Tanggal Pelayayanan : 13.12.

2019

Kode Kegiatan : Medik

Unit Pelayanan : Stase 3 – puskesmas

Pendamping : dr. Dwi Lestari

Kategori pasien : Lansia

Jenis kelamain : Laki-Laki

Isi data dasar pasien : Tn. S/ 60 Th/ 155 cm/ 50 kg/ RM: 01329300

Diagnosis : Gonarthrosis + HHD + SD

Tindakan medis :-

Isi data penatalaksanaan :

Non Farmakologis :

- Edukasi tentang mempertahankan berat badan dengan diet yang seimbang dan olahraga
- Edukasi tentang pemilihan olahraga yang tidak memberikan beban pada sendi lutut seperti
berenang dan bersepeda.
- Menghindari aktivitas fisik yang berat seperti naik turun tangga, mengangkat beban yang
berat, dan sebagainya dan dapat diselingi dengan istirahat
- Diit rendah gerama, lemak
- Pola makan harus teratur dan hindari makanan yang pedas dan asam

Farmakologis :

- Paracetamol 3x500 mg
- Antasida Doen 3x1
- Amlodipin 1x10 mg

Isi data ringkasan penyakit :

KU : Nyeri pada lutut kanan

RPS : Pasien datang ke poli lansia Puskesmas Tembilahan Kota dengan keluhan nyeri pada
lutut kanan sejak ± 4 bulan yang lalu. Sejak 7 hari yang lalu keluhan dirasakan semakin
memberat. Nyeri terasa seperti berdenyut dan ditusuk-tusuk serta dirasakan hilang timbul. Nyeri
dirasakan semakin meberat saat pasien melipat lututnya dan menggerakkan kakinya namun
sedikit berkurang dengan istirahat. Selain nyeri pasien juga mengeluhkan kaku pada lutut
terutama pagi hari setelah pasien bangun tidur. Nyeri dirasakan tidak menjalar maupun tidak
terasa panas pada lututnya. Keluhan nyeri pada sendi lain disangkal oleh pasien. Keluhan
tersebut menyebabkan pasien susah menggerakkan kakinya, dan menyebabkan terhambatnya
aktivitas sehari-hari. Pasien masih bisa berjalan namun harus secara pelan-pelan. Pasien tidak
merasakan demam maupun keluhan lain.
RPD :

- Pasien belum pernah mengeluhkan keluhan serupa sebelumnya

- Riwayat hipertensi
- Riwayat DM, alergi disangkal

RPK : Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan keluhan yang serupa dengan pasien

Objektif
KU : Baik, kooperatif

Kesadaran : Composmentis (GCS E4M6V5)

Vital Sign : TD 174/113 mmHg, HR 95 x/menit, RR 22 x/menit, T 36,50C

Status generalisata :

Mata : CA (-/-), SI (-/-), pupil isokor

Telinga : Daun telinga simetris, serumen (+/+), discharge (-/-)

Hidung : Discharge (-/-), tidak ada deviasi septum, nafas cuping hidung (-)

Thoraks : Simetris, suara nafas vesikuler (+/+), tidak ada rhonki dan wheezing, BJ S1 dan
S2 reguler, tidak ada murmur dan gallop

Abdomen : Supel (+), bising usus normal, nyeri tekan (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Status Dermatologis: Ekstremitas Inferior regio artikulasio genu dextra

Look : Perubahan gaya berjalan/tampak pincang (-), edema (-), hiperemis (-)

Feel : Hangat (-), penebalan dan penonjolan tulang (-), nyeri lokal (+)

Move :

- Gerak Aktif : Pasien dapat menggerakkan kedua lutut baik arah fleksi dan ekstensi tidak full
ROM, tanpa rasa nyeri kecuali pada saat akhir gerakan fleksi terasa nyeri, krepitasi (-/-)
- Gerak Pasif : Kedua lutut pasien dapat digerakkan ke arah fleksi maupun ekstensi tidak full
ROM, tanpa rasa nyeri kecuali pada akhir gerakan fleksi terasa nyeri, krepitasi (-/-)

Assesment : Osteoarthritis artikulasio genu dextra + Hipertensi Stage 2 + SD