INSTITUT TEKHNOLOGI KESEHATAN & SAINS

WIYATA HUSADA SAMARINDA

LEMBAR PASIEN MASUK RAWAT INAP

Identitas Pasien Tanggal/Jam MRS :.............................../.....................................

Nama
No. RM
Tanggal Lahir
Jenis Kelamin □ Laki-laki □ Perempuan
Agama □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu □ Konghucu
Suku Bangsa
Pendidikan □ SD □ SMP □ SMA □ Diploma □ S1 □ Lainnya.................
Pekerjaan □ PNS □ Wiraswasta □ Lainnya...................
Alamat

No. Telepon

Identitas Penanggung Jawab

Nama
Hubungan
Jenis Kelamin □ Laki-laki □ Perempuan
Pendidikan □ SD □ SMP □ SMA □ Diploma □ S1 □ Lainnya.................
Pekerjaan □ PNS □ Wiraswasta □ Lainnya...................
Alamat

No. Telepon

Perawat Kepala Ruangan,

(.....................................) (........................................)