FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA

(Form LBKP-1 Puskesmas)

=================================================================================
Puskesmas :................................................
Kecamatan :................................................
Kabupaten/Kota :................................................
Propinsi :................................................
Bulan Pelaporan :................................................

No Uraian Jumlah Ket

1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
3 Kasus di duga penyakit akibat kerja pada pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja
6 Jumlah Pos UKK yang dibina ; ………
a. Masyarakat Nelayan
b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal
………
lainnya
7 Persentase (%) petugas puskesmas yang
menggunakan APD (masker dan atau handskun) sesuai
standar

Keterangan :
 Pelaporan dari klinik perusahaan direkap oleh Puskesmas, dan dilaporkan gabung dengan pelaporan
Puskesmas
 Pelaporan sekali sebulan, di awal bulan

Mengetahui …............., ..........................20.....

Pimpinan Puskesmas........................ Pengelola Program Kesehatan Kerja

................................................. .................................................
Nip ........................................... Nip ...........................................

No Uraian
1 Puskesmas
2 Kecamatan
3 Kabupaten/Kota
4 Propinsi
5 Juml. Pusk Melapor (untuk
Kab/Kota)
6 Juml. Pusk Melapor (untuk
Provinsi)
7 Juml. Kab/Kota Melapor
(Untuk Provinsi)
8 Bulan Pelaporan
9 Pekerja sakit yang dilayani
10 Kasus penyakit umum pada
pekerja
11 Kasus di duga penyakit
akibat kerja pada pekerja
12 Kasus penyakit akibat kerja
pada pekerja
13 Kasus kecelakaan akibat
kerja pada pekerja
14 Jumlah Pos UKK yang
dibina
(Masyarakat Nelayan)
15 Jumlah Pos UKK yang
dibina
(Masy. pekerja usaha
sektor informal lainnya)
16 Presentase (%) petugas /
pegawai yang
menggunakan APD (masker
dan atau handskun) sesuai
standar
PETUNJUK PENGISIAN (LBKP 1-3 )
Cara Pengisian Sumber Data
Diisi sesuai nama Puskesmas Dinkes Kab/Kota
Diisi sesuai nama Kecamatan Pemda
Diisi sesuai nama Kabupaten/Kota Pemda
Diisi sesuai nama Propinsi Pemda
Diisi sesuai dengan berapa banyak puskesmas yang Puskesmas
mengirimkan LBKP kpd kab/kota baik
diantar/SMS/telefon/e-mail/lain - lain
Diisi sesuai dengan berapa banyak puskesmas yang Puskesmas
mengirimkan LBKP 1 kepada kab/kota yang diterusken ke
dinas Kesehatan Provinsi baik diantar/SMS/telefon/e-mail/
lain – lain
Diisi sesuai dengan berapa banyak kab/kota yang Kab/Kota
mengirimpak LBKP 2 kepada Provinsi baik
diantar/SMS/telefon/e-mail dan alat komunikasi lainnya
Diisi sesuai periode bulan pelaporan Puskesmas
Diisi sesuai dengan jumlah pekerja yang mengalami sakit Puskesmas
Diisi sesuai dengan jumlah kasus penyakit umum pada Puskesmas, dll
pekerja
Diisi sesuai dengan jumlah Kasus di duga penyakit akibat Puskesmas, dll
kerja pada pekerja
Diisi sesuai dengan jumlah Kasus penyakit akibat kerja pada Puskesmas, dll
pekerja.
Diisi sesuai dengan jumlah Kasus kecelakaan akibat kerja Puskesmas, dll
pada pekerja.
Diisi sesuai dengan jumlah Pos UKK (Masyarakat Nelayan) Puskesmas, dll
yang dibina
Diisi sesuai dengan jumlah Pos UKK (Masyarakat pekerja Puskesmas, dll
usaha sektor informal lainnya) yang dibina
Diisi sesuai dengan jumlah petugas/ pegawai puskesmas Puskesmas, dll
yang menggunakan APD sesuai standar dibagi jumlah
seluruh petugas puskesmas *100%
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA PROVINSI (LBKP3)
BULAN : ……………………………. TAHUN 2015 JUMLAH KAB / KOTA MELAPOR : …………………………….
PROVINSI : ……………………………. JUMLAH PUSKESMAS MELAPOR : …………………………….

1 2 3 4 5 6 7
NO URAIAN NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA KET
JUMLAH
KABUPATEN KABUPATEN KABUPATEN KABUPATEN KABUPATEN KABUPATEN
1 Pekerja sakit yang dilayani

2 Kasus penyakit umum pada pekerja

Kasus di duga penyakit akibat kerja pada
3
pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja

5 Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja

Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
6
b. Masyarakat pekerja usaha sektor ………. ………. ………. ………. ………. ………. ………. ……….
informal lainnya
Persentase (%) petugas puskesmas yang
7 menggunakan APD (masker dan atau
handskun) sesuai standar
 Pelaporan 3 bulan sekali di awal bulan.

LAPORAN REKAPITULASI AUDIT SARANA KESEHATAN CTKI YANG MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN SESUAI STANDAR
TANGGAL AUDIT OLEH DINAS
NAMA SARANA KESEHATAN HASIL (Sesuai dengan permenkes ….)
No KES KAB/KOTA
1 Sesuai … Tidak Sesuai …..
2

Mengetahui .................,....................................20.....
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi …… Pengelola Program Kesehatan Kerja

ttd dan cap basah ttd dan cap basah

................................................. .................................................
NIP............................................ NIP............................................
 LAPORAN BULANAN KESEHATAN PEKERJA KABUPATEN/KOTA (LBKP2)
BULAN : ……………………………. Tahun 2015 KABUPATEN : …………………………….
JUMLAH PUSKESMAS MELAPOR : ……………………………. PROVINSI : …………………………….

1 2 3 4 5 6 7
NO URAIAN NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA NAMA KET
JUMLAH
PUSKESMAS. PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS PUSKESMAS
1 Pekerja sakit yang dilayani
2 Kasus penyakit umum pada pekerja
Kasus di duga penyakit akibat kerja pada
3
pekerja
4 Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja
Kasus kecelakaan akibat kerja pada
5
pekerja
Jumlah Pos UKK yang dibina ;
a. Masyarakat Nelayan ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
6
b. Masyarakat pekerja usaha ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… …………
sektor informal lainnya
Persentase (%) petugas puskesmas yang
7 menggunakan APD (masker dan atau
handskun) sesuai standar
Nb : Nama puskesmas diisi sesuai dengan jumlah puskesmas yg dibina, pelaporan tiga bulan sekali di awal bulan

LAPORAN AUDIT SARANA KESEHATAN CTKI YANG MELAKSANAKAN PEMERIKSAAN KESEHATAN SESUAI STANDAR
NAMA SARANA KESEHATAN TANGGAL AUDIT OLEH DINAS HASIL (Sesuai dengan permenkes ….)
No KES KAB/KOTA
1 Sesuai … Tidak Sesuai …..
2

Mengetahui .................,....................................20.....
Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota …… Pengelola Program Kesehatan Kerja

ttd dan cap basah ttd dan cap basah

................................................. .................................................
NIP............................................ NIP............................................