Disahkan oleh

RUJUKAN EKSTERNAL
Kepala UPTD Puskesmas
No. kode : Selomerto 1
Terbitan :
No. Revisi :
UPTD SPO Tgl.
: 1 Mei 2013 dr. Sumanto
PUSKESMAS MulaiBerlaku
SELOMERTO 1 NIP.19640909 200212 1 001
Halaman :1/2

1. Tujuan Agar petugas dapat memberikan pelayanan rujukan kepada

pasien di sub unit BP Umum, Igd, Rawat inap
Sebagai acuan bagi petugas dalam memberikan rujukan ke fasilitas
2. Kebijakan
pelayanan yang lebih tinggi
 Rawat jalan,
3. Ruang Lingkup  rawat inap,
 IGD Puskesmas Selomerto 1
4. Definisi Rujukan Eksternal adalah Pelimpahan tanggung jawab atas suatu
masalah medis dari Puskesmas ke fasilitas pelayanan kesehatan
lain yang lebih mampu
5. Prosedur a. Petugas memanggil pasien sesuai nomor urut
b. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan Rekam Medis,
jika ada ketidaksesuaian data petugas mengkonfirmasikan
dengan sub unit pendaftaran
c. Petugas melakukan pemeriksaan Tanda vital ,
d. Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda vital dalam form
Rekam Medis
e. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
f. Bila memerlukan pemeriksaan penunjangpasien dikirim ke
penunjang diagnostik ( Laboratorium)
g. Petugas menegakkan diagnosa,
h. Apabila perlu tindakan medis, petugas melakukan tindakan
medis
i. Apabila pasien memerlukan obat, petugas memberikan resep
j. Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat surat rujukan ke
RSUD sesuai dengan penanganan tindak lanjut pasien
k. Petugas meminta pasien/keluarga menandatangani persetujuan
rujukan
l. Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai dengan identitas pasien
apakah peserta Jamkesmas/Askes /Umum,
m. Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS / ASKES
ditawarkan ke RSUD atau RS lain yang sudah ada MOU dengan
Pemkab Wonosobo
n. Apabila pasien umum bebas memilih RS manapun.
o. Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan
p. Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan kepada Dokter
q. Dokter Puskesmas menandatangani surat Rujukan,
r. Petugas memberi nomor Surat Rujukan
s. Petugas membubuhkan cap Puskesmas,
t. Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam amplop
u. Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada pasien atau
keluarga pasien
v. Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk setelah diberi
penjelasan, petugas meminta kepada pasien / keluarga untuk
menandatangani pernyataan penolakan.
6. Diagram Alir
Petugas memanggil Petugas mencocokkan Petugas melakukan
pasien sesuai identitas pasien dengan pemeriksaan Tanda
nomor urut Rekam Medis vital

Bila memerlukan Petugas melakukan Petugas mencatat hasil

pemeriksaan anamnesa dan pemeriksaaan tanda
penunjangpasien dikirim pemeriksaan fisik vital dalam form
ke penunjang diagnostik Rekam Medis
( Laboratorium)

Petugas menegakkan Apabila perlu tindakan Apabila pasien

diagnosa medis, petugas memerlukan obat,
melakukan tindakan petugas memberikan
medis resep

Apabila perlu dirujuk,

pasien JAMKESMAS / Petugas mengisi blangko psn /klg menantagani
ASKES ditawarkan ke RS Rujukan sesuai dengan persetujuan rujuk.
yang sudah ada MOU identitas pasien apakah Petugas membuat surat
dengan Pemkab Wonosobo peserta Jamkesmas/Askes rujukan ke RSUD
/Umum sesuai dengan
penanganan tindak
lanjut pasien

Apabila pasien umum Petugas mencatat ke dalam Petugas meminta tanda

bebas memilih RS buku Rujukan tangan surat Rujukan
manapun kepada Dokter
Puskesmas

Petugas membubuhkan Petugas memberi Dokter Puskesmas

cap Puskesmas nomor Surat Rujukan menandatangani surat
Rujukan

Petugas memasukkan
surat Rujukan ke dalam
amplop

Apabila pasien / keluarga

Petugas menyerahkan menolak dirujuk, petugas
surat Rujukan kepada meminta tandatangan
pasien atau keluarga pernyataan penolakan
pasien

7. Referensi Kesepakatan bersama

Form Rekam Medis, Blangko Rujukan, Buku Register Rujukan, Buku
8. DokumenTerkait
Register Pasien
9. Distribusi Seluruh Unit Pelayanan

10. Rekaman Historis Perubahan

No Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

 RUJUKAN EKSTERNAL
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
UPTD TILIK Tgl. Mulai :
PUSKESMAS
Berlaku
SELOMERTO 1
Halaman : 1/2

Tidak
No Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
1 Apakah Petugas memanggil pasien sesuai nomor
urut?
2 Apakah Petugas mencocokkan identitas pasien
dengan Rekam Medis, jika ada
ketidaksesuaian data petugas
mengkonfirmasikan dengan sub unit
pendaftaran?
3 Apakah Petugas melakukan pemeriksaan Tanda
vital?
4 Apakah Petugas mencatat hasil pemeriksaaan tanda
vital dalam form Rekam Medis?
5 Apakah Petugas melakukan anamnesa dan
pemeriksaan fisik?
6 Apakah Bila memerlukan pemeriksaan
penunjangpasien dikirim ke penunjang
diagnostik ( Laboratorium)?
7 Apakah Petugas menegakkan diagnosa, ?
8 Apakah Apabila perlu tindakan medis, petugas
melakukan tindakan medis?
9 Apakah Apabila pasien memerlukan obat, petugas
memberikan resep?
10 Apakah Apabila perlu dirujuk, Petugas membuat
surat rujukan ke RSUD sesuai dengan
penanganan tindak lanjut pasien?
11 Apakah Petugas mengisi blangko Rujukan sesuai
dengan identitas pasien apakah peserta
Jamkesmas/Askes /Umum,?
12 Apakah Apabila pasien adalah peserta JAMKESMAS
/ ASKES ditawarkan ke RSUD atau RS lain
yang sudah ada MOU dengan Pemkab
Wonosobo?
13 Apakah Apabila pasien umum bebas memilih RS
manapun.?
14 Apakah Petugas mencatat ke dalam buku Rujukan?
15 Apakah Petugas meminta tanda tangan surat Rujukan
kepada Dokter Puskesmas,?
16 Apakah Dokter Puskesmas menandatangani surat
Rujukan,?
17 Apakah Petugas memberi nomor Surat Rujukan?
18 Apakah Petugas membubuhkan cap Puskesmas,?
19 Apakah Petugas memasukkan surat Rujukan ke dalam
amplop?
20 Apakah Petugas menyerahkan surat Rujukan kepada
pasien atau keluarga pasien?
21 Apakah Apabila pasien / keluarga menolak dirujuk
setelah diberi penjelasan, petugas meminta
kepada pasien / keluarga untuk
menandatangani pernyataan penolakan.?

CR = ……%
Selomerto,……………
Pelaksana/Auditor

(……………….)