displastik dapat berupa polip seperti-adenoma yang berbatas tegas, namun lesi seperti ini
seringkali disertai dysplasia high-grade dan adenocarcinoma di mukosa sekitarnya yang datar. Oleh karena
itu istilah “polypoid dysplasia berasal dari Barrett esophagus” lebih dipilih daripada istilah “adenoma”.

Histopatologi
Diagnosis dysplasia ditegakkan berdasarkan adanya berbagai derajat atypia cytology dan arsitektural.
Displasia negatif, isitilah ini digunakan untuk kasus dimana terdapat epitel kolumnar metaplastic, dengan
atau tanpa sel goblet, disertai perubahan regenerative. Regenerating Barrett esophagus dapat
memperlihatkan derajat ringan crypt budding dan perubahan branching, atropi, atau bahkan kistik,
terutama pada ulkus di bawahnya atau di sekitarnya. Inti sedikit membesar, hiperkromatik, anak inti yang
prominen dan stratifikasi inti yang ringan, terutama pada dasar kripta.
Dysplasia indefinitif, kategori ini digunakan bila jaringan sulit dinilai atipianya, atau bila atipianya tidak
adekuat untuk memenuhi kriteria dysplasia misalnya pada kasus yang disertai peradangan dan ulserasi
atau perubahan atipikalnya terdapat di dasar kripta tanpa disertai atypia di permukaan. Bukti akhir-akhir
ini memperlihatkan bahwa hal ini merupakan “early” dysplasia. Secara umum, adanya perubahan tiba-
tiba dari non-atipikal menjadi atipikal menandakan neoplasma murni. Untuk atypia yang berhubungan
dengan inflamasi, meningkatnya terapi anti-GERD direkomendasikan diikuti dengan biopsy ulang setalah
3-6 bulan untuk mengevaluasi ulang area atipikal.
Displasia low-grade, ditandai dengan adanya kripta-kripta dengan arsitektur yang relative dipertahankan
atau hanya sedikit distorsi, mengandung sel-sel dengan inti atipikal berbentuk-pensil terbatas pada bagian
dasar sitoplasma sel. Intinya elongasi, membesar, crowded, hiperkromatik, memperlihatkan kontur
irregular, pola kromatin pada dengan atau tanpa anak inti yang multiple tidak jelas, pleomorfisme ringan
dan hilangnya polaritas yang ringan, deplesi mucin dan peningkatan mitosis.
Displasia high-grade, ditegakkan berdasarkan adanya abnormalitas cytology yang sangat jelas dan/atau
kompleksitas arsitektural yang bermakna pada kelenjar. Abnormalitas pada dysplasia high-grade
termasuk didalamnya yaitu pleomorfisme inti yang sangat jelas dan hilangnya polaritas, kontur inti yang
irregular, peningkatan N:C rasio, peningkatan jumlah mitosis atipikal terutama pada kripta bagian atas
dan epitel permukaan. Abnormalitas arsitektural adalah perubahan pada cript budding, branching,
crowding, atau kontur villiform pada epitel, dan yang jarang papilla intraluminal, bridges atau pola
pertumbuhan kribriform.
Adenocarcinoma intramukosa. Displasia high-grade dapat sulit dibedakan dari adenokarsinoma
intramukosa dimana pada adenokarsinoma intramukosa didapatkan invasi ke lamina propria.