LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Tn B

DENGAN SYOK HIPOVOLEMIK DI RUANG ICU RUMAH SAKIT PANEMBAHAN
SENOPATI, BANTUL
DOSEN PENGAMPU: Dr. SRI HANDAYANI, S.Kep.,Ns.,M.Kes

DI SUSUN OLEH:

AELIA ZULFA RAHMA (151100275)

ALIMA FRIDA MERANI (151100272)
DESI SETYANINGSIH (151100281)
JUFRI TARANI (141100226)
NUR AISYAH ROCHIMAH (151100296)
RIO AHADINATA (151100303)
WARDA TRANGGONO (131100169)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YOGYAKARTA

TAHUN AJARAN 2018/2019

 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayahnya
sehingga kami dapat menyelesaikan tugas saya yang berjudul “Asuhan Keperawatan
Kegawatdaruratan Pada Tn B Dengan Syok Hipovolemik”.

Terselesaikannya tugas ini tidak dapat lepas dari bantuan berbagai pihak. Oleh karena
itu, pada kesempatan kali ini saya ingin menyampaikan terima kasih kepada ibu Dr. Sri
Handayani, S.Kep.,Ns.,M.Kes selaku dosen pengajar mata kuliah Kegawatdaruratan
Multisistem I program studi S1 Ilmu Keperawatan Sekolat Tinggi Ilmu Kesehatan
Yogyakarta.

Dalam menyelesaikan tugas ini, saya berusaha untuk mencapai hasil yang maksimal,
akan tetapi dengan keterbatasan wawasan, pengetahuan, pengalaman, dan kemampuan yang
saya miliki, saya sadar bahwa tugas ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu, saya
mengharapkan kritikdan saran demi perbaikan dan sempurnanya tugas ini sehingga
bermanfaat bagi para pembaca.

Yogyakarta, 25 Oktober 2018

Penyusun

ii
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................................................ ii

DAFTAR ISI.......................................................................................................................................... iii
BAB I ...................................................................................................................................................... 5
PENDAHULUAN .................................................................................................................................. 5
A. Latar Belakang ............................................................................................................................ 5
B. Rumusan Masalah ....................................................................................................................... 6
C. Tujuan ......................................................................................................................................... 6
D. Manfaat ....................................................................................................................................... 6
BAB II..................................................................................................................................................... 7
PEMBAHASAN LAPORAN PENDAHULUAN .................................................................................. 7
A. Pengertian ................................................................................................................................... 7
B. Anatomi Fisiologi ....................................................................................................................... 8
C. Klasifikasi ................................................................................................................................... 8
D. Etiologi...................................................................................................................................... 10
E. Manifestasi Klinis ..................................................................................................................... 11
F. Patofisiologi .............................................................................................................................. 12
G. Pathway ..................................................................................................................................... 14
H. Komplikasi ................................................................................................................................ 15
I. Pemeriksaan Penunjang ............................................................................................................ 15
J. Penatalaksanaan ........................................................................................................................ 16
3. Terapi non farmakologi ............................................................................................................. 17
KASUS ................................................................................................................................................. 19
BAB III ................................................................................................................................................. 20
ASUHAN KEPERAWATAN............................................................................................................... 20
A. PENGKAJIAN .......................................................................................................................... 20
1. Identitas pasien...................................................................................................................... 20
2. Penanggung Jawab ................................................................................................................ 20
3. Pengkajian primer ................................................................................................................. 21
4. Pengkajian sekunder ............................................................................................................. 21
5. Pengkajian pola fungsi .......................................................................................................... 23

iii
 6. Pengkajian fisik ..................................................................................................................... 26
B. Pemeriksaan Diagnostik............................................................................................................ 28
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium .......................................................................................... 28
2. Hasil Pemeriksaan Radiologi ................................................................................................ 29
C. Program Terapi ......................................................................................................................... 30
D. Analisa Data .............................................................................................................................. 31
E. Diagnosa Keperawatan ............................................................................................................. 32
F. Intervensi Keperawatan............................................................................................................. 33
G. Implementasi Keperawatan ....................................................................................................... 35
H. Evaluasi Keperawatan ............................................................................................................... 44
BAB IV ................................................................................................................................................. 47
PENUTUP ............................................................................................................................................ 47
A. Kesimpulan ............................................................................................................................... 47
B. Saran ......................................................................................................................................... 47
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................................................... 48

iv
 5

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Syok merupakan penurunan mendadak tekanan darah yang cukap
berat sehingga dapat menimbulkan kematian. Tekanan darah adalah tekanan
yang di timbulkan oleh jantung ketika memompa darah lewat pembuluh-
pembuluh darah. Dalam pengertian lain syok adalah suatu keadaan serius yang
terjadi jika sistem kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah) tidak mampu
mengalirkan darah ke seluruh tubuh dalam jumlah yang memadai; syok
biasanya berhubungan dengan tekanan darah rendah dan kematian sel maupun
jaringan.
Syok terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan
berkurangnya aliran darah, termasuk kelainan jantung (misalnya serangan
jantung atau gagal jantung), volume darah yang rendah (akibat perdarahan
hebat atau dehidrasi) atau perubahan pada pembuluh darah (misalnya karena
reaksi alergi atau infeksi).
Syok digolongkan ke dalam beberapa kelompok:
1. Syok kardiogenik (berhubungan dengan kelainan jantung)
2. Syok hipovolemik ( akibat penurunan volume darah)
3. Syok anafilaktik (akibat reaksi alergi)
4. Syok septik (berhubungan dengan infeksi)
5. Syok neurogenik (akibat kerusakan pada sistem saraf).
Syok hipovolemik adalah suatu keadaan akut dimana tubuh
kehilangan cairan tubuh, cairan ini dapat berupa darah, plasma, dan elektrolit
(Grace, 2006).
Dalam makalah ini akan dibahas secara mendetail mengenai syok
hipovolemik dimulai dari definisi, penyebab, patofisiologi, fase-fase syok dan
penatalaksanaan.
 6

B. Rumusan Masalah
1. Bagaimana definisi syok hipovolemik?
2. Bagaimana patofisiologi syok hipovolemik?
3. Bagaimana manifestasi klinis syok hipovolemik ?
4. Bagaimana penatalaksanaan syok hipovolemik?

C. Tujuan
1. Agar mahasiswa mengetahui definisi syok hipovolemik
2. Agar mahasiswa mengetahuipatofisiologi syok hipovolemik.
3. Agar mahasiswa mengetahui manifestasi klinis syok hipovolemik.
4. Agar mahasiswa mengetahui penatalaksanaan syok hipovolemik

D. Manfaat
Diharapkan parapembaca bisa menambah ilmu pengetahuan tentang
Asuhan Keperawatan Pada Pasien dengan Syok Hipovolemik dan bisa
menjadi acuan untuk asuhan keperawatan lainnya.
 7

BAB II

PEMBAHASAN LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Syok hipovolemik adalah suatu keadaan akut dimana tubuh
kehilangan cairan tubuh, cairan ini dapat berupa darah, plasma, dan
elektrolit (Grace, 2006).
Syok adalah kondisi hilangnya volume darah sirkulasi efektif.
Kemudian diikuti perfusi jaringan dan organ yang tidak adekuat, yang
akibat akhirnya gangguan metabolik selular. Pada beberapa situasi
kedaruratan adalah bijaksana untuk mengantisipasi kemungkinan syok.
Seseorang dengan cidera harus dikaji segera untuk menentukan adanya
syok. Penyebab syok harus ditentukan (hipovolemik, kardiogenik,
neurogenik, atau septik syok).
Syok hipovolemik disebut juga syok preload yang ditamdai dengan
menurunnya volume intravaskuler oleh karena perdarahan. Syok
hipovolemik juga bisa terjadi karena kehilangan cairan tubuh yang lain.
Menurunnya volume intravaskuler menyebabkan penurunan volume
intraventrikel kiri pada akhir distol yang akibatnya juga menyebabkan
menurunnya curah jantung (cardiac output). Keadaan ini juga
menyebabkan terjadinya mekanisme kompensasi dari pembuluh darah
dimana terjadi vasokonstriksi oleh katekolamin sehingga perfusi makin
memburuk. Pada luka bakar yang luas, terjadi kehilangan cairan melalui
permukaan kulit yang hangus atau di dalam lepuh. Muntah hebat atau
diare juga dapat mengakibatkan kehilangan cairan intravaskuler. Pada
obstruksi, ileus dapat terkumpul beberapa liter cairan di dalam usus. Pada
diabetes atau penggunaan diuretic kuat dapat terjadi kehilangan cairan
 8

karena dieresis yang berlebihan. Kehilangan cairan juga dapat ditemukan

pada sepsis berat, pancreatitis akut, atau peritonitis purulenta difus. Pada
syok hipovolemik, jantung akan tetap sehat dan kuat, kecuali jika miokard
sudah mengalami hipoksia karena perfusi yang sangat berkurang. Respon
tubuh terhadap perdarahan tergantung pada volume, kecepatan dan lama
perdarahan. Bila volume intravaskuler berkurang, tubuh akan selalu
berusaha mempertahankan perfusi organ-organ vital (jantung dan otak)
dengan mengorbankan perfusi organ yang lain seperti ginjal, hati dan kulit
akan terjadi perubahan-perubahan hormonal melalui system rennin-
angiotensin-aldosteron, system ADH, dan system saraf simpatis. Cairan
interstitial akan masuk ke dalam pembuluh darah untuk mengembalikan
volume intravascular, dengan akibat terjadi hemodilusi (dilusi plasma
protein dan hematokrit) dan dehidrasi interstitial. Dengan demikian tujuan
utama dalam mengatasi syok perdarahan adalah menormalkan kembali
volume intravascular dan interstitial. Bila deficit volume intravascular
hanya dikoreksi dengan memberikan darah maka masih tetap terjadi
deficit interstistial, dengan akibatnya tanda-tanda vital yang masih belum
stabil dan produksi urin yang berkurang. Pengambilan volume plasma dan
interstitial ini hanya mungkin bila diberikan kombinasi cairan koloid
(darah, plasma, dextran, dan sebagainya) dan cairan garam seimbang

B. Anatomi Fisiologi

C. Klasifikasi
Syok memiliki beberapa stadium sebelum kondisi menjadi
dekompensasi atauirreversible sebagaimana dilukiskan dalam gambar
berikut:
1. Stadium 1 Anticipation Stage
Gangguan sudah ada tetapi bersifat lokal. Parameter-paramater
masih dalam batasnormal. Biasanya masih cukup waktu untuk
mendiagnosis dan mengatasi kondisi dasar.
 9

2. Stadium 2. Pre-Shock Slide

Gangguan sudah bersifat sistemik.Parameter mulai bergerak dan
mendekati batas atas atau batas bawah kisarannormal.Sadium

3. Stadium 3 Compensated Shock

Compensated shock bisa berangkat dengan tekanan darah yang
normal rendah,suatu kondisi yang disebut "normotensive, cryptic
shock" Banyak klinisi gagalmengenali bagian dini dari stadium syok
ini. Compensated shock memiliki artikhusus pada pasien DBD dan
perlu dikenali dari tanda-tanda berikut: Capillaryrefill time > 2 detik;
penyempitan tekanan nadi, takikardia, takipnea, akral dingin.

4. Stadium 4 Decompensated Shock

Reversible di sini sudah terjadi hipotensi. Normotensi hanya bisa
dipulihkan dengan cairanintravena dan/atau vasopresor

5. Stadium 5 Decompensated Irreversible Shock

Kerusakan mikrovaskular dan organ sekarang menjadi menetap
dan tak bisa diatasi.

Syok dibagi dalam 3 derajat, yaitu:

1. Syok Ringan
Penurunan perfusi hanya pada jaringan dan organ non vital
seperti kulit, lemak, otot rangka, dan tulang. Jaringan ini relatif dapat
hidup lebih lama dengan perfusi rendah, tanpa adanya perubahan
jaringan yang menetap (irreversible). Kesadaran tidak terganggu,
produksi urin normal atau hanya sedikit menurun, asidosis metabolik
tidak ada atau ringan.
 10

2. Syok Sedang
Perfusi ke organ vital selain jantung dan otak menurun (hati,
usus, ginjal). Organ-organ ini tidak dapat mentoleransi hipoperfusi
lebih lama seperti pada lemak, kulit dan otot. Pada keadaan ini terdapat
oliguri (urin kurang dari 0,5 mg/kg/jam) dan asidosis metabolik. Akan
tetapi kesadaran relatif masih baik.

3. Syok Berat
Perfusi ke jantung dan otak tidak adekuat. Mekanisme
kompensasi syok beraksi untuk menyediakan aliran darah ke dua organ
vital. Pada syok lanjut terjadi vasokontriksi di semua pembuluh darah
lain. Terjadi oliguri dan asidosis berat, gangguan kesadaran dan tanda-
tanda hipoksia jantung (EKG abnormal, curah jantung menurun).

D. Etiologi
Syok hipovolemik disebabkan oleh penurunan volume darah efektif.
Kekurangan volume darah sekitar 15 sampai 25 persen biasanya akan
menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik; sedangkan deficit volume
darah lebih dari 45 persen umumnya fatal. Syok setelah trauma biasanya
jenis hipovolemik, yang disebabkan oleh perdarahan (internal atau
eksternal) atau karena kehilangan cairan ke dalam jaringan kontusio atau
usus yang mengembang kerusakan jantung dan paru-paru dapat juga
menyokong masalah ini secara bermakna. Syok akibat kehilangan cairan
berlebihan bias juga timbul pada pasien luka bakar yang luas (john
a.boswick,1998:44).
Syok hipovolemik yang dapat disebabkan oleh hilangnya cairan
intravaskuler, misalnya terjadi pada:
1. Kehilangan darah atau syok hemoragik karena perdarahan yang
mengalir keluar tubuh seperti hematotoraks, ruptura limpa, dan
kehamilan ektopik terganggu.
 11

2. Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung

kehilangan darah yang besar. Misalnya, fraktur humerus menghasilkan
500–1000 ml perdarahan atau fraktur femur menampung 1000–1500
ml perdarahan.
3. Kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena
kehilangan protein plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya pada:
a. Gastrointestinal: peritonitis, pankreatitis, dan gastroenteritis.
b. Renal: terapi diuretik, krisis penyakit Addison.
c. Luka bakar (kombustio) dan anafilaksis.
Pada syok, konsumsi oksigen dalam jaringan menurun akibat
berkurangnya aliran darah yang mengandung oksigen atau berkurangnya
pelepasan oksigen ke dalam jaringan. Kekurangan oksigen di jaringan
menyebabkan sel terpaksa melangsungkan metabolisme anaerob dan
menghasilkan asam laktat. Keasaman jaringan bertambah dengan adanya
asam laktat, asam piruvat, asam lemak, dan keton (Stene-Giesecke, 1991).
Yang penting dalam klinik adalah pemahaman kita bahwa fokus perhatian
syok hipovolemik yang disertai asidosis adalah saturasi oksigen yang perlu
diperbaiki serta perfusi jaringan yang harus segera dipulihkan dengan
penggantian cairan. Asidosis merupakan urusan selanjutnya, bukan
prioritas utama.

E. Manifestasi Klinis
Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia,
kondisi premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya
berlangsung. Kecepatan kehilangan cairan tubuh merupakan faktor kritis
respon kompensasi. Pasian muda dapat dengan mudah mengkompensasi
kehilangan cairan dengan jumlah sedang vasokontriksinya dan takikardia.
Kehilangan volume yang cukup besar dalam waktu lambat, meskipun
terjadi pada pasien usia lanjut, masih dapat ditolerir juga dibandingkan
kehilangan dalam waktu yang cepat atau singkat.Apabila syok talah
terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan hipovolemia, penurunan
 12

darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam beberapa
menit.
Tanda-tanda syok adalah menurut Toni Ashadi, 2006 adalah:
1. Kulit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian
kapiler selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan.
2. Takhikardi: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respon
homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran
darah ke homeostasis penting untuk hopovolemia.peningkatan
kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi berfungsi mengurangi
asidosis jaringan.
3. Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh
darah sistemik dan curah jantung, vasokontriksi perifer adalah faktor
yang esensial dalam mempertahankan tekanan darah. Autoregulasi
aliran darah otak dapat dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak
dibawah 70 mmHg.
4. Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok
hipovolemik. Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin
kurang dari 30ml/jam.

F. Patofisiologi
Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan
mengaktivasi sistem fisiologi utama sebagai berikut: sistem hematologi,
kardiovaskuler, ginjal, dan sistem neuroendokrin.
1. Sistem hematologi berespon terhadap kehilangan darah yang berat dan
akut dengan mengaktivasi kaskade koagulasi dan vasokonstriksi
pembuluh darah (melalui pelelepasan tromboksan A2 lokal). Selain itu,
platelet diaktivasi (juga melalui pelepasan tromboksan A2 lokal) dan
membentuk bekuan darah immatur pada sumber perdarahan. Pembuluh
darah yang rusak menghasilkan kolagen, yang selanjutnya
menyebabkan penumpukan fibrin dan menstabilkan bekuan darah.
 13

Dibutuhkan waktu sekitar 24 jam untuk menyempurnakan fibrinasi

dari bekuan darah dan menjadi bentuk yang sempurna.

2. Sistem kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap syok

hipovolemik dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan
kontraktilitas miokard, dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer.
Respon ini terjadi akibat peningkatan pelepasan norepinefrin dan
penurunan ambang dasar tonus nervus vagus (diatur oleh baroreseptor
di arcus caroticus, arcus aorta, atrium kiri, dan penbuluh darah
pulmonal). Sistem kardiovaskuler juga berespon dengan mengalirkan
darah ke otak, jantung, dan ginjal dengan mengurangi perfusi kulit,
otot, dan traktus gastrointestinal.

3. Sistem renalis berespon terhadap syok hemoragik dengan peningkatan

sekresi renin dari apparatus juxtaglomeruler. Renin akan mengubah
angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang selanjutnya akan
dikonversi menjadi angiotensin II di paru-paru dah hati. Angotensin II
mempunyai 2 efek utama, yang keduanya membantu perbaikan
keadaan pada syok hemoragik, yaitu vasokonstriksi arteriol otot polos,
dan menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron
bertanggungjawab pada reabsorbsi aktif natrium dan akhirnya akan
menyebabkan retensi air.

4. Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hemoragik dengan

meningkatan Antidiuretik Hormon (ADH) dalam sirkulasi. ADH
dilepaskan dari glandula pituitari posterior sebagai respon terhadap
penurunan tekanan darah (dideteksi oleh baroreseptor) dan terhadap
penurunan konsentrasi natrium (yang dideteksi oleh osmoreseptor).
Secara tidak langsung ADH menyebabkan peningkatan reabsorbsi air
dan garam (NaCl) pada tubulus distalis, duktus kolektivus, dan
lengkung Henle.
 14

G. Pathway
 15

H. Komplikasi
1. Gagal Jantung, Gagal ginjal
2. Kerusakan jaringan ARDS (Acute Respiratory Disstres Syndrom)
3. Kerusakan otak irreversible
4. Dehidrasi kronis
5. Multiple organ failure DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)

I. Pemeriksaan Penunjang
Pada anamnesis Pasien mungkin tidak bisa diwawancara sehingga
riwayat sakit mungkin hanya didapatkan dari keluarga, teman dekat atau
orang yang mengetahui kejadiannya, cari : Riwayat trauma (banyak
perdarahan atau perdarahan dalam perut), Riwayat penyakit jantung (sesak
nafas), Riwayat infeksi (suhu tinggi), Riwayat pemakaian obat ( kesadaran
menurun setelah memakan obat)
1. Pemeriksaan fisik Kulit
Suhu raba dingin (hangat pada syok septik hanya bersifat
sementara, karena begitu syok berlanjut terjadi hipovolemia). Warna
pucat (kemerahan pada syok septik, sianosis pada syok kardiogenik
dan syok hemoragi terminal)

2. Basah pada fase lanjut syok (sering kering pada syok septik).

3. Tekanan darah
Hipotensi dengan tekanan sistole < 80 mmHg (lebih tinggi pada
penderita yang sebelumnya mengidap hipertensi, normal atau meninggi
pada awal syok septic)

4. Status jantung
Takikardi, pulsus lemah dan sulit diraba.

5. Status respirasi
 16

Respirasi meningkat, dan dangkal (pada fase kompensasi)

kemudian menjadi lambat (pada syok septik, respirasi meningkat jika
kondisi menjelek)

6. Status Mental
Gelisah, cemas, agitasi, tampak ketakutan. Kesadaran dan
orientasi menurun, sopor sampai koma. Fungsi Ginjal Oliguria, anuria
(curah urin < 30 ml/jam, kritis)

7. Fungsi Metabolik
Asidosis akibat timbunan asam laktat di jaringan (pada awal
syok septik dijumpai alkalosis metabolik, kausanya tidak diketahui).
Alkalosis respirasi akibat takipnea. Sirkulasi Tekanan vena sentral
menurun pada syok hipovolemik, meninggi pada syok kardiogenik.
Keseimbangan Asam Basa. Pada awal syok pO2 dan pCO2 menurun
(penurunan pCO2 karena takipnea, penurunan pO2 karena adanya
aliran pintas di paru). Pemeriksaan Penunjang Darah (Hb, Hmt,
leukosit, golongan darah), kadar elektrolit, kadar ureum, kreatinin,
glukosa darah. Analisa gas darah, EKG.

J. Penatalaksanaan
1. Tujuan utama dalam mengatasi syok hipovolemik adalah :
a. Memulihkan volume intravascular untuk membalik urutan
peristiwa sehingga tidak mengarah pada perfusi jaringan yang
tidak adekuat.
b. Meredistribusi volume cairan
c. Memperbaiki penyebab yang mendasari kehilangan cairan secepat
mungkin.
 17

2. Terapi Farmakologi
Obat analgetika yang direkomendasikan :
a. Morfin 10-15 mg IM atau 15 mg IV
b. Petidin 50-100 mg per oral
c. Parasetamol 500 mg per oral
d. Parasetamoldancodein 30 mg per oral
e. Tradamol oral atau IM 50 mg atausupossitaria 100 mg

3. Terapi non farmakologi

a. Pengobatan penyebab yang mendasari
Jika pasien sedang mengalami hemoragi, upaya dilakukan untuk
menghentikan perdarahan. Mencakup pemasangan tekanan pada
tempat perdarahan atau mungkin diperlukan pembedahan untuk
menghentikan perdarahan internal.
1) Penggantian cairan dan darah
Pemasangan dua jalur intra vena dengan kjarum besar
dipasang untuk membuat akses intra vena guna pemberian
cairan. Maksudnya memungkinkan pemberian secara simultan
terapi cairan dan komponen darah jika diperlukan. Contohnya :
Ringer Laktat dan Natrium clorida 0,9 %, Koloid (albumin dan
dekstran 6 %).

2) Redistribusi Cairan
Pemberian posisi trendelenberg yang dimodifikasi
dengan meninggikan tungkai pasien, sekitar 20 derajat, lutut
diluruskan, trunchus horizontal dan kepala agak dinaikan.
Tujuannya, untuk meningkatkan arus balik vena yang
dipengaruhi oleh gaya gravitasi.
 18

3) Military anti syoc trousersn(MAST)

Adalah pakaian yang dirancang untuk memperbaiki
perdarahan internal dan hipovolemia dengan memberikan
tekanan balik disekitar tungkai dan abdomen.Alat ini
menciptakan tahanan perifer artificial dan membantu menahan
perfusi coroner.
 19

KASUS
 20

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Tanggal Masuk : 25 Oktober 2018
Tanggal Pengkajian : 25 Oktober 2018
No. RM : 1244156
Diagnosa : Syok Hipovolemik

Nama : Tn B Agama : Islam

Umur : 21 Tahun Pekerjaan : Swasta
Jenis : Laki-laki Status : Kawin
Kelamin Perkawinan
Alamat : Jalan Pakis
No.30
Pendidikan : SMA
Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

2. Penanggung Jawab
Nama : Ny F Agama : Islam
Umur : 20 Tahun Pekerjaan : IRT
Jenis : Perempuan Status : Kawin
Kelamin Perkawinan
Alamat : Jalan Pakis Hubungan : Istri
No.30 dengan
pasien
Pendidikan : SMA
 21

Suku/Bangsa : Sunda/Indonesia

3. Pengkajian primer
a) Airway (Status jalan nafas)
Terpasang NRM 10L/m, tidak ada sumbatan jalan nafas

b) Breathing (Status pernafasan)

Sesak nafas. Frekuensi pernafasan 28 x/menit SaO2 99%

c) Circulation (Status sirkulasi)

Tekanan darah 137/87 mmHg, suhu 36,3 °C, Heart Rate 59
x/menit, akral hangat.

d) Disability
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4 M6 V5). Terdapat reaksi
cahaya pada pupil mata kanan dan mata kiri. Post ORIF H3, fr.
Cruris sinistra

e) Eksposure
Luka post op ORIF H3

4. Pengkajian sekunder
a) Riwayat kesehatan
Data diperoleh dari Klien dan keluarga
1) Keluhan utama
Klien mengatakan saat ini merasa sesak nafas

2) Riwayat keperawatan sekarang

Klien mengatakan ia mengalami kecelakaan pada hari Kamis,
25 Oktober 2018 pukul 08.00 WIB di Jalan Bantul, kemudian
dibawa ke IGD RS Panembahan Senopati dan menjalani
 22

operasi ORIF fr. Cruris sinistra pada pukul 15.00 WIB. Pada
hari Kamis, 25 Januari 2018, klien mengalami sesak napas
dan penurunan KU sehingga dipindah ke ruang ICU RS
Panembahan Senopati dengan diagnose syok hipovolemik.

3) Riwayat keperawatan dahulu

Klien mengatakan pernah mengalami kecelakaan sebelumnya
dan diamputasi digiti ke 5 pada tahun 2012

4) Riwayat keperawatan keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada yang menderita
penyakit jantung, diabetes mellitus, HIV, TBC dan hipertensi
maupun penyakit kronis lain.

Genogram

Keterangan :

: Laki – laki
 23

: perempuan

: Klien

:Garis Hubungan

: Garis Keturunan

: Tinggal serumah

5. Pengkajian pola fungsi

a) Manajemen kesehatan
Klien dan keluarga menganggap bahwa kesehatan adalah hal yang
sangat penting, sehingga apabila ada anggota keluarga yang sakit
langsung dibawa ke pusat pelayanan kesehatan terdekat.

b) Cairan dan elektrolit

Sebelum sakit:
Klien memiliki kebiasaan minum air putih kurang lebih 10
gelas/hari

Saat sakit:
Klien minum minuman yang disediakan oleh RS setiap harinya,
yaitu minum teh sebanyak 3x sehari dengan porsi masing-masing
200cc. Kemudian Klien juga mendapatkan terapi cairan berupa
RL 60 cc/jam

c) Nutrisi
Sebelum sakit:
 24

Klien memiliki kebiasaan makan tiga kali sehari dengan porsi

banyak.

Saat sakit:
Klien makan makanan yang disediakan oleh RS, hanya makan ¼
porsi yang disediakan RS.Diit lunak 3x/hari.

d) Eliminasi
Sebelum sakit:
BAK Klien teratur dalam sehari biasanya 5-7 kali/hari. Urine
yang dikeluarkan berwarna jernih kekuningan. Sedangkan untuk
pola BAB sekitar 1x dalam sehari atau 1x dalam 2 hari dengan
konsistensi lunak dan bewarna kuning.

Saat sakit:
BAK mengunakan kateter dengan jumlah urine saat dikaji
sebanyak 1000ml / 7jam dengan aroma khas, warna kuning.

e) Pola persepsi dan sensori

Pasien setiap harinya bekerja sebagai karyawan bangunan. Saat
sakit pasien tidak bekerja karena kondisinya saat ini tidak
memungkinkan sehingga pasien merasa ingin sembuh agar dapat
melakukan semua kegiatan keseharian dan mencari nafkah untuk
keluarganya.

f) Istirahat dan Tidur

Sebelum sakit:
Klien memiliki kebiasaan tidur jam 00.00 dan bangun pada
sekitar jam 05.00. Klien tidak membutuhkan apapun sebagai
pengantar tidurnya. Klien tidak memiliki kebiasaan tidur siang.
 25

Saat sakit:
Saat di ruang ICU, Klien lebih sering tidur. Klien terbangun
apabila ada keluarga yang datang membesuk.

g) Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit:
Klien mengatakan iabekerja sebagai karyawan bangunan, mencari
nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarganya.

Saat sakit:
semua ADL Klien dipenuhi dan dibantu oleh perawat dan
keluarga yang mendampingi di atas tempat tidur.

h) Konsep diri
1) Identitas diri
Klien adalah seorang lakilaki berusia 21 tahun dan berstatus
menikah

2) Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera cepat sembuh agar bisa
mencari nafkah kembali untuk keluarganya dan agar bisa
menjalankan aktivitas seperti biasanya.

3) Harga diri
Klien mengatakan kondisinya saat ini membuatnya terbatas
menjalani aktivitas keseharian dan membatasinya dari bekerja
untuk waktu yang lama

4) Gambaran diri
 26

Klien mengatakan seluruh anggota tubuh adalah penting jadi

ketika sakit maka akan mempengaruhi pola aktivitas yang
telah dijalaninya selama ini

5) Peran
Klien adalah seorang suami dari seorang istri yang sedang
hamil 7 bulan dan ia bertanggung jawab sebagai kepala
keluarga

i) Pola hubungan sosial

Klien mengatakan rumah tangga dengan istrinya harmonis, di
rumah dengan keluarga baik dengan tetangga serta kerabat
keluarga yang lain pun baik.

j) Pola seksualitas dan reproduksi

Status pasien adalah seorang laki-laki sebagai pasangan usia subur

k) Nilai dan Keyakinan

Klien beragam islam dan biasanya saat sebelum sakit Klien
melakukan ibadah sholat lima waktu. Pada saat di RS Klien
melakukan ibadah dengan berdoa di atas tempat tidur.

6. Pengkajian fisik
a) Sistem pernafasan
Bentuk dada simetris, Klien tidak batuk, pernafasan dangkal dan
cepat, Klien dapat bernafas dengan spontan. Suara nafas vesikuler
dan Klien menggunakan Nonrebreathing Mask dengan aliran
oksigen 10 lpm. RR Klien saat dikaji sebesar 28x/menit.

b) Sistem kardiovaskular
 27

Tekanan darah 137/87 mmHg, suhu 36,3 °C, Heart Rate 59

x/menit, akral hangat. ICS tampak, dan tidak ditemukan suara
bising jantung.

c) Sistem persyarafan
Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4M6V5). Pupil berespon
terhadap cahaya

d) Sistem penginderaan
Klien tidak mengalami gangguan penginderaan baik penglihatan,
pendengaran, penghidung, pengecapan maupun perabaan.

e) Sistem perkemihan
Klien menggunakan kateter, saat dikaji tertampung 1000 cc urin.
Urin berwarna kuning dan berbau khas.

f) Sistem pencernaan
Tidak ada keluhan pada saluran pencernaan. Terdapat nyeri tekan
pada abdomen, tidak ada distensi, terdapat jejas pada permukaan
luar abdomen.

g) Sistem musculoskeletal
Fraktur cruris sinistra, dislokasi manus sinistra. Skala kekuatan
otot eksremitas atas dan bawah dextra – sinistra 4. Klien bedrest.
Klien dibantu saat mandi, makan, berpakaian, dan toileting.

h) Sistem integument
Terdapat jejas pada permukaan kulit di ekskremitas atas dan
bawahserta pada permukaan abdomen. CRT< 2 detik.
 28

i) Sistem reproduksi
Klien merupakan seorang laki-laki berusia 21 tahun yang
mempunyai seorang istri yang sedang hamil 7bulan

j) Sistem endokrin
Klien tidak memiliki alergi tertentu. Klien tidak mengalami
penyakit gangguan endokrin seperti diabetes mellitus.

B. Pemeriksaan Diagnostik
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Hari/Ta Jenis Hasil Satuan Nilai
nggal Pemeriksaan Rujukan
HEMATOLOGI
Hemoglobin 6,9 g/dl 13.2 – 17,3
Leukosit 10,5 x 10^3/µL 4,0 – 11
Trombosit 265 x 10^3/µL 150 – 450
Hematokrit 37 % 40 – 52
Eritrosit 3,9 x 10^3/µL 4.4 – 5,9
MCV 77 fL 80 – 100
MCH 23 pg 26 – 34
MCHC 30 g/dl 31 – 36
Eosinofil 1 % 0–5
Basofil 0 % 0–1
Netrofil 71 % 50 – 70
Limfosit 26 % 25 – 40
Monosit 3 % 2–8
Gol. Darah 0
Rhesus Positif
KIMIA KLINIK
 29

Glukosa sewaktu 144 mg/dl 70 – 150

Ureum 27 mg/dl 15 – 40
Creatinin 0.7 mg/dl 0,5 – 0,9
CK – MB 22 U/L < 25

Hari/Ta Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

nggal Rujukan
ELEKTROLIT
Na 135 mmol/L 135-145
K 3,3 mmol/L 3.5 - 5
Cl 95 mmol/L 95-105
Ca 1,5 mmol/L 1.3 – 2.1
Mg 1,4 mmol/L 1.3 –

2
.
1

2. Hasil Pemeriksaan Radiologi

a) Pemeriksaan Foto Thorax AP
Kesan :
- Konfigurasi jantung normal
- Corakan bronkovaskular meningkat
- Tampak infiltrasi pada basal paru kanan bertambah luas dan
tebal
- Diafragma normal
- Contusion pulmo basal kanan bertambah tebal dan luas

b) Foto manus sinistra AP

 30

Kesan :
- Tampak diskontinuitas pada 1/3 proksimal digiti 1 os. Manus
sinistra disertai subluksasi region tersebut 9sendi metacarpal
os. Trapezium)

c) Foto cruris sinistra

- Fr. Tibia dan fibula os cruris sinistra

C. Program Terapi
No Nama Obat Pemberian Dosis Keterangan
1 Asam 500mg/8jam
Traneksamat

2 Ceftriaxone Injeksi 1gr/12jam

3 Dexamethasone 0.5 mg
premed
4 Ketorolac Injeksi 30mg/ 12
jam
5 Metronidazole 500mg/
12jam
6 Methyl 125mg /
Prednisolone 8jam
7 Meropenem 500mg/8jam
8 Ranitidine 50mg/ 12
jam
9 Ringer Laktat Infus 60 cc/jam
Transfuse
10
PRC Transfuse 2 kolf
 31

D. Analisa Data
No. Hari/Tanggal/ Data Diagnosa Keperawatan
Jam
1. 25 Oktober DS : klien mengatakan Pola nafas tidak efektif
2018 / 07.00 sesak napas b.d penurunan
DO : Frekuensi ekspansi paru
pernafasan 28 x/menit
SaO2 99%. RR ; 15x/m
- Terpasang NRM 8L/m
- Tampak infiltrasi pada
basal paru kanan
bertambah luas dan
tebal
- Contusio pulmo basal
kanan bertambah tebal
dan luas
2. 25 Oktober DS : Klien mengatakan Ketidakefektifan
2018 / merasa pusing perfusi jaringan perifer
07.10 WIB DO : b.d penurunan aliran
- Post ORIF H3 darah perifer
- Tampak diskontinuitas
pada 1/3 proksimal
digiti 1 os. Manus
sinistra disertai
subluksasi region
tersebut 9sendi
metacarpal os.
Trapezium)
- Fr. Tibia dan fibula os
 32

cruris sinistra

2. 15 Oktober DS :Klien mengatakan Kekurangan volume

2018 / tubuh terasa lemas cairan b.d kehilangan
07.30 WIB DO : cairan yang mutlak
- Pasien tampak lemas
- Mukosa mulut tampak
kering
- Hb : 6.9 gr/dl
- Leukosit : 10.5 x 103+
/ uL
- Hematocrit : 37 %
- Eritrosit : 3.9 x 10
3
/uL
- GDS : 144
- Na : 135
- K : 3.3
- Cl : 95
- Ca : 1.5
- Mg : 1.4

E. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan aliran darah
perifer
3. Kekurangan volume cairan b.d kehilangan cairan yang mutlak
 33

F. Intervensi Keperawatan
No Hari/Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi
/Jam Keperawatan
1. 25 Oktober Pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
2018 / 07.00 tidak efektif keperawatan selama 2 x 24 jam 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
WIB b.d penurunan diharapkan pola napas klien kembali ventilasi
ekspansi paru efektif dengan kriteria: 3. Catat pergerakan dada dan adanya
1. Status respirasi dalam batas retraksi
normal 4. Monitor pola nafas
2. Klien tidak mengeluh sesak 5. Berikan alat bantu pernafasan
napas
3. Tidak ada tana dan gejala
sianosis
2. 25 Oktober Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor TTV
2018 / an perfusi keperawatan selama 2 x 24 jam 2. Gunakan prinsip aseptik untuk kontak
07.10 WIB jaringan diharapkan aliran perfusi jaringan dengan pasien
perifer b.d periferKlien efektif yang ditandai 3. Monitor adanya tromboplebitis
penurunan dengan : 4. Batasi gerakan pada ekskremitas
aliran darah 1. Tekanan sistol dan diastole 5. Kolaborasi pemberian obat
 34

perifer dalam rentang yang

diharapkan
2. Mampu menunjukkan
konsentrasi
3. Tidak ada ortostatik hipertensi
3 25 Oktober Kekurangan Setelah dilakukan tindakan 1. Mengevaluasi tanda vital
2018 / volume cairan keperawatan selama 2 x 24 jam 2. Evaluasi kebutuhan cairan
07.40 WIB b.d diharapkan volume cairan Klien 3. Evaluasi kebutuhan nutrisi
kehilangan seimbang dengan kriteria hasil : 4. Penuhi kebutuhan cairan dan elektrolit
cairan yang 1. Balance cairan baik 5. Tingkatkan asupan nutrisi pasien
mutlak 2. TTV normal 6. Kolaborasi pemberian obat
3. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
4. Elastisitas turgor baik, mukosa
lembab
 35

G. Implementasi Keperawatan
No Dx. Keperawatan Hari/Tanggal Tindakan Keperawatan Respon Ttd.
/Jam
1 Pola nafas tidak 16 Januari 2017 Memonitor TTV DS : -
efektif b.d / DO :
penurunan ekspansi 07.46 WIB Frekuensi pernafasan 26 x/menit SaO2
paru 99%.TD : 129/66 mmHg
2 Pola nafas tidak 16 Januari 2017 Memposisikan pasien DS : klien mengatakan lebih nyaman
efektif b.d / untuk memaksimalkan posisi semifowler
penurunan ekspansi 07.56 WIB ventilasi DO :
paru Posisi semifowler, tidak tampak
adanya pernafasan cuping hidung
3 Pola nafas tidak 16 Januari 2017 Mencatat pergerakan DS : -
efektif b.d / dada dan adanya retraksi DO : pergerakan dada simetris, tak
penurunan ekspansi 10.11 WIB tampak adanya retraksi dada, tak
paru tampak adanya secret
4 Pola nafas tidak 16 Januari 2017 Memonitor pola nafas DS :
efektif b.d / DO :
penurunan ekspansi 10.46 WIB Frekuensi pernafasan 26 x/menit SaO2
 36

paru 100%.TD : 131/60 mmHg terpasang

5 Pola nafas tidak 16 Januari 2017 Memberikan alat bantu DS : klien mengatakan sesak saat
efektif b.d / pernafasan NRM dilepas
penurunan ekspansi 12.22 WIB DO :
paru Terpasang NRM 10L/m
6 Ketidakefektifan 16 Januari 2017 Memonitor TTV DS :
perfusi jaringan / Klien mengatakan masih terasa pusing
perifer b.d 07.50 WIB DO :
penurunan aliran Klien tampak pucat. Frekuensi
perfusi perifer pernafasan 26 x/menit SaO2 99%.TD :
122/57 mmHg terpasang NRM 10
L/m

7 Ketidakefektifan 16 Januari 2017 Menggunakan prinsip DS :-

perfusi jaringan / aseptik untuk kontak DO :
perifer b.d 07.55WIB dengan pasien Terpasang handrub di bed Klien dan
penurunan aliran tersedia handscoen untuk APD saat
perfusi perifer kontak dengan Tn A
Menggunakan prinsip steril saat ganti
 37

balut yang terprogram tiap 2hari tiap

pagi
Ketidakefektifan 16 Januari 2017 Memonitor adanya DS : Klien mengatakan nyeri saat
perfusi jaringan / 08.20 tromboplebitis tangan kanan ditekan
perifer b.d WIB DO :
penurunan aliran Tampak tromboplebitis vena tangan
perfusi perifer kanan IV terapi cairan
Pemindahan lokasi pemasangan IV di
kaki kanan
Ketidakefektifan 16 Januari 2017 Membatasi gerakan pada DS : Klien mengatakan tubuhnya
perfusi jaringan / ekskremitas terasa pegal
perifer b.d 08.50 WIB DO :
penurunan aliran Posisi Head up 45o
perfusi perifer Klien tampak membatasi gerakan pada
ekskremitas atas dan bawah
Deformitas os. Manus sinistra, fr.
Cruris sinistra
Ketidakefektifan 16 Januari 2017 Kolaborasi pemberian DS : Klien mengatakan nyeri saat
perfusi jaringan / obat injeksi obat dilakukan
 38

perifer b.d 08.00 WIB DO :

penurunan aliran Ceftriaxone 1gr
perfusi perifer Ketorolac 30mg
Metronidazole 500mg
Kekurangan volume 16 Januari 2017 Memonitor TTV DS : -
cairan b.d / DO:Frekuensi pernafasan 26 x/menit
kehilangan cairan 08.15 WIB SaO2 100%.TD : 130/62 mmHg
yang mutlak terpasang NRM 10 L/m

Kekurangan volume 16 Januari 2017 Mengevaluasi kebutuhan DS : -

cairan b.d / cairan DO : intake : 860 cc
kehilangan cairan 12.00 WIB Output : 1175 cc
yang mutlak Balance cairan : - 315 cc

Kekurangan volume 16 Januari 2017 Mengevaluasi kebutuhan DS : Klien mengatakan nafsu makan
cairan b.d / nutrisi menurun
kehilangan cairan 12.00 WIB DO :
yang mutlak Makanan masuk 4 sendok makan, susu
200cc
 39

Kekurangan volume 16 Januari 2017 Memenuhi kebutuhan DS : -

cairan b.d / cairan dan elektrolit DO :
kehilangan cairan 12.05 WIB Terpasang IV line, Nacl 0.9%, koreksi
yang mutlak PRC 1 kolf 350 cc

Kekurangan volume 16 Januari 2017 Meningkatkan asupan DS : Klien mengatakan kurang

cairan b.d / nutrisi pasien berselera dengan menu makanan yang
kehilangan cairan 12. 07 WIB disediakan
yang mutlak DO :
Klien tampak memahami motivasi
yang diberikan untuk proses
penyembuhan
Kekurangan volume 16 Januari 2017 Kolaborasi pemberian DS : -
cairan b.d / obat DO :
kehilangan cairan 12.35 WIB vit K 20 mg
yang mutlak asam traneksamat 500mg
methyl prednisolone 125 mg
Pola nafas tidak 17 Januari 2017 Memonitor TTV DS : -
efektif b.d / DO :
 40

penurunan ekspansi 07.46 WIB Frekuensi pernafasan 24 x/menit SaO2

paru 100%.TD : 134/72 mmHg
Pola nafas tidak 17 Januari 2017 Memposisikan pasien DS :-
efektif b.d / untuk memaksimalkan DO :
penurunan ekspansi 07.56 WIB ventilasi Posisi semifowler, tidak tampak
paru adanya pernafasan cuping hidung
Pola nafas tidak 17 Januari 2017 Mencatat pergerakan DS : -
efektif b.d / dada dan adanya retraksi DO : pergerakan dada simetris, tak
penurunan ekspansi 10.11 WIB tampak adanya retraksi dada, tak
paru tampak adanya secret
Pola nafas tidak 17 Januari 2017 Memonitor pola nafas DS :
efektif b.d / DO :
penurunan ekspansi 10.46 WIB Frekuensi pernafasan 20 x/menit SaO2
paru 100%.TD : 128/69 mmHg terpasang
Pola nafas tidak 17 Januari 2017 Memberikan alat bantu DS : klien mengatakan sesak napas
efektif b.d / pernafasan berkurang
penurunan ekspansi 12.22 WIB DO :
paru Terpasang nasal kanul 4L/m
Ketidakefektifan 17 Januari 2017 Memonitor TTV DS :
 41

perfusi jaringan / Klien mengatakan merasa lebih baik

perifer b.d 07.50 WIB dari hari kemarin
penurunan aliran DO :
perfusi perifer Frekuensi pernafasan 20 x/menit SaO2
100%.: 128/65 mmHg

Ketidakefektifan 17 Januari 2017 Menggunakan prinsip DS :-

perfusi jaringan / aseptik untuk kontak DO :
perifer b.d 07.56WIB dengan pasien Terpasang handrub di bed Klien dan
penurunan aliran tersedia handscoen untuk APD saat
perfusi perifer kontak dengan Tn A
Ketidakefektifan 17 Januari 2017 Memonitor adanya DS : -
perfusi jaringan / 08.20 tromboplebitis DO :
perifer b.d WIB Tidak tampak adanya tromboplebitis
penurunan aliran
perfusi perifer
Ketidakefektifan 17 Januari 2017 Membatasi gerakan pada DS : Klien mengatakan tubuhnya
perfusi jaringan / kepala, leher dan masih terasa pegal
perifer b.d 08.50 WIB punggung DO :
 42

penurunan aliran Head up 45o

perfusi perifer Klien tampak membatasi gerakan
ekskremitas atas dan bawah
Deformitas os. Manus sinistra, fr.
Cruris sinistra
Ketidakefektifan 17 Januari 2017 Kolaborasi pemberian DS : Klien mengatakan nyeri saat
perfusi jaringan / obat injeksi obat dilakukan
perifer b.d 08.00 WIB DO :
penurunan aliran Ketorolac 30mg
perfusi perifer Metronidazole 500mg
Meropenem 1 gr
Kekurangan volume 17 Januari 2017 Memonitor TTV DS : -
cairan b.d / DO:Frekuensi pernafasan 20 x/menit
kehilangan cairan 08.15 WIB SaO2 100%.TD : 120/70 mmHg
yang mutlak

Kekurangan volume 17 Januari 2017 Mengevaluasi kebutuhan DS : -

cairan b.d / cairan DO : intake : 1060 cc
kehilangan cairan 12.00 WIB Output : 1175 cc
 43

yang mutlak Balance cairan : - 115 cc

Kekurangan volume 17 Januari 2017 Mengevaluasi kebutuhan DS : Klien mengatakan nafsu makan
cairan b.d / nutrisi bertambah
kehilangan cairan 12.00 WIB DO :
yang mutlak Makanan masuk setengah porsi, susu
200cc
Kekurangan volume 17 Januari 2017 Memenuhi kebutuhan DS : -
cairan b.d / cairan dan elektrolit DO :
kehilangan cairan 12.05 WIB Terpasang IV line, Nacl 0.9%, koreksi
yang mutlak PRC 1 kolf

Kekurangan volume 17 Januari 2017 Meningkatkan asupan DS : Klien mengatakan kurang

cairan b.d / nutrisi pasien berselera dengan menu makanan yang
kehilangan cairan 12. 07 WIB disediakan
yang mutlak DO :
Klien tampak memahami motivasi
yang diberikan untuk proses
penyembuhan
 44

Kekurangan volume 17 Januari 2017 Kolaborasi pemberian DS : -

cairan b.d / obat DO :
kehilangan cairan 12.35 WIB vit K 20 mg
yang mutlak asam traneksamat 500mg
methyl prednisolone 125mg

H. Evaluasi Keperawatan
No Hari/Tangg Diagnosa Keperawatan Catatan perkembangan TTD
al/ Jam
1 17 Januari Pola nafas tidak efektif b.d S : klien mengatakan sesak nafas berkurang
2017 / 13. penurunan ekspansi paru O : SaO2 : 100%, TD : 124/60 mmHg, N : 64x/m, RR : 20x/m, T
05 L 37oC terpasang nasal kanul oksigen 4L/m
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Posisikan untuk memaksimalkan ventilasi
- Pasang alat bantu pernapasan jika perlu
2 17 Januari Ketidakefektifan perfusi S:
2017 / jaringan perifer b.d Klien mengatakan sudah tidak pusing
 45

13.15 WIB penurunan aliran perfusi O:

perifer CRT , 2s, tak tampak adanya sianosis, TD : 125/ 63 mmHg, N :
64x/m, RR : 20x/m, T : 37oC
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Kolaborasi pemberian obat : Ketorolac 30mg / 12jam
Metronidazole 500mg/12 jam
Hentikan ceftriaxone
- Pertahankan teknik aseptic saat kontak, catatan ganti balut
post ORIF 2 hari tiap pagi
3 17 Januari Kekurangan volume cairan S : Klien mengatakan tubuh terasa lebih baik
2017 / 13.45 b.d kehilangan cairan yang O :
mutlak - Terapi PRC 2 kolf dan WB 2 kolf telah diberikan
- Asupan makan meningkat
- Balance -115
- Turgor baik
- Mukosa lembab
- CRT <2 s
A : masalah teratasi sebagian
 46

P : lanjutkan intervensi :
- Tingkatkan asupan nutrisi
- Evaluasi kebutuhan cairan
- Kolaborasi pemberian obat : vit K 20 mg / 12jam, asam
traneksamat 500mg/12 jam , methyl prednisolone 125
mgr/8jam , meropenem 1gr/8jam
 47

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran
 48

DAFTAR PUSTAKA