1 A.

SPO
B. PEDOMAN
C. PANDUAN
Regulasi tentang Komite / tim pmkp atau bentuk organisasi D. KEBIJAKAN / SK
lainnya lengkap dengan uraian tugas ( EP 1 ) E. PROGRAM KERJA
F. BUKTI PELATIHAN /
DOKUMEN

2 A. SPO
B. PEDOMAN
C. PANDUAN
Regulasi tentang penetapan tanggung jawab data di masing – D. KEBIJAKAN / SK
masing unit kerja oleh Direktur RS ( EP 1 ) E. PROGRAM KERJA
F. BUKTI PELATIHAN /
DOKUMEN

3 Bukti pelatihan sertifikat pelatihan komite/tim pmkp dan

penanggung jawab data ( EP 1 )
4 Bukti laporan tentang kegiatan komite / tim pmkp

1 A. SPO
. B. PEDOMAN
C. PANDUAN
D. KEBIJAKAN / SK
Regulasi tentang pedoman PMKP ( E.P 2) E. PROGRAM KERJA
F. BUKTI PELATIHAN /
DOKUMEN

2
Bukti daftar dan bahan referensi pendidikan (E.P 2 )
.
3 Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis terkini
(E.P 2 )

1 A. SPO
. B. PEDOMAN
C. PANDUAN
Regulasi tentang sistem manajemen data yang D. KEBIJAKAN / SK
terintegrasi ( E.P 2.1 ) E. PROGRAM KERJA
F. BUKTI PELATIHAN /
DOKUMEN

2 Bukti daftar inventaris sistem manajemen data

. elektronik di RS contoh SISMADAK (E.P 2.1 )
3
Bukti pelaksana tentang program PMKP
.
1 A. SPO
. B. PEDOMAN
C. PANDUAN
D. KEBIJAKAN / SK
Regulasi tentang program pelatihan PMKP ( E.P 3 ) E. PROGRAM KERJA
F. BUKTI PELATIHAN /
DOKUMEN

2 a. Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh

. narasumber yang kompeten
b. Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS,
komite medis dan komite keperawatan ( E.P 3)
3 a. Bukti pelaksaan pelatihan PMKP oleh
. narasumber yang kompeten
b. Bukti Sertifikat pelatihan PMKP penanggung
jawab data unit kerja ( E.P 3 )

1 Bukti rapat tentang koordinasi membahas pemilihan dan

. penetapan prioritas program PMKP yang dihadiri oleh
Direktur RS, para piminan RS dan komite / Tim PMKP
(E.P 4)
2 Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP dengan
. para kepala unit pelayanan dalam pengukuran mutu di
unit pelayanan dan pelaporannya. (E.P 4)
3 a. bukti form supervisi
. b. bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk
ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data
oleh komite/tim PMKP (E.P 4 )

1 Regulasi tentang pemilihan dan penetapan prioritas A. SPO

. pengukuran mutu pelayanan (E.P 5 ) B. PEDOMAN
C. PANDUAN
D. KEBIJAKAN / SK
E. PROGRAM KERJA
F. BUKTI PELATIHAN /
DOKUMEN

2 Bukti daftar indikator area klinis ( E.P 5 )

.
3 Bukti daftar indikator area manajemen (E.P 5)
.
4 Bukti daftar indikator sasaran keselamatan pasien (E.P
. 5)
5 Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2,3 dan 4
. ( E.P 5 )
6 a. Bukti form supervisi (E.P 5)
. b. Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam bentuk
ceklis dan hasil terhadap progres pengumpulan data
oleh komite/tim PMKP (E.P 5 )
c. Bukti rapat tentang hasil supervisi ( E.P 5)
7 Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis, alur A. SPO
. klinis atau proyokol ( E.P 5.1) B. PEDOMAN
C. PANDUAN
D. KEBIJAKAN / SK
E. PROGRAM KERJA
F. BUKTI PELATIHAN /
DOKUMEN

8 Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP ( E.P 5.1 )

.
9 Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis (E.P 5.1)
.

1 Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit A. SPO

. (E.P 6 ) B. PEDOMAN
C. PANDUAN
D. KEBIJAKAN / SK
E. PROGRAM KERJA
F. BUKTI PELATIHAN /
DOKUMEN

2 Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit

. pelayanan ( E.P 6)
3 Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2 (E.P 6)
.
4 Bukti form pengumpulan data dan pelaporan data (E.P
. 6)
5 a. Bukti form Ceklis (E.P 6)
. b. Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terhadap
progres pengumpulan data dan tindak lanjutnya (E.P 6 )

1. Regulasi tentang manajemen data termasuk keamanan, A. SPO

kerahasiaan data internal dan eksternal serta B. PEDOMAN
benchmark data ( E.P 7 ) C. PANDUAN
D. KEBIJAKAN / SK
E. PROGRAM KERJA
F. BUKTI PELATIHAN /
DOKUMEN

2. Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP

dengan unit pelayanan dalam pengumpulan data di
unit pelayanan dan pelaporannya (E.P 7)
3. Bukti hasil pengumpulan data dan informasi yang
meliputi indikator area klinis, manajemen, sasaran
keselamatan pasien, insiden keselamatan pasien, dan
tingkat kepatuhan DPJP terhadap PPK (E.P 7)
4. Bukti publikasi data keluar RS
5. Bukti pelaksana tentang benchmark ( tolak ukur ) data
(E.P 7 )
6. Regulasi tentang manajemen data (E.P 7.1) A. SPO
B. PEDOMAN
C. PANDUAN
D. KEBIJAKAN / SK
E. PROGRAM KERJA
F. BUKTI PELATIHAN /
DOKUMEN

7. Bukti pengumpulan, analisis dan rencana perbaikannya

(E.P 7.1 )
8. Bukti analisis data dengan menggunakan metode dan
teknik- teknik statistik (E.P 7.1)
9. Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi :
a. Trend analysis
b. Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
c. Perbandingan dengan standar
d. Perbandingan dengan praktik terbaik (E.P 7.1 )
10 Bukti sertifikat pelatihan Komite/tim PMKP dan
. penanggung jawab data unit dan pengalaman kerja (E.P
7.1)
11 a. Bukti laporan hasil analisis data disampaikan kepada
. Direktur, kepala bidang dan kepala unit
b. Bukti laporan hasil analisis data
c. Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan (E.P 7.1 )
12 Bukti tentang analisis data program PMKP prioritas (E.P
. 7.2)
13 Bukti tentang tindak lanjut perbaikan (E.P 7.2 )
.
14 Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan PMKP
. RS (E.P 7.2)
15 Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya prioritas
kegiatan PMKP RS (E.P 7.2)

1. Regulasi tentang manajemen data termasuk validasi A. SPO

data ( E.P 8 ) B. PEDOMAN
C. PANDUAN
D. KEBIJAKAN / SK
E. PROGRAM KERJA
F. BUKTI PELATIHAN /
 DOKUMEN

2. Bukti pelaksanaan validasi data IAK (E.P 8)

3. Bukti pelaksanaan validasa data yang dipublikasikan
(E.P 8)
4. Bukti pelaksanaan perbaikan data (E.P 8 )
1. Regulasi tentang sistem pelaporan insiden keselamatan A. SPO
pasien internal dan eksternal ( Komite Nasional B. PEDOMAN
Keselamatan Pasien Kemenkes RI ) (E.P 9 ) C. PANDUAN
D. KEBIJAKAN / SK
E. PROGRAM KERJA
F. BUKTI PELATIHAN /
DOKUMEN

2. Bukti tentang laporan insiden keselamatan pasien

paling lambat 2X24 Jam (E.P 9 )
3. Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan
analisa data laporan insiden dengan PMKP dan
perbaikannya (E.P 9 )
4. a. Bukti tentang laporan dan tindak lanjut insiden
keselamatan pasien setian 6 bulan kepada representasi
pemilik
b.Bukti laporan kejadian sentinel kepada representasi
pemilik paling lambat 2X24 Jam
c. Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS paling
lambat 2x24 Jam (E.P 9 )
5. Bukti laporan insiden keselamatan pasien khususnya
sentinel kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien
paling lambat 2X24 Jam (E.P 9 )
6. Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam sistem A. SPO
pelaporan insiden keselamatan pasien internal dan B. PEDOMAN
eksternal (E.P 9.1) C. PANDUAN
D. KEBIJAKAN / SK
E. PROGRAM KERJA
F. BUKTI PELATIHAN /
DOKUMEN

7. Bukti pelaksana RCA/AAM tidak melewati 45 hari dari

waktu terjadinya kejadian (E.P 9.1)
8. Bukti rencana tindak lanjut RCA/AAM yang telah
dilaksanakan (E.P 9.1)
9. Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem pelaporan A. SPO
insiden keselamatan pasien internal dan eksternal ( E.P B. PEDOMAN
9.2 ) C. PANDUAN
D. KEBIJAKAN / SK
E. PROGRAM KERJA
F. BUKTI PELATIHAN /
DOKUMEN
10. Bukti tentang laporan dan analisis insiden (E.P 9.2)
11. Bukti tentang laporan dan analisis insiden (E.P 9.2)
12. Bukti tentang laporan dan analisis insiden (E.P 9.2)
13. Bukti tentang laporan dan analisis kejadian lainnya (E.P
9.2)
14. Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC dalam A. SPO
sistem pelaporan insiden keselamatan pasien internal B. PEDOMAN
dan eksternal ( E.P 9.3) C. PANDUAN
D. KEBIJAKAN / SK
E. PROGRAM KERJA
F. BUKTI PELATIHAN /
DOKUMEN

15. Bukti tentang analisis data KNC dan KTC

1. Regulasi tentang budaya keselamtan RS (E.P 10) A. SPO

B. PEDOMAN
C. PANDUAN
D. KEBIJAKAN / SK
E. PROGRAM KERJA
F. BUKTI PELATIHAN /
DOKUMEN

2. Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS (E.P 10)

1. Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil

capaian mutu (E.P 11 )
2. Bukti tentang uji coba rencana perbaikan (E.P 11 )
3. Bukti pelaksana hasil uji coba (E.P 11 )
4. Bukti tentang perbaikan telah tercapai (E.P 11 )
5. Bukti tentang perubahan regulasi (E.P 11 )
6. Bukti tentang laporan perbaikan mutu (E.P 11 )

1. Program tentang manajemen risiko RS ( E.P 12 )

2. Bukti daftar risiko di tingakt RS (E.P 12 )
3. Bukti tentang strategi pengurangan risiko di tingkat RS
(E.P 12 )
4. Bukti tentang hasil FMEA/AEMK RS (E.P 12 )
5. Bukti tindak lanjut dari hasil analisis FMEA/AEMK RS,
penerapan redisain ( desain baru ) dan monitoringnya
(E.P 12 )