ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

B DENGAN MELENA DI
RUANG FLAMBOYANB
RSUD DR. KANUDJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN TAHUN 2018

Dosen Pembimbing :
Nurhayati ,S.ST,M.pd

Disusun oleh:

INDRI JAYANTI

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
PRODI D-III KEPERAWATAN
KELAS BALIKPAPAN
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
rahmat dan karunia-Nya sehingga laporan yang membahas tentang “ASUHAN
KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. B DENGAN MELENA DI RUANG
FLAMBOYAN B RSUD DR. KANUDJOSO DJATIWIBOWO BALIKPAPAN
TAHUN 2018” dapat selesai tepat pada waktunya.

Penulis menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata sempurna karena
keterbatasan yang saya miliki. Oleh karena itu, kritik dan saran yang sifatnya
membangun dari para pembaca sangat saya harapkan agar terciptanya laporan yang
lebih baik lagi.

Balikpapan, 5 Desember 2018

Penyusun

1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ................................................................................................ 1

DAFTAR ISI ............................................................................................................... 2
BAB I PENDAHULUAN ........................................................................................... 3
A. Latar Belakang .................................................................................................. 3
B. Tujuan ............................................................................................................... 3
C. Sistematika Penulisan ....................................................................................... 3
BAB II TINJAUAN TEORITIS ............................................................................... 5
A. Pengertian .......................................................................................................... 5
B. Anatomi Fisiologi lambung .............................................................................. 5
C. Etiologi .............................................................................................................. 6
D. Patofisiologi ...................................................................................................... 6
E. Penatalaksanaan ................................................................................................ 6
F. Pathway dan Masalah Keperawatan.................................................................. 7
G. Klasifikasi Melena ............................................................................................ 8
H. Pemeriksaan Diagnostik .................................................................................... 9
J. Konsep Asuhan Keperawatan Melena ............................................................ 11
BAB III TINJAUAN KASUS .................................................................................. 16
BAB IV PEMBAHASAN KASUS .......................................................................... 59
BAB V PENUTUP .................................................................................................... 61
DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................... 62

2
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

B. Tujuan
Adapun tujuan dari penulisan laporan ini adalah sebagai berikut :
1. Tujuan Umum
Memperoleh gambaran secara langsung asuhan keperawatan kepada Tn.J
dengan cholelithiasis di Ruang Kemuning Rumah Sakit dr. Kanudjoso
Djatiwibowo Balikpapan.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu melaksanakan pengkajian secara komprehensif..
b. Mampu menganalisa masalah berdasarkan data yang diperoleh
berdasarkan pengkajian.
c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan secara komprehensif.
d. Mampu melakukan evaluasi dari hasil asuhan keperawatan.

C. Sistematika Penulisan
Penulis membagi penulisan asuhan keperawatan ini menjadi 5 bab, yang terdiri
dari :
BAB I : Pendahuluan
Terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, serta sistematika
penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis
Terdiri dari pengertian, anatomi fisiologi, etiologi, patofisiologi,
pathway, tanda dan gejala, pemeriksaan penujang, penatalaksanaan
medis dan komplikasi.
BAB III : Tinjauan kasus
Terdiri dari pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan,
perencanaan, tindakan, dan evaluasi.
BAB IV : Pembahasan kasus

3
 Terdiri dari pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan,
perencanaan, tindakan, dan evaluasi.
BAB V : Penutup
Terdiri dari kesimpulan dan saran.

4
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. Pengertian

B. Anatomi Fisiologi Kantung Empedu

Kandung empedu merupakan kantong otot kecil yang berfungsi untuk
menyimpan cairan empedu (cairan pencernaan berwarna kuning kehijauan yang
dihasilkan oleh hati). Kandung empedu memiliki bentuk seperti buah pir dengan
panjang 7-10 cm dan merupakan membran berotot. Terletak didalam fossa dari
permukaan visceral hati. Kandung empedu terbagi kedalam sebuah fundus,
badan dan leher.
Bagian-bagian dari kandung empedu, terdiri atas
1. Fundus vesikafelea, merupakan bagian kandung empedu yang paling akhir
setelah korpus vesikafelea.
2. Korpus vesikafelea, bagian dari kandung empedu yang didalamnya berisi
getah empedu. Getah empedu adalah suatu cairan yang disekeresi oleh sel
hati sebanyak 500-1000 cc setiap harinya, sekresinya berjalan terus
menerus, jumlah produksi cairan empedu dapat meningkat pada saat
mencerna lemak.
3. Leher kandung empedu. Merupakan saluran pertama tempat masuknya
getah empedu ke badan kandung empedu lalu berkumpul dan dipekatkan
dalam kandung empedu.
4. Duktus sistikus. Panjangnya kurang lebih 3 ¾ cm. berjalan dari leher
kandung empedu dan bersambung dengan duktus hepatikus membentuk
saluran empedu ke duodenum.
5. Duktus hepatikus, saluran yang keluar dari leher.
6. Duktus koledokus saluran yang membawa empedu ke duodenum.

Kandung empedu tidak memiliki submukosa. Pembungkus pada

kandung empedu terdiri dari tiga lapis, yakni permukaan luar dari kandung
empedu adalah Visceral peritoneum, pada bagian tengah, otot dari dindingnya
terdiri dari serat otot halus (sel), dan disebelah dalam merupakan membran
mukosa yang tersambung dengan lapisan saluran empedu. Membran

5
 mukosanya terdiri atas sel-sel epitel sederhana yang berbentuk sel tiang
(silinder), disusun menyerupai epitel pada permukaan lambung yang
mengeluarkan sekret musin dan cepat mengabsorpsi air dan elektrolit, tetapi
tidak mensekresikan garam-garam empedu dan pigmen, karena itu, cairan
empedu menjadi pekat. Kontraksi dari otot tersebut dipengaruhi oleh sistem
hormonal yang menyebabkan isi dari kandung empedu (cairan empedu) masuk
ke pembuluh cystic.

C. Etiologi
Batu-batu (kalkuli) dibuat oleh kolesterol, kalsium bilirubinat, atau
campuran, disebabkan oleh perubahan pada komposisi empedu. Batu empedu
dapat terjdi pada duktus koledukus, duktus hepatika, dan duktus pankreas.
Kristal dapat juga terbentuk pada submukosa kandung empedu menyebabkan
penyebaran inflamasi. Sering diderita pada usia di atas 40 tahun, banyak terjadi
pada wanita. (Doenges, Marilynn, E. 1999)

D. Patofisiologi
Ada dua tipe utama batu empedu : batu yang tersusun dari pigmen dan batu
yang tersusun dari kolesterol.
1. Batu pigmen : kemungkinan akan terbentuk bila pigmen yang tak
terkonjugasi dalam empedu mengadakan presipitasi (pengendapan)
sehingga terjadi batu-batu ini tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan
dengan jalan operasi.
2. Batu kolesterol : kolesterol sebagai pembentuk empedu bersifat tidak larut
dalam air, kelarutannya tergantung pada asam empedu dan lesitin
(fosfolipid) dalam empedu. Pasien penderita batu empedu akan terjadi
penurunan sintesis asam empedu dan peningkatan sintesis kolesterol dalam
hati, keadaan ini mengakibatkan supersaturasi getah empedu yang jenuh
oleh kolesterol yang kemudian keluar dari getah empedu, mengendap dan
membentuk batu dan menjadi iritan yang menyebabkan peradangan dalam
kandung empedu (Smeltzer, Suzanne C., 2000)

E. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan non bedah

6
 a. Penatalaksanaan pendukung dan diet
80% dari pasien inflamasi akut kandung empedu sembuh dengan
istirahat, cairan infus, pengisapan nasogastrik, analgesik dan antibiotik.
Diit yang dianjurkan adalah tinggi protein dan karbohidrat.
b. Farmakoterapi
Asam ursodeoksikolat (urdafalk) dan kenodeoksikolat (chenodial,
chenofalk). Fungsinya untuk menghambat sintesis kolesterol dalam hati
dan sekresinya dan tidak desaturasi getah empedu.
c. Pengangkatan batu empedu tanpa pembedahan
Pengangkatan batu empedu : menginfuskan bahan pelarut
(monooktanoin atau metil tertier butil eter (MTBE) ke dalam kandung
empedu.
Pengangkatan non bedah : dengan lewat saluran T-tube dan dengan
alat jaring untuk memegang dan menarik keluar batuyang terjepit dalam
duktus koleduktus.
d. Extracorporal shock-wave lithotripsy (ESWL) : gelombang kejut
berulang yang diarahkan kepada batu empedu yang gelombangnya
dihasilkan dalam media cairan oleh percikan listrik.
Efek samping : petekia kulit dan hematuria mikroskopis
2. Penatalaksanaan bedah
a. Kolesistektomi : paling sering digunakan atau dilakukan : kandung
empedu diangkat setelah arteri dan duktus sistikus diligasi.
b. Minikolesistektomi : mengeluarkan kandung empedu lewat luka insisi
selebar 4 cm.
c. Kolesistektomi laparoskopik (endoskopik) : lewat luka insisi kecil
melalui dinding abdomen pada umbilikus.
d. Koledokostomi : insisi lewat duktus koledokus untuk mengeluarkian
batu empedu.
(Smeltzer, Suzanne C, 2001)

F. Pathway dan Masalah Keperawatan

Penyakit hati

Fungsi hati

Metabolisme
terganggu

Lemak
Menumpuk

Mengendap7
Mengkristal
menjadi batu

sumbatan aliran
G. Klasifikasi Cholelithiasis
Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu
digolongkan atas 3 golongan yaitu:
1. Batu kolesterol
Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih
dari 70% kolesterol. Kolesterol merupakan unsure normal pembentuk
empedu yang bersifat tidak larut dalam air. Kelarutannya bergantung pada
asam-asam empedu dan lesitin (fosfolipid) dalam empedu. Pada pasien yang
cenderung menderita batu empedu akan terjadi penurunan sintesis asam
ampedu dan peningkatan sintesis kolesterol dalam hati. Keadaan ini
mengakibatkan supersaturasi getah empedu oleh kolesterol yang kemudian
keluar dari getah empedu, mengendap dan berbentuk batu.

8
 Getah empedu yang jenuh oleh kolesterol merupakan predisposisi
untuk timbulnya batu empedu dan berperan sebagai iritan yang
menyebabkan peradangan dalam kandung empedu. Jumlah wanita yang
menderita batu kolesterol empat kali lebih banyak daripada laki-laki.
Biasanya wanita tersebut berusia lebih dari 40 tahun dan obesitas.
2. Batu pigmen empedu
Batu ini mengandung kadar kolesterol 25%, tidak banyak bervariasi,
sering ditemukan berbentuk tidak teratur, kecil-kecil, dapat berjumlah
banyak, warnanya bervariasi antara coklat, kemerahan, sampai hitam dan
berbentuk seperti lumpur atau tanah yang rapuh. Batu ini sering ditemukan
dalam ukuran besar oleh karena batu kecil ini bersatu.
3. Batu campuran
Merupakan kombinasi antara batu kolesterol dan batu kalsium
bilirubinat.

H. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan sinar X-Abdomen
2. Ultrasonografi (USG)
3. Pemeriksaan pencitraan radio nukleida atau koleskintografi
4. Kolesistogragi
5. Kolanlopankreatogragi retrogad endoskopik CERCP : Endoscopic
Retrograde Cholangiopancreatography : pemeriksaan ini meliputi insersi
endoskop serat-optik yang fleksibel ke dalam esofagus hingga mencapai
duodenm pars desenders
6. Kolangiografi transhepatik perkutan : penyuntikan bahan kontras langsung
ke dalam percabangan bilier
(Smeltzer, Suzanne, C.2001)
7. Darah lengkap : lekositosis sedang
8. Bilirubin dan amilase serum meningkat
9. Enzim hati serum –AST (SGOT), ALT (SGPT), LDH meningkat
10. Kadar protrombin : menurun
11. CT-scan
(Doenges, Marlynn, E, 1999)
I. Komplikasi

9
 Batu empedu dapat menyebabkan penyumbatan pada saluran empedu
atau pindah ke dalam sistem pencernaan. Inilah yang biasanya menyebabkan
komplikasi serius.
1. Radang Kantong Empedu Akut
Kolesistitis atau radang kantong empedu akut terjadi saat cairan
empedu menumpuk dalam kantong empedu karena ada batu empedu yang
menyumbat saluran keluarnya cairan itu.
Gejala-gejala pada kolesistitis akut di antaranya adalah sakit di perut
bagian atas yang menjalar ke tulang belikat, demam tinggi, serta detak
jantung yang cepat.
Antibiotik umumnya digunakan sebagai penanganan pertama untuk
mengatasi infeksi sebelum operasi pengangkatan kantong empedu dilakukan.
Prosedur yang digunakan biasanya adalah operasi ‘lubang kunci’.
2. Abses kantong empedu
Nanah terkadang dapat muncul dalam kantong empedu akibat infeksi
yang parah. Jika ini terjadi, penanganan dengan antibiotik saja tidak cukup
dan nanah akan perlu disedot.
3. Peritonitis
Peritonitis adalah peradangan pada lapisan perut sebelah dalam yang
dikenal sebagai peritoneum. Komplikasi ini terjadi akibat pecahnya kantong
empedu yang mengalami peradangan parah. Penanganannya meliputi infus
antibiotik, hingga operasi untuk mengangkat bagian peritoneum yang
mengalami kerusakan parah.
4. Penyumbatan Saluran Empedu
Tersumbatnya saluran empedu oleh batu membuat saluran ini
menjadi rentan terserang bakteri penyebab infeksi, atau secara medis disebut
kolangitis akut. Komplikasi ini umumnya dapat ditangani dengan antibiotik
dan prosedur kolangiopankreatografi retrograd endoskopik (ERCP). Gejala
pada infeksi ini adalah sakit di perut bagian atas yang menjalar ke tulang
belikat, sakit kuning, demam tinggi, meriang, gatal pada kulit dan linglung.
5. Pankreatitis Akut
Pankreatitis akut juga merupakan salah satu komplikasi yang dapat
terjadi jika batu empedu keluar dan menyumbat saluran pankreas.
Peradangan pankreas ini akan menyebabkan sakit yang hebat pada bagian

10
 tengah perut. Rasa sakit ini akan bertambah parah dan menjalar ke
punggung, terutama setelah makan.
Selain sakit perut, pankreatitis akut juga dapat menyebabkan gejala
lain. Di antaranya adalah diare, kehilangan nafsu makan, mual, muntah,
demam tinggi, dan sakit kuning.
Posisi bungkuk atau meringkuk mungkin dapat membantu
meringankan sakit perut akibat pankreatitis akut. Komplikasi ini tidak
dapat disembuhkan dengan pengobatan khusus. Tujuan penanganan hanya
untuk menopang fungsi tubuh sampai peradangan mereda dengan
sendirinya. Perawatan di rumah sakit umumnya berlangsung sekitar satu
minggu sebelum pasien diizinkan pulang, seperti pemberian cairan infus,
terapi oksigen, obat pereda rasa sakit, hingga pengaturan pola makan.
6. Kanker Kantong Empedu
Penderita batu empedu memiliki risiko lebih tinggi untuk terkena
kanker kantong empedu. Walau demikian, kemungkinan terjadinya sangat
jarang, bahkan bagi orang yang berisiko tinggi karena faktor keturunan
sekali pun. Operasi pengangkatan kantong empedu akan dianjurkan untuk
mencegah kanker, terutama jika Anda mempunyai tingkat kalsium yang
tinggi di dalam kantong empedu. Gejala kanker ini hampir sama dengan
penyakit batu empedu yang meliputi sakit perut, demam tinggi, serta sakit
kuning.
Pengobatan seperti kemoterapi dan radioterapi juga dapat
dilakukan jika seseorang mengalami kanker kantong empedu.

J. Konsep Asuhan Keperawatan Cholelitiais

1. Pengkajian
a. Anamnesa
b. Identitas Pasien
c. Sejarah/Riwayat
 Menentukan berat, ras, jenis kelamin, umur. Riwayat kehamilan, pil
KB, esterogen, atau hormone suplemen.
 Kecenderungan makan (kesenangan makan) menentukan apakah
dietnya berlebihan lemak dan kolesterol.
 Riwayat keluarga : Batu empedu, pengobatan medis, dan operasi
11
d. Pemeriksaan Umum
2) Aktivitas dan istirahat:
 Subyektif : kelemahan
 Obyektif : kelelahan
3) Sirkulasi :
 Obyektif : Takikardia, Diaphoresis
4) Eliminasi :
 Subyektif : Perubahan pada warna urine dan feces
 Obyektif : Distensi abdomen, teraba massa di abdomen
atas/quadran kanan atas, urine pekat .
5) Makan / minum (cairan)
Subyektif : Anoreksia, Nausea/vomit.
 Tidak ada toleransi makanan lunak dan mengandung gas.
 Regurgitasi ulang, eruption, flatunasi.
 Rasa seperti terbakar pada epigastrik (heart burn).
 Ada peristaltik, kembung dan dyspepsia.
Obyektif :
 Kegemukan.
 Kehilangan berat badan (kurus).
6) Nyeri/ Kenyamanan :
Subyektif :
 Nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu. Dirasakan
tiba-tiba
 Nyeri epigastrium setelah makan.
7) Respirasi :
Obyektif : Pernafasan panjang, pernafasan pendek, nafas dangkal, rasa
tak nyaman.
8) Keamanan :
Obyektif : demam menggigil, Jundice, kulit kering dan pruritus ,
cenderung perdarahan ( defisiensi Vit K ).

e. Pemeriksaan Penunjang
1. SGOT, LDL (Low Density Lipoprotein) meningkat

12
 2. Bilurubin direk dan indirek meningkat bila terjadi obstruksi
(pembuntuan)
3. Lekosit meningkat sebagai tanda radang.
4. Bila ada keterlibatan pancreas, emylase darah dan amylase urin
meningkat.
5. Amylase adalah : suatu enzim pencernaan yang diproduksi oleh
pankreas.
6. Rontgen
7. Oral cholecystogram
8. MRI
9. CT Scan
10. USG : adalah yang paling sensitive atau spesifik dan invasive dan
tidak mahal. Untuk mendetksi batu empedu.
11. ERCP membutuhkan pemeriksaan pada saluran empedu dalam
prosedur ini sebuah alat endoscopy dimasukkan melalui duodenum
dan papilla vater, cairan kontras radiopague dimassukkan pada saluran
empedu memunculkan bayangan kontras pada X-Ray. Batu pada
empedu meuncul sebagai Filling defects (batunya) pada saluran yang
putih (opak) sekarang ERCP biasanya digunakan bersama-sama
dengan ERS (endoscopic retrograde sphincteromy) dan pengeluaran
batu empedu.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan obstruksi / spasmeduktus, proses
inflamasi, iskemia jaringan / nekrisis
b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan substansi kimia, bilirubin
meningkat
c. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan gangguan pencernaan lemak, mual muntah,
dispepsia, nyeri
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan keluarnya cairan empedu

3. Intervensi Keperawatan

13
a. Nyeri akut berhubungan dengan obstruksi / spasmeduktus, proses
inflamasi, iskemia jaringan / nekrisis
Tujuan : Nyeri terkontrol, teradaptasi
Kriteria hasil :
- Penurunan respon terhadap nyeri (ekspresi)
- Laporan nyeri terkontrol
Rencana intervensi :
1) Observasi catat lokasi, tingkat dan karakter nyeri
2) Catat respon terhadap obat nyeri
3) Tingkatkan tirah baring (fowler) / posisi yang nyaman
4) Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam)
5) Ciptakan lingkungan yang nyaman (turunkan suhu ruangan)
6) Kompres hangat
7) Kolaborasi dengan TIM medis pemberian :
- Antibiotik
- Analgetik
- Sedatif
- Relaksasi otot halus

b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan substansi kimia, bilirubin

meningkat
Kriteria hasil :
- Tidak ada luka/ lesi pada kulit
- Menunujukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit
Rencana intervensi :
1) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2) Hindari kerutan pada tempat tidur
3) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4) Monitor kulit adanya kemerahan
5) Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,
warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik

14
c. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan gangguan pencernaan lemak, mual muntah,
dispepsia, nyeri
Tujuan : Menunjukkan kestabilan BB
Kriteria hasil : BB stabil, laporan tidak mual muntah
Rencana intervensi :
1) Kaji perkiraan kebutuhan kalori tubuh
2) Timbang BB sesuai indikasi
3) Diskusi menu yang disukai dan ditoleransi
4) Anjurkan gosok gigi sebelum atau sesudah makan
5) Konsultasi pada ahli gizi untuk menetapkan diit yang tepat
6) Anjurkan mengurangi makan na berlemak dan menghasilkan gas
7) Kaji distensi abdomen, berhati-hati, menolak gerak

d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan keluarnya cairan empedu

Kriteria hasil :
- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas normal
Rencana intervensi :
1) Kaji tanda dan gejala infeksi
2) Monitor pemeriksaan leukosit
3) Monitor suhu badan setiap 4 jam
4) Pertahankan teknik aseptif
5) Dorong masukan cairan
6) Kolaborasi pemberian antibiotik

15
 BAB III
TINJAUAN KASUS

FORMAT PENGKAJIAN
DATA KEPERAWATAN

BIODATA KLIEN

Nama : Tn. B

Jenis Kelamin : Laki - laki

Umur : 56 th

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Buruh

Agama : Islam

Pendidikan Terakhir : SLTA

Alamat : Jl. W mongonsidi RT 033 No 16 Kel.baru ulu, Kec.

Balikpapan Barat

Diagnosa Medis : Melena

No Register : 41.40.xx

MRS/Tgl Pengkajian : 03 Desember 2018/ 03 Desember 2018

16
I. Riwayat Kesehatan Klien

1. Keluhan Utama

Pasien mengatakan BAB hitam berdarah 4x dalam sehari 03/12/18 dan

pasien mengatakan nyeri di hulu hati.

2. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan masuk rumah sakit dikarenakan dirumah

mengalami bab hitam disertai dengan darah sebanyak 2x,kemudian pasien
langsung membawanya ke RSKD pada saat dilakukan pengkajian pasien
tampak lemah dan pucat, selama di rumah sakit pasien masih mengalami
bab hitam 2 kali pada tanggal 3 desember 2018

3. Riwayat kesehatan dahulu

Pasien mengatakan dahulu pernah BAB hitam, dan pernah dirawat di

RSUD Gn.Malang dengan diagnosa jantung

4. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan bahwa kakanya memiliki riwayat penyakit jantung

II. Pola Aktivitas Sehari - hari

A. Pola Tidur/Istirahat

1. Waktu tidur

Dirumah : Pasien mengatakan pasien tidur pukul 21.00 WITA

Di rumah sakit : Pasien mengatakan pasien tidur pukul 21.00 WITA

2. Waktu bangun

Dirumah : Pasien mengatakan pasien bangun pukul 06.00 WITA

Di rumah sakit : Pasien mengatakan pasien bangun pukul 06.00 WITA

3. Hal - hal yang mempermudah tidur :

Suasana nyaman dan tenang, tidak panas

17
 4. Hal - hal yang mempermudah bangun

Suara yang berisik

5. Masalah tidur

Pasien mengatakan tidak ada masalah

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

B. Pola Eliminasi

1. B.A.B

Dirumah : Pasien mengatakan pada tanggal 3 desember 2018

BAB berdarah sebanyak 2 kali

Di rumah sakit : Pasien mengatakan BAB berdarah 2 kali

Masalah BAB : Feses cair berwarna hitam disertai darah

2. B.A.K

Dirumah : Pasien BAK 4 - 5 x/hari warna kuning bening

Di rumah sakit : Pasien BAK 5-6 x/hari warna kuning bening

Masalah BAK : Tidak ada masalah

3. Upaya klien untuk mengatasinya : Tidak ada

Masalah keperawatan : perfusi perifer tidak efektif b.d

penurunan konsentrasi hemoglobin

C. Pola Makan dan Minum

18
1. Jumlah dan jenis makanan :

Dirumah : Pasien mengatakan dirumah biasa makan 3x sehari (nasi,

lauk pauk dan sayur) habis dengan porsi sedang

Di rumah sakit : 3x1 sehari habis ½ porsi dari yang diberikan di Rumah
Sakit

2. Waktu pemberian makanan :

Dirumah : Pasien mengatakan 3x1 sehari (pagi, siang dan sore)

Di rumah sakit : Pasien mengatakan 3x1 sehari (pagi, siang dan sore)

3. Jumlah dan jenis cairan/minum :

Dirumah: Pasien mengatakan biasa minum 7-8 gelas (air putih/harinya)

Di rumah sakit : Pasien mengatakan biasa minum 6-7 gelas (air

putih/harinya)dan terpasang cairan infus.

4. Waktu pemberian cairan :

Dirumah : Pasien mengatakan saat haus dan makan

Di rumah sakit : Pasien mengatakan saat haus dan makan + cairan

infuse RL 16 tpm

5. Pantangan/alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi

6. Masalah makan dan minum :

a. Kesulitan mengunyah : Tidak ada

b. Kesulitan menelan : Tidak ada

c. Mual dan Muntah : Pasien mengatakan mual

d. Tak dapat makan sendiri : Pasien dapat makan sendiri (mandiri)

7. Upaya klien mengatasi masalah : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

19
 D. Personal Hygiene

1. Pemeliharaan badan

Dirumah : Pasien mengatakan 2x sehari (mandi)

Di rumah sakit : Pasien mengatakan 2x sehari (seka-seka)

2. Pemeliharaan gigi dan mulut

Dirumah : Pasien mengatakan 2x sehari (gosok gigi)

Di rumah sakit : Pasien mengatakan 2x sehari (gosok gigi/kumur)

3. Pemeliharaan kuku

Dirumah : Pasien mengatakan potong kuku saat panjang

Di rumah sakit : Pasien mengatakan potong kuku saat panjang

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

III. Data Psikososial

A. Pola Komunikasi

Pasien dapat berkomunikasi dengan jelas menggunakan bahasa Indonesia

B. Orang Yang Paling Dekat Dengan Pasien

Pasien mengatakan orang yang paling dekat ialah istrinya dan anaknya

C. Rekreasi/Hobby dan Penggunaan Waktu Senggang

Pasien mengatakan penggunaan waktu senggang digunakan untuk

beristirahat dirumah dan menonton tv

D. Dampak Dirawat Di Rumah Sakit

Pasien mengatakan tidak dapat bekerja

20
 E. Interaksi Sosial

Pasien dapat berinteraksi di lingkungannya dengan baik

F. Keluarga yang dapat dihubungi

Istri pasien

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

IV. Pemeriksaan Fisik

A. Kesan umum/Keadaan umum :

Ku : Sedang Kesadaran : Compos Mentis

B. Tanda - tanda vital

Suhu tubuh : 37,1°C Nadi : 58 x/mnt

Tekanan darah : 110/90 mmHg Pernafasan : 21 x/mnt

Tinggi Badan : 165 cm Berat Badan : 70 kg

C. Pemeriksaan kepala dan leher

a. Kepala dan Rambut

1. Bentuk kepala : Simetris antara kiri dan kanan

Tulang kepala : Simetris dan keras

Kulit kepala : Kulit kepala bersih dan lunak

2. Rambut

Penyebaran : Merata

Warna : Hitam dan Putih

Kelainan lain : Tidak ada kelainan

21
 3. Wajah

Struktur wajah : Simetris (oval)

Warna kulit : Sawo matang

Kelainan lain : Tidak ada kelainan

b. Mata

1. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap dan simetris

2. Kelopak mata/palepebra : Tidak ada pembengkakan/palepebra utuh

3. Kornea mata : Kornea tidak ishokor

4. Konjungtiva dan sclera : anemis dan tidak ikterik

5. Pupil dan iris : Pupil ishokor

6. Ketajaman penglihatan/visus : Pasien dapat melihat dengan jelas

7. Tekanan bola mata : Tekanan bola mata baik

8. Kelainan lain : Tidak ada kelainan

c. Hidung

1. Cuping hidung : Simetris dan tidak ada kelainan

2. Lubang hidung : Lengkap

3. Tulang hidung dan septum nasi : Simetris dan tidak ada

pembengkakan

d. Telinga

1. Bentuk telinga : Simetris kanan dan kiri

Ukuran telinga : Sedang

Ketegangan telinga : Elastis

2. Lubang telinga : Bersih

22
 3. Ketajaman pendengaran :

Test Weber : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Rinne : Tidak dilakukan pemeriksaan

Test Swabach : Tidak dilakukan pemeriksaan

e. Mulut dan faring

1. Keadaan bibir : Mukosa bibir kering

2. Keadaan gusi dan gigi : Gusi bersih dan gigi lengkap

3. Keadaan lidah : Bersih

4. Palatum/langit - langit : Palatum bersih/ tidak ada pembengkakan

5. Orifaring : Tidak terdapat radang pada tonsil, ovula terletak

ditengah dan tidak ada lesi

f. Leher

1. Posisi trachea : Tepat pada posisinya

2. Tiroid : Tidak ada pembengkakan

3. Suara : Jelas tidak ada serak

4. Kelenjar lympe : Tidak ada pembesaran limfa

5. Vena jugularis : Tidak dilakukan pemeriksaan

6. Denyut nadi karotis : Teraba kuat 58x/menit

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

23
D. Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : Simetris dan dada datar

b. Warna payudara dan aerola : Warna aerola cokelat kehitaman

c. Kelainan - kelainan lain : Tidak ada

d. Axilla dan clavikula : Tidak ada kelainan axilla dan clavikula

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

E. Pemeriksaan thorak/dada/tulang punggung

1. Pemeriksaan paru - paru

a. Inspeksi Thorak

1. Bentuk Thorak : Simetris antara kanan dan kiri

2. Penggunaan otot bantu pernafasan : Tidak memakai otot bantu

pernapasan

b. Palpasi

Vokal premitus : Teraba simetris dan sama kanan kiri

c. Perkusi

Suara perkusi dada sonor

d. Auskultasi

1. Suara nafas : Vesikuler

2. Suara ucapan : Jelas

3. Suara nafas tambahan: Tidak ada suara nafas tambahan

24
 2. Pemeriksaan jantung :

a. Inspeksi dan palpasi :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba jelas di ICS 5 midclavicularis

b. Perkusi batas jantung :

 Basic jantung : Terdengar di ICS 2 midclavicula sinistra

 Pinggang jantung : Terdengar di ICS 3

 Apeks jantung : Terdengar di ICS 5

c. Auskultasi

- Bunyi jantung I : Tunggal

- Bunyi jantung II : Tunggal

- Bunyi jantung tambahan : Tidak terdapat bunyi jantung tambahan

- Bising/murmur : Tidak ada bising

- Frekuensi denyut jantung : Teraba kuat, 58x/mnt

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

F. Pemeriksaan abdomen

1. Inspeksi

- Bentuk abdomen : Simetris antara kiri dan kanan

- Bekas operasi : Tidak ada

- Terpasang drain dengan produksi 35 cc dengan warna merah

kecoklatan

25
 - Benjolan/masa : Tidak ada benjolan/masa

- Bayangan pembuluh darah : Tidak ada bayangan pembuluh darah

2. Auskultasi

- Bising/peristaltik usus : Bising usus 10x/menit

3. Palpasi

- Nyeri tekan : Nyeri, Skala nyeri 5/6

- benjolan/masa : Tidak ada benjolan

- Hepar : Tidak ada pembengkakan

- Lien : Tidak dilakukan pemeriksaan

Titik Mc. Berney : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. Perkusi

- Suara abdomen : Tympani

- Pemeriksaan asites : Tidak ada pembengkakan

Masalah keperawatan : Nyeri akut b/d agen pencedera fisik

(Iskemia)

G. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya

1. Genetalia

- Pubis : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Meatus uretra : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Kelainan lain : Tidak dilakukan pemeriksaan

2. Auskultasi

- Lubang anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

26
 - Kelainan pada anus : Tidak dilakukan pemeriksaan

- Perineum : Tidak dilakukan pemeriksaan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal (ekstermitas)

1. Kesimetrisan otot : Simetris

2. Pemeriksaan oedema : Tidak ada oedema

4 4
3. Kekakuan otot : Kekuatan otot sedang
3 3

4. Kelainan pada punggung dan ekstremitas dan kuku : Tidak ada

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

I. Pemeriksaan Integumen

1. Kebersihan : Kulit bersih

2. Kehangatan : Akral teraba dingin

3. Warna : Sawo matang

4. Turgor : Turgor kulit menurun

5. Tekstur : Lunak

6. Kelembaban : Lembab

7. Kelainan pada kulit/lesi :

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

27
J. Pemeriksaan Neurologis

1. Tingkat kesadaran : Compos Mentis

2. Tanda rangsangan otak (meningeal sign) : Tidak dilakukan

pemeriksaan

3. Pemeriksaan saraf otak (NI - XII)

N I (Olfactorius) : Pasien dapat membedakan bau susu dan bau teh

N II (Optikus) : Pasien dapat melihat tulisan dalam jarak 20 – 30 cm

N III (Okulomotorius) : Bola mata dapat bergerak kanan kiri

N IV (Troclearis) : Bola mata dapat bergerak kanan kiri

N V (Trigeminus) : Pasien mampu menggerakan rahang

N VI (Abdusen) : Pasien mampu melihat benda tanpa menoleh

N VII (Fasialis) : Pasien dapat tersenyum atau berkedip

N VIII (Vestibulococlearis) : Pasien dapat mendengar suara kecil

N IX (Glosofaringeus) : Pasien mampu membedakan rasa susu dengan

rasa teh

N X (Vagus) : Pasien dapat menelan dan dapat mengucapkan “aa”

N XI (Asesoris) : Pasien dapat menahan tahanan saat diberi tahanan

N XII (Hypoglosus) : Pasien dapat menjulurkan dan menggerakan lidah

4. Fungsi motorik

Baik pasien dapat bergerak dengan normal

5. Fungsi sensorik

28
 Penciuman baik, penglihatan baik, pendengaran baik, perabaan baik dan
perasa baik

6. Reflek

a. Reflek fisiologis : Baik

b. Reflek patofisiologis : Baik

V. Pemeriksaan Status Mental

1. Kondisi emosi/perasaan

Pasien mengeluh tentang penyakitnya tetapi masih bisa menerima

penyakitnya

2. Orientasi

Pasien sadar dan dapat berkomunikasi dengan jelas

3. Proses pikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan)

Pasien dapat mengingat tentang pertama kali masuk rumah sakit karena
apa

4. Motivasi

Pasien ingin cepat sembuh karena ingin bekerja dan berkumpul dengan
keluarga

5. Persepsi

Pasien mengatakan bahwa penyakitnya adalah cobaan dari Tuhan

6. Bahasa (pola komunikasi)

Pasien berkomunikasi dengan menggunakan bahasa Indonesia

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

29
 VI. Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Medis

1. Laboratorium (tanggal) : 3 Desember 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

HEMATOLOGI

Hematologi Lengkap

Hemoglobin 8 g/dL 13.0 - 18.0

Leukosit 12,2 10^3/uL 4.00 - 10.00

Eritrosit 3,5 10^6/uL 4.50 - 6.20

Hematokrit 29,9 % 40.0 - 54.0

Trombosit 277 10^3/uL 150 – 450

Indeks Eritrosit

MCV 87.9 fL 81.0 - 99.0

MCH 28.9 Pg 27.0 - 31.0

MCHC 32.9 L g/L 33.0 - 37.0

RDW-CV 12.5 % 11.5 - 14.5

Hitung Jenis Leukosit

Basofil 0.2 % 0–1

Easinofil 1.5 % 0–4

Neutrofil 67.1 % 50 – 70

Limfosit 25.4 % 20 – 40

Monosit 5.8 % 2.0 - 8.0

Immature Granulocyte 0.2 %

NRBC 0 %

KOAGULASI

Masa Perdarahan 3 Menit 1.0 - 5.0

30
Masa Pembekuan 7 Menit 5.0 - 15.0

KIMIA DARAH

Glukosa Sewaktu 110 mg/dL < 200 (Perkeni 2015)

Bilirubin Total 0.21 mg/dL < 1.3

Bilirubin Direk 0.11 mg/dL < 0.2

Bilirubin Indirek 0.1 mg/dL 0.00 - 0.70

SGOT (AST) 21 U/L < = 40

SGPT (AST) 33 U/L < = 41

Ureum Darah 23 mg/dL 16.6 - 48.5

Kreatinin Darah 0.86 mg/dL 0.67 - 1.50

eGFR (CKD-EPI, 2009) 113 ml/min/1.73m2 >90

2. Rontgen (tanggal) : Tidak dilakukan pemeriksaan

3. EGC (tanggal) : Tidak dilakukan pemeriksaan

4. USG (tanggal) : Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Lain - lain : Tidak ada

VII.Penatalaksanaan Terapi

1.Ketorolac 2x1 (30mg)

Indikasi : Mengatasi nyeri
2. Kalnex 3x1 (500mg)
Indikasi : Pendarahan abnormal pada saluran pencernaan
3. Vit K 3 x 1
Indikasi : Mendukung pembekuan darah
4. Ceftriaxone 2 x 1
Indikasi : Obat antibiotik untuk mengobati infeksi bakteri
5. Omeprazole 3 x 1

31
 Indikasi: Menurunkan asam lambung
6. Sucralfate 3 x 1
Indikasi : Mengobati tukak pada usus halus
7. Vascon 3cc/jam :

Data Fokus

Data Subyektif
a. Pasien mengatakan BAB hitam
b. Pasien mengatakan BAB disertai darah
c. Pasien mengatakan nyeri pada hulu hatinya
d. Pasien mengatakan mual
e. Pasien mengatakan tubuhnya terasa lemas

Data Obyektif
a. Pasien terlihat pucat
b. Pasien terlihat meringis
c. Pasien terpasang infuse RL 16 tpm
d. Suhu tubuh: 37,1°C Nadi: 58 x/mnt Tekanan darah: 110/90 mmHg
Pernafasan 23 x/mnt Skala nyeri: 5/6
e. Konjungtiva anemis
f. Pasien tampak lemah
g. Akral teraba dingin
h. Pasien tampak tidak menghabiskan makanannya
i. Turgor kulit menurun
j. Pasien tampak gelisah ketika nyeri pasien rasakan

32
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. B Jenis Kelamin : Laki laki

Umur : 56 th Ruangan : Flamboyan B

No. Data (DO & DS) Masalah Penyebab

1 DS : Perfusi perifer tidak Penurunan

 Pasien mengatakan BAB hitam efektif konsentrasi
 Pasien mengatakan BAB berdarah hemoglobin
 Pasien mengatakan BAB encer

DO :
 Pasien tampak pucat
 Konjungtiva anemis
 Turgor kulit menurun
 Akral teraba dingin
 Hb 8
 Pemeriksaan TTV :
 TD : 110/90 mmHg
 N : 58 x/menit
 S : 37,10C
 R : 23 x/menit
 Skala nyeri : 5/6

2. Nyeri akut Agen pecedera

Ds : fisiologis

 Pasien mengatakan nyeri ulu

hati
 Pasien mengatakan Mual
 Skala nyeri 5-6
 Pasien mengatakan Nyeri

33
 hilang timbul sewaktu waktu
Do :
 Pasien terlihat menahan nyeri
 Pasien tampak gelisah
 TTV:
TD:110/90
N: 58 x/i
S: 37,1 °C
RR: 23 x/i
3.
Ds: Nausea dengan pada
 Pasien mengatakan mual esofagus gangguan
seperti ingin mutah
 Pasien mengatakan panas
dilambungnya
Do:
 Pasien tampak terlihat pucat
 Pasien tamapak tidak
menghabiskan porsi makannya
 Pasien terlihat mual

34
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal Teratasi

1. Perfusi perifer tidak efektif 03 Desember 2018

berhubungan dengan penurunan
konsentrasi hemoglobin

2. Nyeri Akut berhubungan dengan 03 Desember 2018

Agen Pencedera Fisiologis
(inflamasi)

3. Nausea berhubungan dengan 03 Desember 2018 04 Desember 2018

gangguan pada esofagus

35
 PERENCANAAN

Nama Pasien : Tn. B Jenis Kelamin :Laki laki

Umur : 56 th Ruangan :Flamboyan B

No Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan & Rencana Tindakan Rasionalisasi

Jam Keperawatan Kriteria Hasil

1 Senin, 03 Perfusi Setelah 1.1 Lakukan BHSP 1.1 Mempermud

Desember perifer tidak dilakukan 1.2 Kaji perfusi ah untuk
2018 efektif tindakan perifer menentukan
17.40 berhubungan keperawatan 1.3 Monitoring asuhan
dengan selama 1x24 TTV keperawatan
penurunan jam, 1.4 Edukasi pasien selanjutnya
konsentrasi diharapkan dan 1.2 Untuk
hemoglobin perfusi perifer keluarganya mengetahui
kembali efektif 1.5 Kolaborasi inervensi
dengan kriteria pemberian anti yang akan
hasil: pendarahan dilakukan
1. Hemoglobi 1.3 Mengetahui
n kembali hasil dai
normal monitoring
2. Pendarahan TTV
berhenti 1.4 Agar pasien
3. TTV tahu factor
normal factor yang
dapat
memicu
penyakitnya
1.5 Agar
perdarahan
dapat teratasi
perubahanny
a

36
 Senin, 03 Nyeri akut Setelah 2.1 Kaji tipe 2.1 Untuk
2.
Desember berhubungan dilakukan nyeri secara mengetahui
2018 dengan Agen tindakan komprehensif intervensi
17.50 Pencedera keperawatan 2.2 Ajarkan yang akan
fisiologis selama 1x24 teknik dilakukan
(inflamasi) jam, maka relaksasi 2.2 untuk
nyeri dapat nafas dalam mengurangi
terkontrol 2.3 Atur posisi rasa nyeri
dengan kriteria pasien dengan yang di
hasil: semi fowler rasakan
2.4 Monitoring 2.3 Mengurangi
1. Nyeri tanda-tanda reaksi rasa
dapat vital nyeri
berkurang 2.5 Kolaborasi 2.4 Mengetahui
2. Skala pemberian hasil dari
nyeri analgetik monitoringT
berkurang anda-tanda
dari 6 vital pasien
menjadi 3 2.5 untuk
3. Menyataka menghilangk
n nyaman an rasa nyeri
setelah
nyeri
berkurang

3.
Senin, 03 Nausea Setelah 3.1 kaji rasa mual 3.1 Mengindentifi
Desember berhubungan dilakukan 3.2 evaluasi efek kasi
2018 dengan tindakan mual terhadap keefektifan
18.00 gangguan keperawatan nafsu makan intervensi
pada selama 2x24 pasien yang diberikan
esofagus jam, maka 3.3 anjurkan 3.2 Mengidentifik

37
diharapkan makan sedikit asi
tidak terjadi tapi sering pengaruhmual
mual dengan 3.4 anjurkan pasien terhadap
kriteria hasil: mengurangi kualitas hidup
1. Pasien makanan yang pasien
tidak dapatb memicu 3.3 Memenuhi
mengeluh mual kebutuhan
mual 3.5 berikan nutrisi pasien
2. Pasien istirahat dan dan mencegah
dapat tidur yang mual
menghin adekuat untuk 3.4 Untuk
dari mengurangi menghindari
factor mual terjadinya
penyebab 3.6 kolaborsi mual
mual pemberian 3.5 Untuk
dengan antiemetik menghindari
baik efek mual
3.6 Untuk
1. H mengurangi
e rasa mual
m
o
g
l
o
2.
3.
4.
5.

38
 PELAKSANAAN TINDAKAN

Nama Pasien : Tn.B Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 56 th Ruangan : Flamboyan B

No Hari/Tgl/Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

1 Selasa, 3 Desember
2018,17.40 Telah dilakukan
1.1 Melakukan bina tindakan sesuai sop Indri
hubungan saling DS :
percaya ( - Pasien dan
Mengucapkan salam keluarga mau
dan berkenalan dan
memperkenalkan bersedia di
diri pada pasien dan mintai data
keluarga. tentang pasien.

DO :
- Pasien tampak
pucat namun
koperatif
menjawab
pertanyaan

17.50 1.2 Mengukur tanda DS : - Pasien Indri

tanda vital mengatakan lemah
DO :
- TD : 110/90
mmHg
N : 58 x/menit
S : 37,10C

39
 R : 23 x/menit
Skala nyeri :
5/6

DS :
18.00 1.3 Mengkaji perfusi - Pasien indri
perifer mengatakan
BAB encer
- Pasien
megatakan
BAB berwarna
hitam
- Pasien
mengatakan
BAB berdarah
DO :
- Hb 8
- Kulit pucat
- Konjungtiva
anemis
- Akral teraba
dingin
- Turgor kulit
menurun

18.10 2.1 Mengkaji insensitas DS : indri

nyeri - Pasien
mengatakan
nyeri pada hulu
hatinya
- Skala nyeri5-6
- pasien

40
 mengatakan
nyeri hilang
timbul
- nyeri seperti
terbakar

DO :
- Pasien tampak
menahan sakit
- Pasien tampak
gelisah

18.15 2.3 mengatur posisi DS : indri

pasien dengan - Pasien
senyaman mengatakan
mungkin tidak nyaman
dengan posisi
supinasi
- Pasien
mengatakan
ingin dibantu
atur posisi
kasurnya agak
sedikit
ditinggikan
DO :
- Pasien tampak
gelisah
- Pasien tampak
menahan nyeri
- Pasien tampak
lemah

41
18:20 2.2 mengajarkan teknik DS : indri
relaksasi nafas - Pasien
dalam dengan benar mengatakan
akan
menerapkan
apa yang
diajarkan oleh
perawat
DO :
- Pasien
mengatakan
akan
menerapkan
apa yang
diajarkan

18.25 3.1 Mengkaji rasa mual DS : indri

- Pasien
mengatakan
mual
- Pasien
mengatakan
mual seperti
ingin muntah
- Pasien
mengatakan
lambungnya

42
 terasa panas
DO :
- Pasien tampak
mual
- Pasien tampak
pucat

18.30 3.2 evaluasi efek mual DS: indri

terhadap nafsu makan - pasien
pasien , aktivitas sehari- mengatakan
hari dan pola tidur porsi makannya
berkurang
karena efek
dari mual
DO :
- Porsi makan
pasien tampak
tidak habis

18.35 3.3 Menganjurkan DS : indri

pasien makan - Pasien
sedikit tapi sering mengatakan
akan
menerapkan
anjuran
DO :
- pasien dan
keluarga
memperhatikan
anjuran
- pasien dan
keluarga

43
 antusias
bertanya

18.40 3.4 Anjurkan pasien DS: indri

mengurangi jumlah - pasien akan
makanan yang melakukan apa
memicu mual yang dikatakan
perawat
DO:
- pasien dan
keluarga
tampak
memahami apa
yang dikatakan
perawat

18.45 1.4 memberikan edukasi DS : indri

kepada pasien - pasien
tentang penyakitnya mengatakan
memahami apa
yang
disampaikan
perawat
DO :
- Pasien dapat
menjelaskan
kembali apa
yang telah
disampaikan
perawat dengan
benar

44
 - Pasien aktif
bertanya
- terjadinya
komunikasi dua
arah

19.30 Kolaborasi pemberian DS : indri

obat - pasien
2.5 pemberian obat mengatakan
analgetik nyeri pada hulu
3.4pemberian obat hatinya
antiemetik - pasien
1.5pemberian obat anti mengatakan
perdarahan mual
- pasien
mengatakan
masih BAB
hitam

20.00 Menganjurkan istirahat DS: indri

Dan tidur yang adekuat - pasien
untuk mengurangi mual mengatakan
akan mengikuti
anjuran dari
perawat

45
2 Selasa,4 Desember 2018 1.2 Mengukur tanda DS: indri
17.50 tanda vital - Pasien
mengatakan
tidak ada
keluhan
DO:
- Td:110/80
- N :68
- R: 21
- T: 36,8

18.00 Kolaborasi pemberian DS: indri

obat - Pasien
2.5 Analgetik mengatakan
3.5 Antimetik sedikit nyeri
1.5 pendarahan pada tangannya
ketika diinjeksi
- Pasien
mengatakan
mualnya
berkurang
DO:
- Tampak tidak
terjadi alergi

19.00 3.2 Evaluasi efek mual DS : indri

terhadap nafsu makan - Pasien
pasien mengatakan
Nafsu
makannya
kembali normal
- Pasien
mengatakan

46
 tidak mual lagi
DO:
- Pasien terlihat
menghabiskan
makanannya

1.1 Mengkaji nyeri

secara komprehensif

-
- Terpapar luka
dengan panjang
21.10 10 cm di
bagian perut
- Balutan luka
tampak terlihat
kotor
- Terpasang
infus
- Terpasang
kateter

47
 - Terpasang
21.15 drain

DS :
- Pasien
mengatakan
- Pasien
mengatakan
nyeri saat
disentuh dan
bergerak sudah
berkurang
DO :
- Pasi

1.3 Memonitor tanda-

tanda vital

Tika

21.30
3.1 Memonitor tanda
dan gejala infeksi

48
 05.00

Pergantian shiff
Rabu, 14 November
2018
07.15

1.1 Mengkaji nyeri

secara komprehensif
Novia
Kartika

49
 Novia
Kartika

08.00

1.3 Memonitor tanda-

tanda vital

08.15

50
 3.2 Memonitor tanda
dan gejala infeksi

12.

1.5 memberikan injeksi

ketorolac 30mg
melalui vemplon
3.4 memberikan injeksi

51
 cefazolin 50mg
melalui vemplon
Memberikan injeksi
ranitidine 50mg
melalui vemplon

EVALUASI

(CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN)

Nama Pasien :Tn. J Jenis Kelamin : Laki laki

Umur :34 th Ruangan : Kemuning

No. Hari/Tgl/Jam Dx. Kep. Evaluasi (S O A P)

Selasa, 13 November Nyeri Akut S:

2018 berhubungan dengan
Agen Pencedera
Fisik (post Operasi)
ditandai dengan
pasien mengeluh
nyeri, tampak
meringis, bersikap
protektif terhadap
- Pasien mengatakan masih
nyeri bekas operasi
- Pasien mengatakan rasa
seperti ditusuk-tusuk
- Pasien mengatakan nyeri
saat bergerak

52
nyeri, dan sulit tidur
O:
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Gangguan Mobilitas
Fisik berhubungan S:
dengan nyeri operasi
ditandai dengan
mengeluh sulit
melakukan
pergerakan, rentang
O:
gerak menurun, dan
kelemahan fisik
A: Masalah teratasi sebagian
53
- Pasien tampak meringis
- TD :130/90 mmHg
N : 96 x/menit
S : 37,10C
R : 23 x/menit
Skala nyeri : 4/5
- Kaji status nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik
- Anjurkan mengurangi
pergerakan yang
berlebihan
- Pasien mengatakan sulit
bergerak karena nyeri
bekas operasi
- Pasien mengatakan sakit
saat bergerak
- Pasien tampak menahan
sakit
- Gerakan pasien terbatas
- Terdapat luka post operasi
diperut dan terpasang
drain
 P: Lanjutkan intervensi

- Latih pasien dalam

pemenuhan
kebutuhan ADL
secara mandiri
sesuai kebutuhan
- Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan
- Bantu pasien
dalam memilih
posisi yang
nyaman untuk
istirahat dan tidur

Risiko Infeksi S:
ditandai dengan - Pasien mengatakan ada
Tindakan Invasif luka operasi di perut
(Insisi post O:
pembedahan) - Tampak luka di perut
dengan panjang 10 cm
- Luka tampak kemerahan,
nyeri saat ditekan
- Luka tertutup kassa

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala

54

Rabu, 14 November Nyeri Akut
2018 berhubungan dengan
Agen Pencedera S:
Fisik (post Operasi)
ditandai dengan
pasien mengeluh
nyeri, tampak
meringis, bersikap
protektif terhadap
O:
nyeri, dan sulit tidur
A: Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
55
infeksi
- Lakukan perawatan luka
setelah hari ketiga atau
jika luka kotor
- Ajarkan cara menghindari
infeksi dengan cara tidak
menyenth luka dan
menjaga personal hand
hygiene
- Pasien mengatakan rasa
nyeri bekas operasi sudah
berkurang dari
sebelumnya
- Pasien tampak baik dari
sebelumnya
- Pasien tidak tampak
meringis menahan nyeri
- Skala nyeri 3/5
- TD : 140/100 mmHg
N : 78 x/menit
S : 360C
R : 20 x/menit
Skala nyeri : 3/5
- Kaji status nyeri
- Kolaborasi pemberian
analgetik
- Anjurkan mengurangi
 pergerakan yang
berlebihan

Gangguan Mobilitas
Fisik berhubungan S:
dengan nyeri operasi
ditandai dengan - Pasien mengatakan dapat
mengeluh sulit bergerak dengan perlahan
melakukan - Pasien mengatakan belajar
pergerakan, rentang bergerak secara bertahap
gerak menurun, dan O:
kelemahan fisik
- Pasien tampak menahan
sakit saat bergerak
- Pasien mulai bergerak
- Terdapat luka post operasi
diperut dan terpasang
drain

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

- Latih pasien dalam

pemenuhan
kebutuhan ADL
secara mandiri
sesuai kebutuhan
- Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan
- Bantu pasien
dalam memilih
posisi yang
nyaman untuk
istirahat dan tidur

56
 Risiko Infeksi
ditandai dengan S:
Tindakan Invasif - Pasien mengatakan ada
luka operasi di perut
(Insisi post
- Pasien mengatakan luka
pembedahan)
tidak merembes
O:
- Tampak luka di perut
dengan panjang 10 cm
- Luka tampak kemerahan,
nyeri saat ditekan
- Luka tertutup kassa dan
tidak meremes

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala
infeksi
- Lakukan perawatan luka
setelah hari ketiga atau
jika luka kotor
- Ajarkan cara menghindari
infeksi dengan cara tidak
menyenth luka dan
menjaga personal hand
hygiene

Kamis, 15 November Nyeri Akut

berhubungan dengan S:
2018
Agen Pencedera - pasien mengatakan rasa
Fisik (post Operasi) nyeri pada luka operasi
ditandai dengan berkurang
pasien mengeluh - skala nyeri berubah
nyeri, tampak menjadi 2/5
meringis, bersikap

57
protektif terhadap O:
nyeri, dan sulit tidur
- pasien tampak tenang
- keadaaan umum sedang
- TTV

TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 370C
R : 20 x/menit
Skala nyeri : 2/5

A : Masalah nyeri teratasi

P : Hentikan intervensi

Gangguan Mobilitas
S:
Fisik berhubungan
dengan nyeri operasi
ditandai dengan
mengeluh sulit
melakukan
pergerakan, rentang
gerak menurun, dan
kelemahan fisik
- pasien mengatakan nyeri
sudah berkurang
- pasien mengatakan
sedikit mengerti
bagaimana merubah posisi
yang benar
- pasien mengatakan
terbantu dalam memilih
posisi yang nyaman untuk
istirahat dan tidur

O:

- pasien tampak mengerti

anjuran yang di berikan
- pasien tampak lebih
tenang dan terbantu

A : Masalah mobilitas fisik paisen

teratasi

P : Hentikan intervensi

Risiko Infeksi
S:
ditandai dengan

58
 Tindakan Invasif - Pasien mengatakan
setelah perawatan luka,
(Insisi post
luka sudah lebih baik
pembedahan)
- Pasien mengatakan luka
tidak merembes
O:
- Tampak luka di perut
dengan panjang 10 cm
- Luka tampak kering dan
lebih baik
- Luka tertutup kassa dan
tidak meremes

A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

BAB IV
PEMBAHASAN KASUS

Dalam bab ini penulis membahas tentang keterkaitan dan kesenjangan antara

landasan teori dengan pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn.J dengan

cholelithiasis di ruang Kemuning Rumah Sakit Umum Daerah Kanudjoso

Djatiwibowo Balikpapan.

Menurut Capernito & Mayet (2007) mendefinisikan diagnose keperawatan

adalah “Suatu pernyataan klinik yang disampaikan individu, keluarga, atau

masyarakat yang dapat menggambarkan tentang masalah kesehatan baik secara

59
actual maupun potensial sehingga dapat menggambarkan tentang masalah kesehatan

baik secara actual maupun potensial sehingga dapat menjadi dasar untuk penentuan

intervensi yang tepat dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan seorang perawar”.

60
 BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan

Kasus kelolaan kelompok pada pasien Tn.J dengan cholelithiasis,

kelompok melakukan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian dan

ditemukannya data data yang dapat mendukung untuk menegakan 3 diagnosa

yaitu nyeri akut, gangguan mobilitas fisik dan risiko infeksi. Kelompok dapat

membuat perencanaan sesuai kebutuhan untuk mengatasi masalah pada Tn.J dan

melaksanaan tindakan sesuai dengan perencanaan dan sesuai SOP serta

kelompok dapat mengevaluasi untuk mengetahui perkembangan dan respon dari

rencana asuhan keperawatan yang telah di buat dengan hasil nyeri teratasi,

gangguan mobilitas fisik teratasi, risiko infeksi teratasi.

B. Saran

61
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator

Diagnostik, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

62