Dosen Pembimbing
dr. Sari Wahyuningrum Wiharso
Oleh :
Pramesti Widya Kirana
26.5411212012
A. Identitas pasien
Nama
Usia
Jenis kelamin
Agama
Pekerjaan
Alamat
No. register
: Tn. Suhada
: 73 tahun
: laki-laki
: Islam
: Pensiunan debdikbud tahun 1998
: Sukarame
:-
B. Anamnesis
Anamnesa:
Diambil dari autoanamnesa, Tanggal 03/03/2016, Pukul: 10.00 WIB
Keluhan Utama:
Nyeri pergelangan tangan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke balai pengobatan Puskesmas Banjar III dengan keluhan nyeri
pergelangan tangan sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk puskesmas. Nyeri paling terasa
di pergelangan tangan, menjalar ke lengan. Akhir-akhir ini sulit untuk melakukan
aktivitas berat. Nyeri terjadi saat mengangkat barang yang berat seperti ember berisi air,
tetapi jika mengangkat barang yang ringan seperti gayung tidak terlalu terasa.
Riwayat demam sebelumnya disangkal. Riwayat jatuh bertumpu pada tangan disangkal
Riwayat tidur bertumpu dengan tangan disangkal. Riwayat kelemahan anggota gerak
lainnya disangkal. Mual muntah disangkal,pusing disangkal.
Riwayat Peyakit Dahulu :
masih sulit berjalan karena lumpuh sebagian tubuh, telapak kaki sulit digerakkan
Riwayat hipertensi (+), terkontrol
Riwayat Diabetes Melitus disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat alergi obat / makanan disangkal
Riwayat Pengobatan :
pernah diberi obat tetapi lupa namanya, dan setelah minum obat tersebut keluhan hilang
Riwayat Psikososial :
Suka memacul dan nebang pohon dari muda karena memiliki kebun di rumahnya
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
: tampak sakit sedang
2. Kesadaran
: Compos mentis
3. Tanda Vital
TD
: 160/100 mmHg
HR
: 80 x/menit, irregular
Suhu
: Afebris
RR
: 18 x/menit
Rambut
Kepala
: normocephal
Mata
Hidung
: Normonasi, deviasi septum (-), sekret (-/-), darah (-/-), massa (-/-)
Mulut
Telinga
Leher
Thoraks
a. Pulmo
Inspeksi : gerakan dada simetris, retraksi sela iga tidak ada
Palpasi : fremitus suara +/+, simetris kanan kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: suara napas vesikuler, ronkhi tidak ada, wheezing tidak ada
b. Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
: turun
dbn
Nyeri
: turun
dbn
Resume
Pasien datang ke balai pengobatan Puskesmas Banjar III dengan nyeri paling terasa di
pergelangan tangan, menjalar ke lengan. Akhir-akhir ini sulit untuk melakukan aktivitas
berat. Nyeri terjadi saat mengangkat barang yang berat seperti ember berisi air, tetapi jika
mengangkat barang yang ringan seperti gayung tidak terlalu terasa. Riwayat demam
sebelumnya disangkal, riwayat jatuh bertumpu pada tangan disangkal, riwayat tidur
bertumpu dengan tangan disangkal. Riwayat kelemahan anggota gerak lainnya disangkal.
Pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Memiliki riwayat hipertensi, tetapi terkontrol.
Sering melakuakn aktivitas berat seperti memacul, menebang pohon dan lain lain di
kebunnya
Pada pemeriksaan fisik ditemukan gangguan sensibilitas taktil dan nyeri pada
ekstremitas superior dextra.
E. Diagnosis
Diagnosis Banding:
1.
2.
Cervical Radiculopathy
3.
4.
Diagnosis Pasti:
1.
F. Penatalaksanaan
Non medikamentosa
Mengistirahatkan pergelangan tangan
Mengurangi posisi kaku pada pergelangan tangan, gerakan repetitive, dan
mengangkat barang yang berat
Medikamentosa
Ibuprofen 500 mg 3x1
Vitamin B6 3x1
Captopril 25 mg 3x1
G. Prognosis
Quo Ad vitam
Bonam
Quo Ad funcionam
Bonam
Quo Ad sanationam
Bonam