Contoh :

FORM PENILAIAN PENYULUHAN KELOMPOK

Nama : ------------------------------
Tempat : ------------------------------
Type Klien : ------------------------------

no KEGIATAN 1 2 3 4 5
A Perencanaan Penyuluhan
1. Mendefinisikan target group     
2. Kerjasama l.s. dlm pelaksana program     
Dokumen perencanaan meliputi :
1. tujuan umum     
2. tujuan khusus     
3. 3. strategi/metode     
4. waktu     
5. sumber daya     
6. cara evaluasi     
4. Menyajikan apersepsi     
5. Menyajikan materi secara (urutan) logis     
6. Penyuluhan sesuai waktu     
7. Menyimpulkan setiap pokok masalah     
Menggunakan ava yg sesuai
 print material : brosur, booklet, dll     
8.
 audio     
 audio visual     
B Kondisi Pembelajaran
1. Implementasi perencanaan     
2. Mengorganisasikan fasilitas     
3. Menggunakan bahasa yang sesuai     
4. Melakukan apersepsi     
5. Dapat meningkatkan interest klien     
6. Menggunakan variasi ava     
7. Melakukan tanya jawab yg sesuai     
Menerapkan teknik pembelajaran :
 menjelaskan secara jelas dan tepat     
8.  melakukan demonstrasi     
 melakukan praktek     
 role playing     
9. Aktif mengkondisikan pembelajaran     
10. Merespon pertanyaan/isu     

Komentar :

Keterangan :
1. tidak ada/dilakukan
2. memerlukan tambahan latihan
3. baik
4. baik sekali
5. tidak diamati

Nilai keseluruhan : Jumlah skor /jumlah item yg dinilai

Perencanaan Penyuluhan Gizi

Peserta : Ibu balita berpendidikan > SLTA

Penyuluh : Windarina Jabatan : Petugas gizi Puskesmas
Tempat : Posyandu Mawar Waktu : 30 menit
Topik : Makanan Pendamping ASI
Tujuan Umum : peserta dapat menyiapkan makanan bergizi kepada anak usia diatas 6 bulan

Wak
Tujuan khusus : Metode Bahan Cara evaluasi
tu
Peserta dapat
1. menceritakan ceramah 5’ Poster prevalensi Pertanyaan
besarnya masalah KEP & anemi pengetahuan
gizi anak
2. menjelaskan
dampak masalah ceramah 5’ Poster dampak Pertanyaan
gizi masalah gizi baduta pengetahuan
3. menjelaskan faktor ceramah 5’ Gambar pengaruh Pertanyaan
risiko masalah gizi masalah gizi pengetahuan
pada baduta
4. mendefinisikan Ceramah & Contoh makanan Pertanyaan
menu seimbang demonstrasi seimbang (CMS) pengetahuan
untuk baduta dan
fungsinya
5. memperkirakan Ceramah & 5’ Gambar kebutuhan Pertanyaan
kebutuhan gizi demonstrasi gizi baduta dan CMS pengetahuan
baduta - dengan & MPASI baduta
pendekatan porsi sesuai umur
makan
6. menjelaskan Ceramah & 7’ Contoh-contoh Ibu dapat
peranan pada MP- demonstrasi formula MP-ASI menyiapkan porsi
ASI anak 6-12 MP-ASI untuk
bulan anaknya
7. menunjukkan Ceramah & 8’ CMS dan MPASI Salah satu ibu
menu seimbang demonstrasi menyusun menu
baduta seimbang
8. penutup

TOPIK: SESUAI DI PUGS

BUAT DENGAN POWER POINT SAJA
Buat slide sesederhana mungkin.
Tidak lebih dari 7 baris per slide.
Setiap slide ada gambar yang komunikatif
Buat daftar poin utama dan perluas secara verbal.
Presentasi akan diproyeksikan dalam format 4: 3.
Gunakan font standar, seperti Arial, Times, atau Helvetica.
ukuran font 32 sangat ideal; ukuran font 28 mudah dilihat; ukuran font di bawah 20 sulit dilihat dari bagian
belakang ruangan besar.