LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN ULKUS GANGREN

I. Konsep Penyakit Ulkus Gangren

1.1 Definisi/deskripsi penyakit Ulkus gangrene
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus
adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasive kuman saprofit. Adanya
kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus gangrene juga
merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati
perifer (Andyagreni, 2010).

Gangren adalah proses atau keadaan yang ditandai dengan adanya jaringan mati
atau nekrosis, namun secara mikrobiologis adalah proses nekrosis yang
disebabkan oleh infeksi (Askandar, 2000).

Menurut pendapat lain, gangren adalah suatu proses atau keadaan yang ditandai
dengan adanya jaringan mati atau nekrosis (Waspadji, 2006). Gangren diabetik
adalah luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk akibat sumbatan
yang terjadi pembuluh darah sedang atau besar di tungkai. Luka gangren
merupakan salah satu kornplikasi kronik DM yang paling ditakuti oleh setiap
penderita DM (Tjokroprawiro, 2007).

Jadi, ulkus gangrene adalah salah satu komplikasi kronik dari Diabetes Mellitus
yang terjadi akibat proses nekrosis disebabkan oleh infeksi yang ditandai dengan
adanya luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk akibat terjadinya
sumbatan pada pembuluh darah di tungkai.

Mencuci luka merupakan hal pokok untuk meningkatkan, memperbaiki

dan mempercepat proses penyembuhan luka serta menghindari kemungkinan
terjaadinya infeksi. Proses pencucian luka bertujuan untuk membuang
jaringan nekrosis, cairan luka yang berlebihan, sisa balutan yang digunakan
dan sisa metabolik tubuh pada permukaan luka. Cairan yang terbaik dan teraman
untuk mencuci luka adalah yang non toksik pada proses penyembuhan luka
(misalnya NaCl 0,9%). Penggunaan hidrogenperoxida, hypoclorite solution
dan beberapa cairan debridement lainnya, sebaliknya hanya digunakan pada
jaringan nekrosis / slough dan tidak digunakan pada jaringan granulasi. Cairan
 antiseptik seperti provine iodine sebaiknya hanya digunakan saat luka terinfeksi
atau tubuh pada keadaan penurunan imunitas, yang kemudian dilakukan
pembilasan kembali dengan saline.

I.2 Etiologi ulkus gangrene

Gangren terjadi akibat infeksi oleh bakteri klostridium, yang merupakan
Bakterian-aerob (tumbuh bila tidak ada oksigen). Selama pertumbuhannya,
klostridium menghasilkan gas,sehingga infeksinya disebut gas gangren.

Gas gangren biasanya terjadi di bagian tubuh yang mengalami cedera atau pada
luka operasi. Sekitar 30% kasus terjadi secara spontan. Bakteri klostridium
menghasilkan berbagai racun, 4 diantaranya (alfa, beta, epsilon, iota)
menyebabkan gejala-gejala yang bisa berakibat fatal. Selain itu, terjadi kematian
jaringan (nekrosis), penghancuran sel darah (hemolisis), vasokonstriksi dan
kebocoran pembuluh darah. Racun tersebut menyebabkan penghancuran jaringan
lokal dan gejala-gejala sistemik. Gangren disebabkan karena kematian jaringan
yang dihasilkan dari penghentian suplai darah ke organ terpengaruh.

I.3 Tanda gejala ulkus gangrene

Biasanya di manifestasikan dengan nyeri berat tiba-tiba yang terjadi 1 sampai 4
hari setelah cedera, nyeri disebabkan oleh gas dan edema pada jaringan cedera. Di
sekeliling luka tampak normal berwarna terang dan tegang tapi kemudian menjadi
gelap, bau busuk cairan keluar dari luka. Gas dan cairan yang tertahan
meningkatnya tekanan setempat dan mengganggu pasokan darah dan drainase
otot yang trlihat menjadi dan nekrotik.
I.3.1 Berdasarkan jenis Gangrennya gejala-gejala ini dibedakan :
I.3.1.1 Pada gangren kering akan dijumpai adanya gejala permulaan berupa :
a. Sakit pada daerah yang bersangkutan
b. Daerah menjadi pucat, kebiruan dan berbecak ungu
c. Lama-kelamaan daerah tersebut berwarna hitam
d. Tidak teraba denyut nadi (tidak selalu)
e. Bila diraba terasa kering dan dingin
f. Pinggirnya berbatas tegas

I.3.1.2 Pada gangren basah akan dijumpai tanda sebagai berikut:

a. Bengkak pada daerah lesi
b. Tejadi perubahan warna dari merah tua menjadi hijau yang
akhirnya kehitaman
c. Dingin
d. Basah
e. Lunak
f. Ada jaringan nekrose yang berbau busuk, tapi bisa juga tanpa
bau sama sekali.
 I.4 Patofisiologi ulkus gangrene
Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada penyandang DM
yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah.
Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan
mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot yang kemudian
menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan
selanjutnya akan mempermuda terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap
infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor
aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan
kaki diabetes

I.5 Pemeriksaan Penunjang Ulkus Gangren

Diagnosa gangren diabetik ditegakkan dengan cara :
I.5.1 Anamnesis / gejala klinik
I.5.2 Pemeriksaan fisik “Physis diagnostic”
I.5.3 Pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
I.5.3.1 Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa
>120 mg/dl dan dua jam post prandial > 200 mg/dl.
I.5.3.2 Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan
dilakukan dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat
melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ),
merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).

I.5.3.3 Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik
yang sesuai dengan jenis kuman.

I.6 Komplikasi ulkus gangrene

I.6.1 Dry gangrene
Dry gangren terjadi ketika ada memperlambat atau hambatan dalam aliran
darah ke bagian tubuh seperti jari-jari kaki dan jari-jari. 1 Dan tipe 2
diabetes mellitus tipe mengarah pada kering gangren karena gula darah
tinggi dan kerusakan diabetes menyebabkan pembuluh darah yang
membawa darah ke jari tangan dan kaki.

Arteriosklerosis mengarah ke dinding-dinding arteri yang menebal atau

pembentukan plak kolesterol dan mempersempit diameter pembuluh kecil
yang mengarah ke gangrene. Demikian pula, penyakit arteri perifer
mengarah ke lemak dalam arteri dan berhenti darah dari mengalir ke jari
 tangan dan kaki yang mengarah ke gangrene.

Dry gangren biasanya terbatas untuk bagian terpengaruh dan ada adalah
sebuah kawasan di kulit yang sehat hanya di luar daerah yang terkena
dampak. Wilayah yang terlibat berubah dingin, kering, dan hitam dan
akhirnya jatuh. Ini disebut mumifikasi daerah.
I.6.2 Basah gangrene
Basah gangren terlihat setelah cedera serius atau gigitan embun beku atau
bahkan daerah yang dibakar menjadi terinfeksi dan infeksi mengambil
akar ke dalam jaringan.

Infeksi menyebabkan pembengkakan jaringan dan ini blok suplai darah ke

daerah yang terkena dampak membuat lebih buruk infeksi dan gangren
progresif. Basah gangren dapat menyebar lebih cepat menuju komplikasi
yang mengancam jiwa seperti syok septik jika tidak diperlakukan segera.
I.6.3 Gas gangrene
Gangren juga dapat disebabkan oleh bakteri khusus yang disebut
Clostridium. Ini disebut gas gangren. Ini adalah infeksi umum yang dilihat
selama perang.

Necrotising nekrotikans disebabkan ketika bakteri menyebar ke dalam

kulit dan menyerang lebih dalam jaringan.
I.6.4 Gangren internal
Gangren dapat juga mempengaruhi organ-organ internal ketika aliran
darah ke mereka terhalang. Ini disebut gangren internal dan dapat
mempengaruhi kandung empedu atau usus yang terperangkap dalam
hernia.
I.6.5 Fournier's gangrene
Ketika gangren mempengaruhi penis dan alat kelamin disebut Fournier's
gangren.

I.7 Penatalaksanaan ulkus gangrene

I.7.1 Penatalaksanaan medis
I.7.1.1 Memperbaiki keadaan umum penderita dengan nutrisi yang
memadai
I.7.1.2 Pemberian anti agregasi trombosit jika diperlukan, hipolipidemik
dan anti hipertensi
I.7.1.3 Bila dicurigai suatu gangren, segera diberikan antibiotik spektrum
luas, meskipun untuk menghancurkan klostridia hanya diperlukan
penisilin.
I.7.1.4 Dilakukan pengangkatan jaringan yang rusak. Kadang-kadang jika
sirkulasi sangat jelek, sebagian atau seluruh anggota tubuh harus
diamputasi untuk mencegah penyebaran infeksi.
 I.7.1.5 Terapi oksigen bertekanan tinggi (oksigen hiperbarik) bisa juga
digunakan untuk mengobati gangren kulit yang luas. Penderita
ditempatkan dalam ruangan yang mengandung oksigen bertekanan
tinggi, yang akan membantu membunuh klostridia.
I.7.1.6 Bersihkan luka di kulit dengan seksama.
I.7.1.7 Waspada akan tanda-tanda terjadinya infeksi (kemerahan, nyeri,
keluarnya cairan, pembengkakan).
I.7.2 Penalataksanaan Keperawatan
Usaha perawatan dan pengobatan yang ditujukan terhadap ulkus
antara lain dengan antibiotika atau kemoterapi. Perawatan luka dengan
mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptic
ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganate 1 500 mg dan
penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara
mekanik yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka
amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM. Menurut Smeltzer dan
Bare (2001: 1226), tujuan utama penatalaksanaan terapi pada Diabetes
Mellitus adalah menormalkan aktifitas insulin dan kadar glukosa darah,
sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk menghindari terjadinya
komplikasi. Ada beberapa komponen dalam penatalaksanaan Ulkus:
I.7.2.1 Diet
Diet dan pengendalian berat badan merupakan dasar untuk
memberikan semua unsur makanan esensial, memenuhi kebutuhan
energi, mencegah kadar glukosa darah yang tinggi dan
menurunkan kadar lemak.
I.7.2.2 Latihan
Dengan latihan ini misalnya dengan berolahraga yang teratur
akan menurunkan kadar glukosa darah dengan meningkatkan
pengambilan glukosa oleh otot dan memperbaiki pemakaian
kadar insulin.
I.7.2.3 Pemantauan
Dengan melakukan pemantaunan kadar glukosa darah secara
mandiri diharapkan pada penderita diabetes dapat mengatur
terapinya secara optimal.
I.7.2.4 Terapi (jika diperlukan)
Penyuntikan insulin sering dilakukan dua kali per hari untuk
mengendalikan kenaikan kadar glukosa darah sesudah makan dan
pada malam hari.

Terapi Antibiotika biasanya diberikan peroral yang bersifat

menghambat kuman gram positip dan gram negatip. Apabila tidak
dijumpai perbaikan pada luka tersebut, maka terapi antibiotika
 dapat diberikan perparenteral yang sesuai dengan kepekaan
kuman. Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor penting yang
berperan dalam penyembuhan luka. Penderita dengan ganren
diabetik biasanya diberikan diet B1 dengan nilai gizi : yaitu 60%
kalori karbohidrat, 20% kalori lemak, 20% kalori protein.
I.7.2.5 Pendidikan
Tujuan dari pendidikan ini adalah supaya pasien dapat mempelajari
keterampilan dalam melakukan penatalaksanaan diabetes yang
mandiri dan mampu menghindari komplikasi dari diabetes itu
sendiri.
I.7.2.6 Kontrol nutrisi dan metabolik
Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor yang berperan dalam
penyembuhan luka. Adanya anemia dan hipoalbuminemia akan
berpengaruh dalam proses penyembuhan. Perlu memonitor
Hb diatas 12 gram/dl dan pertahankan albumin diatas 3,5 gram/dl.
Diet pada penderita DM dengan selulitis atau gangren
diperlukan protein tinggi yaitu dengan komposisi protein
20%, lemak 20% dan karbohidrat 60%. Infeksi atau inflamasi
dapat mengakibatkan fluktuasi kadar gula darah yang besar.
Pembedahan dan pemberian antibiotika pada abses atau infeksi
dapat membantu mengontrol gula darah. Sebaliknya penderita
dengan hiperglikemia yang tinggi, kemampuan melawan infeksi
turun sehingga kontrol gula darah yang baik harus diupayakan
sebagai perawatan pasien secara total.
I.7.2.7 Stres Mekanik
Perlu meminimalkan beban berat (weight bearing) pada ulkus.
Modifikasi weight bearing meliputi bedrest, memakai crutch, kursi
roda, sepatu yang tertutup dan sepatu khusus. Semua pasien yang
istirahat ditempat tidur, tumit dan mata kaki harus dilindungi serta
kedua tungkai harus diinspeksi tiap hari. Hal ini diperlukan karena
kaki pasien sudah tidak peka lagi terhadap rasa nyeri, sehingga
akan terjadi trauma berulang ditempat yang sama menyebabkan
bakteri masuk pada tempat luka.
1.7.2.8Tindakan Bedah
Berdasarkan berat ringannya penyakit menurut Wagner maka
tindakan pengobatan atau pembedahan dapat ditentukan sebagai
berikut:
a. Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada.
b. Derajat I - V : pengelolaan medik dan bedah minor.
I.7.2.8 Perawatan luka
Perawatan dengan cairan glukosa (D40%) akan menjaga
kelembaban luka (moist), mengurangi peradangan sehingga
menurunkan nyeri, merangsang sel darah putih dan menstimulasi
regenerasi sel baru. Menurut Haris (2009). Pembersihan luka
secara klasik menggunakan antiseptik seperti hydrogen peroxide,
povidone iodine, acetic acid dan chlorohexadine dapat
mengganggu proses penyembuhan dari tubuh karena kandungan
antiseptic tersebut tidak hanya membunuh kuman, tapi juga
membunuh leukosit yang dapat membunuh bakteri pathogen dan
jaringan fibroblast yang membentuk jaringan kulit baru. Cara yang
terbaik untuk membersihkan luka adalah dengan menggunakan
cairan saline dan untuk luka yang sangat kotor dapat digunakan
water-presure. Cairan NaCl 0.9% juga merupakan cairan fisiologis
yang efektif untuk perawatan luka karena sesuai dengan
kandungan garam tubuh (Thomas, 2007). Penelitian terbaru
menunjukkan bahwa cairan glukosa lebih efektif dalam
menyembuhkan luka bila dibandingkan dengan cairan garam
seperti NaCl 0.9% (Saldi, 2012).

Penyembuhan luka dapat terjadi secara cepat jika berada dalam

kondisi yang normal. Kesembuhan luka akan mengalami hambatan
karena berbagai macam gangguan dan komplikasi seperti infeksi
dan insufisiensi vaskular (Saldi, 2012). Penyembuhan secara ideal
berusaha memulihkan seperti jaringan asalnya, hal ini dilakukan
dengan cara perawatan luka. Perawatan luka kronis harus
mempertimbangkan penggunaan bahan yang tepat. Teknik terbaru
dalam perawatan luka adalah dengan cara;
1) debridemen pada jaringan yang mati
2) pencucian luka dan pemberian antibiotik
Mencuci luka merupakan hal pokok untuk
meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses
penyembuhan luka serta menghindari kemungkinan
terjaadinya infeksi. Proses pencucian luka bertujuan
untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka
yang berlebihan, sisa balutan yang digunakan dan sisa
metabolik tubuh pada permukaan luka.

Cairan yang terbaik dan teraman untuk mencuci luka

adalah yang non toksik pada proses penyembuhan luka
 (misalnya NaCl 0,9%). Penggunaan hidrogenperoxida,
hypoclorite solution dan beberapa cairan debridement
lainnya, sebaliknya hanya digunakan pada jaringan
nekrosis / slough dan tidak digunakan pada jaringan
granulasi. Cairan antiseptik seperti provine iodine
sebaiknya hanya digunakan saat luka terinfeksi atau tubuh
pada keadaan penurunan imunitas, yang kemudian
dilakukan pembilasan kembali dengan saline.
3) menjaga keseimbangan kelembaban dengan tampon
4) menjaga tepi luka agar tetap bersih dan lembab. Upaya ini
efektif dengan menggunakan bahandari glukosa seperti
madu atau cairan D40%. Metode ini dikenalkan oleh Dr.
Falanga (2004)yang mengembangkan teori manajemen
luka kronik seperti ulkus diabetes, yaitu
menggunakanmetode TIME (tissue management,
inflamation and infection control, moisture balance
epithelial advancement) (PPNI, 2010).

I.8 Pathway Gangren

DM Tipe I DM Tipe II
Reaksi Ideopatik, usia,

Sel B pancreas Jmh sel pankreas

hancur
Defenisi

Hiperglikemi Katabolisme Liposis

protein

Fleksibilit Penurunan BB
as darah Pembatasan

Intake tidak Resiko Nutrisi

Pelepasan
O2

Hipoksia Poliuri Defisit

perifer a volume
cairan
Nye Perkusi jaringan
ri perifer tidak
efektif
AI. Rencana asuhan klien dengan gangguan ulkus gangren
2.1 Pengkajian
2.1.1 Riwayat keperawatan
2.1.1.1 Keluhan utama
Biasanya pada klien ganggren akibat diabetes mellitus yaitu nyeri
pada daerah luka gangren, sering BAK, selalu lapar dan haus.
2.1.1.2 Riwayat kesehatan sekarang
Merupakan lanjutan dari keluhan utama biasanya tergantung dari
ganas/tidaknya. Rasa sakit akan bertambah bila klien banyak
aktifitas, bila klien istirahat maka rasa nyeri akan berkurang
2.1.1.3 Riwayat kesehatan dahulu
Merupakan faktor pencetus menuju predisposisi dari penyakit klien
yang sekarang sedang diderita oleh klien
2.1.1.4 Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga biasanya ada yang menderita penyakit yang sama.
2.1.2 Pemeriksaan fisik: data focus
2.1.2.1 Pengkajian Luka
a. Lokasi dan letak luka
Pengkajian lokasi dan letak luka penting sebagai indikator
terhadap kemungkinan penyebab terjadinya luka dan
memudahkan edukasi pada pasien, sehingga kejadian luka
dapat diminimalkan khususnya luka gangrene diabetik.
b. Stadium luka:
1) Berdasarkan anatomi kulit (Pressure ulcers panel, 1990)
a) Partial thickness yaitu hilangnya lapisan epidermis
hingga lapisan dermis paling atas.
b) Full thickness yaitu hilangnya lapisan dermis
hingga lapisan subcutan.
Stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak
adanya lapisan epidermis yang hilanh
Stadium II : Hilangnya lapisan epidermis/lecet
samapai batas dermis paling atas.
Stadium III : Rusaknya lapisan dermis bagian
bawah hingga lapisan subcutan.
Stadium IV : Rusaknya lapisan subcutan hingga
otot dan tulang.
2) Berdasarkan warna dasar luka
a) Red : Merupakan jaringan sehat,
granulasi/epitilisasai, vaskuler baik mungkin luka
akan berwana pink, merah, merah tua.
b) Yellow : Luka berwarna kuning mud, kuning
 kehijauan, kuning tua ataupun kuning kecoklatan,
merupakan jaringan mati yang lunak, fibrinolitik,
dan avaskulerisasi.
c) Black : Jaringan nekrotik dan avaskularisasi.
3) Stadium wagner
a) Superficial ulcers:
- Stadium 0: tidak terdapat lesi, kulit dalam
keadaan baik, tetapi dengan bentuk tulang kaki
yang menonjol/charcot arthropathies.
- Stadium I: hilangnya lapisan kulit hingga dermis
dan kadang tampak tulang menonjol
b) Deep ulcers :
- Stadium II : Lesi terbuka dengan penetrasi ke
tulang atau tendo disertai goa
- Stadium III : Penetrasi dalam, osteomyelitis,
plantar abses atau infeksi hingga tendon
c) Gangren
- Stadium IV : seluruh kaki dalam kondisi
nekrotik (ganggren).
c. Bentuk dan ukuran luka :
Pengkajian bentuk dan ukuran luka dilakukan dengan
pengukuran 3 dimensi atau dengan photographer untuk
mengevaluasi kemajuan proses penyembuhan luka. Hal
yang harus diperhatikan dalam pengkajian bentuk dan
ukuran luka adalah alat ukur yang tepat, hindari infeksi
nosocomial bila alat ukur tersebut digunakan berulang kali.
1) Pengukuran luka dengan tiga dimensi
Pengukuran ini mempergunakan arah jarum jam.
Dilakukan dengan mengkaji panjang, lebar dan
kedalaman luka, hal ini wajib dilaksanakan oleh
perawat untuk menilai ada/tidaknya goa yang
merupakan ciri khas luka gangrene diabetik. Ukur
kedalaman luka dengan mempergunakan lidi
kapas/pinset steril dengan hati-hati dengan arah
pengukuran searah jarum jam.
d. Status vaskuler
1) Palpasi
Status perkusi dinilai dengan melakukan palpasi pada
daerah tibia dan dorsalis pedis untuk menilai
ada/tidaknya denyut nadi (arteri dorsalis pedis). Pasien
dengan lanjut usia terkadang sulit diraba, jalan
keluarnya dapat menggunakan alat stetoskope ultra
 sonic dopler.
2) Capillary Refill
Merupakan waktu pengisian kaviler dan di evaluasi
dengan memberi tekanan pada ujung jari atau ujung
kuku kaki (ekstremitas bawah, setelah tampak
kemerahan atau putih bila dilakukan penekanan pada
ujung kuku. Pada beberapa kondisi menurunnya atau
bahkan hilangnya denyut nadi, pucat, kulit dingin
merupakan indikasi iskemia dengan capillary refill
lebih dari 40 detik.
3) Edema
Merupakan penilaian ada/tidaknya edema dengan
melakukan penekanan dengan jari tangan pada tulang
yang menonjol umumnya pada tibia malleolus.
Kulit/jaringan yang mengalami edema tampak lebih
coklat kemerahan atau mengkilat, adanya edema
menunukkan gangguan aliran darah balik vena.
4) Temperature kulit
Temperatur pada kulit memberi informasi tentang
kondisi perfusi jaringan dan fase inflamasi serta
merupakan variable penting dalam menilai adanya
peningkatan atau penurnan perfusi jaringan terhadap
tekanan. Cara penilaian dengan melakukan
palapasi/menempelkan punggung tangan pada kulit
sekitar luka dan membandingkan dengan kulit bagian
lain yang sehat.
e. Status neurologi
Pengkajian status neurologi penting pada pasien diabetes
mellitus untuk menilai fungsi motorik, sensorik dan saraf
otonom. Pada motorik lakukan inspeksi pada bentuk kaki
seperti jari-jari telapak kaki yang menonjol, adanya kalkus
karena penekanan secara terus menerus yang dapat menjadi
luka. Penilaian sensorik dapat berupa baal, kesemutan
dilakukan dengan cara melakukan palpasi / sentuhan pada
jari-jari satu persatu, telapak kaki dan anjurkan pasien
untuk memejamkan mata, hal ini dilakukan untuk menilai
sensitivitas pada ekstremitas bawah, slenjutnya penilaian
otonom dilakukan dengan cara inspeksi.
f. Infeksi
Pseudomonas atau stapilococcus aureus merupakan
 mikroorganisme pathogen yang paling sering muncul pada
luka gangrene dan merupakan jenis luka kronis yang
terkontaminasi, adanya kolonisasi bakteri mengindikasikan
luka tersebut telah terinfeksi. Luka yang telah terinfeksi
menunjukkan adanya infeksi secara :
1) Infeksi sistemik : pada pemeriksaan laboratorium,
adanya peningkatan jumlah leukosit lebih dari batas
normal, dan peningkatan / penurunan suhu tubuh.
2) Lokasi infeksi
Tampak peningkatan jumlah eksudat, berbau tidak
sedap, penurunan vaskularisasi, adanya jaringan
nekrotik, eritema/kemerahan pada kulit sekitar luka,
teraba hangat dan nyeri tekan setempat.
2.1.3 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium

2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1: Gangguan rasa nyaman (000214)

2.2.1 Definisi
Merasa kurang nyaman, lega, dan semourna dalam dimensi fisik,
psikospiritual, lingkungan, budaya dan/atau sosial (Nanda, 2015-2017).
2.2.2 Batasan karakteristik
2.2.2.1 Ansietas
2.2.2.2 Berkeluh kesah
2.2.2.3 Gangguan pola tidur
2.2.2.4 Gatal
2.2.2.5 Gejala distress
2.2.2.6 Gelisah
2.2.2.7 Iritabilitas
2.2.2.8 Ketidakmampuan untuk relaks
2.2.2.9 Kurang puas dengan keadaan
2.2.2.10 Menangis
2.2.2.11 Menangis
2.2.2.12 Merasa dingin
2.2.2.13 Merasa tidak nyaman
2.2.2.14 Merintih
2.2.3 Faktor yang berhubungan
2.2.3.1 Gejala terkait penyakit
2.2.3.2 Kurang kontrol situasi
2.2.3.3 Kurang pengendalian
2.2.3.4 Kurang privasi
2.2.3.5 Program pengobatan
2.2.3.6 Stimulasi lingkungan yang mengganggu
2.2.3.7 Sumber daya tidak adekuat

Diagnosa 2: Kerusakan integritas kulit (00046)

2.2.4 Definisi
Kerusakan pada epidermis dan/atau dermis (Nanda, 2015-2017)
2.2.5 Batasan karakteristik
2.2.5.1 Benda asing menusuk permukaan kulit
2.2.5.2 Kerusakan integritas kulit
2.2.6 Faktor yang berhubungan
2.2.6.1 Eksternal
a. Agens farmeseutikal
b. Cedera kimiawi kulit
c. Faktor mekanik
d. Hipertermia
e. Hipotermia
f. Kelembapan
g. Terapi radiasi
h. Usia ekstrim
2.2.6.2 Internal
a. Gangguan metabolism
b. Gangguan pigmentasi
c. Gangguan sensasi
d. Gangguan sirkulasi
e. Gangguan turgor kulit

Diagnosa 3: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204)

2.2.7 Definisi
Penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu
kesehatan (Nanda, 2015-2017).
 2.2.8 Batasan karakteristik
2.2.8.1 Edema
2.2.8.2 Kelambatan penyembuhan luka perifer
2.2.8.3 Nyeri ekstremitas
2.2.8.4 Penurunan nadi perifer
2.2.8.5 Perubahan karakteristik kulit
2.2.8.6 Waktu pengisian kapiler >3detik
2.2.9 Faktor yang berhubungan
2.2.9.1 Diabetes Mellitus
2.2.9.2 Gaya hidup kurang gerak
2.2.9.3 Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat
2.2.9.4 Kurang pengetahuan tentang proses penyakit
2.2.9.5 Merokok

2.3 Perencanaan
Diagnosa 1: Gangguan rasa nyaman
Rencana keperawatan
Diagnosa
No. Intervensi Rasional
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

1. Gangguan rasa NOC : NIC : Pain Management a. Untuk mengetahui keadaan

nyaman Pain level a. Kaji tanda-tanda vital
Setelah dilakukan tindakan pasien
keperawatan selama….. klien b. Observasi keluhan nyeri,
akan menunjukan nyeri catat lokasi dan intensitas
berkurang/hilang, dengan (skala 0-10). Catat faktor-
kriteria : faktor yang mempercepat
 Terlihat tenang dan rilek dan tanda-tanda rasa sakit
 Tidak ada keluhan nyeri nonverbal.
 Menunjukan perilaku c. Gunakan kata-kata yang
konsisten dengan usia dan
penanganan nyeri tingkat perkembangan
pasien dalam mengkaji
nyeri pasien
d. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi tindakan
memenuhi kebutuhan rasa
nyaman yang telah
berhasil dilakukan
umum pasien
b. Membantu dalam menentukan
kebutuhan manajemen nyeri
dan keefektifan program.
c. untuk memudahkan pasien
memahami perkataan perawat
dan memudahkan perawat
menggali data dari pasien.
d. keberhasilan mengatasi nyeri
yang sudah dilakukan dapat di
aplikasikan kembali untuk
mengurangi rasa nyeri yang
diderita pasien
e. posisi yang nyaman dapat
membuat pasien melupakan
rasa nyerinya
f. memberikan kegiatan pada
pasien akan membantu pasien
 seperti, distraksi, melupakan rasa nyerinya.
relaksasi atau kompres g. lingkungan yang tenang akan
hangat/ dingin membantu pasien untuk
e. Berikan posisi yang berelaksasi
nyaman untuk pasien h. Meningkatkan relaksasi,
f. Bantu pasien untuk lebih mengurangi tegangan otot.
berfokus pada aktivitas
daripada
nyeri/ketidaknyamanan
dengan melakukan
pengalihan melaui
televisi, radio atau
kunjungan
g. Kendalikan faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan (misal,
suhu ruangan, cahaya dan
kegaduhan)
h. Ajarkan teknik
manajemen relaksasi dan
nafas dalam.
2.3.1 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
2.3.2 Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC (lihat daftar

Diagnosa 2: Kerusakan Integritas kulit (00046)

2.3.3 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
2.3.4 Intrevensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC
Rencana keperawatan
Diagnosa
No. Intervensi Rasional
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

2. Kerusakan NOC : NIC : Pressure Management a. Agar membuat pasien

integritas kulit Tissue Integrity : Skin and a. Anjurkan pasien untuk merasanyaman
Mucous Membranes menggunakan pakaian b. Agar membuat pasien merasa
Wound Healing : primer dan yang longgar nyaman
sekunder b. Hindari kerutan pada c. Menjaga kelembapan kulit
Setelah dilakukan tindakan tempat tidur pasien
keperawatan selama….. c. Jaga kebersihan kulit d. Menghindari decubitus
kerusakan integritas kulit pasien agar tetap bersih dan e. Mencegah terjadinya infeksi
teratasi dengan kriteria hasil: kering f. Menjaga kelembapan kulit
 Integritas kulit yang baik d. Mobilisasi pasien (ubah Pasien
bisa dipertahankan (sensasi, posisi pasien) setiap g. Memantau aktivitas pasien
elastisitas, temperatur, dua jam sekali h. Agar status pasien terpenuhi
hidrasi, pigmentasi) e. Monitor kulit akan i. Menjaga kebersihan dan
 Tidak ada luka/lesi pada adanya kemerahan membuat pasien merasa
kulit f. Oleskan lotion atau nyaman
 Perfusi jaringan baik minyak/baby oil pada j. Mengobservasi tanda-tanda
derah yang tertekan luka dan mencegah dari tanda-
 Menunjukkan
g. Monitor aktivitas dan tanda infeksi
pemahaman dalam proses
 perbaikan kulit dan mobilisasi pasien k. Agar keluarga pasien mengerti
mencegah terjadinya sedera h. Monitor status nutrisi tentang perawatan luka
berulang pasien l. Membantu kesembuhan pasien
 Mampu melindungi kulit i. Memandikan pasien m. Mencegah terjadinya infeksi
dan mempertahankan dengan sabun dan air n. Mencegah terjadinya infeksi
kelembaban kulit dan hangat o. Menciptkan rasa aman dan
perawatan alami j. Observasi luka : lokasi, nyaman pada pasien
 Menunjukkan terjadinya dimensi, kedalaman
proses penyembuhan luka luka,
karakteristik,warna
cairan, granulasi,
jaringan nekrotik,
tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus
k. Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan
perawatan luka
l. Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP,
vitamin
m. Cegah kontaminasi
feses dan urin
n. Lakukan tehnik
perawatan luka dengan
steril
o. Berikan posisi yang
mengurangi tekanan
pada luka

Diagnosa 3: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204)

2.3.5 Tujuan dan Kriteria hasil (outcomes criteria): berdasarkan NOC
2.3.6 Intrevensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC
Rencana keperawatan
Diagnosa
No. Intervensi Rasional
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil

3. Ketidakefektifa NOC : NIC : a. Mengetahui sirkulasi perifer

n perfusi  Status sirkulasi
jaringan perifer  Keparahan kelebihan
beban cairan;
 Fungsi sensori kutaneus;
 Integritas jaringan:
 Perfusi jaringan: perifer
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…..
ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer dapat terpenuhi dengan
kriteria hasil:
 Menunjukkan
keseimbangan cairan, integritas
jaringan: kulit dan membrane
mukosa dan perfusi jaringan
perifer yang dibuktikan oleh
a. Lakukan pengkajian pasien
komprehensif terhadap b. Menjaga kenyamanan pasien
sirkulasi perifer c. Agar kebutuhan cairan pasien
b. Pantau tingkat terpenuhi
ketidaknyamanan atau d. Mengetahui keadaan pasien
nyeri saat melakukan e. Mengetahui keadaan pasien
latihan fisik f. Mengetahui keadaan pasien
c. Pantau status cairan g. Mengetahui keadaan pasien
termasuk asupan dan h. Menciprakan rasa nyaman
haluaran pasien
d. Pantau perbedaan i. Mencegah terjadinya infeksi
ketajaman atau j. Melatih ROM pasien dan
ketumpulan, panas atau mencegah terjadinya
dingin komplikasi penyakit
e. Pantau parestesia, kebas,
kesemutan, hiperestesia
dan hipoestesia
 indicator sebagai berikut: f. Pantau tromboflebitis dan
1) gangguan eksterm thrombosis vena profunda
2) berat g. Pantau kesesuaian alat
3) sedang penyangga, prosthesis,
4) ringan sepatu dan pakaian
5) tidak ada gangguan h. Anjurkan pasien atau
 pasien akan keluarga untuk memantau
mendeskripsikan rencana posisi bagian tubuh saat
perawatan dirumah pasien mandi, duduk,
ekstremitas bebas dari lesi berbaring atau mengubah
posisi
i. Ajarkan pasien atau
keluarga untuk
memeriksa kulit setiap
hari untuk mengetahui
perubahan integritas kulit
j. Dorong latihan rentang
pergrakan sendi aktif dan
pasif, terutama pada
ekstremitas bawah, saat
tirah baring

III. Daftar Pustaka

https://docs.google.com/document/d/1ZdV_OyAqRvKub8Z3tVv32WSGCuYO-
8oWodh6dFCBjv4/edit

http://documents.tips/documents/gangren-diabetik-56290ba2aa75e.html

http://documents.tips/documents/laporan-pendahuluan-diabetes-mellitus-disertai-
gangren-pedis.html

http://eprints.undip.ac.id/48368/3/BAB_II.PDF

http://repository.wima.ac.id/188/2/Bab%201.pdf

https://www.academia.edu/10403832/LAPORAN_PENDAHULUAN_DM_Gangrene_Di
susun_untuk_Memenuhi_Tugas_Pendidikan_Profesi_di_Ruang_29_RSSA_Ma

http://www.askepkeperawatan.com/2015/09/ketidakefektifan-perfusi-jaringanperifer.html

http://www.rubrikita.com/2013/11/diagnosa-keperawatan-gangguan-rasa.html
 Banjarmasin, 05 Desember 2016

Preseptor akademik, Preseptor klinik,

(................................................................. (......................................................)
)