PERSYARATAN PENUNJUKKAN

DOKTER PEMERIKSA KESEHATAN TENAGA KERJA

(Permenaker No.02 tahun 1980)

1. Surat Permohonan bermaterai 6000

Ditujukan kepada : Direktur Pengawasan Kesehatan Kerja, Dirjen

Binwasnaker, Depnakertrans RI.
Surat Permohonan dilengkapi syarat-syarat sbb :
a. Surat Penunjukan dari Pimpinan Perusahaan apabila
bekerja diperusahaan
b. Membuat Surat Pernyataan
c. Salinan Surat Keterangan telah training Hiperkes
d. Salinan Ijasah Dokter
e. Salinan Surat Ijin Dokter
f. Salinan Surat Ijin Praktek
g. Pas foto ukuran 3X4 cm = 5 lembar

2. Surat Keputusan Penunjukan berlaku selama 3 (tiga) tahun.

3. Pengajuan Permohonan Perpanjangan harus diajukan 1 (satu)
bulan sebelum berakhir masa berlaku Keputusan Penunjukan
dengan melampirkan :
a. Foto kopi Surat Keputusan Penunjukan.
b. Pas foto ukuran 3X4 cm sebanyak 5 lembar.
c. Daftar kegiatan sebagai dokter pemeriksa kesehatan tenaga kerja
selama berlakunya Surat Keputusan Penunjukan.
 DKK1

Kop. Perusahaan / Instansi

No. : ……………, ………….20.......

Lamp. :
Perihal. : Permohonan untuk menjadi Kepada Yth :
Dokter Pemeriksa Kesehatan Direktur Pengawasan Kesehatan
Tenaga Kerja Kerja
di-
JAKARTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :
Alamat praktek :
S.I.D :
S.I.P :
Pekerjaan sebagai
Dokter pada :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi Dokter

Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja, sesuai dengan Permenaker
No.02 tahun 1980.
Bersama ini dilampirkan persyaratan yang diperlukan sebagai
berikut :
1. Surat Penunjukan dari Pengusaha.
2. Surat Pernyataan.
3. Salinan Surat Keterangan telah Training Hiperkes.
4. Salinan Ijasah Dokter.
5. Salinan Surat Ijin Dokter.
6. Salinan Surat Ijin Praktek.
7. Pas foto ukuran 3X4 cm sebanyak 3 lembar.

Pemohon,

Materai 6000

1
 DKK2

Kop. Perusahaan / Instansi

SURAT PENUNJUKAN DOKTER PEMERIKSA KESEHATAN TENAGA KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami atas nama Pimpinan Perusahaan / Instansi :

Dengan ini menunjuk :

Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :
Alamat praktek :
Pekerjaan sebagai
Dokter pada :
Ijin Dokter : No
Ijin Praktek : No
Menjadi Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja di :
Perusahaan / Instansi :
Alamat :

Demikian agar yang berkepentingan menjadi maklum.

…………………………..20.....
Pimpinan Perusahaan / Instansi

tanda tangan / cap

……………………

2
 DKK3

Kop. Perusahaan / Instansi

SURAT – PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl.lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat rumah :
Alamat praktek :
S.I.D :
S.I.P :
Pekerjaan sebagai
Dokter pada :

Menyatakan dengan sebenarnya akan memenuhi semua Ketentuan Peraturan Perundang-

undangan bidang Kesehatan Kerja serta sanggup dan bersedia mengikuti petunjuk lebih lanjut
dari Direktur Jenderal PPK.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

………………………..20....
Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

3
Lampiran 5 : Alur Penerbitan SKP Dokter Pemeriksa Kesehatan Tenaga Kerja

Surat permohonan dari dokter

rangkap 3 (tiga) bermaterai
Rp. 6000,-
Ke Direktur Pengawasan Pemeriksaan kelengkapan syarat-syarat
Kesehatan Kerja dengan administrasi
tembusan ke Disnaker
Propinsi dan Kabupaten/Kota
Tidak
Memenuhi Memenuhi
Syarat : Syarat
Lampiran :
1. Surat Penunjukan dari
Pimpinan Perusahaan/Instansi
2. Surat Pernyataan Dokter
3. Salinan Surat Keterangan
telah training Hiperkes/Ijazah SKP Pemberitahuan
- Proses 1 tentang
dokter S2 Kedokteran Kerja/
(satu) minggu persyaratan yang
Spesialis Kedokteran Okupasi - Mas berlaku 3 kurang
4. Salinan Ijasah Dokter (tiga) tahun
5. Salinan Surat Ijin Dokter
6. Salinan Surat Ijin Praktek
7. Pas foto ukuran 3X4 cm 3
lembar
Untuk perpanjangan hanya
melampirkan :
1. Salinan SKP sebelumnya
2. Laporan Kegiatan
3. Pas foto 3x4 cm 3 lembar