ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN DENGAN SYOK

ANAFILAKTIK

A. Pengkajian
1. Primary Survey
a. Airway
1) Pengkajian
Adanya rasa tercekik di daerah leher, suara serak sebab edema pada laring.
Hidung terasa gatal, bersin hingga tersumbat. serta adanya batuk, dan bunyi
mengi. Ditemukan edema pada lidah.
2) Diagnosa
Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d obstruksi pada jalan napas
3) Intervensi
 Kaji frekuensi kedalaman upaya bernapas.
Rasional : Untuk mengetahui kemampuan ekspirasi inspirasi pasien.
 Buka jalan napas dengan headtill dan chinlift.
Rasional : Membantu pembukaan jalan napas
 Lakukan suction.
Rasional : Untuk mengeluarkan faktor penyebab obstruksi.
 Broncholitic, pemasangan entotracheal tube.
Rasional : Untuk mengeluarkan secret
b. Breathing
1) Pengkajian
Pada pasien syok anafilaktik ditemukan adanya batuk dan sesak napas akibat
spasme pada bronkus, bunyi stridor pada auskultasi paru.
2) Diagnosa
Ketidakefektifan  pola napas b/d spasme otot bronkus.
3) Intervensi
 Kaji frekuensi napas
Rasional : Untuk mengetahui kelainan pada saluran pernapasan.
 Berikan posisi semifowler
 Berikan tambahan oksigen atau ventilasi manual sesuai kebutuhan
Rasional : Untuk menurunkan hipoksia cerebral
 Pemberian bronkodilator
Rasional : Mengatasi bronkospasme.
c. Circulation
1) Pengkajian
Terjadi hipotensi sampai syok, aritmia. Kelainan EKG : gelombang T datar,
terbalik, atau tanda-tanda infark miokard. Gelisah, pusing
2) Diagnosa
Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b/d penurunan curah jantung dan
vasodilatasi arteri
3) Intervensi :
 Kaji kulit pucat, dingin atau lembab,catat kekuatan nadi .
 Rasional : Penurunan curah jantung di buktikan oleh penurunan   perfusi kulit
dan penurunan nadi.
 Pertahankan kepatenan kardiovaskular. Berikan cairan IV.
Rasional : Peningkatkan volume tekanan darah saat terjadi penurunan tahanan
cardiovaskular.
 Pemberian epinefrin
Rasional : Memengaruhi tekanan darah.
d. Disability
1) Pengkajian
Pada pasien syok anafilaktik, akan mengalamai penurunan
kesadaran. Diakibatkan transport oksigen ke otak yang tidak mencukupi
(menurunnya curah jantung – hipotensi) yang akhirnya darah akan sulit mencapai
jaringan otak. Pasien dengan syok anafilaktik biasanya terjadi gelisah dan kejang.
e. Exposure
Kaji kelainan kulit seperti urtikaria dibagian ekstremitas.
2. Secondary Survey
a. Catat adanya drainase dari mata dan hidung
b. Inspeksi lidah dan mukosa oral
c. Kaji mengenai mual muntah pada saluran GI
d. Kaji peristaltik saluran GI
e. Pemeriksaan diagnostic eosinofil.
f. Pemeriksaan fisik

Daftar Pustaka

Greenberg. Micahael I dkk. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan Jilid I.Penerbit Erlangga :

Jakarta.
Prof. Dr. H. Tabrani Rab. 2007. Agenda Gawat Darurat (critical Care) Jilid 3. Penerbit P.T.
Alumni : Bandung.
Sudoyo. W Aru, dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I Edisi iv. Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran. Jakarta.
Swearingen .PL. 1995. Manual of Critical Care Nursing. Mosby Year Book, Inc: St.Louis
Missouri.
Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1.      Pengkajian :

Data subyektif :

-          Pasien mengeluh kesulitan dalam bernafas.

-          Pasien mengeluh gatal-gatal.

-          Pasien mengeluh pusing.

-          Pasien mengeluh kesulitan menelan

-          Pasien mengeluh muntah

Data objektif:

-          Bronkospasme dan edema saluran nafas atau laring

-          Pembengkakan periorbital

-          Pruritus

-          Pasien tampak menggaruk daerah yang gatal

-          Pasien terlihat kejang - kejang

2.      Diagnosa Keperawatan

1.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme otot bronkeolus .

2.      Gangguan perfusi jaringan, berhubungan dengan penurunan curah jantung dan vasodilatasi
arteri.

3.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.

4.      Gangguan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan produksi histamine dan

bradikinin oleh sel mast.

5.      Resiko ketidakseimbangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kapasitas

vaskuler.

3.       Perencanaan
No Tujuan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan Rasional
.
Dx

1 Mempertahanka Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri:

n pola nafas tindakan
efektif pasien keperawatan
selama … x 24 ·        Pastikan tidak ·        Menurunkan
jam pasien mampu terdapat  benda atau zat resiko aspirasi atau
mempertahankan tertentu atau gigi palsu masuknya suatu
pola pernapasan pada mulut pasien benda asing ke faring.
efektif dengan
jalan nafas yang
paten.
·        Meningkatkan
aliran sekret,
·        Letakkan pasien mencegah lidah jatuh
pada posisi miring, dan menyumbat jalan
permukaan datar dan nafas.
miringkan kepala pasien

·        Menurunkan
resiko aspirasi atau
·        Lakukan asfiksia
penghisapan sesuai
indikasi

Kolaborasi :

Kolaborasi :
·        Untuk
menurunkan hipoksia
·        Berikan tambahan cerebral.
oksigen atau ventilasi
manual sesuai kebutuhan

2 Memperbaiki Setelah dilakukan Mandiri : Mandiri :

 perfusi jaringan tindakan
pasien keperawatan
selama … x 24 ·                Selidiki
jam : perubahan tiba – tiba
·                 Perfusi
atau gangguan mental
serebral secara
-    Kulit pasien kontinu contoh cemas,
langsung
hangat. bingung letargi, pingsan.
berhubungan dengan
-    Tanda vital curah jantung. 
dalam batas
normal. ·                Lihat kulit
apakah pucat, sianosis,
-    Pasien sadar belang, kulit dingin atau
atau berorientasi. lembab, catat kekuatan ·                 Penurunan
nadi perifer. curah jantung
dibuktikan oleh
penurunan perfusi
kulit dan penurunan
nadi.
·                Pantau
pernapasan, catat kerja
pernapasan.
·                 Penurunan
curah jantung dapat
mencetuskan stres
pernapasan.

3 Peningkatan Setelah dilakukan -       periksa tanda vital -    hipotensi dapat

toleransi tindakan sebelum dan segera terjadi karena efek
aktivitas keperawatan setelah aktivitas obat, perpindahan
selama … x 24jam cairan,pengruh fungsi
: jantung.

-      Pasien -    Penurunan /
mencapai ketidak mampuan
 peningktan -       catat respon miokardium untuk
toleransi aktivitas cardiopulmonal terhadap meningkatkan
yang dapat di aktivitas . volume sekuncup
ukur. selama aktivitas.

-    Kelemahan dapat
disebabkan oleh efek
samping beberapa
obat,nyeri dan stres.
-       kaji penyebab
kelemahan -    Dapat
menunjukan
peningkatan
decompensasi jantung
dari pada kelebihan
aktivitas.

-    Pemenuhan
kebutuhan perawatan
-       evaluasi diri pasien tanpa
peningkatan intoleran mempengaruhi strees
aktivitas. miokard/kebutuhan
oksigen.

-       berikan bantuan
dalam aktivitas
perawatan mandiri
sesuai indikasi.selingi
periode aktivitas dengan
periode istirahat.

4 Mecegah Setelah dilakukan MANDIRI : MANDIRI :

kerusakan kulit tindakan
dan keperawatan -       Kaji kulit setiap -    Untuk mengetahui
meningkatkan selama … x 24jam hari. Catatwarna ada tidaknya
kesembuhan. : kulit,turgor perubahan kulit.
kulit,sirkulasi dan
-       Menunjukan sensasi.
kemajuan pada
luka atau -       Perthankan higiene
penyembuhan kulit mslnya membasuh
dan kemudian -    Memprtahankan
mengeringkan dng hati2 kebersihan karena
dan melakukan masase kulit tiap kering dapat
dengan menggunakn menjadi barier
lotion/cream infeksi. Masase
meningkatkan
-       Pertahankan sirkulasi kulit dan
kebersihan lingkungan kenyamanan.
pasien seprti seprei
bersih kering dan tidak -    Friksi kulit di
berkerut sebabkan oleh kain
yang berkerut dan
basah yang
menebabkan iritasi
-       Sarankan pasien dan potensial
untuk melakukan terhadap infeksi.
ambulasi beberapa jam
sekali jika -    Menurunkan
memungkinkan. tekana pada kulit dari
istirahat lama di
-       Gunting kuku temapat tidur.
secara teratur.

-    Kuku yang
panjg /kasar
meningkatkan
kerusakan dermal.

KOLABORASI:

-       Gunakn/berikan
obat obatn atau sistemik KOLABORASI:
sesuai indikasi. -    Digunakn pada
perawatan lesi kulit.
Jika digunakn slep
multi dosis,perawatn
harus dilakuakn
 untuk menghindari
kontaminasi silang.

5 Memenuhi Setelah dilakukan MANDIRI : MANDIRI :

kebutuhan cairan tindakan
tubuh keperawatan -       Catat tanda vital -    Indikator dari
selama … x 24jam pasien. volume cairan
: sirkulasi.

-      Diharapkan -    Meningkatkan
-       Catat peningkatan kebutuhan
kebutuhan tubuh suhu dan durasi demam .
pasien terhadap metabolisme dan
berikan kompres hangat diforesis yang
cairan terpenuhi sesuai berlebihan
indikasi,pertahankan dihubungkan dengan
pakaian tetap demam dalam
kering,pertahankan meningkatkan
kenyamanan suhu kehilangan cairan
lingkungan. yang berlebihan.

-    Peningkatan berat
-       Ukur haluan urine jenis urine/penuruna
dan berat jenis urine. haluaran urine
menunjukan perubaha
perfusi ginjal /volume
sirkulasi.

-    Memprtahankan
keseimbangan
cairan,mengurangi
rasa haus,dan
melembabkan
membran mukosa.
-       Pantau pemasukan
oral dan memasukan
cairan sediktnya
2500ml/hari
 KOLABORASI:

-    Untuk membantu
mengurangi demam
dan respon
metabolisme,
menurunkan cairan
KOLABORASI : tak kasat mata.

-       Berikan obat obatan

sesuai indikasi misl ;
antipiretik(aceta
minofen)

4.   Evaluasi

No. Dx Evaluasi

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam:

Pasien mampu mempertahankan pola pernapasan efektif dengan

 jalan nafas yang paten.

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam :

-    Kulit pasien hangat.

-    Tanda vital dalam batas normal.

-    Pasien sadar atau berorientasi.

3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam :

Pasien mencapai peningktan toleransi aktivitas yang dapat di ukur

4 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam :

-       Menunjukan kemajuan pada luka atau penyembuhan

5 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam :

-      Diharapkan kebutuhan tubuh pasien  terhadap cairan terpenuhi