Form Protokol Penelitian Kesehatan

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL”VETERAN” JAKARTA

JL. RS. FATMAWATI JAKARTA SELATAN
Telp/ Fax.
E-mail : komisietikupnvj@gmail.com

PROTOKOL PENELITIAN
(Dibuat rangkap tiga, dengan diketik satu spasi, dalam halaman yang tersedia)

I. RINGKASAN

1. PENGUSUL
a. Nama :
b. Jabatan :
c. Instansi/Kantor :
d. Alamat dan telepon :
Kantor
2. PROYEK PENELITIAN
a. Judul Penelitian : (Pilih judul yang singkat tapi cukup menjelaskan gagasan penelitian ini)

b. Ringkasan Penelitian : (Uraian singkat mengenai yang akan dikerjakan, alasan diadakan
penelitian, dan data/informasi/pengetahuan/teknologi/yang dihasilkan)

c. Tempat Penelitian :

d. Lama Penelitian :
3. RENCANA BIAYA
Sumber Pembiayaan :
a. Dikti Rp
b. UPN Rp.
c. Lain-lain Rp.

Rp.

1
II. PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Mengulas secara singkat pentingnya penelitian dilakukan, gambaran permasalahan secara
faktual yang terjadi terkait dengan target penelitian

2
2. RUMUSAN MASALAH (RATIONALE)
Mendeskripsikan permasalahan yang dijabarkan dalam bentuk pertanyaan penelitian.

3
3. TUJUAN PENELITIAN
Menguraikan target penelitian yang akan dicapai melalui tahapan penelitian yang akan
dilakukan dan durumuskan dengan menggunakan kata kerja yang hasilnya dapat diukur
atau dilihat misalnya menjajaki, menguji, menbuktikan, menguraikan, membuktikan atau
membuat prototipe, dan sebagainya.

3.1. TUJUAN UMUM

3.2. TUJUAN KHUSUS

4
4. MANFAAT PENELITIAN
Menggambarkan kontribusi yang akan diberikan secara spesifik setelah penelitian dilakukan
baik secata konseptual/teoritis, akademis, metodologis maupun sosial jika ada.

5
III. LANDASAN TEORI

1. KAJIAN TEORI
Merupakan daftar referensi dari semua jenis referensi seperti buku, jurnal papers, artikel,
disertasi, tesis, skripsi, hand outs,laboratory manuals, dan karya ilmiah lainnya yang dikutip
di dalam penulisan proposal. Semua referensi yang tertulis dalam kajian pustaka harus
dirujuk di dalam skripsi. Referensi ditulis urut menurut abjad huruf awal dari nama
akhir/keluarga penulis pertama dan tahun penerbitan.

6
2. KERANGKA BERFIKIR
Menjelaskan secara teoritis pertautan antara variabel yang akan diteliti. Jadi secara teoritis
perlu dijelaskan hubungan antara variabel independen dan dependen. Bila dalam penelitian
ada variabel moderator dan intervening, maka juga perlu dijelaskan, mengapa variabel itu
ikut dilibatkan dalam penelitian.

7
IV. METODOLOGI PENELITIAN

1. BAHAN DAN METODE

Merupakan bagian paling penting dari protokol yang meliputi rancangan penelitian, subjek
penelitian, besar sampel, intervensi dan observasi. Bahan dan metode juga merupakan
kerangka pendekatan studi dan dapat berupa analisis teori, metode eksperimen atau
kombinasi. Uraikan metode secara terperinci (peubah, model, rancangan, teknik pengumpulan
dan analisis data serta cara penafsiran).

8
2. PROSEDUR
Yang menggunakan intervensi harus dideskripsikan, obat-obatan atau perangkat yang akan
digunakan dan dijelaskan apakah sudah tersedia secara komersial atau masih dalam tahap
eksperimen.

9
3. POPULASI DAN SUBYEK
Populasi penelitian merupakan penjelasan asal subyek penelitian. Prosedur pemilihan subyek
harus dijelaskan secara rinci disertai kriteria inklusi dan kriteria eksklusi subyek. Kriteria
inklusi merupakan persyaratan umum yang harus dipenuhi oleh subyek agar dapat
diikutsertakan dalam penelitian, sedangkan kriteria eksklusi adalah keadaan yang
menyebabkan subyek yang memenuhi kriteria inklusi tersebut tidak dapat diikutsertakan
dalam penelitian.

10
4. WAKTU PENELITIAN
Adalah lokasi dan institusi dimana data akan diperoleh subyek penelitian, bahan/sampel
diambil/diperiksa harus dijelaskan secara rinci. Waktu penelitian dimulai sejak awal
penelitian sampai laporan akhir penelitian selesai dan dipertanggungjawabkan sebaiknya
dibuat dalam bentuk barchart.

11
5. DEFINISI OPERASIONAL
Operasionalisasi Konsep serta istilah-istilah yang digunakan didalam penelitian berdasarkan
acuan teori atau glosarium.

12
IV. DAFTAR PUSTAKA

1. SISTEM PENGACUAN
Penulisan yang cermat tentang kepustakaan akan mempermudah pembaca dalam
menelusuri masalah yang dicarinya dari sumber acuan tadi. Setiap sistem pengacuan harus
digunakan secara taat asas dalam tubuh tulisan, tabel, dan gambar kemudian disesuaikan
dengan Daftar Pustaka. Sistem penulisan menggunakan sistem Nama-Tahun (sistem
Harvard).

2. Gunakan sumber pustaka primer dari jurnal hasil penelitian 5 tahun

terakhir.

13
V. LAMPIRAN

1. PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) (bila diperlukan)

a. Naskah PSP
1) Deskripsi tentang penelitian (ringkasan penelitian, prosedur, lama penelitian,
mengapa subjek diminta untuk berpartisipasi, penjelasan tentang
randomisasi atau placebo jika ada);
2) Risiko dan ketidaknyamanan (menjelaskan ketidaknyamanan atau efek
samping, termasuk risiko psikologis, sosial, budaya dan finansial jika ada.
Jika mungkin dituliskan perbandingan risiko yang ditimbulkan oleh
pengobatan standar. Jika ada risiko yang tidak diketahui atau risiko
komparatif tidak dapat diberikan, harus diberitahukan juga kepada subjek.);
3) Manfaat (dijelaskan apakah penelitian memberi manfaat bagi subjek atau
orang lain);
4) Alternatif prosedur dan pengobatan (menjelaskan prosedur terapi alternatif
pada kondisi tertentu yang terjadi pada subjek);
5) Jaminan kerahasiaan (penjelasan tentang tingkat kerahasiaan subjek serta
orang/institusi yang mungkin mempunyai akses terhadap informasi);
6) Kompensasi (kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian fisik,
psikologis, sosial, dan finansial, kompensasi tidak berlebihan sehingga bukan
merupakan iming-iming);
7) Kemudahan kontak dengan subjek (subjek dapat dengan mudah menghubungi
penanggung jawab lapangan untuk menanyakan berbagai hal berkaitan
dengan penelitian);
8) Partisipasi sukarela (partisipasi subjek bersifat sukarela, subjek memiliki hak
untuk menarik diri dari penelitian setiap saat dan hak-hak sebagai subjek
tetap diberikan).

14
b Formulir Persetujuan

Jakarta ,

Saksi: Subyek:

(………………………) (………………………)

Ketua Peneliti

(………………………)

15