Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang

Di –
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………….
Alamat Rumah : ………………………………………………………….
………………………………………………………….

Dengan ini mengjukan Pencabutran Tempat Praktek pada :

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : ………………………………………..…….

Alamat : ………………………………………….……
: ………………………………………..……..

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas, dan bersama
ini saya lampirkan :

1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut

2. Surat keterangan dari sarana

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Tangerang, ……………………
Hormat saya,

Materai Rp. 6000

(……………………………)