http://akperku.blogspot.com/2011/08/hipovolemia-kekurangan-volume-cairan.

html

Pengertian
Kekurangan Volume cairan (FVD) terjadi jika air dan elektrolit hilang pada proporsi yang
sama ketika mereka berada pada cairan tubuh normal sehingga rasio elektrolit serum terhadap
air tetap sama. (Brunner & suddarth, 2002).
1) Hipovolemia adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstraseluler (CES).
2) Hipovolemia adalah penipisan volume cairan ekstraseluler (CES)
3) Hipovolemia adalah kekurangan cairan di dalam bagian-bagian ekstraseluler (CES)

b. Etiologi
Hipovolemia ini terjadi dapat disebabkan karena :
1) Penurunan masukan.
2)Kehilangan cairan yang abnormal melalui : kulit, gastro intestinal, ginjal abnormal, dll.
3) Perdarahan.

c. Patofisiologi

Kekurangan volume cairan terjadi ketika tubuh kehilangan cairan dan elektrolit ekstraseluler
dalam jumlah yang proporsional (isotonik). Kondisi seperti ini disebut juga hipovolemia.
Umumnya, gangguan ini diawali dengan kehilangan cairan intravaskuler, lalu diikuti dengan
perpindahan cairan interseluler menuju intravaskuler sehingga menyebabkan penurunan
cairan ekstraseluler. Untuk untuk mengkompensasi kondisi ini, tubuh melakukan pemindahan
cairan intraseluler. Secara umum, defisit volume cairan disebabkan oleh beberapa hal, yaitu
kehilangan cairan abnormal melalui kulit, penurunan asupan cairan, perdarahan dan
pergerakan cairan ke lokasi ketiga (lokasi tempat cairan berpindah dan tidak mudah untuk
mengembalikanya ke lokasi semula dalam kondisi cairan ekstraseluler istirahat). Cairan dapat
berpindah dari lokasi intravaskuler menuju lokasi potensial seperti pleura, peritonium,
perikardium, atau rongga sendi. Selain itu, kondisi tertentu, seperti terperangkapnya cairan
dalam saluran pencernaan, dapat terjadi akibat obstruksi saluran pencernaan.

d. Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan hipovolemia antara
lain : pusing, kelemahan, keletihan, sinkope, anoreksia, mual, muntah, haus, kekacauan
mental, konstipasi, oliguria. Tergantung pada jenis kehilangan cairan hipovolemia dapat
disertai dengan ketidak seimbangan asam basa, osmolar atau elektrolit. Penipisan (CES) berat
dapat menimbulkan syok hipovolemik.

Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi hipolemia adalah dapat berupa peningkatan
rangsang sistem syaraf simpatis (peningkatan frekwensi jantung, inotropik (kontraksi
jantung) dan tahanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon antideuritik (ADH), dan
pelepasan aldosteron. Kondisi hipovolemia yang lama dapat menimbulkan gagal ginjal akut.

e. Komplikasi
Akibat lanjut dari kekurangan volume cairan dapat mengakibatkan :
1) Dehidrasi (Ringan, sedang berat).
2) Renjatan hipovolemik.
3) Kejang pada dehidrasi hipertonik.

f. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan penunjang.
Penurunan tekanan darah (TD), khususnya bila berdiri (hipotensi ortostatik); peningkatan
frekwensi jantung (FJ); turgor kulit buruk; lidah kering dan kasar; mata cekung; vena leher
kempes; peningkatan suhu dan penurunan berat badan akut. Bayi dan anak - anak : penurunan
air mata, depresi fontanel anterior.
Pada pasien syok akan tampak pucat dan diaforetik dengan nadi cepat dan haus; hipotensi
terlentang dan oliguria.

g. Penatalaksanaan Medis

1) Pemulihan volume cairan normal dan koreksi gangguan penyerta asam-basa dan elektrolit.
2) Perbaikan perfusi jaringan pada syok hipovolemik.
3) Rehidrasi oral pada diare pediatrik.
Tindakan berupa hidrasi harus secara berhati-hati dengan cairan intravena sesuai pesanan /
order dari medis.Catatan : Rehidrasi pada kecepatan yang berlebihan dapat menyebabkan
GJK (gagal ginjal jantung kongestif)
4)Tindak an terhadap penyebab dasar.\

h. Pedoman Penyuluhan pasien-keluarga

Beri pasien dan orang terdekat instruksi verbal dan tertulis tentang hal berikut :
1) Tanda dan gejala hipovolemia.
2) Pentingnya mempertahankan masukan adekuat, khususnya pada anak kecil dan lansia,
yang lebih mungkin untuk terjadi dehidrasi.
3) Obat-obatan : nama, dosis, frekwensi, kewaspadaan dan potensial efek samping.

keyword
Asuhan Keperawatan Hipovolemia, Askep Hipovolemia, Askep Gangguan Volume Cairan,
Laporan Pendahuluan Gangguan Volume Cairan Tubuh
« PENGELUARAN CAIRAN TUBUH

KONSEP ASAM BASA »

IMPLIKASI KEPERAWATAN ATAS MASALAH

CAIRAN TUBUH
17 Desember 2008 oleh PRO-HEALTH

OLEH : ERFANDI, S.Kep, Ners

Masalah keperawatan yang terjadi adalah berkaitan dengan proses keseimbangan cairan dan
elektrolit itu sendiri di dalam tubuh, diantaranya :

A. HIPOVOLEMIA
a. Pengertian

 Hipovolemia adalah suatu kondisi akibat kekurangan volume cairan ekstraseluler (CES).
 Hipovolemia adalah penipisan volume cairan ekstraseluler (CES)
 Hipovolemia adalah kekurangan cairan di dalam bagian-bagian ekstraseluler (CES)

b. Penyebab
Hipovolemia ini terjadi dapat disebabkan karena :
(1) Penurunan masukan
(2) Kehilangan cairan yang abnormal melalui : kulit, gastro intestinal, ginjal abnormal, dll.
(3) Perdarahan
c. Tanda-gejala Klinis
Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan hipovolemia antara
lain : pusing, kelemahan, keletihan, sinkope, anoreksia, mual, muntah, haus, kekacauan
mental, konstipasi, oliguria.
Tergantung pada jenis kehilangan cairan hipovolemia dapat disertai dengan ketidak
seimbangan asam basa, osmolar atau elektrolit. Penipisan (CES) berat dapat menimbulkan
syok hipovolemik.
Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi hipolemia adalah dapat berupa peningkatan
rangsang sistem syaraf simpatis (peningkatan frekwensi jantung, inotropik [kontraksi
jantung] dan tahanan vaskuler), rasa haus, pelepasan hormon antideuritik [ADH], dan
pelepasan aldosteron. Kondisi hipovolemia yang lama dapat menimbulkan gagal ginjal akut.
d. Pengkajian Fisik
Penurunan tekanan darah (TD), khususnya bila berdiri (hipotensi ortostatik); peningkatan
frekwensi jantung (FJ); turgor kulit buruk; lidah kering dan kasar; mata cekung; vena leher
kempes; peningkatan suhu dan penurunan berat badan akut. Bayi dan anak-anak : penurunan
air mata, depresi fontanel anterior.
Pada pasien syok akan tampak pucat dan diaforetik dengan nadi cepat dan haus; hipotensi
terlentang dan oliguria.

Tabel. 1. Penurunan berat badan sebagai indikator dari kekurangan CES pada orang dewas
dan anak-anak.
Tabel. 2. Pengkajian perubahan pada hipovolemia

e. Tindakan
(1) Pemulihan volume cairan normal dan koreksi gangguan penyerta asam-basa dan elektrolit
(2) Perbaikan perfusi jaringan pada syok hipovolemik
(3) Rehidrasi oral pada diare pediatrik
Tindakan berupa hidrasi harus secara berhati-hati dengan cairan intravena sesuai pesanan /
order dari medis.Catatan : Rehidrasi pada kecepatan yang berlebihan dapat menyebabkan
GJK (gagal ginjal jantung kongestif)
(4) Tindakan terhadap penyebab dasar
f. Tanggung jawab Keperawatan
- Memantau tekanan vena sentral dengan cermat
- Memantau haluaran urine setiap 1 jam
- Mempertahankan keakuratan masukan dan haluaran cairan
- Menimbang badan setiap hari
- Menggunakan alat infus elektronik jika ada untuk mencegah kelebihan beban cairan
g. Riwayat dan faktor-faktor resiko
- Kehilangan GI abnormal : muntah, penghisapan NG, diare, drainase intestinal
- Kehilangan kulit abnormal : diaforesis berlebihan sekunder terhadap demam atau latihan,
luka bakar, fibrosis sistik
- Kehilangan ginjal abnormal : terapi diuretik, diabetes insipidus, diuresis osmotik (bentuk
poliurik), insufisiensi adrenal, diuresis osmotik (DM takterkontrol, pasca penggunaan zat
kontras
- Spasium ketiga atau perpindahan cairan plasma ke interstisial : peritonitis, obtruksi usus,
luka bakar, acites
- Hemorragia
- Perubahan masukan : koma, kekurangan cairan.
h. Pedoman Penyuluhan pasien-keluarga
Beri pasien dan orang terdekat instruksi verbal dan tertulis tentang hal berikut :
(1) Tanda dan gejala hipovolemia
(2) Pentingnya mempertahankan masukan adekuat, khususnya pada anak kecil dan lansia,
yang lebih mungkin untuk terjadi dehidrasi
(3) Obat-obatan : nama, dosis, frekwensi, kewaspadaan dan potensial efek samping

B. HIPERVOLEMIA
a. Pengertian
 Hipervolemia adalah penambahan / kelebihan volume (CES)
 Hipervolemia adalah kelebihan cairan di dalam bagian-bagian ekstraseluler (CES).

b. Penyebab
Hipervolemia ini dapat terjadi jika terdapat :
(1) Stimulus kronis pada ginjal untuk menahan natrium dan air
(2) Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan ekskresi natrium dan air
(3) Kelebihan pemberian cairan intra vena (IV)
(4) Perpindahan cairan interstisial ke plasma

c. Tanda-gejala Klinis
Tanda dan gejala klinik yang mungkin didapatkan pada klien dengan hipervolemia antara lain
: sesak nafas, ortopnea.
Mekanisme kompensasi tubuh pada kondisi hiperlemia adalah berupa pelepasan peptida
natriuretik atrium (PNA), menimbulkan peningkatan filtrasi dan ekskresi natrium dan air oleh
ginjal dan penurunan pelepasan aldosteron dan ADH. Abnormalitas pada homeostatisis
elektrolit, keseimbangan asam-basa dan osmolalitas sering menyertai hipervolemia.
Hipervolemia dapat menimbulkan gagal jantung dan edema pulmuner, khususnya pada
pasien dengan disfungsi kardiovaskuler

d. Pengkajian Fisik
Oedema, peningkatan berat badan, peningkatan TD (penurunan TD saat jantung gagal) nadi
kuat, asites, krekles (rales). Ronkhi, mengi, distensi vena leher, kulit lembab, takikardia,
irama galop

Tabel. 1. Makanan yang mengandung natrium tinggi

Tabel. 2. Pengkajian Odema Pitting

e. Tindakan
Tujuan terapi adalah mengatasi masalah pencetus dan mengembalikan CES pada normal.
Tindakan dapat berupa hal berikut :
(1) Pembatasan natrium dan air
(2) Diuretik
(3) Dialisi atau hemofiltrasi arteriovena kontinue : pada gagal ginjal atau kelebihan beban
cairan yang mengancam hidup

f. Tanggung jawab Keperawatan

- Memantau haluaran urine dengan cermat
- Mempertahankan pembatasan pemberian cairan
- Mempertahankan masukan dan haluaran cairan akurat
- Memantau tanda-tanda gagal jantung kongestif (GJK) dan oedema pulmoner

g. Riwayat dan faktor-faktor resiko

- Retensi natrium dan air : gagal jantung, sirosis, sindrom nefrotik, kelebihan pemberian
glukokortikosteroid
- Fungsi ginjal abnormal : gagal ginjal akut atau kronis dengan oliguria
- Kelebihan pemberian cairan intravena (IV)
- Perpindahan cairan intertisial ke plasma : remobilisasi cairan setelah pengobatan luka bakar,
kelebihan pemberian larutan hipertonik (mis; manitol, salin hipertonik) atau larutan onkotik
kolid (mis; albumin)

h. Pedoman Penyuluhan pasien-keluarga

Beri pasien dan orang terdekat instruksi verbal dan tertulis tentang hal berikut :
(1) Tanda dan gejala hipervolemia
(2) Gejala-gejala yang memerlukan pemberitahuan dokter setelah pulang dari rumah sakit;
sesak nafas, nyeri dada, ketidakteraturan nadi baru.
(3) Diet rendah garam, bila diprogramkan; gunakan pengganti garam; dan hindari makanan
yang mengandung natrium tinggi
(4) Obat-obatan : termasuk nama, tujuan, dosis, frekwensi, kewaspadaan dan potensial efek
samping; tanda dan gejala hipokalemia bila pasien mnggunakan diuretik.
(5) Pentingnya pembatasan cairan bila hipervolemia berlanjut
(6) Pentingnya penimbangan berat badan setiap hari
S-1keperawatan
http://femoy-s-1keperawatan.blogspot.com/2011/09/hipovolemia.html

Rabu, 28 September 2011

Hipovolemia
Dalam fisiologi dan kedokteran , hipovolemia (juga hipovolemia) adalah keadaan penurunan volume
darah , lebih spesifik, penurunan volume plasma darah . Dengan demikian komponen intravaskular
kontraksi volume (atau kehilangan volume darah akibat hal-hal seperti pendarahan atau dehidrasi),
tetapi, karena juga adalah yang paling penting, hipovolemia dan kontraksi volume kadang-kadang
digunakan secara sinonim.

Hipovolemia ditandai dengan garam (natrium) deplesi dan dengan demikian berbeda dari dehidrasi ,
yang didefinisikan sebagai hilangnya berlebihan air tubuh .
Penyebab umum dari hipovolemia yang dehidrasi , perdarahan , muntah, parah luka bakar dan obat
vasodilator biasanya digunakan untuk mengobati hipertensi individu. Jarang, hal itu mungkin terjadi
sebagai hasil dari donor darah , berkeringat,dan konsumsi alkohol. Hal ini juga umum selama operasi
karena penggunaan anestesi, nihil-oleh-mulut, dan di- operasi pendarahan. Sebuah kista ovarium
pecah terkait dengan (PCOS - sindrom ovarium polikistik) dapat menyebabkan perdarahan internal
yang parah, menyebabkan syok hipovolemik.
Gejala klinis mungkin tidak hadir sampai 10-20% dari total seluruh volume darah yang hilang.

Hipovolemia dapat diakui oleh takikardia , tekanan darah berkurang, dan tidak adanya perfusi
sebagaimana dinilai oleh tanda-tanda kulit (kulit menjadi pucat) dan / atau pengisian kapiler pada
dahi , bibir dan bantalan kuku . Pasien mungkin merasa pusing, pingsan, mual, atau sangat haus.
Tanda-tanda ini juga karakteristik dari sebagian besar jenis syok .

Perhatikan bahwa pada anak-anak, kompensasi dapat mengakibatkan tekanan darah tinggi
meskipun artifisial hipovolemia. Anak-anak biasanya akan mengkompensasi (menjaga tekanan darah
walaupun kehilangan volume darah) untuk jangka waktu lebih lama dari orang dewasa, tetapi akan
memburuk dengan cepat dan sangat begitu mereka lakukan mulai decompensate. Ini adalah alasan
lain (selain dari volume darah awal yang lebih rendah) yang bahkan kemungkinan perdarahan
internal pada anak-anak harus hampir selalu ditangani secara agresif.

Juga mencari tanda-tanda jelas perdarahan eksternal sementara mengingat bahwa orang bisa
berdarah sampai mati internal tanpa kehilangan darah eksternal.

Juga mempertimbangkan kemungkinan mekanisme cedera yang mungkin menyebabkan perdarahan

internal seperti organ internal pecah atau memar. Jika dilatih untuk melakukannya dan situasi
memungkinkan, melakukan survei sekunder dan memeriksa dada dan perut untuk nyeri, deformitas,
menjaga, perubahan warna atau pembengkakan. Perdarahan ke dalam rongga perut dapat
menyebabkan memar pola klasik tanda abu-abu Turner atau tanda Cullen .
Sebagian besar sumber menyatakan bahwa ada 4 tahap syok hipovolemik,Namun beberapa sistem
lain yang ada dengan sebanyak 5 tahap.
Para 4 tahap kadang-kadang dikenal sebagai pementasan "Tenis" dari syok hipovolemik, sebagai
tahap 4% volume kehilangan darah meniru nilai dalam permainan tenis:. 15, 15-30, 30-40, 40 Hal ini
pada dasarnya sama seperti yang digunakan dalam mengklasifikasikan perdarahan oleh hilangnya
darah.
Tahap 1
Sampai dengan 15% penurunan volume darah (750 ml)
Dikompensasi oleh penyempitan pembuluh darah tempat tidur
Tekanan darah dipertahankan
Tingkat pernapasan normal
Kulit pucat
Status mental yang normal kecemasan sedikit
Normal kapiler isi ulang
Urin normal

[ sunting ] Tahap 2

15-30% volume darah kerugian (750-1500 mL)

Cardiac output tidak dapat dipertahankan oleh penyempitan arteri
Takikardia> 100bpm
Peningkatan tingkat pernafasan
Tekanan darah dipertahankan
Peningkatan tekanan diastolik
Persempit pulsa tekanan
Berkeringat dari stimulasi simpatis
Sedikit cemas / Restless
Kapiler tertunda isi ulang
Urine output dari 20-30 ml / jam

[ sunting ] Tahap 3

30-40% volume darah kerugian (1500-2000 mL)

BP sistolik jatuh ke 100mmHg atau kurang
Klasik tanda-tanda syok hipovolemik
Ditandai takikardia> 120 bpm
Takipnea> 30 bpm
Penurunan tekanan sistolik
Perubahan status mental (kebingungan, kecemasan, agitasi)
Berkeringat dengan dingin, kulit pucat
Kapiler tertunda isi ulang
Urine output dari sekitar 20 mililiter / jam

[ sunting ] Tahap 4

Kerugian yang lebih besar dari 40% (> 2000 ml)

Takikardia ekstrem (> 140 ) dengan nadi lemah
Diucapkan takipnea
Sistolik secara signifikan menurunkan tekanan darah dari 70 mmHg atau kurang
Penurunan tingkat kesadaran, letargi, koma
Kulit berkeringat, dingin, dan sangat pucat (sekarat)
Absen kapiler isi ulang
Urin diabaikan
Hipovolemia kecil dari penyebab diketahui bahwa telah benar-benar dikontrol (seperti sumbangan
darah dari seorang pasien sehat yang tidak menderita anemia) dapat diatasi dengan istirahat awal
untuk sampai setengah jam. Cairan oral yang mencakup gula moderat dan elektrolit yang
dibutuhkan untuk mengisi ion natrium habis. Selanjutnya saran untuk donor adalah untuk makan
makanan padat yang baik dengan protein untuk beberapa hari berikutnya. Biasanya, ini akan
melibatkan volume cairan kurang dari satu liter , meskipun hal ini sangat tergantung pada berat
badan. Orang yang lebih besar dapat mentolerir kehilangan darah sedikit lebih dari orang kecil.
Hipovolemia yang lebih serius harus dinilai oleh dokter.
pertolongan pertama

Perdarahan eksternal harus dikontrol oleh tekanan langsung. Jika tekanan langsung gagal,
tourniquet harus digunakan dalam kasus perdarahan yang tidak dapat dikontrol oleh tekanan
langsung. Jika dibiarkan selama lebih dari 8 jam, penggunaan tourniquet dapat membunuh semua
jaringan di bawah ini aplikasi pada anggota badan, membuat amputasi diperlukan.

Militer AS sekarang menunjukkan menerapkan tourniquet ke ekstremitas perdarahan pertama,

karena tekanan langsung biasanya tidak menghentikan pendarahan. Teknik lain seperti elevasi dan
titik-titik tekanan biasanya gagal sepenuhnya.

Jika pertolongan pertama perdarahan internal yang penyedia mengakui ukuran hidup menabung
untuk mengambil adalah untuk segera meminta bantuan darurat.
Bidang perawatan

Oksigen darurat harus segera digunakan untuk meningkatkan efisiensi suplai darah yang tersisa
pasien . Intervensi ini dapat menyelamatkan nyawa .

Penggunaan cairan intravena (infus) dapat membantu kompensasi untuk volume cairan yang hilang,
tetapi cairan IV tidak dapat mengangkut oksigen dalam cara bahwa darah bisa, bagaimanapun
pengganti darah sedang dikembangkan yang dapat. Infus koloid kristaloid atau IV juga akan
mencairkan cairan faktor pembekuan dalam darah, meningkatkan risiko perdarahan. Ini adalah
praktek terbaik saat ini untuk memungkinkan hipotensi permisif pada pasien yang menderita syok
hipovolemik baik untuk memastikan faktor-faktor pembekuan tidak terlalu diencerkan tetapi juga
untuk menghentikan tekanan darah yang artifisial diangkat ke titik di mana ia "pukulan mematikan"
gumpalan yang telah terbentuk.

Rumah Sakit pengobatan

Jika hipovolemia itu disebabkan oleh obat-obatan, administrasi penangkalnya mungkin sesuai tetapi
harus hati-hati dipantau untuk menghindari kejutan atau munculnya pra-kondisi yang ada .

Penggantian cairan yang bermanfaat dalam hipovolemia tahap 2, dan diperlukan dalam tahap 3 dan
4. transfusi darah ditambah dengan perbaikan bedah adalah pengobatan definitif untuk hipovolemia
yang disebabkan oleh trauma . Lihat juga diskusi tentang kejutan dan pentingnya memperlakukan
kejutan reversibel sementara itu masih bisa dimentahkan.

Untuk pasien yang mengalami syok hipovolemik di rumah sakit penyelidikan berikut akan dilakukan:

Tes darah: U + Es/Chem7, DPL, Glukosa, Cross-pertandingan

Vena Tengah Line / Tekanan Darah
Arteri Line / Gas Darah Arteri
Pengukuran urin (melalui kateter kemih)
Tekanan darah
Saturasi Oksigen SpO2

Intervensi berikut akan dilakukan:

IV akses
Oksigen yang dibutuhkan
Bedah perbaikan pada lokasi perdarahan
Inotrope terapi ( Dopamin , Noradrenalin )
Plasma beku segar / darah secara keseluruhan
Hipovolemia secara historis disebut desanguination (dari bahasa Latin sanguis, darah), yang berarti
kehilangan besar darah. Istilah ini banyak digunakan oleh Hippocrates dalam pengobatan tradisional
dipraktekkan dalam peradaban Yunani-Romawi dan di Eropa selama Abad Pertengahan. Kata itu
mungkin digunakan untuk menggambarkan kurangnya kepribadian (oleh kematian atau kelemahan)
yang sering terjadi setelah seseorang mengalami perdarahan atau kehilangan darah masif.

Dalam kasus di mana hilangnya volume darah jelas disebabkan oleh perdarahan (sebagai lawan,
misalnya, dehidrasi), kebanyakan praktisi medis dari sekarang lebih suka istilah exsanguination untuk
kekhususan yang lebih besar dan descriptiveness, dengan efek bahwa istilah yang terakhir ini
sekarang lebih umum dalam konteks yang relevan.
Dalam The Simpsons "episode Feud Darah "(7F22: Season 2, Episode 22), C. Luka bakar Montgomery
menderita serangan hipovolemia, dijelaskan oleh Dr Julius Hibbert sebagai "hypohemia, 'darah
rendah' berarti"; penulis menciptakan istilah yang kedua menyindir proliferasi istilah medis untuk
kondisi yang kompleks dengan mudah describable dalam bahasa Inggris. Para penulis menggunakan
akar yang sama terjadi pada elemen pertama dan terakhir dari hipovolemia, dengan menambahkan
h menjadi transliterasi dari napas tanda ditempatkan di atas awal alpha dari akar kata Yunani - [h]
Tujuan-ketika elemen yang terjadi pada awal kata atau (dalam kata-kata bahasa Inggris yang
diciptakan dari akar Yunani, tetapi tidak dalam Yunani klasik ) setelah sebuah elemen yang berakhir
dengan vokal.

Dalam film horor Saw V , dua korban masing-masing dipaksa untuk memberikan 5 liter AS (2370 mL)
darah, menghasilkan gejala nyata terlihat dari hipovolemia.