TUGAS ILMIAH KEPANITERAAN KLINIK FK UMS

CASE REPORT

SEORANG WANITA USIA 60 TAHUN DENGAN LOW BACK PAIN

A CASE REPORT

PENYUSUN:
Tika Putri Nuraini, S. Ked. J510195018
Muhammad Irfan Purbayanto, S.Ked. J510195036
Fenti Nurul Khafifah, S. Ked. J510195055
Julistya Widya Maharani, S. Ked. J510195080

PEMBIMBING:
dr. Retno Setyaning, Sp. KFR

PRODI PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
JULI 2019
 HALAMAN PENGESAHAN
Tugas Ilmiah Kepaniteraan Klinik FK UMS
CASE REPORT
Prodi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Surakarta

Judul : SEORANG WANITA USIA 60 TAHUN DENGAN LOW BACK PAIN: A CASE
REPORT
Penyusun : Tika Putri Nuraini, S. Ked. J510195018
Muhammad Irfan Purbayanto, S.Ked. J510195036
Fenti Nurul Khafifah, S. Ked. J510195055
Julistya Widya Maharani, S. Ked. J510195080
Pembimbing : dr. Retno Setyaning, Sp. KFR

Surakarta, Juli 2019

Penyusun

Menyetujui,
Pembimbing

dr. Retno Setyaning, Sp. KFR

Mengetahui
Kepala Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran UMS

Dr. Iin Novita N.M., M.Sc., Sp.PD

ii
 REHABILITASI MEDIK DALAM KASUS LOW BACK PAIN: A CASE
REPORT

Tika Putri Nuraini, S. Ked.*, Muhammad Irfan Purbayanto, S.Ked.**

Fenti Nurul Khafifah, S. Ked.***, Julistya Widya Maharani, S. Ked.****

* Fakultas Kedokteran, Universitas Muhammadiyah Surakarta

** Bagian Ilmu Kedokteran Fisik Rehabilitasi RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta

Abstrak
Nyeri punggung bawah didefinisikan sebagai nyeri dan ketidaknyamanan, terlokalisir di bawah batas
kosta dan diatas lipatan glutealis inferior, dengan atau tanpa nyeri kaki. Nyeri punggung bawah non-
spesifik didefinisikan sebagai nyeri punggung bawah yang tidak dikaitkan dengan patologi spesifik
yang dikenal dan nyeri punggung bawah spesifik yang telah diketahui sebagai penyebab
patomorfologis. Rehabilitasi medik pada Kasus LBP memiliki tujuan untuk mengurangi nyeri
punggung bawah penderita, memperbaiki disability yang terjadi sehingga penderita mampu kembali
melakukan aktivitas sehari hari dengan baik, serta menangani handicap yang berkaitan dengan
pekerjaan maupun kehidupan sosial penderita. Pada laporan kasus dilaporkan seorang wanita berusia
60 tahun datang dengan keluhan nyeri punggung bawah dan dirasakan terus menerus. Selain nyeri
punggung, pasien juga mengeluhkan kesemutan pada kaki kiri dan nyeri pada kaki kanan. Pada kasus
ini penegakan diagnosis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang. Penatalaksanaan
pada kasus ini yaitu pemberian obat anti nyeri Kalium Diklofenak. Kemudian dilanjutkan dengan
program rehabilitasi medik yaitu fisioterapi dan terapi latihan.
Kata Kunci: Low back pain, Rehabilitasi medik, Fisioterapi
PENDAHULUAN berupa golongan analgetik. Selain itu muscle
Nyeri punggung bawah didefinisikan relaxant seperti eperisone dapat diberikan
sebagai nyeri dan ketidaknyamanan, untuk mengurangi spasme otot. Tujuan utama
terlokalisir di bawah batas kosta dan diatas rehabilitasi medik pada LBP adalah
lipatan glutealis inferior, dengan atau tanpa memperbaiki impairment yaitu mengurangi
nyeri kaki. Nyeri punggung bawah non-spesifik nyeri punggung bawah penderita, memperbaiki
didefinisikan sebagai nyeri punggung bawah disability yang terjadi sehingga penderita
yang tidak dikaitkan dengan patologi spesifik mampu kembali melakukan aktivitas sehari-
yang dikenal dan nyeri punggung bawah hari dengan baik, serta menangani handicap
spesifik yang telah diketahui sebagai penyebab yang berkaitan dengan pekerjaan maupun
patomorfologis (NCBI, 2011). kehidupan sosial penderita.
Prevalensi LBP di Indonesia sebesar LAPORAN KASUS
18%. Prevalensi LBP meningkat sesuai dengan Pasien datang sendiri ke Poliklinik
bertambahnya usia dan paling sering terjadi rawat jalan rehabilitasi medik RS. Ortopedi
pada usia dekade tengah dan awal dekade Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta dengan keluhan
empat. Penyebab LBP sebagian besar (85%) nyeri punggung bawah bagian kiri yang sudah
adalah non spesifik, akibat kelainan pada dirasakan sejak tahun 2009 dan hilang timbul,
jaringan lunak, berupa cedera otot, ligamen, muncul terutama saat berdiri atau duduk lama.
spasme atau keletihan otot. Penyebab lain yang Selain nyeri punggung bawah, pasien juga
spesifik antara lain, fraktur vertebra, infeksi dan mengeluhkan nyeri pada bagian lutut kanan dan
tumor (KEMENKES RI, 2018). kesemutan pada lutut kiri. Nyeri dirasakan
Faktor risiko LBP bermacam-macam, seperti tertusuk-tusuk dan hilang timbul. Nyeri
termasuk faktor individu, faktor pekerjaan, tersebut memberat ketika melakukan aktivitas
maupun faktor lingkungan. Etiologinya juga seperti berjalan terus menerus atau saat duduk
bermacam-macam diantaranya disebabkan oleh dilantai, namun berkurang dengan istirahat.
kondisi traumatik, proses degeneratif, penyakit, Pasien merasakan sakit pertama kali
inflamasi, metabolik, neoplasma, kelainan pada tahun 2009 untuk duduk dan berdiri terasa
kongenital, infeksi, mekanik, viserogenik, sakit pada punggung bawah. Setalah tahun
gangguan vaskuler, psikogenik, dan pasca 2009 itu pasien tidak pernah berobat karena
operasi punggung bawah (Andini, 2015). merasa sudah sembuh. Tahun 2016 pasien
Pemberian obat-obatan adalah untuk mengalami gejala serupa, kemudian pasien
mengurangi nyeri, yang biasanya diberikan memeriksakan keadaannya ke RS ortopedi
3
Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta, dan dilakukan seperti berjalan terus menerus atau saat
pemeriksaan MRI dan disarankan untuk duduk terlalu lama, namun sedikit
tindakan operasi namun pasien menolak dengan berkurang dengan istirahat.
alasan belum siap. Tiga hari sebelum datang ke c. Riwayat penyakit dahulu:
rumah sakit keluhan tersebut muncul lagi dan 1) Riwayat alergi : disangkal
memberat pada satu hari sebelum pemeriksaan, 2) Riwayat diabetes mellitus :
nyeri yang dirasakan pasien yang membuat disangkal
pasien datang ke rumah sakit untuk 3) Riwayat penyakit jantung :
memeriksakan kondisi punggung dan lututnya. disangkal
Pada pemeriksaan didapatkan kondisi 4) Riwayat hipertensi : diakui
umum sakit sedang, compos mentis, tekanan 5) Riwayat asma: disangkal
darah 140/90 mmHg, nadi 89x/menit, 6) Riwayat dirawat di RS : disangkal
respiratory rate 18x/menit, suhu 36,5oC. Skala d. Riwayat penggunaan obat:
VAS untuk nyeri 3 (sedang) pada pinggang. 1) Riwayat alergi obat: tidak ada data
Status generalis tidak didapatkan adanya 2) Riwayat pengobatan sebelumnya:
kelainan. Dari status lokalis pada inspeksi/look diakui
skin intact, swelling (-), deformitas (-), eritema e. Riwayat Penyakit Keluarga
(-), bahu simetris. Pemeriksaan palpasi/feel 1) Riwayat asma : disangkal
didapatkan nyeri tekan (+) pada punggung 2) Riwayat diabetes mellitus :
bawah, spasme otot (+), permukaan rata tidak disangkal
terdapat benjolan. Pemeriksaan movement 3) Riwayat penyakit jantung :
didapatkan nyeri gerak (+) ekstensi, aktif ROM disangkal
terbatas. 4) Riwayat penyakit hipertensi :
Pada kasus ini dilakukan pemeriksaan diakui
penunjang MRI. Pasien didiagnosis dengan low 5) Riawayat alergi : disangkal
back pain. Terapi farmakologi untuk pasien ini f. Riwayat Kebiasaan
pemberian analgesic yaitu Natrium Diklofenak Penderita sering melakukan posisi
50 mg 2x1. Sedangkan untuk program setengah duduk dan membungkuk saat
rehanilitasi medik dapat dilakukan program bekerja.
fisioterapi meliputi TENS dan Traksi lumbal g. Riwayat Sosial Ekonomi
untuk mengurangi kekakuan serta dapat pula Pasien adalah seorang ibu rumah
diberikan terapi latihan peregangan, latihan tangga. Rumah 1 lantai dan tinggal
penguatan dan korset. sendirian.
PEMBAHASAN h. Status Fungsional
1. IDENTITAS PASIEN 1) Mobilitas : terganggu
Nama : Ny S 2) Aktifitas kehidupan sehari-hari :
Jenis Kelamin : Perempuan terganggu
Usia : 60 tahun 3) Kognitif : Baik
2. ANAMNESIS 4) Komunikasi : Baik
Anamnesis dilakukan secara i. Riwayat Psikososial
autoanamnesis. 1) Dukungan keluarga : Baik
a. Keluhan utama 2) Status lingkungan : Baik
Nyeri punggung bawah kiri 3) Riwayat pendidikan : SD
b. Riwayat penyakit sekarang j. Riwayat psikiatri
Pasien datang sendiri ke Poliklinik Tidak ada riwayat gangguan mental
rawat jalan rehabilitasi medik RS. 3. PEMERIKSAAN FISIK
Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso a. Status Generalis
Surakarta dengan keluhan nyeri 1) Keadaan Umum: Baik
pinggang yang sudah dirasakan sejak 3 2) Kesadaran: Compos mentis (GCS:
hari sebelum pemeriksaan dan E4V5M6)
memberat sehari sebelum pemeriksaan 3) Skala Nyeri : 3 (VAS)
dirasakan terus menerus. Selain nyeri 4) Tekanan Darah : 140/90 mmHg
pinggang, pasien juga mengeluhkan 5) Nadi : 89x / menit
nyeri pada bagian lutut kanan dan 6) Respirasi : 18x / menit
kesemutan pada kaki kiri. Nyeri tersebut 7) Suhu : 36,5 oC
memberat ketika melakukan aktivitas

4
 b. Status Gizi
1) BB: 62 kg
2) TB : 158 cm
3) IMT= 24,8
c. Status internus
1) Kepala: dbn
2) Leher: dbn
3) Thorax: dbn
4) Abdomen : dbn
5) Kulit : dbn
6) Vegetatif : BAB dan BAK
dalam batas normal
d. Status lokalis
Punggung:
1) L :skin intact, swelling (-),
deformitas (-), jalan sedikit
bungkuk
2) F :nyeri tekan (+) lumbal 3-4,
teraba hangat (-)
3) M :nyeri gerak ekstensi (+),
fleksibilitas trunkus menurun
Lutut:
1) L :skin intact, swelling (-)
2) F:nyeri tekan genu (d) medial,
teraba hangat genu (d)
3) M: krepitasi genu (d)
4) Pemeriksaan LGS
Flexi D/S 0° – 60°/ 0° – 80°
Ekstensi D/S 0° – 45°/ 0° – 60°
e. Pemeriksaan Neuromuskular
1) Refleks fisiologis
i. Reflek patela : +1
ii. Reflek achiles : +1
2) Reflek patologis
i. Reflek babinski : negatif
ii. Reflek Chaddock : negatif
iii. Reflek Oppenheim : negatif
iv. Reflek Gordon : negatif
v. Reflek Schaeffer : negatif
3) Tes Provokasi nyeri
i. Tes Valsava : negatif
ii. Tes Laseque : negatif
iii. Tes Patrick : negatif
iv. Tes Kontra Patrick : negatif
4) Sensorik
Parestesia telapak kaki (s)
4. Pemeriksaan Penunjang
MRI terlampir
5. Diagnosa
Penegakan diagnosis berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
klinis neurologik dan pemeriksaan
penunjang. Pada kasus ini ditegakkan
diagnosis Low Back Pain et causa Lumbal
spinal stenosis dan Osteoarthritis genu
bilateral.
6. Problem Rehabilitasi Medik
Mobilisasi : kesulitan berjalan lama,
duduk lama dan duduk di
lantai.
ADL : perlu ADL
Komunikasi: tidak terdapat problem
Psikologis : tidak terdapat problem
Sosial ekonomi : menengah
7. TERAPI
a. Terapi farmakologi
1) Analgesic untuk mengurangi nyeri
(Natrium Diklofenak)
b. Terapi non-farmakologi
1) Rehabilitasi medik
8. Program Rehabilitasi Medik
a. Fisioterapi
 Elektroterapi yaitu dengan TENS
 Traksi lumbal
b. Terapi latihan
 Core stability exercise
 Quadriceps set exercise
9. Edukasi
 Menjelasan kepada pasien dan
keluarganya mengenai penyakitnya,
faktor resiko serta komplikasinya
 Menyarankan menurunkan berat
badan
 Menyarankan agar tetap kontrol
teratur kerumah sakit
 Menyarankan untuk sering melatih
otot kaki
10. Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
KESIMPULAN
Pada kasus ini, penegakan diagnosis Low
Back Pain et causa lumbal spinal stenosis
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Penatalaksaan Low
Back Pain meliputi terapi farmakologi yaitu
pemberian analgesik yang dikombinasikan
dengan terapi non-farmakologi yaitu
rehabilitasi medic. Tujuan dilakukannya
rehabilitasi yaitu untuk memperbaiki
impairment yaitu mengurangi nyeri punggung
bawah penderita, memperbaiki disability yang
terjadi sehingga penderita mampu kembali
melakukan AKS dengan baik.
Program rehabilitasi medik yang
digunakan pada laporan kasus ini adalah
fisioterapi yang menggunakan modalitas
electrotherapy yaitu TENS dan traksi lumbal.
Program lainnya terapi latihan yang meliputi
5
core stability exercise dan quadriceps set
exercise.
DAFTAR PUSTAKA
Andini, F. (2015). RISK FACTORS OF LOW
BACK PAIN IN WORKERS. J
Majority, 12-19.
Bickley, MD, L. S., & Peter, S. G. (2009).
Buku Ajar Pemeriksaan Fisik dan
Riwayat Kesehatan Bates (8 ed.).
JAKARTA: EGC.
Casazza, B. A. (2012). Diagnosis and
Treatment of Acute Low Back Pain.
American Family Physician, 85(4), 1-
8.
Hayashi, Y. (2004). Classification, Diagnosis
and Treatment of Low Back Pain.
JMAJ, 47(5), 227-233.
KEMENKES RI. (2018). LOW BACK PAIN.
Diambil kembali dari KEMENKES
RI:
http://www.yankes.kemkes.go.id/read-
low-back-pain-lbp-5012.html
Massimo, A., Montella, S., Salic, F., Valente,
A., Marchesini, M., Compagnone, C.,
. . . Fanelli, G. (2016). Mechanisms of
low back pain: a guide for diagnosis
and therapy. hal. 1-11.
NCBI. (2011). Low back pain--from definition
to diagnosis. Diambil kembali dari
Pubmed:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
/22232956/?ncbi_mmode=std&report
=abstract
RSOP. (2013). ANATOMI tulang belakang
bagian 1. Dipetik 2018, dari
https://rsop.co.id/anatomi-dan-
fisiologi-tulang-belakang-bagian-1/
Sutarina , N., & Wiharja, A. (2015). PRINSIP
PENENTUAN DIAGNOSIS PADA
OLAHRAGAWAN DENGAN
KELUHAN NYERI PUNGGUNG
BAWAH DI LAPANGAN: LAPORAN
KASUS. Jurnal Olahraga Prestasi, 61-
70
6
LAMPIRAN MRI 2016