Laporan Kasus - Gangguan Penyesuaian (F43.2)
Laporan Kasus - Gangguan Penyesuaian (F43.2)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Tempat/Tanggal lahir : Wakatobi/ 30 Desember 1965
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Penddikan : Sarjana
Suku Bangsa : Buton
Pekerjaan : Guru SD
Alamat /No. telepon : Wakatobi/ 081 342 078 xxx
Laporan Psikiatrik
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama : Cemas
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Cemas dialami sekitar 2 bulan yang lalu. Keluhan cemas muncul
disertai jantung berdebar-debar, dan keringat dingin. Pasien juga sering sakit
kepala dan sulit berkonsentrasi. Pasien sulit tidur, dan nafsu makan menurun.
Gejala diawali 2 bulan yang lalu, akibat keluhan nyeri perut oleh
karena tumor colon. Pasien didiagnosis tumor colon sejak bulan Maret 2015
dan telah menjalani 3 kali operasi. Sejak saat itu, pasien jarang keluar rumah,
13
dan tidak aktif mengajar sebagai guru SD. Pasien juga selalu
mengkhawatirkan dirinya dan sering menangis sendiri. Pasien akan dioperasi
hari Senin 29/08/2016 dan merasa pesimis untuk sembuh. Pasien tidak
memiliki riwayat mendengar suara atau hal-hal yang mengomentari tentang
dirinya ataupun merasa seperti ada yang memerintah atau mengendalikan dari
luar dirinya. Sejak sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas seperti biasa
oleh karena sulit berkonsentrasi dan mudah lelah. Pasien mengatakan bahwa ia
sangat dekat sekali dengan adik iparnya dan anak-anaknya. Pasien juga merasa
sedih mengingat anak sulungnya yang harus cuti kuliah untuk merawat
dirinya.
C. Hendaya/ Disfungsi :
Hendaya dalam bidang sosial (+)
Hendaya dalam bidang pekerjaan (+)
Hendaya dalam penggunaan waktu senggang (+)
D. Faktor stressor psikososial :
Stressor psikososial: Pasien mencemaskan masalah penyakitnya terutama
bahwa ia akan kembali menjalani operasi. Pasien juga sedih memikirkan
anaknya yang harus cuti kuliah untuk menemani dirinya.
E. Hubungan gangguan, sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya :
Riwayat trauma (-) Riwayat merokok (-)
Riwayat infeksi (-) Riwayat kejang (-)
Riwayat NAPZA (-)
F. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya :
Riwayat keluhan yang sama sejak didiagnosis tumor colon bulan Maret 2015
namun membaik kembali setelah menjalani operasi.
G. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di Wakatobi pada tanggal 30 Desember 1965, dalam keadaan
normal, cukup bulan, spontan dan ditolong oleh dukun. Selama hamil, ibu
pasien dalam keadaan sehat. Pasien adalah anak yang diharapkan.
14
2. Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI namun tidak diketahui usia berhentinya, tumbuh
kembang pasien sama dengan anak seusianya, pasien diasuh oleh kedua
orangtuanya.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien tumbuh dalam lingkungan keluarga yang harmonis, hubungan
pasen dengan keluarga baik, pada saat berusia 7 tahun pasien sudah
bersekolah di SD. Prestasi di sekolah baik, pasien biasa mendapat peringkat 2
dan 3 serta pasien saat itu dikenal sebagai anak yang ramah, mudah bergaul.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja (12-18 tahun)
Setamat SD, pasien melanjutkan pendidikan ke jenjang SMP. Prestasi di SMP
biasa-biasa saja, setelah lulus SMP pasien melanjutkan sekolah ke Sekolah
Pendidikan Guru.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat pendidikan
Setelah lulus Sekolah Pendidikan Guru pasien melanjutkan Pendidikan
S1 di Universitas Haluoleo Kendari selama 4 tahun dan menyelesaikan
pendidikannya tahun 2010.
b. Riwayat pekerjaan
Setelah lulus dari Sekolah Pendidikan Guru, dan pasien bekerja
sebagai Guru SD 4 Wakatobi berstatus PNS.
c. Riwayat pernikahan
Pasien menikah pada tahun 1990 dan memiliki 3 orang anak.
d. Riwayat kehidupan spiritual
Paien merupakan orang yang taat menjalankan ibadah, sering
mengikuti kegiatan keagamaan.
e. Riwayat kehidupan Sosial
Pasien aktif dalam perkumpulan majelis taklim di lingkungan
rumahnya dan juga pasien aktif dalam organisasi kemasyarakatan. Pasien
juga rajin mengikuti arisan bersama tetangga dan teman-temannya.
15
dan ibunya adalah seorang ibu rumah tangga. Tidak ada riwayat dalam
anggota keluarga pasien yang menderita gejala yang sama. Ibu pasien telah
meninggal saat pasien duduk kelas 2 SPG, sedangkan ayah pasien meninggal
tahun 2005.
I. Situasi kehidupan sekarang :
Pasien tinggal bersama anak bungsunya dan iparnya di Wakatobi. Kedua
anaknya sedang menjalani kuliah di Yogyakarta dan Kendari. Suami pasien
telah meninggal tahun 2009.
J. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannya :
Pasien merasa dirinya sakit, ingin berobat dan sembuh (Tilikan derajat 6).
16
4. Daya ingat
Jangka panjang : Baik
Jangka menengah : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka segera : Baik
5. Pikiran abstrak : Baik
6. Bakat kreatif : Tidak ada
7. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir :
1. Arus pikiran :
Produktivitas : Cukup
Kontinuitas : Relevan, Koheren
Hendaya berbahasa : Tidak ada hendaya dalam berbahasa
2. Isi pikiran :
Preokupasi : Memikirkan penyakitnya
Gangguan isi pikiran : Tidak ada
F. Pengendalian impuls : Baik
G. Daya nilai :
Norma sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Penilaian realitas : Baik
H. Tilikan (insight) : Derajat 6 (Pasien menyadari dirinya sakit dan
butuh pengobatan)
I. Taraf dipercaya : Dapat dipercaya
17
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Tanda vital
Tekanan Darah ``: 140/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36,7oC
Pernapasan : 22 x/menit
d. Konjungtiva: Anemis (-), Ikterus (-)
e. Cor dan pulmo dalam batas normal.
f. Abdomen: tampak scar di lateral kanan bekas drain, lateral kiri bekas
colostomy, contour tidak ada. Teraba penonjolan di kuadran kanan
bawah. Nyeri tekan tidak ada. Peristaltik ada, kesan normal.
g. Ekstremitas bawah kiri mengalami udem non pitting
B. Status Neurologis
a. GCS : E4M6V5
b. Rangsang meningeal : Negatif
c. Tanda ekstrapiramidal
Tremor tangan : Tidak ada
Cara berjalan : Baik
Keseimbangan : Baik
d. Sistem saraf motorik : Dalam batas normal.
e. Sistem saraf sensorik : Dalam batas normal.
f. Pupil : Bulat isokor diameter ODS 2,5mm / 2,5mm
g. Refleks cahaya : +/+
Kesan : Normal
18
nafsu makan berkurang. Sejak sakit pasien tidak bisa melakukan aktivitas
seperti biasa oleh karena sulit berkonsentrasi dan mudah lelah. Pasien
mengatakan bahwa ia sangat dekat sekali dengan iparnya dan anak - anaknya.
Pasien juga merasa sedih mengingat anak sulungnya yang harus cuti kuliah
untuk merawat dirinya.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan penampilan pasien kesan
baik, perilaku tenang, verbalisasi spontan dan lancar, serta kooperatif terhadap
pemeriksa. Keadaan afektif; mood depresi, afek normotimia, dan empati dapat
dirabarasakan. Fungsi intelektual sesuai dengan taraf pendidikan, daya
konsentrasi, orientasi, daya ingat, dan daya nilai baik. Tidak ditemukan
adanya gangguan persepsi. Ada preokupasi berupa pasien selalu memikirkan
tentang penyakitnya.
19
tumor kolon yang dideritanya. Manifestasi dari gelaja-gejala ini juga bervariasi,
mencakup gejala depresi dan anxietas, dan tidak ada satupun dari gejala tersebut
yang spesifik untuk mendukung diagnosis. Dan onset dari gejalanya terjadi
dalam 1 bulan setelah terjadinya kejadian yang “stressful” (setelah didiagnosa
tumor kolon). Maka berdasarkan PPDGJ III pasien ini masuk dalam kategori
Gangguan Penyesuaian (F.43)
Aksis II
Dari informasi yang didapatkan, pasien dikenal sebagai orang yang ramah,
dan mudah bergaul. Data yang didapatkan ini belum cukup untuk mengarahkan
pasien ke salah satu ciri kepribadian.
Aksis III
Berdasarkan gejala nyeri perut, hematochezia, lemah, dan riwayat didiagnosis
tumor colon sejak tahun 2015, serta didapatkanpenonjolan pada abdomen region
kuadran kanan bawah, pasien didiagnosis tumor colon residual (Neoplasma).
Aksis IV
Stressor psikososial yaitu masalah penyakit fisik pada diri pasien.
Aksis V
GAF Scale 70 - 61 (Gejala ringan dan menetap, disabilty ringan dalam fungsi
secara umum baik).
20
VI. DAFTAR PROBLEM
Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan fisik yang bermakna.
Namun diduga terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter, maka pasien
memerlukan farmakoterapi.
Psikologi : Ditemukan adanya gejala cemas dan depresi sehingga
diperlukan psikoterapi.
Sosiologi : Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial,
sehingga memerlukan sosioterapi.
IX. PROGNOSIS
Faktor Pendukung :
Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga.
Keluarga mendukung penuh kesembuhan pasien.
21
Keinginan pasien untuk sembuh dan berobat.
Tingkat pendidikan yang cukup tinggi.
Stressor psikososial yang jelas
Faktor penghambat :
Stressor yang masih berlangsung
Berada jauh dari keluarga, hanya dijaga oleh anak sulungnya
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya
X. DISKUSI PEMBAHASAN
22
Pada pasien ini, menunjukkan bahwa pasien mengalami gangguan penyesuaian
yang ditandai dengan adanya suatu kejadiaan, situasi yang “stressful” yaitu penyakit
tumor colon sejak tahun 2015 dan dirasakan muncul kembali 2 bulan yang lalu yang
membuat pasien mulai merasa cemas disertai jantung berdebar-debar,sulit
berkonsentrasi, mudah lelah, sulit tidur, nafsu makan menurun, merasa sedih bahkan
sampai menangiss sendiri. Pada kasus ini terdapat suatu kejadian yang jelas yang
menyebabkan pasien mengalamai gejala-gejala berupa anxietas dan depresi. Sehingga
dapat disimpulkan diagnosa pada pasien tersebut adalah Gangguan Penyesuaian.
23
AUTOANAMNESA (Kamis, 25 Agustus 2016 di Rumah Sakit Wahidin
Sudirohusodo)
(DM: dokter muda, P: Pasien)
24
terbagun lagi. Kalau siang dan sore saya jarang tertidur, Cuma baring – baring
saja dok.
DM : Ibu sering alami mimpi buruk?
P : Tidak pernah dok.
DM : Ibu merasa tidurnya cukup?
P : Tidak dok, saya terkadang mudah lelah, jadi cuma baring terus dok. Sesekali
duduk-duduk.
DM : Sejak kapan muncul nyeri perutnya?
P : Sejak 2 bulan dok, tapi ini nyeri perutku sudah sejak lama. Saya sudah 3 kali
dioperasi dan dokter bilang ada tumor di ususku.
DM : Bagaimana pendapatnya ibu, mengenai penyakitnya?
P : Saya sedih dok, ini penyakit sudah sejak tahun lalu, sudah 3 kali dioperasi
tapi tidak sembuh-sembuh. Dokter juga bilang mau dioperasi lagi hari Senin.
Sebelum dioperasi katanya mau di kemo. Saya bingung kenapa penyakit saya
banyak sekali, padahal di keluarga saya tidak ada yang seperti ini. Sampai
kapan saya mau dioperasi terus dok.
DM : Ibu merasa takut kalau dioperasi? Kalau operasi ibu dibius jadi tidak rasa
apa-apa
P : Saya tidak terlalu takutkan nyerinya, saya cuma pikir kalau ada apa-apa
nantinya, saya masih punya 3 orang anak. Saya sudah keempat kalinya
dioperasi dok, walaupun sudah pernah jalani tapi masih khawatir. Kadang
kalau saya pikir saya sering menangis dok, biasa rasa dada berdebar juga dok.
Kata dokter juga saya mau di kemo. Banyak orang bilang kalau kemo seperti
dibakar dan macam-macam lah.
DM : Ketika memikirkan penyakitnya, ibu meraasa berkeringat dingin atau sesak
napas?
P : Tidak pernah dok.
DM : Bagaimana nafsu makannya ibu?
P : Saya hilang nafsu makan dok.
DM : Apakah ibu pernah mendengar suara-suara seperti memanggil ibu, menyuruh,
atau mendengar bunyi-bunyi?
P : Tidak pernah dok.
DM : Kalau melihat bayangan-bayangan?
P : Tidak pernah dok.
25
DM : Apakah ibu pernah merasa senang sekali, tertawa, melompat, atau sangat
sedih sekali?
P : Perasaan senang pernah dok, tapi tidak sampai saya tertawa sendiri atau
melompat-lompat. Wajar saja dok, tapi jika perasaan sedih sering dok.
Kesedihan saya membuat saya menjadi sulit beraktivitas.
DM : apakah ibu mempunyai riwayat keluhan yang sama sebelumnya?
P : Biasa saya khawatir setiap mau operasi. Tapi kalau sudah dioperasi perasaan
membaik lagi dok dan beraktivitas seperti biasa.
DM : Sebelum sakit, Bagaimana aktivitasnya ibu di rumah?
P : Saya tinggal bertiga dok sama ipar saya dirumahnya dia. Biasanya ipar saya
urus pekerjaan rumah. Sebelum sakit saya masih aktif mengajar dok, tapi
setelah sakit dan dioperasi saya mulai kurangi jam mengajar saya. Sejak
muncul nyeri perut lagi saat Ramadhan, saya beritahu kepala sekolah untuk
berhenti mengajar untuk beberapa waktu. Jadi saya cuma di rumah, kadang di
kamar sendiri baring – baring dok. Kalau pagi saya jalan – jalan di sekitar
rumah untuk olahraga, karena orang bilang penyakit itu harus dilawan,
makanya saya usahakan untuk olahraga. Dulu saya suka duduk – duduk
menonton TV dok dan sering kunjungi rumah saudara. Tapi sekarang sudah
malas dok, apalagi kalau cuma sendiri di rumah, kadang kepikiran lagi dengan
penyakit.
DM : Bagaimana waktu ibu lahir? Dan bagaimana persalinannya?
P : Normal dok, di rumah dok dibantu dukun.
DM : Bagaimana tumbuh kembang ibu saat masih kecil?
P : normal dok, sama seperti anak-anak lainnya.
DM : Ibu anak keberapa dan berapa bersaudara?
P : Saya anak ke-4 dari 6 bersaudara (♀, ♂, ♀, ♀, ♀, ♂)
DM : Bagaimana hubungan ibu dengan orang tua dan saudara-saudara ibu yang
lainnya?
P : Sangat baik dok. Orang tua saya sudah lama meninggal dok, saudara –
saudara saya tinggal berjauhan semua dok, saya cuma berdua di Wakatobi.
Kadang kalau rindu saya hubungi pakai telpon.
DM : Bagaimana hubungan ibu dengan suami dan anak-anak ibu?
P : Baik dok, suami saya sudah meninggal tahun 2009, kalau anak saya yang
pertama kuliah di Yogyakarta, kalau yang kedua di Kendari. Jadi, saya cuma
26
tinggal dengan ipar dan anak bungsu yang masih kelas 6 SD. Saya kasihan
juga dengan anak saya yang pertama, harus dia tinggalkan kuliahnya karena
cuma dia yang jaga saya semenjak pertama kali sakit. Sekarang dia ambil cuti
satu semester lagi dok, saya sedih sekali rasanya.
DM : Iya bu, maaf kalau boleh saya tau, umur berapa ibu masuk SD? dan
bagaimana prestasinya? bagaimana pergaulannya ?
P : umur 7 tahun dok. Dulu ada teman saya yang sangat pintar dok, jadi saya
Cuma dapat peringkat 2 atau 3. Sama seperti anak lainnya, saya juga suka
main sama teman – teman saya dok.
DM : Sewaktu SMP dan SMA, bagaimana prestasi dan pergaulannya ibu? Ibu aktif
organisasi?
P : Biasa – biasa saja dok, main dengan teman – teman. Sering ikut juga
kegiatan organisasi OSIS dan lainnya. Setelah SMP saya lanjut ke SPG, tahun
kedua saya SPG baru ibu saya meninggal. Setelah itu baru aktif mengajar
menjadi guru.
DM : Dimana ibu mengajar? Bagaimana hubungannya dengan teman-teman kerja?
P : Di SD 4 Wakatobi, hubungan dengan teman – teman baik dok.
DM : Ibu pernah berkuliah?
P : Pernah dok, saya ambil S1 di Unhalu selesai tahun 2010.
DM : Bagaimana hubungan ibu dengan tetangga – tetangga sekitar rumah ibu?
P : Hubungan kami baik dok, saya sering ikut majelis taklim, dan arisan dok,
kalau ada lomba 17-an di sekitar rumah, saya biasa jadi panitia juga dok.
DM : Apakah di keluarganya ibu ada yang pernah mengalami keluhan seperti ini
juga?
P : Tidak ada dok.
DM : Baik Ibu. Perasaan cemas nya ibu itu sering muncul saat memikirkan
penyakitnya ibu. Ibu harus mencoba untuk menenangkan pikirannya ibu. Ibu
coba untuk melakukan aktvitas lain seperti menonton TV atau mendengar
lagu. Dalam kehidupan ini, pasti akan ada masalah yang datang silih berganti
dan semuanya tergantung dari cara kita menyikapinya. Ibu banyak berdoa buat
adik ibu, semoga diberi kesembuhan dan dapat segera keluar dari rumah sakit.
P : Iya dok. Saya akan mencoba. Terima kasih banyak dok.
27