SUMBER-SUMBER DATA

1. Klien

Seorang klien biasanya merupakan sumber informasi terbaik. Klien yang sadar dan dapat
menjawab pertanyaan dengan benar dapat memberikan informasi akurat mengenai kebutuhan
perawatanya. Pola gaya hidup,riwayat penyakit dan penyakit saat ini, persepsi terhadap
gejala, dan perubahan aktivitas kehidupan sehari-hari.

2. Keluarga

Keluarga merupakan sumber data primer untuk anak, bayi, orang dewasa yang sakit kritis,
gangguan mental, disorientasi, atau tidak sadar. Pada kasus penyakit berat atau gawat darurat,
terkadang keluarga merupakan satu-satunya sumber informasi bagi perawat dan dokter.
Mereka juga merupakan sumber informasi sekunder. Mereka bisa mengonfirmasi kelainan
yang diberikan klien (seperti: apakah klien mengonsumsi obat secara teratur dirumah, apakah
klien dapat tidur dan makan). Libatkan keluarga jika memungkinkan. Ingat, tidak semua klien
setuju keluarganya ditanyasi.

3. Orang terdekat

Pasangan atau teman dekat yang mendampingi selama pemeriksaan dilakukan dan
memberikan pendapatnya tentang masalah kesehatan dan kebutuhan klien. Mereka tidak
hanya dapat memberikan informasi mengenai keadaan kesehatan klien saat ini, tetapi juga
perubahan yang terjadi pada kondisi pasien.

4. Anggota tim perawat atau medis (tim kesehatan)

Tim kesehatan dalam pengumpulan informasi tentang klien. Anda akan sering berkomunikasi
dengan tim kesehatan lain. Pada lingkup perawatan akut, laporan saat pergantian jaga adalah
cara perawat untuk berkomunikasi dengan perawat jaga berikutnya. Pada saat perawat,
dokter, fisioterapi, pekerja sosial, atau staf lain berkonsultasi mengenai kondisi klien. Hal ini
meliputi bagaimana interaksi klien dalam lingkungan perawatan kesehatan, reaksi klien
terhadap pengobatan, hasil pemeriksaan diagnostik atau terapi, dan bagaimana respons klien
saat dijenguk. Setiap anggota tim merupakan sumber informasi untuk, mengidentifikasi atau
mengonfirmasi semua data mengenai klien.

5.Rekam Medis

Rekam medis merupakan sumber riwayat penyakit klien,hasil laboratorium dan pemeriksaan
diagnostik serta hasil pemeriksaan fisik yang dan rencana pengobatan yang diberikan oleh
dokter.Data pada rekam medis memuat informasi dasar dan terkini tentang respon klien
terhadap pengobatan serta kemajuan yang didapat.Informasi dalam rekam medis klien adalah
rahasia setiap rumah sakit memiliki kebijakan masing-masing tentang peraturan pemberian
informasi antar praktisi kesehatan.

6.Catatan Lain
Catatan pendidikan,militer,atau pekerjaan terkadang memiliki informasi kesehatan yang
penting (contoh:catatanimunisasi dan penyakit yang pernah diderita).Jika klien pernah
mendapatkan terapi lain dari Puskesmas atau Rumah Sakit lain,Anda perlu meminta izin
klien untuk dapat melihat rekam medis nya.

7.Literatur

Mempelajari literatur keperawatan,kedokteran,dan farmakologi yang berhubungan dengan

penyakit klien akan melengkapi data dasar pengkajian Anda.Pelajaran ini akan meningkatkan
pengetahuan anda mengenai masalah kesehatan klien,gejala yang biasa
timbul,pengobatan,prognosis,dan penatalaksanaan yang sudah diakui.Perawat yang
pengetahuannya baik akan mendapatkan data dasar pengkajian yang relevan,akurat,dan
lengkap.

8.Pengalaman Perawat

Benner dan Wrubel (1989) menyatakan bahwa melalui pengalaman seorang perawat akan
belajar mengajukan pertanyaan yang baik dan hanya memilih pertanyaan yang akan
memberinya informasi penting.Kemampuan perawat akan terbentuk setelah melewati
ujian,perbaikan proposal,pertanyaan,daan standar harapan.Sebagai contoh setelah seorang
perawat merawat seorang klien dengan masalah kesehatan tertentu,seorang perawat
mendapatkan klien dengan masalah kesehatan yang hampir sama,Perawat akan lebih cepat
mengenali perilaku klien karena perawat tersebut sebelumnya sudah menangani masalah
kesehatan klien yang sama seperti sebelumnya.