SKENARIO 3: Liburan Membawa Bencana

Tn. Andi 37 tahun, diantar ke puskesmas oleh keluarga dengan keluhan berak-berak
encer sejak 2 hari yang lalu dengan frekuensi 15-20 kali sehari berwarna seperti air cucian
beras, tidak berlendir, tidak berdarah, tidak ada tenesmus dan tidak berbau busuk. Tn. Andi
juga mengalami muntah-muntah sejak dua hari ini, berisi apa yang dimakan. Demam tidak ada.
Ada riwayat MCK di sungai. Tidak ada riwayat menggunakan obat pencahar, tapi ia juga sering
menderita sakit perut akibat mengkonsumsi obat anti nyeri untuk menghilangkan sakit
kepalanya, namun tidak ada riwayat diare bila makan makanan tertentu atau bila minum susu.
Tidak ada gatal-gatal bila makan makanan tertentu. Riwayat mengkonsumsi makanan kaleng
tidak ada. Pasien juga mengeluhkan suara serak, napas agak sesak, mulut kering dan terasa
haus.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum sakit berat, TD 80/50 mmHg, nadi
120x/menit, nafas 32 x/menit suhu 350C, kulit turgor menurun. Pada abdomen, auskultasi
bising usus normal, metallic sound tidak ada, nyeri tekan daerah sigmoid tidak ada. Extremitas
dingin, washer woman’s hand. Pada laboratorium ditemukan Hb 15,5 g/dL, lekosit
13.500/mm3 , hematokrit 46,5%, trombosit 252.000/mm3.
Pada pemeriksaan faces rutin ditemukan konsistensi feces cair seperti air cucian beras,
bau amis, terdapat banyak sel PMN, eritrosit tidak ada. Untuk memastikan etiologi pasti,
diperlukan kultur feces . Dalam tatalaksana setelah dianalisa dokter puskesmas menyatakan
Tn. Andi mengalami dehidrasi berat dan memerlukan tatalaksana awal di puskesmas sebelum
dirujuk ke RS. Dokter memasang infus, memberi antibiotik, oralit dan obat muntah. Anaknya
juga mengalami keluhan yang sama. Anak tersebut juga dirawat di Puskesmas.
Bagaimana anda menjelaskan penyakit yang terjadi pada Tn.Andi dan anaknya tersebut ?
STEP 1 : Terminologi
1. Puskesmas : Usaha kesehatan yang berfokus pada UKP dan UKM [Permenkes No.
75 thn 2004]
2. Berak : Hasil buangan yang dikeluarkandari alat pencernaan keluar tubuh melalui
dubur, mengandungzat-zat makanan yang tidak dapat dicerna [KBBI V].
3. Tenesmus : Mengedan, khususnyapengedanan yang nyeri dan tidak efcktif saat
berkemih atau buang air besar [Dorland].
4. Demam : Sakit yang menyebabkan suhu badan menjadi lebih tinggi daripada
biasanya [KBBI V].
5. MCK : singkatan dari Mandi, Cuci, Kakus adalah salah satu sarana fasilitas umum
yang digunakan bersama oleh beberapa keluarga untuk keperluan mandi, mencuci,
dan buang air di lokasi permukiman tertentu yang dinilai berpenduduk cukup padat
dan tingkat kemampuan ekonomi rendah (Pengembangan Prasarana Perdesaan (P2D),
2002).
6. Obat Pencahar : Laxative, Obat yang memperlancar BAB [Dorland].
7. Diare : Pengeluaran tinja berair berkali-kali yang tidak normal [Dorland].
8. Gatal-Gatal : Berasa sangat geli yang merangsang pada kulit tubuh [KBBI V].
9. TD : Tekanan Darah, gaya atau dorongan darah ke dinding arteri saat darah dipompa
keluar dari jantung ke seluruh tubuh (Palmer, 2007).
10. Nadi : Pembuluh darah di pergelangan tangan (terasa berdenyut kalau ditekan)
[KBBI].
11. Kulit Turgor : Ketegangan jaringan di bawah kulit yang disebabkan terlampau
banyak diisi darah [KBBI]. Tekanan yang mendorong membran sel terhadap dinding
sel yang menyebabkan turgiditas sel dan disebabkan oleh timbulnya aliran osmosis air
dan bagian dengan konsentrasi terlarut rendah (hipotonik) diluar sel kedalam sel yang
memiliki konsentrasi lebih tinggi.
12. Auskultasi : Mendengarkan suara di dalam hlbuh, terutama untuk memastikan
kondisi organ dalam thoraks atau abdomen serta untuk mendeteksi kehamilan; dapat
dilakukan dengan telinga tanpa alat bantu atau dengan stetoskop (mediate a.).
[Dorland]
13. Bising Usus : Borborygmus, suara bising berderu akibat propulsi gas melewati usus.
14. Metallic Sound : Suara bissing usus (peristaltik) yang meninggi karena kondisi
obstruksi usus.
15. Daerah Sigmoid : Daerah di sekitar kolon sigmoid yang berbentuk C.
16. Extremitas : l. bagian distal atau terminal dari struktur yang memanjang atau
ditunjuk. 2. lengan atau tungkai. [Dorland]
17. Washer Woman’s Hand : Telapak tagan berwarna keputihan dan keriput karena
adanya imbisi cairan ke dalam kutis.
18. Hb : Hemoglobin, pigmen pembawa-oksigen pada critrosit, dibentuk oleh eritrosit
yang sedang berkembang di dalam sumsum tulang. [Dorland]
19. Leukosit : Sel darah putih; sel darah tidak berwama Yang mampu bergerak secara
ameboid, dengan fungsi utamanya adalah untuk melindungi tubuh terhadap
mikroorganisme yang menyebabkan penyakit dan dapat diklasifikasikan menjadi dua
kelompok urama: granular dan nongranular. [Dorland]
20. Hematokrit : Persentase volume eritrosit dalam whole blood; jrtga merujuk pada alat
atau prosedur yang digunakan dalam penentuan nilainya. [Dorland]
21. Trombosit : Platelet, salah satu jenis sel darah yang berperan dalam pembekuan
darah.
22. Feces : Hasil buangan yang dikeluarkandari alat pencernaan keluar tubuh melalui
dubur, mengandung zat-zat makanan yang tidak dapat dicerna. [KBBI V]
23. Sel PMN : Sel darah putih yang disebut granulosit atau sel polimorfonuklear yaitu:
Basofil. Eosinofil. Neutrofil.
24. Eritrosit : Sel darah merah; korpuskel; salah satu unsur yang dibentuk pada darah
tepi. Normalnya, pada manusia, bentuk matur eritrosit adalah cakram bikonkaf yang
berwama kekuningan dan tidak berinti, mengandung hemoglobin dan mengangkut
oksigen. [Dorland]
25. Kultur Feces : Pemeriksaan yang bertujuan untuk menemukan pertumbuhan bakteri
yang tidak normal, yang menyebabkan infeksi di dalam saluran pencernaan.
26. Dehidrasi Berat : Dehidrasi berat terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dalam
jumlah banyak dibandingkan cairan yang masuk, yaitu kehilangan cairan lebih dari
10% BB.
27. Infus : Pemasukan suatu cairan atau obat ke dalam tubuh melalui rute intravena
dengan laju konstan selama periode waktu tertentu. Infus dilakukan untuk seorang
pasien yang membutuhkan obat sangat cepat atau membutuhkan pemberian obat
secara pelan tetapi terus menerus.
 28. Antibiotik : Zat kimiawi, biasanya dihasilkan oleh suatu mikroorganisme atau secara
semisintetis, yang mempunyai kemampuan untuk membunuh atau menghambat
pertumbuhan mikroorganisme lain. [Dorland]
29. Oralit : Obat yang fungsinya menggantikan cairan elektrolit dan mineral di dalam
tubuh yang ter-dehidrasi akibat diare, muntah-muntah, hingga efek aktivitas yang
berlebihan.
30. Puskesmas : Usaha kesehatan yang berfokus pada UKP dan UKM (Permenkes No.
75 thn 2004)

STEP 2 : Identifikasi Masalah

1. Mengapa Andi berak2 encer sejak 2 hari yang lalu dengan frekuensi 15-20 kali sehari
berwarna seperti air cucian beras?
2. Mengapa Andi muntah2 berisi makanannya?
3. Apa hubungan riwayat MCK dengan keluhan Andi?
4. Mengapa andi merasakan nyeri perut setelah mengkonsumsi obat anti nyeri untuk
sakit kepalanya?
5. Mengapa Andi merasakan suara serak, napas agak sesak, mulut kering dan terasa
haus?
6. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik Andi?
7. Mengapa konsistensi feces cair seperti air cucian beras, bau amis, terdapat banyak sel
PMN?
8. Mengapa penting dilakukan kultur feces?
9. Mengapa anak Andi mengalami keluhan yang sama?

STEP 3 : Analisis Masalah

1. Mengapa Andi berak2 encer sejak 2 hari yang lalu dengan frekuensi 15-20 kali sehari
berwarna seperti air cucian beras?
 Diare = BAB dengan konsistensi encer dan frekuensi >3x dalam 24 jam.
 Jenis diare menurut lama waktunya bersifat akut karena terjadi sejak 2 hari yang lalu.
 Karena menurut Andi tidak ada riwayat diare setelah konsumsi suatu makanan
(alergi), diare menurut patofisiologinya bersifat sekretorik.
 Diare sekretorik adalah diare yang disebabkan oleh infeksi bakteri/virus yang
menghasilkan toksin yang dapat merangsang sekresi air dan elektrolit ke lumen usus
serta menurunnya abropsi air.
 Endotoksin -> aktivasi ATP mjd cAMP -> Cl- tdk dpt masuk ke intrasel dan menumpuk
di lumen usus -> Na+ juga menumpuk Bersama Cl- di lumen usus -> peningkatan
tekanan osmotic yang menyebabkan air dan elektrolit tertarik ke lumen.
 Vibrio cholerae -> Penyebab diare tersering, menghasilkan toksin yg membuat
warna feses spt cucian beras
 Kolera ditularkan melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri
 Umum terjadi di daerah yang padat penduduk dan memiliki lingkungan yang kotor
 Penyebab lain :
 - Salmonella, E. coli (Enteroinvasive coli)
- Virus Rotavirus (muntaber) -> Invasif (bisa menyebabkan perdarahan)

2. Mengapa Andi muntah2 berisi makanannya?

 Makanan belum sempat dicerna seluruhnya/belum mencapai usus -> kalua sudah
akan berwarna hijau karena garam empedu
 Feses berwarna cucian beras karena tidak mengandung sisa2 makanan

3. Apa hubungan riwayat MCK dengan keluhan Andi?

 Sungai dipakai untuk MCK : BAB, Mencuci pakaian, minum, dll
 Bakteri kolera hidup di alam bebas terutama perairan seperti sungai
 Air sungai telah terkontaminasi oleh berbagai macam bakteri -> digunakan untuk
minum, cuci tangan sebelum makan, ikan perairan sungai untuk dimakan
 Bakteri kolera juga dapat menyebar bila makanan/minuman yang berasal dari
perairan sungai tersebut tidak dibersihkan/dimasak dengan baik/matang

4. Mengapa andi merasakan nyeri perut setelah mengkonsumsi obat anti nyeri untuk
sakit kepalanya?
 Obat anti nyeri (NSAID) dapat mempengaruhi fungsi Gastointestinal
 NSAID merusak mukosa lambung melalui 2 mekanisme, yakni topical dan sistemik.
 Kerusakan mukosa secara topical terjadi karena NSAID bersifat asam dan lipofilik, sehingga
mempermudah trapping ion hydrogen masuk ke dalam mukosa dan menimbulkan
kerusakan.
 Efek sistemik NSAID tampaknya lebih penting, yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat
produksi prostaglandin menurun.
 NSAID secara bermakna menekan prostaglandin yang bersifat sitoprotektif.
 NSAID melalui asam arakidonat dan Cyclooxygenase-1 dan COX-2 dapat
menghambat sekresi prostaglandin pada GIT
 Prostaglandin berperan dalam sekresi bikarbonat, pertahanan mukosa epitel,
sirkulasi darah epitel, kontraksi otot polos, motilitas usus, dll
 Hal tersebut menyebabkan berkurangnya proteksi dinding saluran cerna terutama
gaster sehingga rentan mengalami inflamasi
 Inflamasi : demam, edema, nyeri, dll

5. Mengapa Andi merasakan suara serak, napas agak sesak, mulut kering dan terasa haus?
 Dehidrasi adalah kondisi ketika tubuh kehilangan lebih banyak cairan daripada yang
didapatkan, sehingga keseimbangan air dan elektrolit menjadi terganggu.
 Akibat langsung dari hilangnya air & elektrolit (terutama HCO3-) di tinja cair
 Kehilangan senyawa HCO3- yang tinggi dapat merusak system buffer dalam darah
karena senyawa H2CO3 dan asam organic lainnya akan menumpuk dalam darah
sehingga terjadi asidosis metabolic
 Selain itu penurunan kadar ion bikarbonat juga menyebabkan CO2 meningkat dalam
darah sehingga untuk menyeimbanginya akan terjadi pernapasan kussmaul
(pernapasan cepat dan dalam) -> napas sesak.
  Mulut kering : Dehidrasi menyebabkan kerongkongan menjadi kering dan kelenjar
liur tidak dapat produksi air liur secara adekuat
 Dehidrasi -> volume darah menurun namun oksigen tetap harus dipasok ke organ2
dan jaringan di seluruh tubuh.
 Klasifikasi dehidrasi :
1. Dehidrasi Ringan (penurunan · Tekanan darah menurun
cairan tubuh 2-5% dari BB) · Pingsan
Gejala : · Kontraksi kuat pada otot lengan, kaki,
· Muka memerah perut, dan punggung
· Rasa sangat haus · Kejang
· Kulit kering dan pecah-pecah · Perut kembung
· Volume urine berkurang dengan · Gagal jantung
warna lebih gelap dari biasanya · Ubun-ubun cekung
· Pusing dan lemah · Denyut nadi cepat dan lemah
· Kram otot terutama pada kaki dan 3. Dehidrasi berat (penurunan cairan
tangan tubuh >10 persen dari BB)
· Kelenjar air mata berkurang Gejala:
kelembabannya · Berak cair terus-menerus
· Sering mengantuk · Muntah terus-menerus
· Mulut dan lidah kering dan air liur · Kesadaran menurun, lemas luar biasa
berkurang dan terus mengantuk
2. Dehidrasi Sedang (penurunan · Tidak bisa minum, tidak mau makan
cairan tubuh 5-10 % dari BB) · Mata cekung, bibir kering dan biru
Gejala: · Cubitan kulit baru kembali setelah
· Gelisah, cengeng lebih dari 2 detik
· Kehausan · Kesadaran berkurang
· Mata cekung · Tidak buang air kecil
· Kulit keriput, misalnya kita cubit kulit
dinding perut, kulit tidak segera
kembali ke posisi semula.

6. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik Andi?

 Keadaan umum sakit berat,. Pada abdomen, auskultasi bising usus normal, metallic
sound tidak ada, nyeri tekan daerah sigmoid tidak ada. Extremitas dingin, washer
woman’s hand. Pada laboratorium ditemukan Hb, lekosit, hematokrit trombosit.

Hasil Normal Interpretasi

TD 80/50 mmHg 120/80 mmHg Hipotensi
Nadi 120x/menit 60-100x/menit Takikardi
Napas 32 x/menit 12-20x/menit Terlalu cepat
Suhu 35oC 37oC Hipotermia
Turgor menurun Dehidrasi
Hb 15,5 g/dL 13-18 g/dl Normal
Ht 46,5%, 40-50% Normal
Leukosit 13.500/mm3 5000-10000/mm3 Terdapat infeksi
 Trombosit 252.000/mm3 150000-300000/mm3 Normal

 Ekstremitas dingin : Tekanan darah menurun -> Penurunan pasokan darah -> Darah
diutamakan untuk memasok jantung, otak, dan organ2 vital -> darah tidak sampai ke
perifer -> ekstremitas dingin
 Washer woman’s hand : Dehidrasi
7. Mengapa konsistensi feces cair seperti air cucian beras, bau amis, terdapat banyak sel
PMN?
 Sel PMN pada feses menandakan adanya infeksi pada usus
 Bau amis karena adanya kolonisasi sel2 PMN terutama eosinophil yang menghasilkan
pus/nanah
8. Mengapa penting dilakukan kultur feces?
 Untuk mengetahui penyebab pasti dari diare yang diderita Andi, apakah
bakteri/virus/amoeba/lainnya
 Penyebab diare ini bisa lebih dari 1, missal Kolera dibarengi dengan rotavirus
9. Mengapa anak Andi mengalami keluhan yang sama?
 Hal ini karena pola perilaku kebiasaan menggunakan MCK dilakukan oleh seluruh
anggota keluarga Tn. Andi atau bahkan seluruh masyarakat di sekitar rumah Tn. Andi
10. Mengapa dokter memberikan infus, antibiotic, oralit, dan obat muntah?
 Penanganan pertama adalah mengembalikan cairan dan elektrolit apabila telah
terjadi dehidrasi berat