Contoh Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent

RSUP………..                                                    Surat pernyataan / persetujuan   

                                                     pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                             :…………………………………………………………………………….

Umur / Jenis kelamin     : …………………………………….tahun /  L/P

Alamat                           : ……………………………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERNYATAAN / PERSETUJUAN
Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis
non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri /
suami / ayah /ibu / anak saya, dengan

Nama                             : …………………………………………………………………………….

Umur / Jenis kelamin     : ………………………………..tahun /  L/P

Alamat                           : …………………………………………………………………………….

Dirawat di ruang            : …………………………………………………………………………….

Nomor rekam medis      : ……………………………………………………………………………..

Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut
diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah
saya mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

                                                                   ...................,................................2012
Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan             
                                                                                                                            

1( …………..…)        (………………)                           (………………….)

     Nama jelas                Nama jelas                               Nama jelas    

2(………………)
    Nama jelas                                       

 Catatan  :  
1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu
ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut.
2. Coret yang tidak perlu