PROPOSAL RONDE KEPERAWATAN

PRAKTIKUM MANAJEMEN KEPERAWATAN

DI RUANG DIPONEGORO ATAS RSUD KANJURUHAN MALANG

Disusun Oleh :

Khoridatul Bahiyah N. L.

(211107)

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN RS dr. SOEPRAOEN

MALANG

2022/2023
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pengetahuan masyarakat yang meningkat meenyebabkan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap
kualitas pelayanan kesehatan termasuk di dalamnya pelayanana keperawatan. Melihat fenomena tersebut
mendorong perawat untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan
dengan belajar banyak tentang konsep pengelolaan keperawatan dan langkah-langkah konkrit dalam
pelaksanannya. Langkah-langkah tersebut dapat berupa penataan system pemberian layanan keperawatan
profesional (SP2KP) mulai dari ketenagaan/pasien ,penataan MAKP dan perbaikan dokumentasi keperawatan.
Pemenuhan tingkat kepuasan pasien ini dapat dimulai dengan upaya menggali kebutuhan pasien demi tercapainya
keberhasilan asuhan keperawatan.
Metode yang dipilih untuk menggali secara mendalam tentang kebutuhan pasien adalah dengan melaksanakan
ronde keperawatan. Denganmelaksanakan ronde keperawatan di harapkan dapat memecahkan masalah
keperawatan pasien melalui cara berpikir kritis berdasarkan konsepasuhan keperawatan. Ronde keperawatan
merupakan suatu sarana bagi perawat untuk membahas masalah keperawatan dengan melibatkan klien dan seluruh
tim keperawatan, konsultan keperawatan, sertatim kesehatan lain (dokter, ahligizi, rehabilitasimedik). Selain
menyelsaikan masalah keperawatan pasien, ronde keperawatan juga merupakan suatu proses belajar bagi perawat
dengan harapan dapat meningkatkan kemampuan kognitif, afektif, dan psikomotor. Kepekaan dan cara berpikir
kritis perawat akan tumbuh dan terlatih melalui suatu transfer pengetahuan dan pengaplikasian konsep teori secara
langsung pada kasus nyata.
Dengan pelaksanaan ronde keperawatan yang berkesinambungan diharapkan dapat meningkatkan kemampuan
perawat ruangan untuk berpikir secara kritis dalam peningkatan keperawatan secara profesional. Dalam
pelaksanaan ronde juga akan terlihat kemampuan perawat dalam melaksanakan kerjasama dengan tim kesehatan
yang lain guna mengatasi masalah kesehatan yang terjadi pada klien(Nursalam,2007).
Di ruang Bougenville RST dr. Soepraoen Malang, ronde keperawatan belum pernah di laksanakan
sebelumnya. Hal tersebut dapat di jadikan sebagai pendorong untuk proses tindak lanjut pelaksanaan ronde
keperawatan di ruang Bougenville secara berkesinambungan. Berdasarkan pertimbangan tersebut maka kami
mahasiswa program D3 Keperawatan Institut Teknologi Sains Dan Kesehatan RS dr. Soepraoen Malang akan
mengadakan kegiatan ronde keperawatan di ruangan Bougenville selama praktik manajemen keperawatan.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Setelah dilakukan ronde keperawatan diharapkan masalah klien dapat teratasi.
 1.2.2 Tujuan Khusus
Setelah dilakukan ronde keperawatan diharapkan seluruh tim keperawatan mampu :
a. Menumbuhkan cara berfikir kritis
b. Menumbuhkan cara berfikir tentang tindakan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien
c. Meningkatkan cara berfikir yang sistematis
d. Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
e. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan
f. Meningkatkan kemampuan justifikasi
g. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
h. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan

1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi Perawat
a. Terciptanya komunitas perawatan yang professional
b. Terjalin kerjasama antar tim
c. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan yang tepat dan benar
1.3.2 Bagi Pasien
a. Masalah pasien dapat teratasi
b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
1.3.3 Bagi Rumah Sakit
a. Meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit
b. Menurunkan lama hari perawatan pasien
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ronde Keperawatan

2.1.1 Pengertian Ronde Keperawatan
Ronde keperawatan merupakan suatu metode dalam pelayanan keperawatan yang berguna untuk
meningkatkan pelayanan kepada pasien dan memberikan masukan kepada perawat tentang asuhan
keperawatan yang dilakukan. Ronde keperawatan mampu meningkatkan kinerja perawat dalam hal
kognitif, afektif dan psikomotor.
2.1.2 Manfaat
a. Masalah pasien dapat teratasi
b. Kebutuhan pasien dapat terpenuhi
c. Terciptanya komunitas keperawatan yang profesional
d. Terjalinnya kerja sama antar tim kesehatan
e. Perawat dapat melaksanakan model asuhan keperawatan dengan tepat dan benar
2.1.3 Kriteria Klien
a. Mempunyai masalah keperawatan yang belum teratasi meski pun sudah di lakukan tindakan
keperawatan
b. Klien dengan kasus baru atau langka
2.1.4 Peran Anggota Tim
a. Ketua Tim
1) Menjelaskan keadaan dan data demografi klien
2) Menjelaskan masalah keperawatan utama Menjelaskan masalah keperawatan utama
3) Menjelaskan intervensi yang akan dilakukan
4) Menjelaskan alasan ilmiah dalam melakukan intervensi keperawatan
b. Peran Perawat Pelaksana Lain atau Konselor
1) Memberikan justifikasi
2) Memberikan reinforcement
3) Menilai kebenaran dari suatu masalah, intervensi keperawatan serta tindakan yang rasional
4) Mengarahkan dan koreksi
5) Mengintegrasikan teori dan konsep yang telah dipelajari
2.1.5 Alur Pelaksanaan Ronde Keperawatan
2.1.1 Evaluasi
a. Struktur :
1) Menentukan penanggung jawab ronde keperawatan
2) Menetapkan kasus yang akan di rondekan
3) Persiapan perlengkapan ronde keperawatan (klien yang akan dirondekan (klien yang akan
dirondekan, informes concent  menghubungi konsultan, dll)
4) Pembagian peran : Karu, Katim, PA
b. Proses
1) Melaksanakan ronde keperawatan bersama kepala ruangan, ketua tim,  perawat pelaksana dan
konsultan.
2) Penjelasan tentang klien oleh ketua tim dalam hal ini penjelasan difokuskan pada masalah
keperawatan dan intervensi yang telah dilaksanakan tetapi belum mampu mengatasi masalah pasien
3) Diskusi antar anggota tim kesehatan tentang kasus tersebut.
4) Pemberian masukan solusi tindakan yang lain yang mampu mengatasi masalah klien tersebut.
c. Hasil
1) Dapat dirumuskan tindakan keperawatan untuk menyelesaikan masalah pasien
2) Hasil diskusi yang disampaikan dapat ditindak lanjuti dan dilaksanakan.
 BAB III
KEGIATAN RONDE KEPERAWATAN

RENCANA PELAKSANAAN RONDE KEPERAWATAN PADA NY. I DENGAN

MASALAH KEPERAWATAN NYERI AKUT DAN RESIKO INFEKSI
PADA DIAGNOSA ILO POST OPERASI SEPTIC ARTHRITIS GENUE (s)
DAN FEMUR (s)

Topik : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan masalah keperawatan Nyeri

Akut dan Resiko Infeksi
Sasaran : Pasien Ny. I (46 Tahun)
Hari/tanggal : Senin, 9 Maret 2023
Waktu : 60 menit (pkl. 09.00 – 10.00)

1.1. Tujuan
1.1.1 Tujuan Umum :
Setelah dilakukan ronde keperawatan masalah keperawatan yang dialami
klien dapat diatasi.
1.1.2 Tujuan Khusus :
Setelah dilaksanakan ronde keperawatan, perawat mampu :
1. Menumbuhkan cara berfikir kritis dan sistimatis dalam pemecahan
masalah keperawatan klien
2. Memberikan tindakan yang berorientasi pada masalah keperawatan klien
3. Meningkatkan kemampuan validitas data pasien.
4. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan.
5. Meningkatkan kemampuan justifikasi.
6. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja.
7. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
8. Melaksanakan asuhan keperawatan secara menyeluruh.
1.2. Sasaran
Pasien Ny. I umur 46 tahun yang dirawat dikelas III kamar 4.4 Ruang Diponegoro
Atas RSUD Kanjuruhan Kepanjen.
1.3. Materi
a. Teori asuhan keperawatan pasien dengan Ilo Post Operasi Septic Arthritis Genue
 b. Masalah-masalah yang muncul pada pasien dengan Ilo Post Operasi Septic
Arthritis Genue dan intervensi keperawatan pada pasien dengan Ilo Post
Operasi Septic Arthritis Genue dengan masalah Nyeri akut dan Resiko Infeksi

1.4. Metode
Diskusi
1.5. Media
a. Dokumen/status pasien
b. Sarana kertas, pulpen
c. Materi yang disampaikan secara lisan

1.6. Kegiatan Ronde Keperawatan

Wakt Taha Kegiatan Pelaksanaa Kegiatan Tempat
u p n
pasien
1 Pra Praronde Penanggua RSUD
hari ron 1. Menentukan kasus ng jawab : kanjuruh
seb de dan topik PP dan PA an
elu 2. Menentukan Tim ronde Kepenjen
m 3. Menentukan literatur
ron 4. Membuat proposal
de 5. Mempersiapkan pasien
6. Diskusi pelaksanaan
5 ronde Pembukaan Kepal -
menit a
1. Salam pembuka
2. Memperkenalkan Ruang
tim ronde an
3. Menyampaikan (KAR
identitas dan masalah U)
pasien
4. Menjelaskan tujuan
ronde
30 - Penyajian masalah PP Mendeng Ruang
1. Memberi salam dan ar- kan Diskusi
menit
memperkenalkan
pasien Diponego
 ro Atas
dan keluarga pada
tim ronde
2. Menjelaskan
riwayat penyakit
dan keperawatan
pasien
3. Menjelaskan maslaah
pasien dan rencana
tindakan yang telah
dilaksanakan dan
serta menetapkan
prioritas yang perlu Karu, Memberi
didiskusikan ka n
Validasi data PP,
1. Mencocokkan dan Perawat respon
menjelaskan Konselor dan
kembali data yang menjawab
telah disampaikan pertanyaa
n
2. Diskusi antar
Karu,
anggota tim dan
pasien tentang
PP,
masalah
Perawat
keperawatan
Konselor
tersebut.

3. Pemberian justifikasi
oleh perawat primer
atau konselor atau
kepala ruang tentang
masalah pasien serta
rencana tindakan yang
akan dilakukan
4. Menentukan
tindakan
keperawatan pada Karu
 masalah prioritas yang
telah ditetapkan
10 Pas 1. Evaluasi Karu, - Rua
menit ca dan supervis ng
ron rekomend or, Dis
de asi perawat kusi
intervensi konselor Dip
keperawat , one
an pembimbing goro
2. Penutup Atas

1.7. Kriteria Evaluasi

1. Struktur
a. Ronde keperawatan dilaksanakan diruang Diponegoro Atas RSUD
Kanjuruhan Kepanjen
b. Peserta ronde keperawatan hadir ditempat pelaksanaan ronde keperawatan
c. Persiapan dilakukan sebelumnya
2. Proses
a. Peserta mengikuti kegiatan dari awal sampai akhir
b. Seluruh peserta berperan aktif dalam kegiatan ronde sesuai peran yang telah
ditentukan
3. Hasil
a. Pasien puas dengan hasil kegiatan
b. Masalah pasien dapat teratasi
c. Perawat dapat :
1. Menumbuhkan cara berpikir yang kritis dan sistematis
2. Meningkatkan kemampuan validitas data pasien
3. Meningkatkan kemampuan menentukan diagnosa keperawatan.
Menumbuhkan pemikiran tentang tindakan keperawatan yang
berorientasi kepada masalah pasien.
4. Meningkatkan kemampuan memodifikasi rencana asuhan keperawatan
5. Meningkatkan kemampuan justifikasi
6. Meningkatkan kemampuan menilai hasil kerja
1.8. Pengorganisasian
1. Kepala Ruangan : Shera Veronika
 2. KATIM 1 : Anisa Ilmaharani
3. PP I : Lorenzo Febriansyah
4. PP2 : Oki Ahmad Sholihin
5. KATIM 2 : Merrinda Salbianti
6. PP1 : Veni Febriyanti
7. PP2 : Wildan
8. PA 1 : Azizah Ayu
9. PA II : Ridho Bagus
10. Pembimbing : Ibu Yuni
11. Supervisor :-
1.9. Pelaksanaan :
Hari / tanggal : Kamis, 10 Maret 2023
Tempat : Ruang rawat inap Diponegoro Atas

Kepala Ruangan Perawat primer

(.........................) (.........................)
 RESUME PASIEN

I. IDENTITAS
1. Identitas Pasien :
Nama : NY.I
Umur : 46tahun
Jenis Kelamin :P
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dilem RT 04 RW 04 Kepanjen Kabupaten Malang

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan Utama Saat MRS

Pada tanggal 15/11/ 2022 Pukul 23.30 pasien datang ke IGD dengan keluhan
luka terbuka di kaki kiri sejak ± 3 bulan semakin lama luka melebar nyeri (+)
mual (+) muntah (+)

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian

Pasien mengatakan nyeri pada lutut kaki kiri

P : nyeri pada lutut kaki kiri
Q : seperti ditusuk tusuk
R : kaki kiri pada bagian lutut
S:4
T : saat digerakan/merubah posisi
III. DIAGNOSA MEDIS

Ilo Post Operasi Septic Arthritis Genue (s) dan femur (s)

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang : Ilo Post Operasi Septic Arthritis Genue (s) dan femur (s)
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu : px mengatakan sebelumnya tidak pernah masuk RS
3. Riwayat Kesehatan Keluarga : Hipertensi (-), DM (-), Jantung (-)

V. RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)
 ADL Di Di Rumah Sakit
Rumah
Pola Makan / Minum Makan / Minum
Jumlah : 3 x/hari dan minum 700 Jumlah : 3 x/hari dan diit tktp RS
pemenuhan ml Kesulitan Makan / Minum : saat ini
kebutuhan nutrisi Jenis : nasi, lauk, dan px merasa tidak nafsu makan karena
dan cairan (Makan sayuran , dan minum air putih sudah bosan berada dirumah sakit
dan Minum ) Kesulitan Makan / Minum : tidak dan makanan rumah sakit
ada

Pola Eliminasi - 3-5x/sehari terkadang - warna keruh kekuningan

BAK : Jumlah, dimalam hari lebih sering - terpasang kateter
Warna, Bau, - warna kuning
Masalah, Cara
Mengatasi.

BAB : Jumlah, - 1x /hari - 2 hr / 1 x

Warna, Bau, - teksturnya lunak - selama di rs px BAB dapat
Konsistensi, berwarna coklat ke kamar mandi sendiri
Masalah, dengan ditemani keluarga

Cara Mengatasi.

Pola Istirahat Tidur - saat di rumah tidurnya lebih - Semenjak di RS px

- Jumlah/Waktu sering terbangun karena px kesulitan untuk tidur karena
- Gangguan Tidur merasakan sakit pada lutut nyeri pada kaki bagian kaki
- Upaya kaki kiri kirinya
Mengatasi - kurang nyaman saat tidur
gangguan tidur miring, lebih nyaman tidur
- Apakah terlentang dengan kaki kiri
mudah di ganjal bantal.
terbanguan
- Jika terbangun
berapa menit
bisa
 tertidur lagi
- Hal-hal
yang
mempermud
ah tidur
- Hal-hal
yang
mempermud
ah bangun

Pola Kebersihan Diri - Saat di rumah px mandi - Semenjak sakit px mandi

(PH) 2x1 hari , Mencuci rambut, dengan cara diseka oleh
- Frekuensi mandi gosok gigi dilakukan keluarga

- Frekuensi mandiri. - Tidak mencuci rambut

Mencuci rambut - Tidak mengosok gigi

- Frekuensi - Bagian dalam kuku nampak

kotor karena jarang
Gosok gigi dibersihkan
- Keadaan kuku
- Melakukan
mandiri/
dibantu
Aktivitas Lain Dirumah sebelum sakit pasien semenjak sakit px hanya
Aktivitas apa yang bekerja swasta. bisa berbaring dan
dilakukan klien tidur dan mengobrol dengan
untuk mengisi keluarganya di kamar.
waktu luang ?

2. Riwayat Psikologi : Px terlihat baik tanpa ada gangguan mental

3. Riwayat Sosial : bersosialisasi dengan lingkungan
4. Riwayat Spiritual : pasien berdoa kepada Tuhannya agar diberi kesembuhan

VI. KONSEP DIRI

A. Gambaran diri : px mengambarkan dirinya adalah seseorang yang baik dan
disayangi keluarga
B. Identitas diri : px mengatakan dia adalah seorang yang menyanyangi
keluarganya
 C. Peran : peranya sebagai seorang ibu menyayangi anaknya
D. Ideal diri : px mengatakan sedih karena penyakitnya ini
E. Harga diri : px merasa kurang nyaman dengan keadaan sekarang, tetapi tetap
bersyukur karena masih bisa diberikan kelancaran dalam proses perawatan

VII.PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 8/03/2023)

A. Keadaan Umum : kompos metis dan tampak lemah
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital

SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN

TD : 142/82 mmHg TD : 146/84 mmHg
N : 104 x/menit RR: 20 N : 107 x/menit RR : 20
x/menit S : 36,60c x/menit S : 37,10c
SPO2 : 98 % SPO2 : 98 %

3. Pemeriksaan Wajah
a. Mata : Bentuk : Bulat Konjungtiva : anemis
Pupil : ( √) reaksi terhadap cahaya (√) Isokor
Fungsi penglihatan : (√) Baik ( ) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (√ ) Tidak
Riwayat Operasi : (-)
b. Hidung : Bentuk: Simetris Warna : kuning langsat
Pembengkakan : (-) Nyeri tekan : (-)
Perdarahan : (-) Riw. Alergi : (-)
c. Mulut dan Tenggorokan :

Warna bibir : coklat Gangguan bicara : (-)

Mukosa : Kering Lesi : Tidak ada
Massa: (-) Warna Lidah : merah muda
Perdarahan gusi : (-) Karies : Tidak terkaji
Kesulitan menelan : (-) Sakit tenggorok : (-)
d. Telinga : Bentuk : Simetris Warna : Sawo matang
Lesi : (-) Massa : (-) Nyeri : (-)
Fs. Pendengaran : Normal Alat bantu pendengaran : (-)

Keluhan lain: Px tampak cemas dan merasa bosan ingin segera pulang
4. Pemeriksaan Kepala, Dan Leher
a. Kepala
Keterangan :tidak ada pembengakan, cedera, luka dan nyeri kepala saat
pemeriksaan
b. Leher
Keterangan : tidak ada peradangan, pembengkakan, pembesaran vena jugularis
c. Keluhan lain:
5. Pemeriksaan Thoraks/dada
a. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk thorak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis),
- Bentuk dada (simetris / asimetris),
- keadaan kulit : kulit berwarna kecoklatan
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (- ), retraksi
suprasternal (- ), pernafasan cuping hidung ( - ).
- Pola nafas : (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes /
Biot’s / Kusmaul)
- Amati : cianosis ( - ), batuk (produktif / kering / darah ).
PALPASI
- Massa:(-)
PERKUSI
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial :
bersih / halus / kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
- Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqui
(-)
- Suara tambahan Terdengar : Rales (- ), Ronchi ( -), Wheezing ( - ),
Pleural fricion rub ( - ), bunyi tambahan lain stridor (-)
Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : tidak ada
b. PEMERIKSAAN JANTUNG
Jantung:
Perkusi : Pekak (tidak ada suara tambahan)
 Auskultasi : Tidak ada suara tambahan (lup dup)
Ictus Cordis : ICS V ( Tidak mengalami pembesaran pada mid clavicula line sisnstra )
Paru :
Inspeksi : Simestris, pengembangan dinding dada : regular
Perkusi : Sonor
Palpasi : Vocal Vermitus, nyeri : tidak ada
Auskultasi : Tidak ada suara nafas tambahan (vesikuler)
Ronchi : (-) Wheezing : (-)
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada
6. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen :(cembung/cekung/datar ), Massa/Benjolan (- ), Kesimetrisan (
+ ), distended (-)

AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( + / - ) tidak
tekaji
PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan ( -), pembesaran ( - ), perabaan (keras /
lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam)
PERKUSI
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah hipertympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Abdomen : tidak ada
 7. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( - ), keputihan ( - ), peradangan ( -
).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( - ) terpasang kateter (-)
b. Keluhan lain: tidak ada.
8. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
Periksa ada tidaknya lesi pada kulit punggung, Apakah terdapat kelainan bentuk
tulang belakang, Apakah terdapat deformitas pada tulang belakang, apakah
terdapat fraktur atau tidak, adakah nyeri tekan.
Keluhan lain: Tidak ada lesi pada punggung dan tidak ada nyeri tekan.

9. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (-), fraktur (-)
lokasi , terpasang Gib ( - ), Traksi ( - ).

Keluhan lain: terdapat luka pada kaki kiri

10. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan
Uji ketajaman pendengaran :: (pendengaran pasien normal).
Uji Ketajaman Penciuman dengan menggunakan rangsang bau-bauan. (masih
bisa mencium bau)
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, adakah nyeri telan.
(tidak ada masalah)
Keluhan lain: tidak ada
11. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
o Keluhan : tidak ada, penglihatan tajam, kedua mata simetris, reaksi terhadap
cahaya (+)

12. Pemeriksaan Fungsi Neurologis

a.Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma
Scale ) Menilai respon membuka mata 4
Menilai respon Verbal 5
Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Compos Mentis /
Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)
b.Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( -), nyeri kepala ( -), kaku kuduk ( -), mual –muntah (
+ ) kejang ( -) penurunan tingkat kesadaran ( -)
d.Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( -) gerakan-gerakan yang tidak
disadari oleh klien(-)
e.Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas /
dingin, kapas halus, minyak wangi.
f. Pemeriksaan Kulit/Integument

a. Integument/Kulit

Inspeksi : Adakah lesi ( - ), Jaringan parut ( + ), Warna Kulit, Bila ada luka
bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : %, cyanotik ( + / -)
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan(baik/jelek ), Struktur
(keriput/tegang), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan (- ) pada daerah
mana?
Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer : Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula (+/-)

2. Tipe Sekunder : Pustula (+/-), Ulkus (+/-), Crusta (+/-), Exsoriasi (+/-), Scar
(+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi
(+/-), Vitiligo/Hipopigmentasi (+/ - ), Tatto (+ /- ), Haemangioma (+/-),
 Angioma/toh(+ /-), Spider Naevi (+ /- ), Striae (+ /-)
b. Pemeriksaan Rambut
Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata / tidak), Bau dan rontok (+/-), warna
hitam bercampur coklat, Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ), alopesia ( + / - )
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna, bentuk, dan kebersihan : kuku terlihat kotor, CRT
kembali dalam < 2 dtk.

13. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik (tanggal 17/11/2022)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
Keterangan klinis : Hipoglikemi
nilai rujukan
Pemeriksaan (tests) hasil satuan
(results) (units) (reference
range)
hemoglobin 9.3 g/dL 11.4 – 15.1
hematokrit 28.1 % 38 – 42
MCV 80.1 fL 80- 93
MCH 26.6 pg 27 – 31
MCHC 33.2 g/dL 32 – 36
Eritrosit 3.51 juta/cmm 4.0 – 5.0
Lekosit 16.700 sel/cmm 4,700 – 11,300

Trombosit 658.000 sel/cmm 142,000 – 424,000

Eosinofil 0.6 % 0 -4
Basofil 0.6 % 0-1
Neutrofil 80.7 % 51 – 67
Limfosit 15.2 % 25 – 33
Monosit 2.9 % 2–5
glukosa darah sewaktu 81 mg/dL <200
Albumin 2.26 g/dL 3.5-5.5
AST (SGOT) 18 U/L 0 – 40
ALT (SGPT) 18 U/L 0 – 41
 Ureum 12 mg/dL 19- 49
kreatinin 0.49 mg/dL < 1.2
SARS cov 2 Rapid Non reaktif - Non reaktif
antigen

PEMERIKSAAN RADIOLOGI :
Kesimpulan : RONTGENT THORAX,

VII. TINDAKAN DAN TERAPI

N NAMA DOSIS/ ATUR CARA
O. JUMLAH AN
TERAPI PEMBERIA
PAKA N
I
1. antrain 1 gram 3x1 IV
2. Omeprazole 40 mg 1x1 IV
3. Tramadol Drip 200 mg 1x IV
4. Vit c 400 gram 2x IV
5. ondancetron 8 mg 3x IV
Antibiotik
1. Cefoperazone 400 mg 2x IV

N NAMA DOSIS/ ATUR CARA

O. JUMLAH AN
CAIRAN PEMBERIA
PAKA N
I
1 Infus NACL 0,9 500 ml 24 jam IVFD
. %
2 Albumin 25% 1 kolf 12 jam IV
.
3 TRANFUSI PRC 2 PACK 24 JAM IVFD
.

DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL 4 JANUARI 2023

1) Nyeri Akut b/d Agen Pencedera Fisiologis d/d Adanya Luka Pada Ekstremitas Dan
Terasa Nyeri (D.0077
2) Risiko Infeksi b/d efek prosedur invasif d/d tindakan invasif (D.0142)
3) Gangguan Mobilitas Fisik b/d Penurunan Kekuatan Otot d/d Px Susah Untuk
Menggerakan Kakinya Dan ADL Dibantu Anak (D.0054)
 D. INTERVENSI YANG DILAKUKAN PADA PASIEN

Diagnosa Hari Hari/

N LUARAN INTERVENSI / Implementasi Evaluasi Tt
o Keperawat Tgl d
an Tgl
1. Nyeri akut Setelah dilakukan Manajemen nyeri sen Edukasi: senin S:
(D.0077) Kategori asuhan keperawatan 1 (I.08238) in, 20/1
1. edukasi Pasien
: psikologis x 24 menit diharapkan Observasi: 20/ pasien mengenai 1 mengatakan
Subkategori : tingkat nyeri pada 1. Identifikasi 11 etiologi dari 2022 kaki masih
nyeri dan pasien menurun lokasi, 2022 nyeri akibat DMnya. terasa nyeri
kenyamanan dengan kriteria hasil : karakteristik, 2.edukasi 14.00 O:
1. keluhan nyeri 09.0 kepasien Wib 1. keluhan
durasi, 0
b/d Agen (4) cukup mengenai nyeri
frekuensi, wib
Pencedera menurun (sedang)
Fisiologis d/d 2. gelisah (4) pemilihan teknik 2. gelisah
kualitas, intensitas
Adanya Luka cukup relaksasi yang dipilih (sedang)
nyeri.
Pada Ekstremitas menurun (napas dalam dan 3. kemampua
2. Identifikasi skala nyeri.
Dan Terasa Nyeri 3. kemampuan manajemen nyeri) dan n
3. Identifikasi respon
menuntaskan kolaborasi menuntask
nyeri non-verbal
aktivitas 3. edukasi mengenai an
4. Identifikasi faktor
(4) cukup meningkat cara mengkontrol nyeri aktivitas
yang memperberat
ketika muncul (sedang)
 dan memperingan 4.monitor perawatan
nyeri. nyeri dengan A:
5. Monitor medikasi Masalah belum
keberhasilan terapi farmakologi
komplementer
dengan
yang sudah
diberikan
6. Monitor efek samping
Edukasi:
1. Jelakan
penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Ajarkan teknik non-
farmakologis
untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi
Pemberian
analgetik
3 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi seni 1. Memonitor adanya Seni S : Gerakan masih
Mobilitas Fisik asuhan (1.05173) n nyeri atau keluhan n terbatas dan di
B/D Penurunan keperawatan 1 x Observasi: 20/1 fisik lain 20/1 bantu anak
Kekuatan Otot 24 jam diharapkan 1) Identifikasi adanya nyeri 1/22 2. Memonitor 1/
D/D Px mobilitas fisik atau keluhan fisik lainnya Jam toleransi 22 O:
Susah pada pasien 2) Identifikasi toleransi 09.0 pergerakan Ja 1) Pergerakan
Untuk meningkat dengan fisik melakukan 0 dengan meminta m ekstremitas
Menggerakan kriteria hasil : pergerakan px mengerakan 14. terbatas
Kakinya Dan 1. Pergerakan 3) Monitor frekuensi jantung ekstremitas 00 2) Kekuatan
ADL Dibantu ekstremitas (4) dan tekanan darah sebelum bawah otot sedang
Anak cukup memulai mobilisasi 3. Memonitor kondisi 3) Kelemahan
meningkat 4) Monitor kondisi umum umum selama fisik sedang
(D.0054)
2. Kekuatan otot selama melakukan melakukan
mobilisasi A : Masalah
(4) cukup mobilisasi dini
belum teratas
meningkat Terapeutik: 4. Memastikan pagar P : Lanjutkan
1) Fasilitasi aktivitas mobilisasi intervensi
3. Nyeri (4) cukup tempat tidur
Menurun dengan alat bantu (mis, pagar terpasang di malam
4. Gerakan terbatas tempat tidur) hari untuk
(5) menurun
2) Fasilitasi mencegah px jatuh
5. Kelemahan fisik
melakukan pergerakan , jika 5. Melibatkan anak
(4) cukup
perlu dalam
menurun
3) Libatkan keluarga untuk mengerakan
membantu pasien dalam ekstremitas
meningkatkan pergerakan bawah pasien
Edukasi: atau dengan
ROM pasif
1. Jelakan tujuan dan prosedur
6. Mengedukasi
mobilisasi
tujuan
2. Anjurkan
mobilisasi untuk
melakukan mobilisasi diri
mengembalikan
3. Ajarkan mobilisasi
otot dan sendi
sederhana yang harus
pasien
dilakukan (mis, duduk
ditempat tidur, pindah ke sisi
tempat tidur)