2.

FOKUS INTERVENSI

POLA NAFAS TIDAK EFEKTIS (D.0005)

OUTCOME

Pola nafas membaik (L.01004)

INTERVENSI KEPERAWATAN

A. PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)

1. Observasi
o Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
o Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0
o Monitor kemampuan batuk efektif
o Monitor adanya produksi sputum
o Monitor adanya sumbatan jalan napas
o Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
o Auskultasi bunyi napas
o Monitor saturasi oksigen
o Monitor nilai AGD
o Monitor hasil x-ray  toraks
2. Terapeutik
o Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
o Dokumentasikan hasil pemantauan
3. Edukasi
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

B. MENEJEMEN JALAN NAPAS (I. 01011)

1. Observasi
o Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
o Monitor bunyi napas tambahan (mis. Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
o Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
2. Terapeutik
o Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma cervical)
o Posisikan semi-Fowler atau Fowler
o Berikan minum hangat
o Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
o Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
o Lakukan hiperoksigenasi sebelum
o Penghisapan endotrakeal
 o Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsepMcGill
o Berikan oksigen, jika perlu
3. Edukasi
o Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi.
o Ajarkan teknik batuk efektif
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.

RISIKO PERFUSI SEREBRAL TIDAK EFEKTIF (D.0017)

OUTCOME

Perfusi serebral meningkat

INTERVENSI KEPERAWATAN

    A. MENEJEMEN PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL (I. 06198)

1. Observasi

o Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolisme,

edema serebral)
o Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan
nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
o Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
o Monitor CVP (Central Venous Pressure), jika perlu
o Monitor PAWP, jika perlu
o Monitor PAP, jika perlu
o Monitor ICP (Intra Cranial Pressure), jika tersedia
o Monitor CPP (Cerebral Perfusion Pressure)
o Monitor gelombang ICP
o Monitor status pernapasan
o Monitor intake dan output cairan
o Monitor cairan serebro-spinalis (mis. Warna, konsistensi)

2. Terapeutik

o Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

o Berikan posisi semi fowler
o Hindari maneuver Valsava
o Cegah terjadinya kejang
o Hindari penggunaan PEEP
o Hindari pemberian cairan IV hipotonik
o Atur ventilator agar PaCO2 optimal
o Pertahankan suhu tubuh normal
 3. Kolaborasi

o Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu

o Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
o Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

     B. PEMANTAUAN TEKANAN INTRAKRANIAL (I.06198

1. Observasi

o Observasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi menempati ruang, gangguan

metabolism, edema sereblal, peningkatan tekanan vena, obstruksi aliran cairan
serebrospinal, hipertensi intracranial idiopatik)
o Monitor peningkatan TD
o Monitor pelebaran tekanan nadi (selish TDS dan TDD)
o Monitor penurunan frekuensi jantung
o Monitor ireguleritas irama jantung
o Monitor penurunan tingkat kesadaran
o Monitor perlambatan atau ketidaksimetrisan respon pupil
o Monitor kadar CO2 dan pertahankan dalm rentang yang diindikasikan
o Monitor tekanan perfusi serebral
o Monitor jumlah, kecepatan, dan karakteristik drainase cairan serebrospinal
o Monitor efek stimulus lingkungan terhadap TIK

2. Terapeutik

o Ambil sampel drainase cairan serebrospinal

o Kalibrasi transduser
o Pertahankan sterilitas system pemantauan
o Pertahankan posisi kepala dan leher netral
o Bilas sitem pemantauan, jika perlu
o Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
o Dokumentasikan hasil pemantauan

3. Edukasi

o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

o Informasikan hasil pemantauan, jika PERLU
NYERI AKUT (D.0077)

OUTCOME

Tingkat nyeri menurun (L.08066)

INTERVENSI KEPERAWATAN

A. MANAJEMEN NYERI (I. 08238)

1. Observasi
o lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
o Identifikasi skala nyeri
o Identifikasi respon nyeri non verbal
o Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
o Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
o Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
o Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
o Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
o Monitor efek samping penggunaan analgetik
2. Terapeutik
o Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik
imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
o Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
o Fasilitasi istirahat dan tidur
o Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
3. Edukasi
o Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
o Jelaskan strategi meredakan nyeri
o Anjurkan memonitor nyri secara mandiri
o Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
o Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

B. PEMBERIAN ANALGETIK (I.08243)

1. Observasi
o Identifikasi karakteristik nyeri (mis. Pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 o Identifikasi riwayat alergi obat
o Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis. Narkotika, non-narkotika, atau
NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
o Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
o Monitor efektifitas analgesic

2. Terapeutik
o Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal, jika
perlu
o Pertimbangkan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk
mempertahankan kadar dalam serum
o Tetapkan target efektifitas analgesic untuk mengoptimalkan respon pasien
o Dokumentasikan respon terhadap efek analgesic dan efek yang tidak diinginkan
3. Edukasi
o Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
4. Kolaborasi
o Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi

KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT (D.0129)

OUTCOME

Integritas Kulit Dan Jaringan meningkat (L.14125)

INTERVENSI KEPERAWATAN

A. PERAWATAN INTEGRITAS KULIT (I.11353)

1. Observasi
o Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis. Perubahan sirkulasi,
perubahan status nutrisi, peneurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem,
penurunan mobilitas)
2. Terapeutik
o Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
o Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
o Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
o Gunakan produk berbahan petrolium  atau minyak pada kulit kering
o Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
o Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
3. Edukasi
o Anjurkan menggunakan pelembab (mis. Lotin, serum)
o Anjurkan minum air yang cukup
o Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
 o Anjurkan meningkat asupan buah dan saur
o Anjurkan menghindari terpapar suhu ektrime
o Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada diluar rumah

B. PERAWATAN LUKA( I.14564 )

1. Observasi
o Monitor karakteristik luka (mis: drainase,warna,ukuran,bau
o Monitor tanda –tanda inveksi

1. Terapiutik
o lepaskan balutan dan plester secara perlahan
o Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
o Bersihkan dengan cairan NACL atau pembersih non toksik,sesuai kebutuhan
o Bersihkan jaringan nekrotik
o Berika salep yang sesuai di kulit /lesi, jika perlu
o Pasang balutan sesuai jenis luka
o Pertahan kan teknik seteril saaat perawatan luka
o Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
o Jadwalkan perubahan posisi setiap dua jam atau sesuai kondisi pasien
o Berika diet dengan kalori 30-35 kkal/kgBB/hari dan protein1,25-1,5
g/kgBB/hari
o Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis vitamin A,vitamin C,Zinc,Asam
amino),sesuai indikasi
o Berikan terapi TENS(Stimulasi syaraf transkutaneous), jika perlu
2. Edukasi
o Jelaskan tandan dan gejala infeksi
o Anjurkan mengonsumsi makan tinggi kalium dan protein
o Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
3. Kolaborasi
o Kolaborasi prosedur debridement(mis: enzimatik biologis mekanis,autolotik),
jika perlu
o Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu