No. RM : …………
Nama Pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis Kelamin : ………………………. TB : ………cm
Tanggal Lahir : ………………………. Tgl.Masuk : ………….
Jam : ………..
Diagnosa Masuk RS : ………………………. Tgl.Keluar : ………….
Jam : ………..
Penyakit Utama : ………………………. Kode ICD
Lama Rawat : ……….Hari
Penyakit Penyerta : ………………………. Kode ICD : ………….
Rencana Rawat ……….Hari
Komplikasi : ………………………. Kode ICD : ………….
R. Rawat/ kelas : ……./…….
Tindakan : ………………………. Kode ICD : ………….
Rujukan : Ya / Tidak
………………………. Kode ICD : ………….
Dietary Counseling and
Surveillance Kode ICD : Z71.3
HARI PENYAKIT
1 2 3 4 5 6 7
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
KETERANGAN
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
ASESMEN AWAL MEDIS
Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer:
Kondisi umum, tingkat kesadaran,
tanda-tanda vital, riwayat alergi,
Dilanjutkan dengan asesmen bio, psiko,
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN skrining gizi, nyeri, status fungsional:
sosial,
spiritual dan budaya
bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya.
HB, HT, Leukosit & Trombosit
Urine Analis
Varian
3. ASESMEN LANJUTAN
6. DIAGNOSIS
Hiperthermia
Risiko ketidakefektifitan Perfusi
Jaringan Otak Masalah keperawatan yang dijumpai
setiap hari. Dibuat oleh perawat
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Risiko kekurangan Volume Cairan penanggung jawab.
Mengacu pada
diagnosis NANDA. Int
Risiko Cidera
Risiko Aspirasi
Peningkatan kebutuhan zat gizi Sesuai dengan data asesmen,
energi berkaitan dengan kemungkinan saja ada diagnosis lain atau
meningkatnya kebutuhan untuk diagnosis berubah selama perawatan.
c. DIAGNOSIS GIZI
menjaga suhu tubuh ditandai dengan
asupan tidak adekuat, demam
Hand Hygiene
8. EDUKASI TERINTEGRASI
Rencana terapi
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan
Informed Consent kebutuhan dan juga berdasarkan
Discharge Planning.
b. EDUKASI & KONSELING GIZI
Makanan saring atau lunak
Pengisian formulir informasi dan edukasi
Kompres hangat (tapid water sponge) terintegrasi oleh pasien dan atau
keluarga
a. INJEKSI
Varian
RL atau D1/4NS atau D1/2 NS
*Coret jika tidak digunakan
b. CAIRAN INFUS
Varian
Asam valproate : 20mg/KgBB dibagi
2 dosis
Atau *Coret jika tidak digunakan
c. OBAT ORAL Phenobarbital (LD) 20mg 5-6
mg/KgBB dibagi 2 dosis
Paracetamol diberikan 4x sehari
10 - 15 mg/kgBB per 1x
tidak > 5x sehari
Ibupropen diberikan 3 - 4x sehari 5 - 10 mg/kgBB per 1 kali
Manajemen Cairan
Manajemen Kejang : Mengamankan
Kepatenan Jalan Nafas (Pencegahan
Lidah tergigit)
b. TATA LAKSANA/INTERVENSI Mencegah Risiko Jatuh Mengacu pada NIC
KEPERAWATAN
Pemenuhan Kebutuhan ADL
Monitoring Kejang
Monitoring asupan makan Sesuai dengan masalah gizi dan tanda
gejala yang akan dilihat kemajuannya.
Monitoring Antropometri Monev pada hari ke 4atau ke 5 kecuali
c. GIZI asupan makanan
a. MEDIS
Pembatasan Mobilisasi pada saat Tahapan mobilisasi sesuai kondisi
pasien
b. KEPERAWATAN
kejang
c. FISIOTERAPI
13. OUTCOME/HASIL
VARIAN
Cilacap, _____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab
Pelaksana Verifikasi
(____________________) (__________________)
(______________)
Keterangan :