PROPOSAL RONDE KEPERAWATAN

RENCANA PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA PASIEN

NY. A ( 50 TAHUN ) DENGAN DIAGNOSIS MEDISCA SERVIX
STADIUM III B
DI RUANG ALAMANDA B RSUP DR HASAN SADIKIN BANDUNG

DISUSUN OLEH : KELOMPOK IV

1. Ade Suherlin 4006170006

2. Artini 4006170004
3. Bintang Yulnanda 4006170051
4. Reza Nugraha 40061700
5. Agus Mulyadi 4006170040
6. Dian Rohaeni 4006170010
7. Yupie Erikahaki 4006170029
8. Landyos 40061700
9. Rully Nasrulloh S 4006170038
10. Reni Sugihartini 40061700
11. Aprillia Dea Restika 40061700
12. Desy Wulandari 4006170035
13. Eka Larasati 4006170015

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN DHARMA HUSADA
BANDUNG
2018
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Mananajemen keperawatan adalah proses bekerja melalui staff
keperawatan untuk memberikan asuhan keperawatan secara professional. Disini
dituntut tugas manajer keperawatan untuk merencanakan, mengorganisir,
memimpin dan mengevaluasi sarana dan prasarana yang tersedia untuk
memberikan asuhan keperawatan seefektif dan seefisien mungkin bagi individu,
keluarga, dan masyarakat (Gillies, 1996).
Dalam pelaksanaan manajemen terdapat Model Praktik Keperawatan
Professional ( MPKP ) yang di dalamnya terdapat kegiatan ronde
keperawatan.Ronde keperawatan adalah suatu kegiatan dimana perawat primer,
perawat asosiet serta tenaga kesehatan yang lain bekerja sama untuk
menyelesaikan masalah klien, danklien dilibatkan secara langsung dalam proses
penyelesaian masalah tersebut.Ronde keperawatan diperlukan agar masalah klien
dapat teratasi dengan baik, sehingga semua kebutuhan dasar klien dapat terpenuhi.
Salah satu asuhan keperawatan klien yang belum teratasi dengan baik
adalah pada pasien yang di diagnosa medis mengalami Ca Servix stadium III B
dengan komplikasi Dehidrasi. Pasien sudah 10 hari menjalani perawatan di rumah
sakitdengan asuhan keperawatan yang telah diberikan, akan tetapi belum ada
perbaikan kondisi. Maka dari itu, kami selaku perawat ingin melakukan ronde
keperawatan untuk mengatasi masalah tersebut.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Penyusunan makalah ini adalah untuk memenuhi salah satu tugas
mata kuliah Management Keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan keperawatan diharapkan seluruh tim kesehatan mampu :
 a. Menjustifikasi masalah yang belum teratasi.
b. Mendiskusikan penyelesaian masalah dengan perawat primer dan tim
kesehatan lain.
c. Menemukan alasan ilmiah terhadap masalah pasien.
d. Merumuskan intervensi keperawatan yang tepat sesuai masalah pasien

C. Manfaat
1. Bagi Pasien
Dengan adanya ronde keperawatan , masalah pasien dapat teratasi dan
kebutuhan pasien dapat terpenuhi.
2. Bagi Perawat
Dengan adanya ronde keperawatan, akan dapat terciptanya komunitas
keperawatan yang profesional, terjalin kerja sama antar tim kesehatan,
dan perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan
tepat dan benar.
3. Bagi Rumah sakit
.................
 BAB II
RENCANA PROPOSAL RONDE KEPERAWATAN

A. Ronde Keperawatan
1. Pengertian
Menurut Kozier et al. (2004) menyatakan bahwa ronde
keperawatan merupakan prosedur dimana dua atau lebih perawat
mengunjungi pasien untuk mendapatkan informasi yang akan
membantu dalam merencanakan pelayanan keperawatan dan
memberikan kesempatan pada pasien untuk mendiskusikan masalah
keperawatannya serta mengevaluasi pelayanan keperawatan yang telah
diterima pasien. Ronde keperawatan dilakukan oleh teacher nurse atau
head nurs dengan anggota stafnya atau siswa untuk pemahaman yang
jelas tentang penyakit dan efek perawatan untuk setiap pasien
(Clement, 2011).
Ronde keperawatan adalah suatu kegiatan untuk mengatasi
keperawatan klien yang dilaksanakan oleh perawat dengan melibatkan
pasien untuk membahas & melaksanakan asuhan keperawatan, yang
dilakukan oleh Perawat Primer dan atau konsuler, kepala ruang, dan
Perawat pelaksana, serta melibatkan seluruh anggota tim. Karakteristik
ronde keperawatan adalah sebagai berikut:
a. Klien dilibatkan secara langsung.
b. Klien merupakan fokus kegiatan.
c. Perawat pelaksana, perawat primer dan konsuler melakukan
diskusi bersama.
d. Konsuler memfasilitasi kreatifitas.
e. Konsuler membantu mengembangkan kemampuan perawat asosiet
dan perawat primer dalam meningkatkan kemampuan dalam
mengatasi masalah.
2. Manfaat Ronde Keperawatan
a. Masalah dan kebutuhan pasien dapat teratasi dan terpenuhi
 b. Terciptanya komunikasi keperawatan yang profesional
c. Terjalinnya kerjasama antar tim kesehatan
d. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan
tepat dan benar
3. Kriteria Klien
Pasien yang diilih untuk dilakukan ronde keperawatan adalah pasien
yang memiliki kreteria sebagai berikut :
a. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi
meskipun sudah dilakukan tindakan keperawatan
b. Pasien dengan kasus baru atau langka
4. Metode yang Biasa Digunakan
.........................

5. Langkah-langkah dalam ronde keperawatan

a. Persiapan
1) Penetapan kasus minimal 1 hari sebelum waktu pelaksanaan
ronde. Kriteria kasus yang diangkat :
a) Pasien dengan masalah keperawatan yang belum teratasi
meskipun sudah dilakukan tindakan keperawatan.
b) Pasien dengan kasus baru atau langka.
2) Pemberian inform consent kepada klien/ keluarga.
b. Pelaksanaan
1) Penjelasan tentang klien oleh perawat primer dalam hal ini
penjelasan difokuskan pada masalah keperawatan dan rencana
tindakan yang akan/ telah dilaksanakan dan memilih prioritas
yang perlu didiskusikan.
2) Diskusikan antar anggota tim tentang kasus tersebut.
3) Pemberian justifikasi oleh perawat primer/ perawat konselor/
kepala ruangan tentang masalah klien serta tindakan yang akan
dilakukan.
 4) Tindakan keperawatan pada masalah prioritas yang telah dan
yang akan ditetapkan.
c. Pasca Ronde
Mendiskusikan hasil temuan dan tindakan pada klien
tersebut serta menetapkan tindakan yang perlu dilakukan.
d. Kriteria Evaluasi
Kriteria evaluasi pada pelaksanaan ronde keperawatan
adalah sebagai berikut.
1) Struktur
a) Persyaratan administratif (informed consent, alat dan
lainnya).
b) Tim ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde
keperawatan.
c) Persiapan dilakukan sebelumnya.
2) Proses
a) Peserta mengikuti kegiatan dari awal hingga akhir.
b) Seluruh perserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai
peran yang telah ditentukan.
3) Hasil
a) Klien merasa puas dengan hasil pelayanan.
b) Masalah klien dapat teratasi.
6. Peran Masing-masing Anggota Tim
Komponen yang terlibat dalam kegiatan ronde keperawatan ialah
perawat primer dan perawat konselor, kepala ruangan, perawat
associate, serta melibatkan seluruh anggota tim kesehatan lainnya.
Berikut peran dari setiap komponen :
a. Peran Ketua Tim dan Anggota Tim
1) Menjelaskan keadaan dan data demografi klien.
2) Menjelaskan masalah keperawata utama.
3) Menjelaskan intervensi yang belum dan yang akan dilakukan.
4) Menjelaskan tindakan selanjutnya.
 5) Menjelaskan alasan ilmiah tindakan yang akan diambil.
b. Peran konseloratau time medis lain
1) Memberikan justifikasi.
2) Memberikan reinforcement.
3) Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan
serta tindakanyang rasional
4) Mengarahkan dan mengkoreksi.
5) Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari.
c. Peran tim kesehatan lain
1) Memberikan masukan mengenai intervensi sesuai dengan
jobdesknya.
2) Membantu memecahkan masalah yang dihadapi.
7. Materi
a. Definisi
Kanker serviks adalah tumor ganas yang tumbuh didalam
leher rahim atau serviks yang terdapat pada bagian terendah dari
rahim yang menempel pada puncak vagina.(Rama Diananda,
2009).Kanker serviks merupakan gangguan pertumbuhan seluler
dan merupakan kelompok penyakit yang dimanifestasikan dengan
gagalnya untuk mengontrol proliferasi dan maturasi sel pada
jaringan serviks, 90% dari kanker serviks berasal dari sel kelenjar
penghasil lendir pada saluran servikal yang menuju kedalam
rahim.(Sarjadi, 2001).
Waktu yang diperlukan bagi kanker serviks untuk
berkembang cukup lama, sekitar 10-15 tahun. Kanker ini biasanya
terjadi pada wanita yang berusia antara 30 tahun sampai dengan 50
tahun, yaitu pada puncak usia reproduktif wanita sehingga akan
menyebabkan gangguan kualitas hidup secara fisik, kejiwaan, dan
kesehatan seksual (Smart, 2010).
b. Tanda dan gejala
Tanda dan gejala yang dikutip dari Rama Diananda (2009)
yaitu:
1) Keputihan yang makin lama makin berbau akibat infeksi
dan nekrosis jaringan.
2) Perdarahan yang dialami segera setelah senggama ( 75% -
80% ).
3) Perdarahan yang terjadi diluar senggama.
4) Perdarahan spontan saat defekasi.
5) Perdarahan diantara haid.
6) Rasa berat dibawah dan rasa kering divagina.
7) Anemia akibat pendarahan berulang.
8) Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut syaraf.
c. Perjalanan penyakit
Pada perempuan saat remaja dan kehamilan pertama, terjadi
metaplasia sel skuamosa serviks. Bila pada saat ini terjadi
infeksi HPV, maka akan terbentuk sel baru hasil transformasi
dengan partikel HPV tergabung dalam DNA sel. Bila hal ini
berlanjut maka terbentuklah lesi prekanker dan lebih lanjut
menjadi kanker. Sebagian besar kasus displasia sel serviks
sembuh dengan sendirinya, sementara hanya sekitar 10% yang
berubah menjadi displasia sedang dan berat. 50% kasus
displasia berat berubah menjadi karsinoma. Biasanya waktu
yang dibutuhkan suatu lesi displasia menjadi keganasan adalah
10-20 tahun. Kanker leher rahim invasif berawal dari lesi
displasia sel-sel leher rahim yang kemudian berkembang
menjadi displasia tingkat lanjut, karsinoma in-situ dan akhirnya
kanker invasif. Penelitian terakhir menunjukkan bahwa
prekursor kanker adalah lesi displasia tingkat lanjut (high-
grade dysplasia) yang sebagian kecilnya akan berubah menjadi
kanker invasif dalam 10-15 tahun, sementara displasia tingkat
rendah (low-grade dysplasia) mengalami regresi spontan
(FKUI, 2008).
Pertumbuhan Sel kanker serviks menurut Mitayani (2009)
adalah sebagai berikut:
1) Eksofilik
Mulai dari arah SCJ (Skuamo Columnar Junction) ke
arah lumen vagina sebagai massa proliferatif yang
mengalami infeksi skunder dan nekrosis.
2) Endofilik
Mulai dari SCJ tumbuah kedalam stroma serviks dan
cenderung infiltrative membentuk ulkus
 3) Ulseratif
Mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan
pelvis dengan melibatkan fornices vagina untuk menjadi
ulkus yang luas. Serviks normal secara alami akan
mengalami metaplasi atau erosi akibat saling desak
kedua jenis epitel yang melapisinya. Dengan masuknya
mutagen, portio yang erusif (metaplasia skuamos) yang
semula faali berubah menjadi patologik (diplatik-
diskarotik) melalui tingkatan NIS-I,II,III dan KIS untuk
akhirnya menjadi karsinoma invansive. Sekali menjadi
mikroinvansive, proses keganasan akan terus berjalan.
d. Pemeriksaan fisik
1) Usia saat pertama kali melakukan hubungan seksual Salah
satu faktor yang menyebabkan kanker serviks ini adalah
menikah dibawah umur 18 tahun.
2) Perilaku seks berganti - ganti pasangan Dengan perilaku
tersebut kemungkinan virus penyebab terjadinya kanker
serviks dapat ditularkan dengan mudah.
3) Sosial Ekonomi Sosial ekonomi rendah dikaitkan erat
karena tidak dapat melakukan pap smear secara rutin dan
pola hubungan seksual yang tidak sehat.
4) Tingkat pengetahuan Tingkat pengetahuan yang rendah
dapat juga dihubungkan dengan kurangnya pemahaman
mengenai pencegahan dan penaganan kanker seviks.
5) Aspek mental: harga diri, identitas diri, gambaran diri,
konsep diri, peran diri, emosional.
6) Perineum; keputihan, bau, kebersihan Keputihan yang
gatal dan berbau adalah tanda dari kanker leher rahim
yang mulai mengalami metastase.
 7) Nyeri (daerah panggul atau tungkai ) Nyeri bisa
diakibatkan oleh karena sel kanker yang sudah mendesak
dan abnor malita pada organ - organ daerah panggul.
8) Perasaan berat daerah perut bagian bawah Sel - sel kanker
yang mendesak mengakibatkan gangguan pada syaraf -
syaraf disekitar panggul dan perut, sehingga menimbulkan
perasaan berat pada daerah tersebut.
9) Gaya hidup Gaya hidup yang tidak sehat, seperti makan -
makanan cepat saji dapat memicu sel kanker untuk
tumbuh dengan cepat, pada orang - orang dengan gemar
berganti - ganti pasangan dengan mengesampingkan efek
negatifnya kemungkinan besar dapat timbul gejala - gejala
tersebut sehingga mengarah pada terjadinya kanker leher
rahim.
10) Siklus Menstruasi Siklus menstruasi yang tidak teratur
atau terjadi perdarahan diantara siklus haid adalah salah
satu tanda gejala kanker leher rahim.
11) Riwayat Keluarga Seorang ibu yang mempunyai riwayat
ca serviks. (Doengoes, 2005 )
e. Pemeriksaan penunjang
Menurut Calvagna (2007) diagnosis ditegakkan berdasarkan
hasil pemeriksaan penunjang berikut:
1) IVA
IVA yaitu singkatan dari Inspeksi Visual dengan
Asam asetat. Metode pemeriksaan dengan
mengoles serviks atau leher rahim dengan asam asetat.
Kemudian diamati apakah ada kelainan seperti area
berwarna putih.Jika tidak ada perubahan warna, maka
dapat dianggap tidak ada infeksi pada serviks. Anda dapat
melakukan di Puskesmas dengan harga relatif murah. Ini
dapat dilakukan hanya untuk deteksi dini. Jika terlihat
 tanda yang mencurigakan, maka metode deteksi lainnya
yang lebih lanjut harus dilakukan.
2) Pap Smear
Pap smear dapat mendeteksi sampai 90% kasus kanker
serviks secara akurat dan dengan biaya yang tidak terlalu
mahal. Akibatnya angka kematian akibat kanker serviks
pun menurun sampai lebih dari 50%. Setiap wanita yang
telah aktif secara seksual atau usianya telah mencapai 18
tahun, sebaiknya menjalani Pap Smear secara teratur yaitu
1 kali/tahun. Jika selama 3 kali berturut-turut
menunjukkan hasil yang normal, Pap Smear bisa
dilakukan 1 kali/2-3tahun.
Hasil pemeriksaan Pap smear menunjukkan stadium
dari kanker serviks:
a) Normal.
b) Displasia ringan (perubahan dini yang belum
bersifat ganas).
c) Displasia berat (perubahan lanjut yang belum
bersifat ganas).
d) Karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada
lapisan serviks paling luar)Kanker invasif (kanker
telah menyebar ke lapisan serviks yang lebih
dalam atau ke organ tubuh lainnya).
3. Thin Prep
Metode Thin Prep lebih akurat dibanding Pap smear. Jika
Pap smear hanya mengambil sebagian dari sel-sel di serviks atau
leher rahim, maka Thin Prep akan memeriksa seluruh bagian
serviks atau leher rahim. Tentu hasilnya akan jauh lebih akurat dan
tepat.
4. Kolposkop.
Kolposkop adalah suatu alat semacam mikroskop binocular
yang mempergunakan sinar yang kuat dengan pembesaran yang
tinggi. Jika area yang abnormal sudah terlokalisasi, dokter akan
mengambil sampel pada jaringan tersebut (melakukan biopsi)
untuk kemudian dikirim ke lab guna pemeriksaan yang mendetail
dan akurat. Pengobatan akan sangat tergantung sekali pada hasil
pemeriksaan kolposkopi anda.
5. Biopsi
Bila pemeriksaan kolposkopi terlihat ada kelainan epitel
atau kelainan pembuluh darah maka harus dibuktikan dengan
pemeriksaan patologi yaitu dengan melakukan biopsi (dengan
biops target atau dengan loop electrical excision of the
transformation zone (LETZ)) mengambil sedikit sayatan jaringan
menggunakan alat loop tenaga listrik
6. Konisasi
Bila pemeriksaan kolposkopi tidak akurat tetapi pada
pemeriksaan pap smear terdapat lesi prekanker maka diagnosis
sebaiknya ditetapkan dengan pemeriksaan konisasi. Konisasi
adalah mengambil jaringan servikal dengan pembedahan kecil,
serviks diambil dengan bentuk irisan seperti kerucut.Irisan dapat
dilakukan dengan pisau, kawat listrik/kauter, atau dengan
laser.Kadang memerlukan anestesi lokal.
7. Vagina inflammation self test card
Vagina inflammation self test card adalah alat pendeteksian
yang dapat menjadi “warning sign”. Yang ditest dengan alat ini
adalah tingkat keasaman (pH), test ini cukup akurat, sebab pada
umumnya apabila seorang wanita terkena infeksi, mioma, kista
bahkan kanker serviks, kadar pHnya tinggi. Dengan begitu maka
melalui tets ini paling tidak wanita dapat mengetahui kondisi
vagina mereka secara kasar.
8. Kriteria Evaluasi
Kriteria evaluasi pada pelaksanaan ronde keperawatan adalah sebagai berikut :
a. Struktur
1) Ronde keperawatan dilaksanakan diruang Alamanda B RSUP DR Hasan
Sadikin Bandung
2) Peserta keperawatann hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan
3) Persiapan dilakukan sebelumnya
b. Proses
1) Peserta mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir
2) Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang
telah ditentukan
c. Hasil
1) Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan
2) Masalah pasien dapat teratasi

9. Penutup
..................................

Bandung, ....................
Ketua Ruangan

....................................
...
 RENCANAPELAKSANAAN RONDE KEPERAWATANPADA KLIEN
NY/NN/TN/BY/AN.....DENGAN MASALAH KEPERAWATAN
...................... PADA DIAGNOSIS MEDIS ...................DI RUANG ...........
RUMAH SAKIT PARU ........................

Topik :Asuhan keperawatan pada klien dengan .........................

Sasaran : Klien ..........
Waktu : ....... menit (Pukul ...... - .........WIB)
Hari/tanggal : .................

2. Tujuan Ronde Keperawatan

a. Tujuan ronde keperawatan bagi perawat menurut Armola et al.
(2010) adalah:
1) Melihat kemampuan staf dalam managemen pasien.
2) Mendukung pengembangan profesional dan peluang
pertumbuhan.
3) Meningkatkan pengetahuan perawat dengan menyajikan dalam
format studi kasus.
4) Menyediakan kesempatan pada staf perawat untuk belajar
meningkatkanpenilaian keterampilan klinis.
5) Membangun kerjasama dan rasa hormat, serta .
6) Meningkatkan retensi perawat berpengalaman dan
mempromosikan kebanggaan dalam profesi keperawatan
b. Tujuan ronde keperawatan bagi pasien menurut Clement (2011)
yaitu:
1) Untuk mengamati kondisi fisik dan mental pasien dan
kemajuan hari ke hari .
2) Untuk mengamati pekerjaan staff.
3) Untuk membuat pengamatan khusus bagi pasien dan
memberikan laporan kepada dokter mengenai, missal: luka,
drainasi, perdarahan, dsb.
4) Untuk memperkenalkan pasien ke petugas dan sebaliknya.
 5) Untuk melaksanakan rencana yang dibuat untuk perawatan
pasien.
6) Untuk mengevaluasi hasil pengobatan dan kepuasan pasien .
7) Untuk memastikan bahwa langkah-langkah keamanan yang
diberikan kepada pasien.
8) Untuk memeriksakan kondisi pasien sehingga dapat dicegah,
seperti ulcus decubitus, foot drop, dsb.
9) Untuk membandingkan manifestasi klinis penyakit pada pasien
sehingga perawat memperoleh wawasan yang lebih baik.
10) Untuk memodifikasi tindakan keperawatan yang diberikan

3. Sasaran
Pasien Ny. A (50 tahun)dirawat 10 hari di ruang Alamanda B Rumah Sakit
Hasan Sadikin Bandung.

4. Materi
Teori asuhan keperawatan dengan pasien Ca Servix Stadium III B. Masalah-
masalah yang muncul pada pasien Ny. A dengan Nyeri akut yang
berhubungan dengan agen injuri biologis (penekanan saraf area sekitar servix)
5. Metode
Diskusi

6. Media
a. Dokumen pasien status pasien
b. Sarana diskusi : kertas, pulpen
 7. Proses Ronde
Waktu Tahap Kegiatan Pelaksana Kegiatan Tempat
pasien
1 hari Pra Pra Ronde: Penanggung Ruang
sebelum ronde 1. Menentukan kasus & topik jawab : Alamanda
ronde 2. Menentukan Tim ronde -
3. Informed Consent
4. Membuat Pra planning
5. Diskusi
6. Mencari Sumber Literatur
5 menit Ronde Pembukaan: Kepala - Nurse
1. Salam pembuka ruangan station
2. Memperkenalkan tim ronde (Karu)
3. Menyampaikan identitas dan
masalah pasien
4. Menjelaskan tujuan ronde
30 menit Penyajian masalah PP Mendengark Nurse
1. Memberi salam dan an station
memperkenalkan pasien dan
keluarga kepada tim ronde
2. Menjelaskan riwayat penyakit
dan keperawatan klien
3. Menjelaskan masalah klien dan
rencana tindakan yang telah
dilaksanakan dan menetapkan
prioritas yg perlu didiskusikan

Validasi data
4. Mencocokkan dan menjelaskan Karu, PP, Memberikan Ruang
kembali data yg telah konselor respon dan perawatan
disampaikan menjawab
5. Diskusi antar anggota tim dan pertanyaan
pasien ttg masalah keperawatan Karu, PP,
konselor
6. Pemberian justifikasi primer /
konselor / karu ttg masalah
pasien serta rencana tindakan
yg akan dilakukan
7. Menentukan tindakan Karu
keperawatan pada masalah
prioritas yg telah ditetapkan
10 menit Pasca 1. Evaluasi dan rekomendasi Karu, Nurse
 ronde intervensi keperawatan supervisor, station
2. Penutup konselor,
pembimbing

8. Kriteria Evaluasi
a. Struktur
3) Ronde keperawatan dilaksanakan diruang Alamanda B RSUP DR
Hasan Sadikin Bandung
4) Peserta keperawatann hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan
5) Persiapan dilakukan sebelumnya
d. Proses
1) Peserta mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir
2) Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran
yang telah ditentukan
e. Hasil
1) Pasien merasa puas dengan hasil pelayanan
2) Masalah pasien dapat teratasi

8. Pengorganisasian
a. Kepala ruangan : Rully Nasrulloh
b. Ketua Tim : Ade Suherlin
c. PP I : Yupie Erikahaki
d. PA II : Aprillia Dea Restika
e. PA III : Reza Nugraha
f. PA IV : Landyos
g. Pasien : Ny. A
h. DPJP : Agus Mulyadi
i. Farmasi : Reni Sugihartini
j. Ahli Gizi : Desy Wulandari
k. Keluarga Pasien : Eka Larasati, Dian Rohaeni, Aprillia Dea
 Bandung, ...........
Kepala Ruangan Perawat Primer / Katim

( ) ( )
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES DHARMA HUSADA BANDUNG

SURAT PERSETUJUAN

Yangbertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
No.KTP/SIM/lainnya :
Alamat :
Untuk : O Diri sendiri O Isteri O Suami
O Anak O Orang Tua O Lainnya
Nama Klien :
Umur
Jenis Kelamin :
Alamat :
Ruangan :
Rekam Medis No. :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah :
Memberikan Persetujuan dan telah mendapatkan penjelasan yang
sejelasnya tentang maksud dilakukan Ronde keperawatan dan tidak akan
melakukan tuntutan/ gugatan dikemudian hari atas tindakan tersebut.
Demikianlah persetujuan ini diberikan agar dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Bandung, ..............................
Perawat Yang Menerangkan

.............................................. ...........................................
Nama Perawat Nama Jelas

Saksi-saksi : Tanda Tangan

1. …………………………….. 1. ……………………
2. …………………………….. 2..……………………
 DOKUMENTASI RONDE KEPERAWATAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. A
Umur : 51 th
Jenis Kelamin : perempuan
Ruangan : Alamanda B
Rekam Medis No. : 16546251
Diagnosa Medis : CA servix

II. MASALAH-MASALAH KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3. Nyeri akut

III. SARAN
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………….
Bandung, 06 Juni 2014
Kepala Ruangan Ketua Kelompok

( ) ( )
 BAB III

KONSEP DASAR TEORI KEPERAWATAN

PADA KLIENDENGAN ..............

A. Pengertian
Kanker serviks adalah tumor ganas yang tumbuh didalam leher rahimatau
serviks yang terdapat pada bagian terendah dari rahim yang menempelpada
puncak vagina.( Diananda,Rama, 2009 )
Kanker serviks merupakan gangguan pertumbuhan seluler danmerupakan
kelompok penyakit yang dimanifestasikan dengan gagalnyauntuk mengontrol
proliferasi dan maturasi sel pada jaringan serviks. Kankerserviks biasanya
menyerang wanita berusia 35 - 55 tahun, 90% dari kankerserviks berasal dari sel
kelenjar penghasil lendir pada saluran servikal yangmenuju kedalam
rahim.(Sarjadi, 2001)

B. Klasifikasi Penyakit dan Tipe Pasien

C. ETIOLOGI

Kanker serviks terjadi jika sel - sel serviks menjadi abnormal dan
membelahsecara tidak terkendali, jika sel - sel serviks terus membelah, maka
akanterbentuk suatu masa jaringan yang disebut tumor yang bisa bersifat jinakatau
ganas, jika tumor tersebut ganas maka keadaannya disebut
kankerserviks.Penyebab terjadinya kelainan pada sel - sel serviks tidak
diketahuisecara pasti, tetapi terdapat beberapa faktor resiko yang berpengaruh
terhadap ,terjadinya kanker serviks yaitu :

1. HPV ( Human Papiloma Virus )

HPV adalah virus penyebab kutil genetalis ( Kandiloma Akuminata )yang
ditularkan melalui hubungan seksual. Varian yang sangatberbahaya adalah
HPV tipe 16, 18.
a. Timbulnya keganasan pada binatang yang diinduksi dengan
viruspapiloma.
 b. Dalam pengamatan terlihat adanya perkembangan
menjadikarsinoma pada kondilom akuminata.
c. Pada penelitian 45 dan 56, keterlibatan HPV pada kejadian
kankerdilandasi oleh beberapa faktor yaitu: epidemiologic infeksi
HPVditemukan angka kejadian kanker serviks yang meningkat.
d. DNA HPV sering ditemukan pada Lis ( Lesi Intraepitel Serviks )
2. Merokok
Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada getah servik 56 kali
lebihtinggi dibandingkan didalam serum, efek langsung bahan tersebut
padaserviks adalah menurunkan status imun lokal sehingga dapat
menjadikokarsinogen infeksi virus.
3. Hubungan seksual pertama dilakukan pada usia dini ( kurang dari 18tahun).
4. Berganti - ganti pasangan seksual.
5. Suami atau pasangan seksualnya melakukan hubungan seksual pertamapada
usia 18 tahun, berganti - berganti pasangan dan pernah menikahdengan
wanita yang menderita kanker serviks.
6. Pemakaian DES ( Diethilstilbestrol ) pada wanita hamil untuk
mencegahkeguguran.
7. Pemakaian Pil KB.
Kontrasepsi oral yang dipakai dalam jangka panjang yaitu lebih dari
limatahun dapat meningkatkan resiko relatif 1,53 kali. WHO
melaporkanresiko relative pada pemakaian kontrasepsi oral sebesar 1,19
kali danmeningkat sesuai dengan lamanya pemakaian.
8. Infeksi herpes genitalis atau infeksi klamedia menahun.
9. Golongan ekonomi lemah.Dikaitkan dengan ketidakmampuan dalam
melakukan tes pap smearsecara rutin dan pendidikan yang rendah. ( Dr
imam Rasjidi, 2010 )
D. Pathway

E. Manifestasi Klinis
1. Keputihan yang makin lama makin berbau akibat infeksi dan
nekrosisjaringan.
2. Perdarahan yang dialami segera setelah senggama ( 75% - 80% ).
3. Perdarahan yang terjadi diluar senggama.
4. Perdarahan spontan saat defekasi.
5. Perdarahan diantara haid.
6. Rasa berat dibawah dan rasa kering divagina.
7. Anemia akibat pendarahan berulang.
8. Rasa nyeri akibat infiltrasi sel tumor ke serabut syaraf.
(Dr RamaDiananda, 2009 )
F. Komplikasi
1. Gagal ginjal
Ginjal manusia berfungsi menyaring “sampah” dari darah. Produk sisa ini
akan dikeluarkan dari tubuh melalui urin melalui saluran bernama ureter.
 Pada beberapa kasus kanker serviks stadium lanjut, sel kanker dapat menekan
ureter sehingga mengganggu aliran urin dari ginjal. Urin yang terganggu
penyalurannya akan menumpuk dalam ginjal atau disebut juga dengan
hidronefrosis. Hal ini bisa menyebabkan ginjal membengkak dan membesar.
Pada kasus hidronefrosis yang berat, ginjal bisa rusak dan tidak bisa
menjalankan fungsinya. Hal ini disebut juga gagal ginjal. Gejala gagal ginjal
antara lain:

 Perasaan lelah
 Bengkak pada pergelangan kaki, kaki, atau tangan karena penumpukan
cairan
 Nafas pendek (atau sesak)
 Perasaan tidak nyaman/fit
 Darah dalam urin (hematuria)

Penanganan gagal ginjal yang disebabkan oleh kanker serviks bisa

dilakukan dengan pembuatan saluran untuk mengeluarkan urin yang
menumpuk dari ginjal dengan selang yang dimasukkan melalui kulit ke
masing-masing ginjal (nefrostomi perkutan). Selain itu bisa juga dengan
melebarkan saluran ureter dengan memasukkan cincin logam (stent) di
dalamnya.

2. Perdarahan
Jika kanker menyebar ke vagina, usus besar, atau kandung kemih,
dapat menyebabkan kerusakan parah dan menghasilkan perdarahan.
Perdarahan bisa terjadi di vagina, rektum (usus besar sebelum anus), atau bisa
juga keluar bersama urin.

3. Fistula
Fistula adalah salurang yang tidak normal yang menghubungkan dua
bagian pada tubuh. Pada kebanyakan kasus kanker serviks, fistula terbentuk
di antara kandung kemih dan vagina. Kelainan ini menyebabkan adanya
 cairan urin yang keluar terus menerus dari vagina (berasal dari kandung
kemih). Selain itu fistula juga dapat terbentuk antara vagina dan rektum.
Fistula merupakan komplikasi yang tidak umum terjadi pada kanker
serviks. Kejadiannya 1 berbanding 50 kasus kanker stadium lanjut.
Penanganannya adalah dengan operasi. Meskipun kadang ini sulit dilakukan
untuk penderita kanker serviks karena kondisinya yang rapuh sehingga tidak
sanggup menghadapi efek operasi. Selain operasi, gejala fistula bisa diatasi
dengan penggunaan obat untuk mengurangi cairan yang keluar serta
penggunaan krim atau lotion untuk mengatasi kerusakan jaringan di
sekitarnya dan mencegah iritasi.

4. Cairan berbau dari vagina

Komplikasi lainnya yang tidak umum terjadi tapi mengganggu adalah
keluarnya cairan berbau tidak sedap dari vagina. Keluarnya cairan ini bisa
disebabkan oleh berbagai hal seperti kerusakan jaringan, kebocoran dari
kandung kemih atau rektum melalui vagina, atau infeksi bakteri pada vagina.
Penanganannya adalah dengan memberikan gel antibakteri yang
mengandung metronidazol dan menggunakan pakaian yang mengandung
karbon (arang). Karbon atau arang efektif dalam menyerap bau yang tidak
sedap

5. Terapi paliatif
Kanker serviks stadium lanjut yang sudah sangat berat, sulit untuk
disembuhkan. Terapi pengobatan yang dilakukan memiliki efektifitas yang
sangat kecil untuk menyembuhkan penyakit. Pada kondisi seperti ini,
penanganan yang diberikan oleh tim medis tidak lagi bertujuan untuk
mengobati penyakit tapi lebih pada menangani gejala yang muncul dan
membantu pasien untuk merasakan kenyamanan sebisa mungkin. Terapi yang
bertujuan meningkatkan kualitas hidup pasien ini disebut juga terapi paliatif
(palliative care).
 Terapi paliatif termasuk di dalamnya terapi dukungan psikologi,
sosial, dan spritual untuk pasien juga keluarganya. Pasien atau keluarganya
bisa mendiskusikan dengan dokter perawatan bagaimana yang dirasa terbaik
untuk akhir hidup pasien, apakah di rumah sakit atau dibawa pulang ke
rumah. Dukungan dari orang terdekat sangat penting pada fase ini.

G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Sitologi
Pemeriksaan ini yang dikenal sebagai tes papanicolaous ( tes PAP )sangat
bermanfaat untuk mendeteksi lesi secara dini, tingkat
ketelitiannyamelebihi 90% bila dilakukan dengan baik. Sitologi adalah
cara Skriningsel - sel serviks yang tampak sehat dan tanpa gejala untuk
kemudiandiseleksi. Kanker hanya dapat didiagnosis secara histologik.
2. Kolposkopi
Kolposkopi adalah pemeriksaan dengan menggunakan kolposkopi,suatu
alat yang dapat disamakan dengan sebuah mikroskop bertenagarendah
dengan sumber cahaya didalamnya ( pembesaran 6 - 40 kali ).Kalau
pemeriksaan sitologi menilai perubahan morfologi sel - sel
yangmengalami eksfoliasi, maka kolposkopi menilai perubahan pola
epiteldan vascular serviks yang mencerminkan perubahan biokimia
danperubahan metabolik yang terjadi di jaringan serviks.
3. Biopsi
Biopsi dilakukan didaerah abnormal jika SSP (sistem saraf pusat )terlihat
seluruhnya dengan kolposkopi. Jika SSP tidak terlihatseluruhnya atau
hanya terlihat sebagian kelainan didalam kanalisserviskalis tidak dapat
dinilai, maka contoh jaringan diambil secarakonisasi. Biopsi harus
dilakukan dengan tepat dan alat biopsy harustajam sehingga harus
diawetkan dalam larutan formalin 10%.
4. Konisasi
 Konosasi serviks ialah pengeluaran sebagian jaringan servikssedemikian
rupa sehingga yang dikeluarkan berbentuk kerucut ( konus ),dengan
kanalis servikalis sebagai sumbu kerucut. Untuk tujuandiagnostik,
tindakan konisasi selalu dilanjutkan dengan kuretase. Batasjaringan yang
dikeluarkan ditentukan dengan pemeriksaan kolposkopi.Jika karena suatu
hal pemeriksaan kolposkopi tidak dapat dilakukan,dapat dilakukan tes
Schiller. Pada tes ini digunakan pewarnaan denganlarutan lugol ( yodium
5g, kalium yodida 10g, air 100ml ) dan eksisidilakukan diluar daerah
dengan tes positif ( daerah yang tidak berwarnaoleh larutan lugol ).
Konikasi diagnostik dilakukan pada keadaan
keadaan sebagai berikut :
a) Proses dicurigai berada di endoserviks.
b) Lesi tidak tampak seluruhnya dengan pemeriksaan kolposkopi.
c) Diagnostik mikroinvasi ditegakkan atas dasar specimen biopsy.
d) Ada kesenjangan antara hasil sitologi dan histopatologik.
( Prof. R Sulaiman , 2006 )

H. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
Pengobatan pada stadium awal, dapat dilakukan operasi sedangkanstadium
lanjut hanya dengan pengobatan dan penyinaran. Tolak ukurkeberhasilan
pengobatan yang biasa digunakan adalah angka harapanhidup 5 tahun.
Harapan hidup 5 tahun sangat tergantung dari stadiumatau derajatnya
beberapa peneliti menyebutkan bahwa angka harapanhidup untuk kanker
leher rahim akan menurun dengan stadium yang lebihlanjut. Pada
penderita kanker leher rahim ini juga mendapatkan sitistatikadalam
ginekologi.
Penggolongan obat sitostatika antara lain :
a) Golongan yang terdiri atas obat - obatan yang mematikan semua
selpada siklus termasuk obat - obatan non spesifik.
 b) Golongan obat - obatan yang memastikan pada fase tertentu
darimanaproliferasi termasuk obat fase spesifik.
c) Golongan obat yang merusak sel akan tetapi pengaruh proliferasi
sellebih besar, termasuk obat - obatan siklus spesifik.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
Dalam lingkar perawatan meliputi sebelum pengobatan terapiradiasi
eksternal anatara lain kuatkan penjelasan tentang perawatan
yangdigunakan untuk prosedur. Selama terapi yaitu memilih kulit yang
baikdengan menganjurkan menghindari sabun, kosmetik, dan
deodorant.Pertahankan kedekuatan kulit dalam perawatan post pengobatan
antaralain hindari infeksi, laporkan tanda - tanda infeksi, monitor intake
cairan,beri tahu efek radiasi persisten 10 - 14 hari sesudah pengobatan,
danmelakukan perawatan kulit dan mulut.Dalam terapi radiasi internal
yang perlu dipertimbangkan dalamperawatan umum adalah teknik isolasi
dan membatasi aktivitas,sedangkan dalam perawatan pre insersi antara lain
menurunkan kebutuhanuntuk enema atau buang air besar selama beberapa
hari, memasangkateter sesuai indikasi, latihan nafas panjan dan latihan
rom dan jelaskanpada keluarga tentang pembatasan pengunjung. Selama
terapi radiasiperawatannya yaitu monior tanda - tanda vital tiap 4 jam.
Memberikanposisi semi fowler, berikan makanan berserat dan cairan
parenteralsampai 300ml dan memberikan support mental. Perawatan
postpengobatan antara lain menghindari komplikasi post pengobatan
(tromboplebitis, emboli pulmonal dan pneumonia ), monitor intake
danoutput cairan. (Bambang sarwiji, 2011)

I. Pengkajian Keperawatan
1. Pengumpulan data
a. Identitas klien
Nama, umur, kuman TBC menyerang semua umur, jenis kelamin, tempat
tinggal (alamat), pekerjaan, pendidikan status ekonomi dan satitasi
 kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah
punya riwayat kontak dengan penderita TB patu yang lain.
b. Riwayat penyakit sekarang
Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang
di rasakan saat ini. Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada, keringat
malam, nafsu makan menurun dan suhu badan meningkat mendorong
penderita untuk mencari pengonbatan.
c. Riwayat penyakit dahulu
Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh penderita
yang mungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain ISPA
efusi pleura serta tuberkulosis paru yang kembali aktif.
d. Riwayat penyakit keluarga
Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang menderita
penyakit tersebut sehingga sehingga diteruskan penularannya.
e. Riwayat psikososial
Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan sanitasi
kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan pernah
punya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru yang lain
f. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang berdesak –
desakan, kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan tinggal
dirumah yang sumpek.
g. Pola nutrisi dan metabolic
Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia, nafsu makan
menurun.
h. Pola eliminasi
Klien TB paru tidak mengalami perubahan dalam miksi maupun defekasi
i. Pola aktivitas dan latihan
Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan menganggu
aktivitas
j. Pola tidur dan istirahat
 Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB paru
mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat.
k. Pola hubungan dan peran
Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena penyakit
menular.
l. Pola sensori dan kognitif
Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan
pendengaran) tidak ada gangguan.
m. Pola persepsi dan konsep diri
Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi dan rasa
kawatir klien tentang penyakitnya.
n. Pola reproduksi dan seksual
Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan berubah
karena kelemahan dan nyeri dada.
o. Pola penanggulangan stress
Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan mengakibatkan
stress pada penderita yang bisa mengkibatkan penolakan terhadap
pengobatan.
p. Pola tata nilai dan kepercayaan
Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan terganggunya
aktifitas ibadah klien.
2. Pemeriksaan fisik:
a. Sistem integument :kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor
menurun
b. Sistem pernapasan:
 inspeksi : adanya tanda – tanda penarikan paru, diafragma,
pergerakan napas yang tertinggal, suara napas melemah.
 Palpasi : Fremitus suara meningkat.
 Perkusi : Suara ketok redup.
 Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau tanpa ronki basah, kasar
dan yang nyaring.
 c. Sistem pengindraan: tidak ada kelainan
d. Sistem kordiovaskuler: takipnea, takikardia, sianosis, bunyi P2 yang
mengeras.
e. Sistem gastrointestinal: nafsu makan menurun, anoreksia, berat badan
turun.
f. Sistem musculoskeletal
Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan, kurang tidur dan
keadaan sehari – hari yang kurang meyenangkan.
g. Sistem neurologis: Kesadaran penderita yaitu CM dengan GCS : 456
h. Sistem genetalia: Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada genitalia

J. Diagnosa Keperawatan
1. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan volume cairan tubuh secara aktif
akibat pendarahan
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan
aktivitas metabolik terhadap kanker
3. Nyeri kronis b/d nekrosis jaringan pada serviks akibat penyakit kanker
serviks
4. Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuscular akibat infiltrasi
kanker pada serabut saraf lumbosacral
5. Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan suplai O2 ke jaringan
K. Intervensi Keperawatan
Perencanaan
No DiagnosaKeperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Tupan : 1. Kaji adanya alergi makanan 1. Mencegah terjadinya alergi
kebutuhan tubuh b.d mual Nutrisi Seimbang 2. Monitoring adanya perubahan makanan.
Tupen : Setelah dilakukan BB dan gula darah. 2. Mencegah penurunan BB
tindakan keperawatan 3. Pantau nilai laboratorium berlebih.
selam 1x24 jam, transferin, albumin, dan 3. Mengetahui pemberian terapi
ketidakseimbangan nutrisi elektrolit. yang sesuai
pasien berkurang dnegan 4. Identifikasi faktor pencetus 4. Meminimalkan rasa mual
kriteria hasil : mual
- Pasien mengatakan 5. Berikan antiemetik 5. Mengurangi mual & muntah
bahwa rasa mual 6. Bantu pemberian makan 6. Memudahkan pasien makan
berkurang sesuai kebutuhan
- Pasien mengatakan
nafsu makan meningkat
- BB meningkat
- Hasil lab normal
Albumin (3.4-5.0 g/dl)
- Hasil TTV normal :
 TD : 120/80 mmHg
N : 80 x.mnt
S : 36.5 0 C
RR : 20 x/mnt
2 Kekurangan volume cairan b.d Tupan : 1. Pantau pendarahan 1. Mengetahui jumlah perdarahan
kehilangan volume cairan aktif Volume cairan seimbang 2. Pantau status hidrasi yang dialami pasien
Tupen : Setelah dilakukan (kelembaban mebran mukosa, 2. Mencegah syok
tindakan keperawatan kekuatan nadi)
selama 1 x 24 jam, 3. Menejemen elektrolit : 3. Mempertahankan
kekurangan volume cairan tingkatkan keseimbangan keseimbangan elektrolit pasien
pasien teratasi dengan elektrolit dan cegah
kriteria hasil : komplikasi akibat kadar
- Pasien mengatakan elektrolit yang tidak normal
4. Mencegah dehidrasi dan syok
secara verbal rasa haus 4. Terapi intravena: berikan dan
berkurang pantau cairan intravena
5. Mencegah terjadinya syok
- Pasien mengatakan 5. Menejemen syok : tingkatkan
hipovolemik akibat perdarahan
bahwa perdarahan dari keadekuatan perfusi jaringan
jalan lahir sudah untuk pasien yang mengalami
berkurang gangguan volume
 - Pasien terlihat fresh intravaskuler yang berat.
- Membran mukosa
lembab
- Hasil TTV normal
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x.mnt
S : 36.5 0 C
RR : 20 x/mnt
- Hasil lab dalam batas
normal
Hb : 12.3-15.3 g/dl
Ht : 36.0-45.0 %

3. Nyeri Akut b.d agen injury biologis Tupan : 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Mengetahui keadaan nyeri
Nyeri Hilang secara komprehnsif meliputi yang dialami pasien secara
Tupen : Setelah dilakukan lokasi, karakteristik, durasi, komprehensif
tindakan keperawatan frekuensi, kualitas, faktor
selama 1x24 jam rasa pencetus
nyeri yang dirasakan 2. Berikan informasi penyebab 2. Menambah pengetahuan
pasien berkurang dengan nyeri pasien tentang penyebab nyeri
kriteria hasil : 3. Ajarkan teknik 3. Mengurangi rasa nyeri
- Pasien mengatakan nonfarmakologi dengan
secara verbal bahwa relaksasi nafas dalam untuk
rasa nyeri berkurang mengurangi nyeri
- Skala nyeri 2 (0-10) 4. Kaji ulang skala nyeri setiap 2
4. Mengetahui perubahan skala
- Hasil TTV normal jam
nyeri dan kualitas nyeri yang
TD : 120/80 mmHg 5. Kolaborasi dengan dokter
dialami pasien
N : 80 x.mnt untuk pemberian analgetik dan
S : 36.5 0 C terapi lainnya : 5. Mengurangi rasa nyeri
RR : 20 x/mnt - Ceftriaxone 1 x 1 g
- Wajah fresh - Asam tranexamat 1 x 500 mg
- Asam mefenamat 1 x 500 mg
 BAB 4
RESUME PASIEN DALAM PELAKSANAAN RONDE
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
I. PENGKAJIAN
a. Biodata

Nama : Ny. A
Umur : 50 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Antapani - Bandung
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Status : Menikah
Tanggal MRS : 3 Februari 2014 pkl. 07.00 Wib
Tanggal Pengkajian : 14 Februari 2014 pkl. 09.00 Wib
Diagnosa Medis : Ca. Servix stadium III B

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Umur : 54 Tahun
Alamat : Antapani - Bandung
Hubungan dengan Klien : Suami

II. KELUHAN UTAMA

Nyeri pada area abdomen
III. RIWAYAT KESEHATAN
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 14 Februari 2018,
pasien Ny. A dengan diagnosa medis Ca. Servix stadium III B sudah
mendapatkan perawatan selama 10 hari di ruang alamanda B RSUP
DR Hasan Sadikin Bandung dan belum menunjukan adanya perbaikan
kondisi. Keadaan terakhir, pasien mengeluh nyeri pada area perut
bawah dengan skala 7/10, nyeri dirasakan pasien menetap dan hanya
berkurang ketika mendapatkan terapi obat, pasien sering tampak
meringis kesakitan dan berteriak. Satu hari sebelumnya pasien
mengalami perdarahan dari jalan lahir dengan banyaknya cairan yang
keluar sekitar ± 500cc dan menyebabkan pasien terlihat lemas. Pasien
merasa haus terus menerus akan tetapi tidak ada keinginan untuk
makan, setiap makanan yang diberikan tidak pernah disentuh atau
dihabiskan. Dari hasil pemeriksaan terakhir didapatkan hasil TD :
90/60 mmHg, Nadi : 102 kali/menit, RR : 28 kali/menit, S : 37,3°C,
konjungtiva anemis, turgor kulit menurun, mukosa bibir kering, mata
tampak cekung, CRT > 2 detik, kuku sianosis, adanya otot bantu
pernafasan, perdarahan dari jalan lahir ± 350cc berwarna merah
kehitaman, terpasang O2 4 Liter dengan nasal kanul, terpasang kateter
urin, BAK tidak ada kelhuan, BAB keluar dari vagina. Dari
pemeriksaan data pennjang didapatkan hasil Hb 8,3 g/dL, albumin 0,8
g/dL.
c. Riwayat Kesehatan Lalu
Sebelumnya pasien pernah mendapatkan perawatan untuk
sakitnya ini di RSUD kota Bandung sekitar 3 tahun yang lalu dan
menjalani kemoterapi namun belum tuntas. Pasien tida memiliki
riwayat alergi terhadap obat dan makanan.
 d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dari keluarga tidak ada yang memiliki penyakit serupa dengan pasien
dan tidak ada penyakit keturunan lainnya.

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien sering terlihat meringis kesakitan dan gelisah ketika nyeri
terasa sangat hebat, pasien dan keluarga juga merasa sudah pasrah dengan
keadaan atau penyakit pasien.

V. RIWAYAT SPIRITUAL
Pasien mengatakan pasrah dengan keadaannya dan menganggap ini
adalah sebuah ujian dari yang maha kuasa bagi dirinya dan juga keluarga.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan Umum
Kesadaran Komposmentis ( GCS 15 )
b. Vital sign
TD : 90/60 mmHg
N : 102 kali/menit
RR : 28 kali/menit
S : 37,3°C
e. Pemeriksaan Head to Toe
2. Kepala
Inspeksi : Tampak simetris dan sedikit terlihat berminyak
Palpasi : Tidak ada benjolan, luka ataupun hematom
3. Mata
Inspeksi : Posisi dan bentuk simetris, konjungtia anemis,
sklera jernih, tampak cekung, ketajaman
penglihatan menurun.
4. Hidung
 Inspeksi : Posisi dan bentuk simetris, tidak ada polip,
pengeluaran cairan (-), terpasang O2 4 Liter
dengan nasal kanul, ketajaman membau menurun.
5. Telinga
Inspeksi : Simetris, pengeluaran cairan (-), ketajaman
pendengaran menurun, nyeri (-)
6. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir tampak pucat dan kering
7. Leher
Inspeksi : Tidak tampak adanya luka ataupun pembesaran
JPV
Palpasi : Refleks menelan menurun, pembengkakan
kelenjar tiroid (-)
8. Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, tampak otot bantu pernafasan,
retraksi dinding dada simetris
Auskultasi : Suara nafas vesikuler dan tidak terdengar suara
nafas tambahan.
9. Abdomen
Inspeksi : Perut tampak cekung dan lembek
Palpasi : Asites (-), nyeri tekan (+) skala 7/10
Auskultasi : Bising usus normal 12 kali/menit
10. Ekstremitas atas
Inspeksi : Tidak ada kelainan tulang dan bentuk simetris
Palpasi : Turgor kulit mneurun, kekuatan otot menurun 3
– 3, CRT > 2 detik, kuku sianosis.
11. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Tidak ada kelainan tulang dan bentuk simetris
Palpasi : Turgor kulit mneurun, kekuatan otot menurun 3
– 3, CRT > 2 detik, kuku sianosis, edema (-).
 12. Genetalia
Inspeksi : Adanya pengeluaran cairan berupa darah
berwarna merah kehitaman ± 350cc, vagina
tampak sedikit kotor, terpasang katetr urin, BAK
tidak ada keluhan, BAB keluar dari vagina.

VII. AKTIVITAS SEHARI-HARI

Pasien saat dirumah makan 3 x sehari dengan jumlah porsi yang
sedang, minum air putih sebanyak 4-8 gelas (2000cc) dalam sehari dengan
jenis air mineral. Untuk BAB, biasanya pasien 1 x sehari dengan
konsistensi lembek dan berwarna kuning. Sedangkan untuk BAK biasanya
4-6 x sehari tanpa alat bantu dengan warna urin kuning jernih. Untuk pola
istirahat, biasanya pasien tidur siang selama ± 2 jam dan tidur malam
selama ± 6 - 8 jam. Aktivitas dirumah pasien lebih sering bersih – bersih
dan melakukan olahraga santai seperti jalan kaki setiapa 1 minggu sekali.

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Laboratorium (Selasa, 13 Februari 2018)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hematologi (13 Januari 2018)
Hemoglobin L 10.3 g/dL 12.3-15.3
Hematokrit L 32.1 % 36.0-45.0
Leukosit 9.31 10^3/uL 4.50-11.0
Eritrosit L 3.72 Juta/uL 4.2-5.5
Trombosit 326 Ribu/uL 150-45
Index Eritrosit
MCV 86.3 fL 80-96
MCH 27.7 Pg 27.5-33.2
MCHC L 32.1 % 33.4-35.5
KIMIA
Glukosa sewaktu 72 mg/dL <140
SGOT (AST) H 38 U/L 15-37
 SGPT (ALT) 25 U/L 14-59
Albumin L 0.8 g/Dl 3.4-5.0
Ureum L 9.0 mEq/L 15.0-39
Kreatinin L 0.34 mEq/L 0.6-1.0
Natrium 136 mEq/L 135-145
Kalium 5.0 mEq/L 3.5-5.1
Klorida 107 mEq/L 98-109
Kalsium ion L 4.49 mg/Dl 4.5-5.6
KIMIA (14 Januari 2018)
Kalium 3.8 mEq/L 3.5-5.1
Natrium L 4.45 Mg/dL 4.5-5.6
Magnesium 2.0 Mg/dL 1.8-2.4

IX. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : Hubungan seksul dini Ketidakefektifan
- Pasien mengeluh & perfusi jaringan
keluar darah dari Virus HPV
jalan lahir
- Pasien mengeluh Serviks
merasa lemas
Do : Kedua jenis epitel
- Terlihat keluaran mendesak (elektro
darah dari jalan endo serviks)
lahir berwarna
hitam ± 350cc Metoplasma (erosif)
- Pasien terlihat
lemas Portio yang erosif
- Konjungtiva
anemis Displastik
- Pasien terlihat
pucat dan Karsinoma infasif
 mukosa bibir serviks
kering
- Kuku sianosis Penebalan epitel
- CRT > 2 detik diaplastik serviks
- Hasil TTV
TD : 90/60 Regresi spontan
mmHg
N : 102 x/mnt Perdarahan
S : 37,3 0 C Anemia
RR : 28 x/mnt
- Hb : 8,3 g/dL Ketidakefektifan
perfusi jaringan
2 Ds : Hubungan seksul dini Nyeri Akut
- Pasien mengeluh &
nyeri diarea Virus HPV
abdomen
DO : Serviks
- Pasien tampak
meringis Kedua jenis epitel
- Skala nyeri 7/10 mendesak (elektro
- Hasil TTV endo serviks)
TD : 90/60
mmHg Metoplasma (erosif)
N : 102 x/mnt
S : 37,3 0 C Portio yang erosif
RR : 28 x/mnt
- Nyeri tekan Displastik
abdomen (+)
Karsinoma invasif
serviks
 Penekanan pada
dinding serviks

Penekanan pada saraf

serviks

Nyeri akut
3 Ds : Hubungan seksul dini Kekurangan
- Pasien mengeluh & Volume Cairan
merasa haus Virus HPV
- Pasien
mengatakan Serviks
keluar darah dari
jalan lahir Kedua jenis epitel
Do : mendesak (elektro
- Terlihat keluaran endo serviks)
darah dari jalan
lahir berwarna Metoplasma (erosif)
merah kehitaman
- Pasien terlihat Portio yang erosif
lemas
- Turgor kulit Displastik
menurun
- Membran Karsinoma infasif
mukosa pucat serviks
dan agak kering
- Hasil TTV Penebalan epitel
TD : 90/60 diaplastik serviks
mmHg
N : 102 x/mnt Regresi spontan
S : 37,3 0 C
 RR : 28 x/mnt Perdarahan spontan

Kekurangan Volume
Cairan

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d perdarahan padajalan lahir

2. Nyeri akut b.d agen injuri biologis
3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan volume cairan aktif

XI. TERAPI SAAT INI

1. Ceftriaxone 2x1 gram IV

2. Asam Tranexamat 3 x 500 Mg IV
3. Asam Mefenamat 3 x 500 mg IV
XII. Intervensi Keperawatan

Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan b.d Tupan : 7. Kaji tanda – tanda vital pasien
perdarahan jalan lahir Perfusi jarngan efektif 8. Pantau status hidrasi pasien
Ds : Tupen : Setelah dilakukan 9. Kolaborasi dalam pemberian
- Pasien mengeluh keluar darah tindakan keperawatan transfusi darah
dari jalan lahir selam 3x24 jam, 10. Kolaborasi dalam pemberian
- Pasien mengeluh merasa lemas ketidakefektifan perfusi terapi O2 bila perlu
Do : jarngan berkurang dengan
- Terlihat keluaran darah dari jalan kriteria hasil :
lahir berwarna hitam ± 350cc - Pasien mengatakan
- Pasien terlihat lemas bahwa rasa lemas
- Konjungtiva anemis berkurang
- Pasien terlihat pucat dan mukosa - Pasien mengatakan
bibir kering perdarahan dari jalan
- Kuku sianosis lahir sudah berkurang
- CRT > 2 detik - Hasil TTV normal :
- Hasil TTV TD : 120/80 mmHg
TD : 90/60 mmHg N : 80 x.mnt

46
 N : 102 x/mnt S : 36.5 0 C
S : 37,3 0 C RR : 20 x/mnt
RR : 28 x/mnt - Hb : 12,0 g/dL
Hb : 8,3 g/dL

2. Nyeri Akut b.d agen injury biologis Tupan : 6. Lakukan pengkajian nyeri
ditandai dengan : Nyeri Hilang secara komprehnsif meliputi
D Ds : Tupen : Setelah dilakukan lokasi, karakteristik, durasi,
- Pasien mengeluh nyeri diarea tindakan keperawatan frekuensi, kualitas, faktor
abdomen selama 3x24 jam rasa pencetus
DO : nyeri yang dirasakan 7. Berikan informasi penyebab
- Pasien tampak meringis pasien berkurang dengan nyeri
- Skala nyeri 7/10 kriteria hasil : 8. Ajarkan teknik
- Hasil TTV - Pasien mengatakan nonfarmakologi dengan
TD : 90/60 mmHg secara verbal bahwa relaksasi nafas dalam untuk
N : 102 x/mnt rasa nyeri berkurang mengurangi nyeri
S : 37,3 0 C - Skala nyeri 5 (0-10) 9. Kaji ulang skala nyeri setiap 2
RR : 28 x/mnt - Hasil TTV normal jam
- Nyeri tekan abdomen (+) TD : 120/80 mmHg 10. Kolaborasi dengan dokter
N : 80 x.mnt untuk pemberian analgetik dan
S : 36.5 0 C terapi lainnya :

47
 RR : 20 x/mnt - Ceftriaxone 1 x 1 g
- Wajah fresh - Asam tranexamat 1 x 500 mg
- Asam mefenamat 1 x 500 mg

3. Kekurangan volume cairan b.d Tupan : 6. Pantau pendarahan

kehilangan volume cairan aktif ditandai Volume cairan seimbang 7. Pantau status hidrasi
dengan : Tupen : Setelah dilakukan (kelembaban mebran mukosa,
Ds : tindakan keperawatan kekuatan nadi)
- Pasien mengeluh merasa haus selama 1 x 24 jam, 8. Menejemen elektrolit :
- Pasien mengatakan keluar darah kekurangan volume cairan tingkatkan keseimbangan
dari jalan lahir pasien teratasi dengan elektrolit dan cegah
Do : kriteria hasil : komplikasi akibat kadar
- Terlihat keluaran darah dari jalan - Pasien mengatakan elektrolit yang tidak normal
lahir berwarna merah kehitaman secara verbal rasa haus 9. Terapi intravena: berikan dan
- Pasien terlihat lemas berkurang pantau cairan intravena
- Turgor kulit menurun - Pasien mengatakan 10. Menejemen syok :
- Membran mukosa pucat dan agak bahwa perdarahan dari tingkatkan keadekuatan
kering jalan lahir sudah perfusi jaringan untuk pasien
- Hasil TTV berkurang yang mengalami gangguan
TD : 90/60 mmHg - Pasien terlihat fresh volume intravaskuler yang
N : 102 x/mnt - Membran mukosa berat.
S : 37,3 0 C lembab

48
RR : 28 x/mnt - Hasil TTV normal
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x.mnt
S : 36.5 0 C
RR : 20 x/mnt

49
SKENARIO :

50