KUESIONER

Petunjuk Pengisian:
1. Berilah tanda check (√) pada jawaban yang tersedia sesuai jawaban yang
Saudara pilih.

A.Instrumen Implementasi

No Hal yang saya lakukan ya Tidak

Indentifikasi pasein dengan benar 111151=
Cara mengindentifikasi pasien yaitu dengan menggunakan minimal 6
1. dua identitas pasien yaitu dengan meminta menyebutkan nama pasien
dan tanggal lahir pasien sambil melihat gelang indentitas pasien.

2. Untuk indentifikasi pasien tidak boleh menggunakan nomor kamar 111151

atau lokasi pasien

3. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian obat 111151

4. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum mengambil sampel 111151

darah untuk pemeriksaan klinis.

5. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum melakukan tindakan 111151

keperawatan.
6. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemeriksaan 111151
penunjang seperti : (Xray,EKG,Echo dll) .

7. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pemberian tranfusi -

darah

8. Apakah identifikasi pasien dilaksanakan sebelum pengambilan 111151

spesimen seperti sputum,urine dan lain lain untuk pemeriksaan klinis.

9. Apakah sudah ada SPO tentang identifikasi pasien yang konsisten 111151
dilaksanakan diruangan
 Meningkatkan Komunikasi yang Efektif 11115 1
Bila ada perintah secara lisan melalui telepon, saya mencatat
10. perintahnya(write back), kemudian membacakan kembali(read back)
isi dari perintah, lalu mengkorfirmasi ulang (repeat back) perintah
yang ditulis.

Bila keadaan tidak memungkinkan, seperti keadaan darurat di ICU, 11 1111

11. IGD diperbolehkan tidak melakukan pembacaan kembali (read back).

12. Apakah dalam komunikasi efektif saat melapor dan serah terima 11115 1
pasien sudah dengan cara SBAR (Situation, Background, Assesment,
Recomendation) .

13. Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang komunikasi efektif dalam 111151
pelayanan keperawatan.

Meningkatkan Keamanan Obat – Obatan yang Harus Diwaspadai 11115 1

14. Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang pemberian obat dengan
prinsip enam benar.

15. Apakah sudah ada SPO tentang penyimpanan obat High alert 111151

Apakah obat High alert tidak boleh disimpan di ruang rawat kecuali 111151
16. jika dibutuhkan secara klinis di ruangan tertentu seperti IGD, ICU dan
kamar operasi

17. Apakah obat High alert yang disimpan pada unit pelayanan pasien 111151
harus diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang diawasi
ketat (restricted).

Memastikan Lokasi Pembedahan yang Benar, Prosedur yang -

Benar, Pembedahan pada Pasien yang Benar
Apakah rumah sakit sudah menggunakan suatu tanda yang jelas dan
18. juga dapat dimengerti untuk mengidentifikasi lokasi operasi dan
melibatkan pasien di dalam proses penandaan lokasi (site marker).

Apakah rumah sakit sudah menggunakan lembaran checklist untuk -

19. memverifikasi pada saat serah terima perawat sebelum tindakan
operasi.
20. Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang memastikan Lokasi -
Pembedahan yang Benar, Prosedur yang Benar, Pembedahan pada
Pasien yang Benar.

21. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan 111151

Apakah perawat saat bertugas dirumah sakit sudah melakukan 6
langkah cuci tangan

22. Apakah semua perawat sudah memahami 5 momen cuci tangan 111151
menurut WHO.

Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang cuci tangan yang bertujuan 111151
23. mengurangi risiko infeksi.

VI Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh 11115 1

Apakah perawat menerapkan proses pengkajian awal risiko pasien
24. jatuh ?

25. Apakah dilakukan pengkajian ulang bila terjadi perubahan kondisi 111151
seperti: pemberian obat penenang, obat hipertensi, obat psikotropik
dll.

26. Pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien dengan risiko jatuh 11115 1
sedang(skor 6-13) dilakukan 2 kali dalam satu shif dinas.

27. Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh 111151
ringan( skor 0-5) yaitu : pagar pengaman tempat tidur dinaikkan dan
libatkan pasien/keluarga pada program keamanan ini.

28. Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh Sedang 111151
(Skor 6-13) yaitu : pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai
tanda risiko jatuh sekaligus beri tanda risiko pasien jatuh pada pintu
kamar pasien/ tempat tidur pasien

29. Salah satu tindakan keperawatan untuk pasien risiko jatuh Tinggi 11115 1
(Skor ≥ 13 yaitu : kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam, dan
pasang restrain jika pasien gelisah.

30 Apakah sudah dilaksanakan SPO tentang risiko pasien jatuh yang 11115 1
bertujuan mengurangi risiko terjadinya pasien jatuh saat dirawat di
rumah sakit.
 PENILAIAN KINERJA
PERAWAT

KUNCI Jawaban : 1 = Kurang Baik (Tidak)/Tidak setuju= TS

2 = Baik (Ya)/ Setuju = S

A. Karakteristik Individu
1. Umur............................................................................tahun
2. Jenis Kelamin : Pria Wanita
3. Pendidikan terakhir keperawatan : SPK D3 Keperawatan Ners
4. Lama bekerja di RSUP HAM : ...................... tahun.............bulan
5. Unit Kerja/Ruangan saat ini : .......................................................
6. Lama bekerja di ruang saat ini : .......................................................
7. Status Perkawinan : Menikah Belum menikah
8. Pelatihan yang pernah diikuti : 1..................................................tahun
5 tahun terakhir 2..................................................tahun
(Tambahkan dibelakang kertas jika lebih 2 pelatihan)

B. Kinerja Perawat

NO Pengetahuan Ya Tidak

I Keselamatan Pasien(patient safety)

1 Apakah anda memahami SPO tentang resiko pasien jatuh ? 111151
2 Apakah anda memahami konsep tentang perawatan dekubitus ? 111151
3 Apakah anda memahami tentang lima momen cuci tangan untuk 111151
mencegah infeksi jarum infus(angka kejadian phlebitis)
4 Apakah anda memahami tentang prinsip 6 benar dalam pemberian 111151
obat ?
5 Apakah anda memahami SPO tentang pemakaian restrain ? 111151
II Keterbatasan Perawatan diri
6 Apakah anda memahami tingkat ketergantungan pasien dalam 111151
memenuhi kebutuhan dasar manusia ?
III Kepuasan pasien
7 Apakah anda memahami bahwa mutu pelayanan keperawatan 111151
dapat diukur dari kepuasan pasien/keluarga ?
IV Kecemasan
8 Apakah anda memahami tentang perawatan pasien dengan cemas? 111151
V Kenyamanan
9 Apakah anda sudah memahami tentang SPO manajemen nyeri, 111151
untuk memenuhi rasa nyaman pasien ?
VI Pengetahuan
10 Apakah anda sudah memahami tentang SPO Discharge planning 111151
(perencanaan pemulangan pasien)?

NO Sikap S TS

11 Jika saya sudah tahu SPO tentang resiko pasien jatuh maka akan 111151
mencegah
pasien dari kejadian jatuh.
12 Jika saya sudah tahu tentang perawatan dekubitus maka akan saya 111151
lakukan perawatan mencegah terjadinya dekubitus
13 Jika anda sudah tahu tentang lima momen cuci tangan untuk 111151
mencegah infeksi jarum infus maka saya akan lakukan lima
moment cuci tangan tersebut.
14 Jika saya sudah tahu tentang prinsip 6 benar dalam pemberian 111151
obat maka akan saya lakukan untuk mencegah terjadinya
kesalahan pemberian obat.
15 Jika saya sudah tahu tentang pemakaian restrain maka akan saya 111151
lakukan agar tidak terjadi cidera akibat restrain.
16 Jika anda sudah tahu tingkat ketergantungan pasien, anda akan 111151
membantu keterbatasan pasien dalam perawatan diri
17 Jika anda sudah memberikan pelayanan perawatan dengan baik 111151
apakah akan meningkatkan kepuasan pasien /keluarga
18 Jika anda sudah tahu tentang perawatan pasien cemas ,apakah 111151
anda akan memberikan penyuluhan kesehatan sebelum pasien
dilakukan intervensi.
19 Jika anda sudah tahu tentang manajemen nyeri apakah anda sudah 111151
memberikan rasa nyaman pada pasien dengan cara pasien bebas
dari nyeri atau nyeri pasien terkontrol.
20 Jika anda sudah tahu tentangdischarge planning 111151
(perencanaan pemulangan pasien) anda sudah menerangkan pada
pasien saat dirawat .
No Ya Tidak
Keterampilan
21 Saya sudah melakukan pengkajian tentang resiko pasien jatuh 111151
sesuai dengan SPO resiko pasien jatuh.
22 Saya sudah melakukan perawatan tentang resiko terjadinya 111151
Dikubitus
23 Saya sudah lakukan pemasangan infus sesuai SPO pemasangan 111151
infus.
24 Saya sudah melakukan prinsip 6 benar dalam pemberian obat. 111151
25 Saya sudah melakukan pemakaian restrain sesuai dengan SPO 111151
pemasangan restrain.
26 Saya sudah membantu pasien sesuai dengan tingkat 111151
Ketergantungannya
27 Saya sudah melakukan pelayanan keperawatan sesuai standar 111151
asuhan keperawatan
28 Saya sudah melakukan penyuluhan kesehatan sebelum 111151
melakukan intervensi keperawatan untuk menurunkan rasa cemas
pada pasien
29 Saya sudah melakukan pengkajian nyeri sesuai dengan SPO 111151
manajemen nyeri.
30 Saya sudah melakukan Discharge planning (perencanaan 111151
pemulangan pasien) sesuai dengan SPO Discharge planning