Bab 16 Anestesi Lokal

Teknik anestesi lokal dan regional dan analgesia tergantung pada sekelompok obat —
anestesi lokal — yang bersifat sementara menghambat fungsi sensorik, motorik, atau
saraf otonom, atau kombinasi dari fungsi-fungsi tersebut, ketika obat disuntikkan atau
diaplikasikan di dekat jaringan saraf. Bab ini menyajikan mekanisme kerja, hubungan
struktur-aktivitas, dan farmakologi klinis obat anestesi lokal. Teknik anestesi regional
lebih lanjut disajikan pada Bagian IV (lihat Bab 45 dan 46).

MEKANISME KERJA ANESTESI LOKAL

Neuron (dan semua sel hidup lainnya) mempertahankan potensial membran

istirahat di kisaran -60 sampai -70 mV melalui transpor aktif dan difusi pasif ion.
Secara elektrogenik, setiap konsumsi energi dari pompa sodium potassium ( Na + - K+ -
ATP ase) akan mengeluarkan tiga ion Na keluar sel dan digantikan dengan masuknya
2 ion K ke dalam sel. Hal ini menciptakan disequilibrium ion (gradien konsentrasi)
yang menyebabkan pergerakan ion K dari intraselular ke ekstraseluler dan disertai
pergerakan ion Na ke arah sebaliknya. Membran sel ini biasanya lebih banyak
mengeluarkan ion K daripada ion Na, sehingga menyebabkan penumpukan ion
negatif (anion) di intrasel. Hal ini menyebabkan perbedaan potensial istirahat yang
negatif (-70 mV polarisasi).

Sel-sel eksitasi (seperti sel syaraf atau sel otot jantung) mempunyai
kemampuan yang berbeda dalam menimbulkan potensial aksi. Kanal Na pada akson
saraf tepi bisa menimbulkan depolarisasi melalui stimulus kimiawi, mekanik, maupun
elektrik. Aktivasi dari Kanal Na menyebabkan perubahan yang sangat cepat (1
milidetik) dari influks ion Na dan menyebabkan terjadinya potensial aksi.
Peningkatan permeabilitas dari Na menyebabkan depolarisasi sementara dan

1
meningkatkan potensial membran menjadi +35mV. Pergerakan ion Na sangat singkat
dan segera diakhiri oleh inaktivasi kanal Na yang tidak menghasilkan ion Na. Ketika
tidak ada fluks ion Na, membran kembali ke potensial istirahatnya. Ketika stimulus
cukup untuk mendepolarisasi patch membran, sinyal dapat ditransmisikan sebagai
gelombang depolarisasi sepanjang membran saraf (impuls). Gradien konsentrasi awal
dipertahankan oleh pompa natrium-kalium, dan hanya sejumlah kecil ion Na yang
masuk ke dalam sel selama potensial aksi.

GAMBAR 16-1 Potensi aksi serat Aα, Aδ, dan C dicatat setelah stimulasi
supramaximal saraf siatik tikus. Perhatikan skala waktu rekaman yang berbeda-beda.
Pada saraf tepi, serat Aδ dan C memiliki kecepatan konduksi yang jauh lebih lambat,
dan potensi aksi komponnya lebih panjang dan amplitudo lebih kecil jika
dibandingkan dengan serat Aα.

Saluran Na yang diberi tegangan yang disebutkan sebelumnya adalah protein yang
berasosiasi dengan membran yang terdiri dari satu subunit α besar, yang dilaluinya
ion Na lewat, dan satu atau dua subunit β yang lebih kecil. Saluran Na ada di
(setidaknya) tiga keadaan — istirahat (nonkonduktor), terbuka (konduktor), dan tidak
aktif (nonkonduktor) (Gambar 16–2). Ketika anestesi lokal mengikat wilayah spesifik

2
subunit α, mereka mencegah aktivasi saluran dan masuknya Na melalui saluran
individu. Ikatan anestesi lokal pada saluran Na tidak mengubah potensial membran
istirahat. Dengan meningkatnya konsentrasi anestesi lokal, fraksi yang meningkat dari
saluran Na dalam membran mengikat molekul anestesi lokal dan tidak dapat
melakukan ion Na. Sebagai konsekuensi dari lebih banyak saluran yang mengikat
anestesi lokal, ambang batas untuk eksitasi dan konduksi impuls di saraf meningkat,
laju kenaikan dan besarnya potensi aksi berkurang, dan kecepatan konduksi impuls
konduksi melambat. Pada konsentrasi anestesi lokal yang cukup besar (ketika
sebagian kecil saluran Na telah mengikat anestesi lokal), potensi aksi tidak lagi dapat
dihasilkan dan propagasi impuls dihapuskan. Anestesi lokal memiliki afinitas yang
lebih besar untuk saluran Na dalam keadaan terbuka atau tidak aktif daripada dalam
keadaan istirahat. Depolarisasi menyebabkan saluran terbuka dan tidak aktif; oleh
karena itu, depolarisasi mendukung pengikatan anestesi lokal. Fraksi saluran Na yang
mengikat anestesi lokal meningkat dengan seringnya depolarisasi (misalnya, selama
kereta impuls). Fenomena ini disebut blok bekas-pakai. Dengan kata lain,
penghambatan anestesi lokal saluran Na adalah tegangan (potensial membran) dan
tergantung frekuensi. Ikatan anestesi lokal lebih besar ketika serabut syaraf
dinyalakan dan sering didepolarisasi dibandingkan dengan depolarisasi yang jarang.

GAMBAR 16–2 Saluran sodium (Nav) tegangan-ada di setidaknya tiga negara-

istirahat, terbuka (diaktifkan), dan tidak aktif. Saluran Nav yang sedang beristirahat
diaktifkan dan dibuka ketika mereka didepolarisasi, secara singkat memungkinkan

3
ion Na untuk masuk ke dalam sel ke bawah gradien konsentrasi mereka, kemudian
dengan cepat tidak aktif. Saluran Nav yang tidak aktif kembali ke keadaan istirahat
saat membran sel melakukan repolarisasi. Pada gambar, ion Na ditunjukkan pada sisi
ekstraseluler dari membran sel. Ion-ion ekstraseluler hanya melakukan melalui
saluran-saluran Nav terbuka yang belum mengikat molekul anestesi lokal. Situs
pengikatan saluran Nav untuk anestesi lokal lebih dekat ke sitoplasma daripada sisi
ekstraseluler saluran.

Anestesi lokal juga dapat mengikat dan menghambat kalsium (Ca), K, potensi
reseptor sementara vanilloid-1 (TRPV1), dan banyak saluran dan reseptor lainnya.
Sebaliknya, golongan obat lain, terutama antidepresan trisiklik (amitriptyline),
meperidin, anestesi volatil, penghambat saluran Ca, agonis reseptor α2, dan racun
saraf juga dapat menghambat saluran Na. Tetrodotoxin dan saxitoxin adalah racun
yang secara khusus mengikat saluran Na di situs di luar membran plasma. Penelitian
pada manusia sedang dilakukan dengan racun yang sama untuk menentukan apakah
mereka dapat memberikan analgesia yang berkepanjangan dan efektif setelah
infiltrasi lokal, terutama ketika digunakan bersama dengan anestesi lokal.

Sensitivitas serabut saraf terhadap penghambatan oleh anestesi lokal

dipengaruhi oleh diameter aksonal, mielinisasi, dan faktor lainnya. Tabel 16-1
mencantumkan klasifikasi yang paling umum digunakan untuk serabut saraf. Dalam
membandingkan serabut saraf dari jenis yang sama (myelinated versus
unmyelinated), diameter yang lebih kecil berhubungan dengan peningkatan
sensitivitas terhadap anestesi lokal. Dengan demikian, serat Aα yang lebih besar dan
lebih cepat melakukan kurang peka terhadap anestesi lokal daripada serat Aδ lebih
kecil, lebih lambat. Serat unmyelinated yang lebih besar kurang sensitif dibandingkan
serat unmyelinated yang lebih kecil. Di sisi lain, serat C kecil yang tidak mengandung
mielin relatif tahan terhadap penghambatan oleh anestesi lokal dibandingkan dengan
serat mielin yang lebih besar. Pada saraf perifer manusia, timbulnya inhibisi anestesi
lokal umumnya mengikuti urutan ini: otonom sebelum sensorik sebelum motorik.

4
Tetapi pada kondisi stabil, jika ada anestesi sensorik, biasanya semua modalitas
dihambat.

Tabel 16-1 Klasifikasi serabut saraf.

HUBUNGAN STRUKTUR-AKTIFITAS
Anestesi lokal terdiri dari gugus lipofilik (biasanya cincin benzena aromatik)
yang dipisahkan dari gugus hidrofilik (biasanya amina tersier) oleh rantai perantara
yang mencakup ester atau hubungan amida. Sifat rantai menengah adalah dasar dari
klasifikasi anestesi lokal sebagai ester atau amida (Tabel 16-2). Articaine, anestesi
lokal yang populer untuk kedokteran gigi di beberapa negara Eropa, adalah amida
tetapi mengandung cincin tiofena daripada cincin benzena. Anestesi lokal adalah basa
lemah yang pada pH fisiologis biasanya membawa muatan positif pada kelompok
amina tersier. Sifat fisikokimia anestesi lokal tergantung pada substitusi pada cincin
aromatik, jenis hubungan dalam rantai perantara, dan gugus alkil yang melekat pada
nitrogen amina.

Tabel 16-2 Sifat Psikokimia dari anestesi lokal

5
 Potensi anestesi lokal klinis berkorelasi dengan kelarutan oktanol dan
kemampuan molekul anestesi lokal untuk menembus membran lipid. Potensi
ditingkatkan dengan menambahkan gugus alkil besar ke dalam molekul induk
(bandingkan tetrakain dengan prokain, atau bupivakain dengan mepivakain). Tidak
ada pengukuran klinis potensi anestesi lokal yang analog dengan konsentrasi alveolar
minimum (MAC) anestesi inhalasi. Konsentrasi minimum anestesi lokal yang akan
memblokir konduksi impuls saraf dipengaruhi oleh beberapa faktor, termasuk ukuran
serat, jenis, dan mielinisasi; pH (lingkungan yang asam bertentangan dengan blok
saraf klinis); frekuensi stimulasi saraf; dan konsentrasi elektrolit (hipokalemia dan
hiperkalsemia memusuhi blokade).

6
 Timbulnya tindakan anestesi lokal tergantung pada banyak faktor, termasuk
kelarutan lemak dan konsentrasi relatif dari bentuk basa bebas (B) nonionisasi, lebih
larut dalam lemak (B) dan bentuk larut dalam air terionisasi (BH +), dinyatakan oleh
pKa. PKa adalah pH di mana terdapat fraksi yang sama dari obat terionisasi dan
nonionisasi. Agen yang kurang kuat, kurang larut dalam lemak (misalnya, lidokain
atau mepivacaine) umumnya memiliki onset yang lebih cepat daripada agen yang
lebih kuat dan lebih larut dalam lemak (misalnya, ropivacaine atau bupivacaine).

Anestesi lokal dengan pKa yang paling dekat dengan pH fisiologis akan
memiliki (pada pH fisiologis) fraksi yang lebih besar dari basa yang tidak terionisasi
yang lebih mudah meresap ke membran sel saraf, umumnya memfasilitasi onset aksi
yang lebih cepat. Ini adalah bentuk basa bebas larut-lipid yang lebih mudah berdifusi
melintasi selubung saraf (epineurium) dan melalui membran saraf. Anehnya, begitu
molekul anestesi lokal memperoleh akses ke sisi sitoplasmik saluran Na, kation
bermuatan (bukan basa non-terionisasi) yang lebih kuat mengikat saluran Na.
Misalnya, pKa lidokain melebihi pH fisiologis. Jadi, pada pH fisiologis (7,40), lebih
dari setengah lidokain akan ada sebagai bentuk kation bermuatan (BH +).

Pentingnya pKa dalam memahami perbedaan antara anestesi lokal sering

dilebih-lebihkan. Telah ditegaskan bahwa onset aksi anestesi lokal berkorelasi
langsung dengan pKa. Ini tidak didukung oleh data; sebenarnya, agen onset tercepat
(2 chloroprocaine) memiliki pKa terbesar dari semua agen yang digunakan secara
klinis. Faktor-faktor lain, seperti kemudahan difusi melalui jaringan ikat, dapat
memengaruhi timbulnya aksi in vivo. Selain itu, tidak semua anestesi lokal ada dalam
bentuk yang dibebankan (misalnya, benzocaine).

Pentingnya bentuk terionisasi dan nonionisasi memiliki banyak implikasi

klinis untuk agen-agen yang ada di kedua bentuk. Larutan anestesi lokal disiapkan
secara komersial sebagai garam hidroklorida yang larut dalam air (pH 6-7). Karena
epinefrin tidak stabil dalam lingkungan basa, larutan anestesi lokal yang

7
diformulasikan secara komersial yang mengandung epinefrin umumnya lebih asam
(pH 4-5) dibandingkan larutan "biasa" yang sebanding yang kekurangan epinefrin.
Sebagai konsekuensi langsung, preparat yang diformulasikan secara komersial ini,
mengandung epinefrin mungkin memiliki fraksi yang lebih rendah dari basa bebas
dan onset yang lebih lambat daripada solusi yang epinefrin ditambahkan oleh dokter
segera sebelum digunakan. Demikian pula, rasio basa-ke-kation ekstraselular
menurun dan onset tertunda ketika anestesi lokal disuntikkan ke jaringan asam
(misalnya, terinfeksi). Beberapa peneliti telah menemukan bahwa alkalisasi larutan
anestesi lokal (terutama yang disiapkan secara komersial, yang mengandung
epinefrin) dengan penambahan natrium bikarbonat (misalnya, 1 mL 8,4% natrium
bikarbonat per 10 mL anestesi lokal) mempercepat onset dan meningkatkan kualitas
blok. mungkin dengan meningkatkan fraksi anestesi lokal berbasis bebas.
Menariknya, alkalinisasi juga mengurangi rasa sakit selama infiltrasi subkutan.

Durasi kerja berkorelasi dengan potensi dan kelarutan lemak. Anestesi lokal
yang sangat larut dalam lemak memiliki durasi aksi yang lebih lama, mungkin karena
mereka lebih lambat berdifusi dari lingkungan yang kaya lipid ke aliran darah encer.
Kelarutan lemak anestesi lokal berkorelasi dengan pengikatan protein plasma. Dalam
darah, anestesi lokal sebagian besar terikat oleh α1-asam glikoprotein dan pada kadar
yang lebih rendah dari albumin. Sistem pelepasan berkelanjutan menggunakan
liposom atau mikrosfer secara signifikan dapat memperpanjang durasi anestesi lokal.
Bupivacaine liposom disetujui untuk infiltrasi lokal dan analgesia setelah operasi dan
telah diselidiki untuk bidang transversal abdominis (TAP) yang berkepanjangan dan
blok saraf perifer.

Blok sensorik diferensial tetapi fungsi motorik tidak diinginkan. Sayangnya,

hanya bupivacaine dan ropivacaine yang menunjukkan beberapa selektivitas yang
berguna secara klinis (kebanyakan selama onset dan offset blok) untuk saraf sensorik;
Namun, konsentrasi yang diperlukan untuk anestesi bedah hampir selalu
menghasilkan beberapa blokade motorik.

8
FARMAKOLOGI KLINIS
Farmakokinetik
Pada anestesi regional, anestesi lokal biasanya diberikan dekat dengan lokasi
tindakan yang diinginkan; sehingga profil farmakokinetiknya dalam darah adalah
penentu yang penting dari eliminasi dan toksisitas dan mempunyai pengaruh yang
sangat sedikit dengan durasi efek klinis yang diinginkan.

A. Absorbsi

Penyerapan setelah aplikasi topikal tergantung pada situs. Sebagian besar selaput
lendir (misalnya, mukosa trakea atau orofaringeal) memberikan hambatan minimal
untuk penetrasi anestesi lokal, yang mengarah ke onset aksi yang cepat. Kulit yang
utuh, di sisi lain, membutuhkan aplikasi topikal dari konsentrasi tinggi dari anestesi
lokal yang larut dalam lipid untuk memastikan permeasi dan analgesia. Krim
EMLATM (Eutectic Mixture of Anesthetics Lokal) diformulasikan untuk mengatasi
hambatan yang ditimbulkan oleh kulit yang utuh. Ini terdiri dari campuran basa
lidokain dan prilokain dalam emulsi. Kedalaman analgesia (biasanya <0,5 cm),
lamanya tindakan (biasanya <2 jam), dan jumlah obat yang diserap tergantung pada
waktu aplikasi, aliran darah kulit, dan dosis total yang diberikan. Biasanya, 1 sampai
2 g krim diaplikasikan per 10- cm2 area kulit. Analgesia kulit yang cukup untuk
memasukkan kateter intravena membutuhkan sekitar 1 jam di bawah pembalut
oklusif. Krim EMLA tidak boleh digunakan pada selaput lendir, kulit yang rusak,
bayi yang berusia kurang dari 1 bulan, atau pasien dengan kontraindikasi baik
lidokain atau prilokain.

Penyerapan sistemik anestesi lokal yang disuntikkan tergantung pada aliran

darah, yang ditentukan oleh faktor-faktor berikut:

1. Lokasi injeksi — Tingkat penyerapan sistemik anestesi lokal dan peningkatan

konsentrasi anestesi lokal dalam darah terkait dengan vaskularitas tempat injeksi

9
 dan umumnya mengikuti urutan peringkat ini: intravena (atau intraarterial)>
trakea> intercostal> paracervical> epidural> pleksus brakialis> siatik> subkutan.
2. Adanya aditif — Penambahan epinefrin — atau yang lebih jarang fenilefrin —
menyebabkan vasokonstriksi di tempat pemberian. Konsekuensi penurunan
penyerapan mengurangi puncak konsentrasi anestesi lokal dalam darah,
memfasilitasi penyerapan neuron, meningkatkan kualitas analgesia,
memperpanjang durasi analgesia, dan membatasi efek samping toksik.
Vasokonstriktor memiliki efek yang lebih nyata pada durasi kerja yang lebih
pendek daripada pada agen yang bekerja lebih lama. Sebagai contoh,
penambahan epinefrin ke lidokain biasanya memperpanjang durasi anestesi
setidaknya 50%, tetapi epinefrin memiliki efek terbatas pada durasi blok saraf
perifer bupivakain. Epinefrin dan clonidine juga dapat meningkatkan analgesia
melalui aktivasi reseptor α2-adrenergik. Pemberian deksametason atau steroid
lain dengan anestesi lokal dapat memperpanjang blok hingga 50%. Campuran
anestesi lokal (misalnya, ropivacaine dan mepivacaine) menghasilkan blok saraf
dengan onset dan durasi yang sedang antara kedua senyawa induk.
3. Agen anestesi lokal — Lebih banyak anestesi lokal yang larut dalam lemak yang
terikat jaringan juga lebih lambat diserap daripada agen yang kurang larut dalam
lemak. Agen-agen tersebut juga bervariasi dalam sifat vasodilator intrinsiknya.

B. Distribusi
Distribusi tergantung pada penyerapan organ, yang ditentukan oleh faktor-faktor
berikut.
1. Perfusi jaringan — Organ-organ yang sangat perfusi (otak, paru-paru, hati,
ginjal, dan jantung) bertanggung jawab atas pengangkatan awal anestesi lokal
dengan cepat dari darah, yang diikuti oleh redistribusi yang lebih lambat ke
jaringan yang lebih luas. Secara khusus, paru-paru mengekstrak sejumlah besar
anestesi lokal selama “operan pertama”; akibatnya, pasien dengan pirau jantung

10
 kanan-ke-kiri lebih rentan terhadap efek samping toksik dari lidokain yang
disuntikkan sebagai agen antiaritmia.
2. Koefisien partisi jaringan / darah — Meningkatkan kelarutan lemak terkait
dengan pengikatan protein plasma yang lebih besar dan juga pengambilan
jaringan anestesi lokal yang lebih besar dari kompartemen berair.
3. Massa jaringan — Otot menyediakan cadangan terbesar untuk distribusi agen
anestesi lokal dalam aliran darah karena massanya yang besar.

C. Biotransformasi dan Ekskresi

Biotransformasi dan ekskresi anestesi lokal ditentukan oleh struktur kimianya. Untuk
semua senyawa, sedikit sekali anestesi lokal yang tidak dimetabolisme diekskresikan
oleh ginjal.

1. Ester — Anestesi lokal Ester sebagian besar dimetabolisme oleh

pseudocholinesterase (juga disebut butyrylcholinesterase). Hidrolisis aster cepat, dan
metabolit yang larut dalam air diekskresikan dalam urin. Prokain dan benzokain
dimetabolisme menjadi asam p-aminobenzoat (PABA), yang telah dikaitkan dengan
reaksi anafilaksis yang jarang terjadi. Pasien dengan pseudocholinesterase yang
secara genetik kekurangan akan secara teoritis berisiko lebih tinggi untuk efek
samping toksik dari anestesi lokal ester, karena metabolisme lebih lambat, tetapi bukti
klinis untuk hal ini masih kurang, kemungkinan besar karena jalur metabolisme
alternatif tersedia di hati. Berbeda dengan anestesi ester lainnya, kokain terutama
dimetabolisme (ester hidrolisis) di hati.

2. Amida — Amida anestetik lokal dimetabolisme (N-dealkilasi dan hidroksilasi)

oleh enzim P-450 mikrosomal di hati. Tingkat metabolisme amida tergantung pada
agen spesifik (prilocaine> lidocaine> mepivacaine> ropivacaine> bupivacaine) tetapi
secara keseluruhan lebih lambat secara konsisten daripada hidrolisis ester anestesi

11
lokal ester. Penurunan fungsi hati (misalnya, dengan sirosis) atau aliran darah hati
(misalnya, gagal jantung kongestif, β-blocker, atau H2-receptor blocker) akan
mengurangi laju metabolisme amida dan berpotensi mempengaruhi pasien untuk
memiliki konsentrasi darah yang lebih besar dan risiko toksisitas sistemik yang lebih
besar. Metabolit anestesi lokal yang larut dalam air tergantung pada pembersihan
ginjal.

Prilocaine adalah satu-satunya anestesi lokal yang dimetabolisme menjadi o-

toluidine, yang menghasilkan methemoglobinemia dengan cara yang tergantung pada
dosis. Pengajaran klasik adalah bahwa dosis prilocaine yang ditentukan (dalam
kisaran 10 mg / kg) harus dilampaui untuk menghasilkan methemoglobinemia yang
berakibat klinis; Namun, penelitian terbaru menunjukkan bahwa pasien yang lebih
muda dan lebih sehat mengembangkan methemoglobinemia yang penting secara
medis setelah dosis prilocaine yang lebih rendah (dan pada dosis yang lebih rendah
daripada yang dibutuhkan pada pasien yang lebih tua dan sakit). Prilocaine saat ini
memiliki penggunaan terbatas di Amerika Utara, tetapi lebih umum digunakan di
daerah lain. Benzocaine, bahan umum dalam semprotan anestesi lokal topikal, juga
dapat menyebabkan tingkat methemoglobinemia yang berbahaya. Untuk alasan ini,
banyak rumah sakit tidak lagi mengizinkan semprotan benzocaine selama prosedur
endoskopi. Pengobatan methemoglobinemia yang penting secara medis termasuk
metilen biru metilen (1-2 mg / kg larutan 1% selama 5 menit). Methylene blue
mengurangi methemoglobin (Fe3 +) menjadi hemoglobin (Fe2 +).

Efek pada Sistem Organ

Karena saluran Na tegangan-gated mendasari potensi aksi dalam neuron di seluruh

tubuh serta pembentukan impuls dan konduksi dalam jantung, tidak mengherankan
bahwa anestesi lokal dalam konsentrasi yang bersirkulasi tinggi dapat menghasilkan

12
toksisitas sistemik. Meskipun efek sistem organ dibahas untuk obat ini sebagai
kelompok, obat individual berbeda.

Potensi pada efek samping paling toksik berkorelasi dengan potensi anestesi
lokal di blok saraf. “Dosis aman maksimum” tercantum pada Tabel 16–3, tetapi harus
diakui bahwa dosis aman maksimum tergantung pada pasien, blok saraf spesifik, laju
injeksi, dan daftar panjang faktor-faktor lain. Dengan kata lain, tabel dosis aman
maksimal yang diakui hampir tidak masuk akal. Campuran anestesi lokal harus
dianggap memiliki efek toksik tambahan; oleh karena itu, menyuntikkan larutan yang
menggabungkan 50% dosis toksik lidokain dan 50% dosis toksik bupivacaine
kemungkinan akan menghasilkan efek toksik.

Tabel 16-3 Penggunaan klinis dari obat anestesi lokal

A. Neurologis

13
 Sistem saraf pusat rentan terhadap toksisitas sistemik anestesi lokal dan ada
tanda-tanda pertanda dan gejala peningkatan konsentrasi anestesi lokal dalam darah
pada pasien yang terjaga. Gejala-gejala tersebut termasuk mati rasa di sekeliling,
paresthesia lidah, pusing, tinitus, penglihatan kabur, dan perasaan akan kehancuran
yang akan datang. Tanda-tanda tersebut termasuk gelisah, gelisah, gugup, dan tidak
bisa bicara. Kedutan otot mendahului kejang tonik-klonik. Masih konsentrasi darah
yang lebih tinggi dapat menghasilkan depresi sistem saraf pusat (misalnya, koma dan
henti pernapasan). Reaksi-reaksi rangsang dianggap sebagai hasil dari blokade
selektif jalur penghambatan. Anestesi lokal yang kuat dan larut dalam lemak
menghasilkan kejang pada konsentrasi darah yang lebih rendah daripada agen yang
kurang manjur. Benzodiazepin, propofol, dan hiperventilasi meningkatkan ambang
kejang yang diinduksi oleh anestesi lokal. Asidosis respiratorik dan metabolik
mengurangi ambang kejang. Propofol (0,5-2 mg / kg) dengan cepat dan andal
menghentikan aktivitas kejang (seperti halnya dosis benzodiazepin atau barbiturat)
yang sebanding. Beberapa dokter menggunakan lipid intravena untuk menghentikan
kejang yang diinduksi anestesi lokal (lihat di bawah). Mempertahankan jalan napas
yang jernih dengan ventilasi dan oksigenasi yang memadai adalah yang paling
penting.

Anestesi lokal diresapi memiliki berbagai tindakan. Infus Lidocaine telah

digunakan untuk menghambat aritmia ventrikel. Anestesi lokal yang diberikan secara
sistemik seperti lidokain (1,5 mg / kg) dapat menurunkan aliran darah otak dan
mengurangi peningkatan tekanan intrakranial yang mungkin menyertai intubasi pada
pasien dengan penurunan kepatuhan intrakranial. Infus lidokain dan prokain telah
digunakan untuk melengkapi teknik anestesi umum, karena mereka mampu
mengurangi MAC anestesi volatil hingga 40%. Infus lidokain menghambat
peradangan dan mengurangi rasa sakit pasca operasi. Dalam beberapa penelitian,
lidokain yang diinfuskan mengurangi kebutuhan opioid pasca operasi secara memadai
untuk mengurangi lama rawat inap setelah operasi.

14
 Kokain merangsang sistem saraf pusat dan pada dosis sedang biasanya
menyebabkan rasa euforia. Overdosis dipicu oleh kegelisahan, emesis, tremor,
kejang-kejang, aritmia, gagal pernapasan, dan henti jantung.

Di masa lalu, injeksi yang tidak disengaja volume besar kloroprokain ke ruang
subaraknoid (selama upaya anestesi epidural) menghasilkan total anestesi spinal,
ditandai hipotensi, dan defisit neurologis yang berkepanjangan. Penyebab toksisitas
saraf ini mungkin neurotoksisitas langsung atau kombinasi dari rendahnya pH
kloroprokain dan pengawet, natrium bisulfit. Kloroprokain juga kadang-kadang
dikaitkan dengan nyeri punggung parah yang tidak dapat dijelaskan setelah
pemberian epidural. Kloroprokain tersedia dalam formulasi bebas pengawet (bisulfit)
yang telah digunakan dengan aman dan berhasil bagi ribuan anestesi tulang belakang
singkat.

Pemberian lidokain 5% telah dikaitkan dengan neurotoksisitas (sindrom cauda

equina) setelah digunakan dalam anestesi spinal terus menerus. Ini mungkin karena
pengumpulan obat di sekitar cauda equina. Pada hewan percobaan 5% lidokain murni
dapat menghasilkan kerusakan neuron permanen. Gejala neurologis transien
(termasuk disestesia, nyeri terbakar, dan nyeri pada ekstremitas bawah dan bokong)
telah dilaporkan mengikuti anestesi spinal dengan berbagai agen anestesi lokal, tetapi
paling sering setelah penggunaan lidokain 5% untuk pasien rawat jalan pria yang
menjalani operasi di litotomi. posisi. Gejala-gejala ini (kadang-kadang disebut
sebagai "iritasi radikuler") biasanya sembuh dalam waktu 4 minggu. Banyak dokter
telah meninggalkan lidokain dan mengganti 2- chloroprocaine, mepivacaine, atau
bupivacaine dosis kecil untuk anestesi spinal dengan harapan menghindari gejala
sementara ini.

B. Pernafasan

Lidocaine menekan respons ventilasi terhadap PaO2 rendah (dorongan hipoksia).

Apnea dapat terjadi akibat kelumpuhan saraf frenikus dan interkostal (mis., Dari

15
spinal "tinggi") atau depresi pusat pernapasan meduler setelah paparan langsung
dengan agen anestesi lokal (misalnya, setelah blok retrobulbar; lihat Bab 36). Namun,
apnea setelah pemberian anestesi spinal atau epidural "tinggi" hampir selalu
merupakan hasil dari hipotensi dan iskemia otak, daripada blok frenik. Anestesi lokal
mengendurkan otot polos bronkial. Lidokain intravena (1,5 mg / kg) dapat memblokir
refleks bronkokonstriksi yang kadang-kadang dikaitkan dengan intubasi.

C. Kardiovaskular

Tanda-tanda stimulasi kardiovaskular (takikardia dan hipertensi) dapat terjadi dengan

konsentrasi anestesi lokal yang menghasilkan eksitasi sistem saraf pusat atau dari
injeksi atau penyerapan epinefrin (sering diperparah dengan anestesi lokal).
Kontraktilitas miokard dan kecepatan konduksi juga ditekan pada konsentrasi darah
yang lebih tinggi. Semua anestesi lokal menekan otomatisitas miokard (depolarisasi
fase IV spontan). Efek ini dihasilkan dari tindakan langsung pada membran otot
jantung (yaitu, penghambatan saluran Na jantung) dan pada organisme utuh dari
penghambatan sistem saraf otonom. Pada konsentrasi rendah semua anestesi lokal
menghambat oksida nitrat, menyebabkan vasokonstriksi. Semua anestesi lokal
kecuali kokain menghasilkan relaksasi otot polos dan vasodilatasi arteri pada
konsentrasi yang lebih tinggi, termasuk vasodilatasi arteriol. Pada konsentrasi darah
yang meningkat kombinasi aritmia, blok jantung, depresi kontraktilitas ventrikel, dan
hipotensi dapat berujung pada henti jantung. Toksisitas kardiovaskular utama
biasanya membutuhkan sekitar tiga kali konsentrasi anestesi lokal dalam darah seperti
yang diperlukan untuk menghasilkan kejang. Aritmia jantung atau kolaps sirkulasi
adalah tanda-tanda umum keracunan anestesi lokal selama anestesi umum.

Hipertensi yang berhubungan dengan laringoskopi dan intubasi sering

dilemahkan dengan pemberian lidokain intravena (1,5 mg / kg) 1-3 menit sebelum
instrumentasi. Overdosis lidokain dapat menyebabkan disfungsi kontraktil ventrikel
kiri yang ditandai.

16
 Injeksi bupivacaine intravaskular yang tidak diinginkan selama anestesi
regional dapat menghasilkan toksisitas kardiovaskular yang parah, termasuk depresi
ventrikel kiri, blok jantung atrioventrikular, dan aritmia yang mengancam jiwa seperti
takikardia ventrikel dan fibrilasi. Kehamilan, hipoksemia, dan asidosis respiratorik
merupakan faktor risiko predisposisi. Anak kecil juga berisiko tinggi mengalami
keracunan. Berbagai penelitian telah menunjukkan bahwa bupivacaine dikaitkan
dengan perubahan konduksi yang lebih jelas dan risiko aritmia terminal yang lebih
besar daripada dosis lidokain yang sebanding. Mepivacaine, ropivacaine, dan
bupivacaine masing-masing memiliki karbon kiral dan karenanya dapat ada di salah
satu dari dua isomer optik (enantiomer). Isomer optik R (+) blok bupivacaine lebih
jelas dan terdisosiasi lebih lambat dari saluran Na jantung daripada isomer optik S (-)
(levobupivacaine atau ropivacaine). Resusitasi dari toksisitas jantung yang diinduksi
bupivacaine seringkali sulit dan resisten terhadap obat resusitasi standar. Beberapa
laporan klinis menunjukkan bahwa pemberian bolus emulsi lipid gizi dengan 1,5
mL / kg dapat menyadarkan pasien yang mabuk karena bupivacaine yang tidak
menanggapi terapi standar. Kami menganjurkan lipid menjadi pengobatan lini
pertama untuk toksisitas kardiovaskular anestesi lokal dan kami prihatin bahwa
laporan kasus menunjukkan penundaan penggunaan yang terus-menerus dari
pengobatan yang hampir bebas risiko ini meskipun ada pedoman dari American
Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) tentang anestesi lokal
toksisitas sistemik tersedia dalam bentuk cetak, online, dan dalam aplikasi seluler.

Ropivacaine berbagi banyak sifat fisikokimia dengan bupivacaine. Waktu

onset dan durasi aksi adalah serupa, tetapi ropivacaine menghasilkan lebih sedikit
blok motorik ketika disuntikkan pada volume dan konsentrasi yang sama dengan
bupivacaine (yang mungkin mencerminkan potensi keseluruhan yang lebih rendah
dibandingkan dengan bupivacaine). Ropivacaine tampaknya memiliki indeks
terapeutik yang lebih besar daripada bupivacaine rasemik. Profil keselamatan yang
ditingkatkan ini kemungkinan mencerminkan formulasinya sebagai isomer S (-)

17
murni — yaitu, tanpa isomer R (+) - yang bertentangan dengan bupivakain rasemat.
Levobupivacaine, isomer S (-) bupivacaine, dilaporkan memiliki lebih sedikit efek
samping kardiovaskular dan serebral daripada campuran rasemat, tetapi tidak lagi
tersedia di Amerika Serikat.

Reaksi kardiovaskular kokain tidak seperti reaksi anestesi lokal lainnya.

Kokain menghambat reuptake norepinefrin yang normal dengan terminal saraf
adrenergik, sehingga mempotensiasi efek stimulasi adrenergik. Respons
kardiovaskular terhadap kokain termasuk hipertensi dan ektopi ventrikel. Pengobatan
awal toksisitas kokain sistemik harus termasuk benzodiazepin untuk mengurangi
stimulasi sentral. Aritmia yang diinduksi kokain telah berhasil diobati dengan
antagonis α-adrenergik dan amiodaron. Kokain menghasilkan vasokonstriksi bila
diterapkan secara topikal dan merupakan agen yang berguna untuk mengurangi rasa
sakit dan epistaksis yang berhubungan dengan intubasi hidung pada pasien yang
sadar.

D. Imunologis

Reaksi hipersensitivitas sejati (karena antibodi IgG atau IgE) terhadap anestesi lokal
— berbeda dari toksisitas sistemik yang disebabkan oleh konsentrasi plasma yang
berlebihan — jarang terjadi. Ester tampaknya lebih cenderung memicu reaksi alergi,
terutama jika senyawa tersebut merupakan turunan (misalnya, prokain atau
benzokain) dari PABA, alergen yang dikenal. Sediaan amida multidosis komersial
sering mengandung metilparaben, yang memiliki struktur kimia yang agak mirip
dengan PABA. Sebagai akibatnya, generasi ahli anestesi berspekulasi apakah
pengawet ini mungkin bertanggung jawab untuk sebagian besar respon alergi
terhadap agen amida, terutama ketika pengujian kulit gagal untuk mengkonfirmasi
alergi yang sebenarnya terhadap anestesi lokal.

E. Muskuloskeletal

18
Ketika disuntikkan langsung ke otot rangka baik secara sengaja (misalnya,
pengobatan injeksi trigger-point untuk nyeri miofasial) atau tanpa disengaja, anestesi
lokal bersifat miotoksik. Regenerasi biasanya terjadi dalam 4 minggu setelah injeksi.
Senyawa anestesi lokal dengan steroid atau epinefrin memperburuk mionekrosis.
Ketika diinfus ke dalam sendi untuk waktu yang lama, anestesi lokal dapat
menghasilkan chondromalacia yang parah.

F. Hematologi

Lidocaine secara ringan menekan pembekuan darah normal (mengurangi trombosis

dan mengurangi agregasi trombosit) dan meningkatkan fibrinolisis seluruh darah
yang diukur dengan tromboelastografi. Tindakan ini dapat mendasari kejadian
kejadian tromboemboli yang lebih rendah pada pasien yang menerima anestesi
epidural (dalam penelitian yang lebih tua dari pasien yang tidak menerima profilaksis
terhadap trombosis vena dalam).

Interaksi obat

Anestesi lokal mempotensiasi blokade relaksan otot nondepolarisasi dalam percobaan

laboratorium, tetapi ini kemungkinan tidak memiliki kepentingan klinis.

Seperti disebutkan sebelumnya, anestesi lokal suksinilkolin dan ester

bergantung pada pseudocholinesterase untuk metabolisme. Tidak ada bukti bahwa
persaingan potensial antara anestesi lokal ester dan suksinilkolin untuk enzim
memiliki kepentingan klinis. Dibucaine, suatu anestesi lokal amida, menghambat
pseudocholinesterase, dan tingkat penghambatan oleh dibucaine menentukan satu
bentuk pseudocholinesterase yang secara genetik tidak normal (lihat Bab 11).
Inhibitor pseudocholinesterase (misalnya, racun organofosfat) dapat memperpanjang
metabolisme anestesi lokal ester (lihat Tabel 11-2).

Seperti disebutkan sebelumnya, obat-obatan yang mengurangi aliran darah

hati (misalnya, H2 blocker reseptor dan β-blocker) menurunkan amida anestesi lokal.

19
Opioid mempotensiasi analgesia yang diproduksi oleh anestesi lokal epidural dan
spinal. Demikian pula agonis α2-adrenergik (misalnya, clonidine) mempotensiasi
analgesia anestesi lokal yang diproduksi setelah injeksi blok saraf epidural atau
perifer. Kloroprokain epidural dapat mengganggu tindakan analgesik neuraxial
morfin, terutama setelah kelahiran sesar.

20