SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ABDUL AZIZ

Jabatan : Pemilik Usaha

Nama kegiatan : Rumah Kost

Lokasi kegiatan : JL. KI Ageng Kebo, gang Melati, no. 17, Kel. Kanigoro, Kec.
Kartoharjo, Kota Madiun

Jenis kegiatan : Penyusunan DPLH

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen DPLH dari usaha dan atau kegiatan ini telah disusun dengan
memperhatikan pengarahan dari instansi teknis Pembina yang membidangi
kegiatan yang bersangkutan.
2. Kami berjanji dan bersedia melakukan Pemantauan Lingkungan sesuai dengan
yang tercantum dalam Dokumen DPLH ini dan melaporkan kepada Dinas
Lingkungan Hidup Kota Madiun setiap semester (6 bulan) sekali, serta bersedia
dipantau dampaknya oleh instansi/pihak yang berwenang sesuai peraturan yang
berlaku.
3. Apabila kami tidak melaksanakan dan melaporkan kegiatan DPLH ini, kami
bersedia menghentkan usaha atau kegiatan operasional dan bersedia menanggung
semua kerugian serta segala resiko yang ditimbulkan.
4. Kami bersedia memperbaharui dokumen DPLH ini apabila terjadi setiap
perubahan dalam kegiatan kami (penambahan bangunan, perubahan/peningkatan
teknologi) sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, 3 Desember 2019

Yang Membuat Pernyataaan

ABDUL AZIZ
 KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, oleh karena limpahan
Rahmatnya sehingga penyusunan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) Rumah
Kost yang berlokasi di JL. KI Ageng Kebo, gang Melati, no. 17, Kel. Kanigoro, Kec.
Kartoharjo, Kota Madiun ini dapat terselesaikan.

Penyusunan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) ini berdasarkan pada

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 dan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan
Kehutanan Republik Indonesia Nomor 102 Tahun 2016 tentang Pedoman Penyusunan
Dokumen Lingkungan Hidup bagi usaha dan/atau Kegiatan yang telah memilii izin Usaha
dan/atau Kegiatan tetapi belum memiliki Dokumen Lingkungan Hidup.

Berdasarkan peraturan tersebut, Rumah Kost yang berlokasi di JL. KI Ageng Kebo,
gang Melati, no. 17, Kel. Kanigoro, Kec. Kartoharjo, Kota Madiun melakukan penyusunan
Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup (DPLH) ini.

Pihak pemrakarsa menyampaikan terima kasih dan penghargaan kepada semua pihak
yang telah berkenan membantu penyelesaian Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup
(DPLH) ini.

Madiun, 3 Desember 2019

Pemrakarsa

ABDUL AZIZ
Pemilik Usaha
 DAFTAR ISI
HAL

SURAT PERNYATAAN 2
KATA PENGANTAR 3
DAFTAR ISI 4-5
DAFTAR TABEL 6
DAFTAR GAMBAR 7

BAB I PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG 8

1.2 TUJUAN 8
A. TUJUAN UKL 8
B. TUJUAN UPL 8
1.3 KEGUNAAN UKL 9
1.4 KEGUNAAN UPL 9
1.5 MANFAAT 9
1.6 PERATURAN PERUNDANGAN 9

BAB II IDENTITAS

A. IDENTITAS 11
B.TUJUAN USAHA 11
C.TATA LETAK USAHA 12
D.DATA BATAS USAHA 12-13

BAB III PERIZINAN DAN PERUAIAN KEGIATAN

A.PERIZINAN YANG DIMILIKI 15

B.NAMA USAHA DAN ATAU KEGIATAN 15
C.TUJUAN DAN KEGUNAAN USAHA DAN ATAU KEGATAN 15
D.TATA LETAK DAN KEGUNAAN USAHA DAN ATAU KEGIATAN 15
E.PENGOPERASIAN 15
F.RENCANA USAHA ATAU KEGIATAN 15
1. SARANA DAN FASILITAS OPERASIONAL 15
2. KEBUTUHAN ENERGY 15
3. KEBUTUHAN AIR BERSIH 16
4. PEMADAM KEBAKARAN 17
5. JENIS DAN PENGELOLAAN LIMBAH 18
6. SUMBER DAYA MANUSIA 18
G.PENDEKATAN TEKNIS PENCEGAHAN DAN PENCEMARAN 19
LINGKUNGAN
1. PEMANTAUAN KUALITAS LINGKUNGAN 19

2. SYSTEM ISOLASI TERHADAP BAHAN MUDAH TERBAKAR 19

 3. MENYIAPKAN ALAT DAN PERALATAN PEMADAM KEBAKARAN 19
4. PENANAMAN TANAMAN 19
5. MENGELOLA LIMBAH CAIR 19
H. GARIS BESAR KOMPONEN RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN 19-22

BAB IV DAMPAK LINGKUNGAN DAN UPAYA PENGELOLAAN & UPAYA

PEMANTAUAN LINGKUNGAN
A.DAMPAK LINGKUNGAN 23
B.UPAYA PENGELOLAN LINGKUNGAN 23
C.UPAYA PEMANTAUAN LINGKUNGAN 23
D.CARA PENCEGAHAN PENCEMARAN LINGKUNGAN 24
E.GARIS BESAR KOMPONEN RENCANA USAHA DAN KEGIATAN 24

BAB V PENUTUP 25
 DAFTAR TABEL

Tabel Keterangan Tabel Hal

3.1 Perizinan yang dimiliki 15
4.1 Matriks dampak lingkungan yang ditimbulkan dan Upaya 26
Pengelolaan Lingkungan hidup (UKL)
dan Upaya Pemantauan Lingkungan hidup (UPL)
 DAFTAR GAMBAR

Gambar Keterangan Gambar Hal

2.1 Batas-batas lahan 15
3.6 Desain sumur resapan 15
3.7 Neraca penggunaan air bersih 15
3.8 APAR yang disediakan 17
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Kerusakan lingkungan pada tahun ke tahun semakin parah. Salah satu penyebab dari
hal ini adalah dampak dari pembangunan rumah tinggal yang tidak terkontrol dan tidak
memperhatikan dampak-dampak dari pembanguna pada lingkungan.
Untuk memenuhi persyaratan pengelolaan sebagaimana dinyatakan dalam peraturan
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 27 tahun 1999 tentang Analisa
Mengenai Dampak Lingkungan Hidup pada pasal 3 ayat 4 bahwa bagi rencana usaha
dan/atau kegiatan diluar usaha dan/atau kegiatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 2
wajib melakukan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup dan Upaya Pemantauan
Lingkungan Hidup yang pembinaannya berada pada instansi yang membidangi usaha
dan/atau kegiatan.
Serta keputusan Menteri Lingkungan Hidup Republik Indonesia Nomor 86 tahun 2002
Tentang Pedoman Pelaksanaan Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup.
Dimana didalamnya akan dinyatakan rencana atau kegiatan pengelolaan dan
pemantauan terhadap komponen linhkungan yang terkena dampak dari kegiatan/usaha.
Diharapkan dengan adanya dokumen UKL/UPL ini dampak negatif terhadap lingkungan
dapat dikurangdan sedikit demi sedikit dihilangkan dengan upaya-upaya perbaikan yang
berkelanjutan.